皮膚腫瘤

記得二十多年前，我曾寫過一篇小文章，記錄剛剛踏入醫(yī)療行業(yè)經歷的一件事。當時，幫我做家具的一位小木匠，他祖母的頭上長了一個瘤，讓我?guī)兔φ胰耸中g。那個時候我還沒學整形，對大范圍皮膚缺損的修復一無所知，所在醫(yī)院也沒有整形醫(yī)生，就找一位做普通外科的上級醫(yī)生把手術做了。（實際上，普通外科醫(yī)生也做體表腫瘤的切除，現在一些專業(yè)細分不是那么徹底的基層醫(yī)院還是這樣，這就是問題的所在）。當時的腫瘤已經很大，可以確信是惡性的，從現在的技術角度看，應該將腫瘤擴大切除，然后用植皮或皮瓣移植的方法修復，但在當時，主刀的普通外科醫(yī)生并不掌握這些技術，為能將切口縫上，切除的范圍有限，于是，腫瘤很快復發(fā)（其實不能說復發(fā)，因為本來就沒有切凈），老人不久也去世了。這件事讓我對小木匠很是愧疚，也成為選擇整形專業(yè)發(fā)展的原因之一。這件事算來已經三十年了，按理說，醫(yī)學特別是整形外科經歷了三十年的發(fā)展，對皮膚惡性腫瘤的手術治療應該比較規(guī)范，如果不是病人的條件不允許，姑息切除這種事應該不會再發(fā)生了，然而，最近一次門診兩個病人而且是年輕病人被誤治的經歷，還是顛覆了我樂觀的認知。第一位病人是四十多歲的男性，按他的說法，大概五六年前，他腦后長了個疙瘩（老百姓口中的腫瘤），就在當地醫(yī)院做了個切除的小手術，術后病理顯示是皮膚鱗癌（應該說，這個醫(yī)院的病理技術還是不錯的）。不到一年，疙瘩又長了起來，于是又去更高級別的醫(yī)院做手術切除并再次行病理檢查，結果依然是皮膚鱗癌，兩年后復發(fā)在同一醫(yī)院再次手術治療，后又做過放療和中藥外敷，就診的時候已經是觸目驚心的大范圍頭皮潰爛了。這個病人第一次手術時，由于術前診斷不明確，手術醫(yī)生只是做了腫瘤切除的小手術（也就是姑息切除），這可以理解，但當病理提示皮膚鱗癌時，主刀醫(yī)生應該盡快實施擴大切除的補救手術，如果他沒有這方面的技術，也應該提醒病人找更高級別的專業(yè)醫(yī)院或相應的專業(yè)醫(yī)生采取相應的治療，但從病人的敘述看，這應該沒有發(fā)生，病人錯過了最佳治療時機。至于第二次甚至第三次手術，我看過病人提供的病歷復印件，手術記錄上并沒有擴大切除范圍和創(chuàng)面修復方法的描述，而是切除腫瘤，皮膚原位縫合，這也是姑息切除，病人徹底失去了治愈的希望。第二位病人是三十多歲的女性，腰背部長了隆突性纖維肉瘤。這是一個復發(fā)率極高的疾病，徹底切除是治愈的唯一方法。在就診時，她剛剛做完手術不到一周，好在病理結果及時出現且提示有腫瘤組織殘留，使她能夠及時尋求更專業(yè)的幫助。即使這樣，第一次手術造成的播散，也為未來的預后埋下隱患。如果在三十年前，在整形外科還沒有很好發(fā)展的年代，普通外科醫(yī)生對皮膚惡性腫瘤行姑息性切除還可以理解，在三十年后的今天，整形外科在很多縣級醫(yī)院都已經開設，還出現這種誤治的情況，就有點不可思議了。原因是什么，是病人不知道整形外科的治療范圍？這可能，我們的宣傳，很容易讓人誤以為整形美容就是吸脂、隆胸、割雙眼皮；是其它相關專業(yè)如皮膚外科、普通外科創(chuàng)面修復技術欠缺？這也許，畢竟隔行如隔山，要求每個醫(yī)生是全才也不現實。唯一的解決方法只有做好科普宣傳，讓病人生病后知道去哪里尋求幫助了，如此，姑息切除的事才能不發(fā)生，少發(fā)生，病人才有徹底治愈的希望。

