肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

有一位家住天津的男士在我門診時找我，說沒有掛上我的號，能不能給他加一個號？我問他是看什么??？他說自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個結(jié)節(jié)，我說加號可以，但是要排到最后，得五點來鐘才能看上。他說沒有問題，可以等。我給他開了加號條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔心，一是擔心肺里面這個是不是原發(fā)性肺癌，二是擔心有沒有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說自己已經(jīng)好幾天沒睡著覺了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，特地過來找我。我仔細閱讀他帶過來的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對胸膜，是個實性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺，這個結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來我們醫(yī)院復查，目前看不需要那么緊張。

有一位家住天津的患者家屬聯(lián)系到我，想咨詢我他父親的后續(xù)治療問題。他父親今年70歲，兩年前在其他醫(yī)院做的結(jié)腸癌手術。最近復查發(fā)現(xiàn)肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的可能性比較大。他想問我這種情況應該用什么藥治療？還能不能手術？我仔細閱讀他帶過來的資料，這位患者肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，手術肯定是切不干凈，從形態(tài)來看，首先考慮是結(jié)腸癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。我建議他還是請腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看一看，制定后續(xù)藥物治療方案。其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里邊，稱為肺部轉(zhuǎn)移瘤。如果原發(fā)部位腫瘤穩(wěn)定，其他部位也沒有轉(zhuǎn)移，只是肺里邊有轉(zhuǎn)移瘤，且個數(shù)比較少，具備手術條件，判斷能夠切除干凈，是可以進行手術的。但如果肺轉(zhuǎn)移瘤比較多，切不干凈，那手術的意義不是很大。如果治療的話，就需要按照原發(fā)腫瘤來治療，并不能按照肺癌治療。

10種肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肺是腫瘤細胞的濾過器官，肺轉(zhuǎn)移極為常見，是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤最多的部位。肺轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)為隨機分布的多發(fā)邊緣光滑、大小不等的球形結(jié)節(jié)（血行轉(zhuǎn)移）和小葉間隔串珠狀增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。符合上述表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認為比較典型，多能明確診斷，但臨床常常遇到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤，需與其他病變鑒別。常見的不典型表現(xiàn)有單發(fā)肺轉(zhuǎn)移、空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征、栗粒型轉(zhuǎn)移、肺炎型肺轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影、轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸、腫瘤性動脈栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等。1單發(fā)肺轉(zhuǎn)移無惡性腫瘤病史的患者單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低（0.4~9.0%），有惡性腫瘤史的患者發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時25~46%為轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤多為腺癌或軟組織肉瘤等。Cahan總結(jié)800例肺孤立性腫物提出以下原則：原發(fā)腫瘤為鱗癌時肺內(nèi)腫物多為原發(fā)，為腺癌時肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半，原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。CT上單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)邊緣光整，符合轉(zhuǎn)移瘤特點，少數(shù)邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺等，與原發(fā)腫瘤難以鑒別。2空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤文獻報道空洞型肺轉(zhuǎn)移主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2~2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器腫瘤，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺癌。單亦有研究認為空洞性轉(zhuǎn)移主要來自腺癌。其產(chǎn)生機制可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療、阻塞性肺氣腫等有關?？斩葱苑无D(zhuǎn)移瘤變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多。CT上空洞型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)外形上多保持了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點，即多發(fā)、圓形、邊緣光整。洞壁多薄而均勻，內(nèi)外壁光整，直徑多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病變可隨著病灶增大而出現(xiàn)分葉、毛刺及壁結(jié)節(jié)等惡性空洞特點，部分空洞型肺轉(zhuǎn)移洞壁可菲?。ǚQ空泡更合適）。乳腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移。3轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化肺結(jié)節(jié)鈣化常常提示良性，常見于肉芽腫性病變。但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生鈣化或骨化，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的鈣化或骨化可見于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌等。鈣化機制主要包括骨形成不良、營養(yǎng)不良性鈣化和黏液樣鈣化等。CT上鈣化形態(tài)可以為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫分布，難與結(jié)核球、錯構(gòu)瘤等鑒別，但鈣化結(jié)節(jié)常多發(fā)且可伴發(fā)典型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。骨肉瘤病史。左肺上葉、右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤并鈣化/骨化。骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化。4轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征此類肺轉(zhuǎn)移多見于腺癌，癌細胞沿完整的肺泡壁及間隔生長，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，影像學表現(xiàn)為含氣支氣管征的結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)）、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度等。乳腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。左肺上葉一枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管走形。5粟粒性轉(zhuǎn)移粟粒狀病灶多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移。常同時伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移。左肺上葉肺癌伴雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移。6肺炎性肺轉(zhuǎn)移肺炎型的轉(zhuǎn)移病灶邊緣模糊不清，可局限于一肺葉或段并伴「充氣支氣管征」，頗似肺炎樣浸潤陰影，分布在肺周或肺底等。肺炎型轉(zhuǎn)移特征性不大，需與肺炎區(qū)別，明確診斷須靠病理或隨訪?？寡字委煙o效，化療后病灶可縮小。部分病灶發(fā)展為較大的腫塊。肺炎型肺轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生機制可能為癌結(jié)節(jié)浸潤生長，結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周阻塞性炎癥所致。胃腺癌根治術后4年。1年前的胸片顯示右上肺片狀邊緣不清的病灶，懷疑結(jié)核，抗結(jié)核治療無效。CT顯示右肺上葉實變應，周圍伴磨玻璃密度，內(nèi)部可見充氣支氣管征。穿刺活檢證實。7轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影有研究認為血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈征），而病灶周圍片狀影可能代表由于較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導致的阻塞性炎癥。胰腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃密度暈征。=腎透明細胞癌伴肉瘤樣癌。雙肺空洞型肺轉(zhuǎn)移，部分周圍可見「暈征」。雙肺另有不伴有空洞的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸罕見。多見于肉瘤特別是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應高度懷疑轉(zhuǎn)移，也見于具有侵襲性和壞死特點的肉瘤樣腫瘤。CT除顯示氣胸外，多可顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，且多在肺外圍。其發(fā)生機制可能與原發(fā)肺癌引發(fā)氣胸相似，即①肺表面的轉(zhuǎn)移瘤液化壞死，發(fā)生穿孔，與胸膜腔相通形成氣胸；②較大的支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移影響氣道，形成活瓣致管腔不全阻塞，遠端肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。9腫瘤性動脈栓塞腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)、無血管外增殖。增強主肺動脈或葉段肺動脈充盈缺損、增強后見強化為其特點。小動脈分支突然截斷和扭曲。周圍型肺動脈內(nèi)瘤栓常位于胸膜下，肺動脈分支局部增粗、扭曲，可見樹芽征。大量瘤細胞栓塞肺小動脈或毛細血管時可僅顯示肺動脈高壓征象。肉瘤樣癌并腫瘤性動脈栓塞、自發(fā)性氣胸。10支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移CT示支氣管內(nèi)息肉樣腫物，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不張。其發(fā)生機制可能是腫瘤細胞通過淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁、淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)，腫瘤細胞沿支氣管樹生長并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病灶。兩圖分別為直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew

1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結(jié)多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

肺轉(zhuǎn)移癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療中心型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，隨著影像技術和治療水平的提高及腫瘤患者生存時間的長，肺轉(zhuǎn)移性癌的發(fā)生率呈增長趨勢。肺轉(zhuǎn)移的治療手段主要包括手術、藥物和放療。對于少數(shù)孤立性肺轉(zhuǎn)移病灶，手術切除療效肯定，但適應證要求嚴格，切除后再次復發(fā)將難行二次手術傳統(tǒng)放療由于受照射技術限制，單次劑量和總劑量難以提高，僅適于較敏感轉(zhuǎn)移癌。放射外科技術將放療劑量聚焦到病灶，通過幾次照射(＜10次)即可達到根治病灶效果，同時保護腫瘤周邊的關鍵器官，如大血管、氣管主氣管、胸、食管等。對疾病進入晚期的肺轉(zhuǎn)移癌有其獨特優(yōu)勢，為這類患者提供了新的治療途徑。一、肺轉(zhuǎn)移癌診斷要點肺轉(zhuǎn)移癌的診斷主要依據(jù)既往病史和影像學檢查，患者除原發(fā)腫瘤的相關癥狀，多無特異性癥狀。約13患者因出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽等癥狀而就診，大多數(shù)患者為原發(fā)腫瘤治療或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)。孤立性肺轉(zhuǎn)移癌在胸部x線和CT上主要表現(xiàn)為單發(fā)的圓形、類圓形腫塊，也可呈粟粒狀小結(jié)節(jié)，少數(shù)有邊緣分葉、毛刺等原發(fā)性肺癌的影像學特征。具體的臨床工作中有部分病例需與其他肺部疾病進行鑒別。如單憑影像學形態(tài)鑒別確有困難時，更多的是結(jié)合臨床病史、癥狀、體征和化驗結(jié)果進行綜合判斷。但某些腫瘤肺部轉(zhuǎn)移灶有一定的傾向性，如甲狀腺癌肺部轉(zhuǎn)移以粟粒型多見，滋養(yǎng)細胞癌肺部轉(zhuǎn)移多數(shù)以邊緣光整的腫塊少數(shù)以邊緣模糊的云霧狀，切除原發(fā)灶并加以合適的藥物系統(tǒng)治療，病灶可短期內(nèi)縮小甚至消失；腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至肺呈炎癥樣浸潤影；肺轉(zhuǎn)移癌中見空洞，多系頭頸部腫瘤或其他部位肉瘤，亦可見直腸和卵巢癌；肺轉(zhuǎn)移灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，尤以團塊狀或斑片狀鈣化，多見于成骨肉瘤和軟骨肉瘤。正電子發(fā)射斷層與計算機斷層成像(PET/CT)對診斷肺轉(zhuǎn)移癌有較高的靈敏度，F(xiàn)ortes等報道PET/CT對診斷肺轉(zhuǎn)移癌的靈敏度達到65.7%，對于結(jié)節(jié)直徑＞1cm的肺轉(zhuǎn)移癌靈敏度高達87.8%，但對于直徑＜1cm的轉(zhuǎn)移癌靈敏度則為29.6%，并且對于不同的原發(fā)腫瘤引起的肺轉(zhuǎn)移癌靈敏度