皮膚混合瘤是一種少見的皮膚附屬器良性腫瘤，向毛囊皮脂腺及大汗腺分化的錯構瘤。好發(fā)于頭面部，任何年齡均可發(fā)病，男性多見，臨床上表現為孤立單發(fā)，堅實，無痛，界限清楚的皮內或皮下結節(jié)，直徑0.5-3.0cm。生長緩慢，多為良性，很少破潰，手術切除治療，很少惡變，術后定期隨訪，如果有復發(fā)就警惕惡變可能。病理表現為上皮細胞成分和間質成分組成，在真皮深部和皮下脂肪層，嗜堿性上皮細胞和軟骨樣黏液間質，可向大汗腺或小汗腺方向分化，管腔外層扁平細胞，內層柱狀細胞，可見頂漿分泌。

后背起了個肉疙瘩，不疼不癢，基底有個蒂和皮膚相連。臨床上稱之為：皮膚軟纖維瘤，本病不會惡變，也不會傳染，也不會長太大。本病最好的治療的方法就是激光治療。

獲得性甲周纖維角化瘤和甲周纖維瘤類似，它是一種良性的纖維組織腫瘤，發(fā)病與創(chuàng)傷有關。表現為肉色或淡紅色卵圓形增生物，持久存在，生長緩慢，好發(fā)于近端甲皺襞，也可累及趾甲。穿鞋時有疼痛感。病理表現為外生性、息肉樣損害，覆蓋的表皮角化過度，棘層增厚，中央為纖維結締組織芯，膠原血管增生，平行于角質層排列，其內無附屬器，也無炎癥細胞。手術是唯一治療辦法。切除不全會導致復發(fā)。當發(fā)病部位出現在指趾端，稱為獲得性肢端纖維角化瘤。表現為小的單一膚色丘疹。實際是同一種疾病發(fā)病部位不同而已。

鼻尖部慢性潰瘍伴紅色菜花樣增生2年，病檢結果提示：鱗狀細胞癌。擴大1cm切除達軟骨骨膜層，于額部松弛皮膚區(qū)域設計與切除區(qū)域同樣大小全層皮膚，皮下設計直徑0.5mm皮下組織蒂，經鼻背行“隧道”采取隧道皮瓣修復鼻尖修復，術后半年愈合良好，未見復發(fā)。

一看到瘤這個字眼，大家馬上覺得性命可憂，尤其是兒童的瘤，放心哈，鈣化上皮瘤，不是我們所想的那種腫瘤，下面讓我們來認識它。鈣化上皮瘤又稱毛母質瘤，為兒童常見的良性腫瘤，起源于毛母質細胞分化的原始上皮胚芽組織，是發(fā)生于毛囊的良性腫瘤。病因不明，大多數無明顯誘因，可能與蚊蟲叮咬、穿刺、碰撞相關。最常見于頭面部,再依次為頸部、上肢、軀干、下肢。表面青色或膚色，逐漸增大的皮下腫塊，增長速度不一致,也有無明顯增大者?；颊咭话銦o自覺不適,僅少數伴有輕微疼痛或按壓痛。當腫瘤合并感染時會出現炎癥表現,治療不及時可導致表面皮膚破潰。經典型（表現為皮下質硬結節(jié)，基底活動，表面皮膚大致正常，擠壓腫瘤，表面皮膚可表現出帳篷征、蹺蹺板征或折痕征）、水皰型（表現為皮下質硬結節(jié)，表面皮膚呈紅色，水皰樣外觀）、穿通型（表現為皮下質硬結節(jié)，腫瘤穿通皮膚，暴露在外）、巨大型（直徑＞12cm的毛母質瘤）及多發(fā)型。B超或CT,可提示皮下組織結節(jié)狀病變內存在鈣化。為良性腫瘤，惡變罕見，但本病不會自然消退，呈逐漸增大趨勢，可出現炎癥反應，甚至潰瘍，且本病皮損大部分位于面部，延遲診治，可影響美觀。手術切除是根治的最好方法，建議早期手術。典型的毛母質瘤好發(fā)于兒童頭面部,表面皮膚呈淡藍色,腫瘤質地堅實,與皮膚粘連,無觸壓痛,具有“帳篷征”或“蹺蹺板征”。超聲和CT檢查可提示皮下組織結節(jié)狀病變內存在鈣化。無法自然消退，盡早手術切除。一般就診流程：來院面診，根據小朋友情況，確實局麻or全麻，完善術前檢查，預約手術時間。

十歲男孩，兩年前重物砸傷右手食指，出現指甲下淤血，兩月后該指甲出現顏色變黑，隨時間推移，顏色沒有改善，而且指甲變黑的面積逐漸增大。到多家醫(yī)療機構和不同的科室就診，有兩種意見，一是甲母痣，二是指甲下血腫，因各種原因沒有治療。????今天來門診就診，臨床診斷為甲拇痣，但是不排除該指甲下外傷后血腫沒有吸收的可能。????溝通方案：術中拔出部分指甲，開窗觀察，看甲床的顏色，如果是血腫，保留指甲，清除血腫。否則拔出指甲，破壞甲床根部。????術中排除指甲下血腫，因為甲床是紅顏色，臨床證實是甲母痣。標本讓家長看看，然后送病理檢查。????何為甲母痣？甲母痣是痣的一種。甲母痣最常見的癥狀就是甲黑線，很小幾率癌變?yōu)楹谏亓觯乙妆缓鲆?。痣是人類的發(fā)育過程中出現的異常組織，長痣的現象在生活中非常普遍，幾乎每個痣都有癌變的可能。????隨著醫(yī)學知識的普及，人們對痣的認識越來越全面，也越來越警惕痣的癌變，但是某些特殊部位的痣往往容易被人們所忽略，其中最典型的就是甲母痣。???甲母痣的治療：其唯一的治療方式就是手術治療，拔甲+甲基質切除。冷凍，激光均沒有效果。甲母痣如果較大的話，對指甲產生較大的破壞。甲母痣如何治療

1.呈浸潤性生長，且很少發(fā)生轉移的癌或瘤：（為5種情況）①基底細胞癌。②膽管癌。③帶狀瘤。④血管瘤。⑤卵巢顆粒細胞瘤。2.原發(fā)性顆粒固縮腎----常見于高血壓腎?。焕^發(fā)性顆粒固縮腎----常見于慢性腎小球腎炎。示例：患者，男，79歲。送檢：陰囊?guī)げ徽谓M織一塊，皮膚表面可見灰白腫物，質略硬?！静±碓\斷】陰囊皮膚：皮膚濕疹樣癌（Paget病），脈管及神經未見明確癌浸潤，周切緣及基底切緣未見癌。Paget細胞巢常在表皮突尖端明顯。Paget細胞而大而圓，核大，胞漿淡染而豐富。Paget細胞不從表皮侵入真皮，但可沿汗腺導管、汗腺、毛囊及皮脂腺蔓延?！驹\斷要點】Paget?。浩つw的原位腺癌，好發(fā)外陰、乳頭及肛門等皮膚表面。①表皮角化過度及角化不全。②表皮內可見單個或呈巢狀的Paget細胞。Paget細胞PAS反應陽性，耐淀粉酶，因此其中所含不是糖原，而是中性粘多糖。③早期的Paget細胞在基底層及基底層上方，基底細胞及周邊角質形成細胞被擠壓變小變扁。④隨著病情的發(fā)展，Paget細胞可向上擴展，甚至表皮全層，角質層也可見到Paget細胞。⑤Paget細胞較大，細胞質淡染，呈圓形或橢圓形。⑥毛囊及汗腺管也可受累。⑦Paget細胞也可呈侵襲性生長浸入真皮。⑧真皮淺層有炎癥細胞浸潤，多呈帶狀。免疫組化：①來源皮膚附屬器：GCDFP-15、CK7均陽性。②來源腸道、尿路：CD20（+）。本病例涉及的免疫組化顯示如下：【說明】CK、EMA是用來檢測上皮的。【說明】GCDFP-15是汗腺的標記，陽性代表此Paget病來源于汗腺導管開口處異位的Bartholin腺細胞?！菊f明】CK7和CAM5.2是一組，陽性代表腺癌?！菊f明】CK5/6和P63是一組，陽性代表鱗癌?！菊f明】HMB45、S-100、MelanA為一組，排除惡性黑色素瘤。【說明】Ki67是判斷腫瘤細胞增殖的一個指標，越高說明腫瘤細胞增殖多，惡性程度越高。（聲明：免疫組化結果不是絕對的，我們要結合形態(tài)學等，最后做出確切的診斷）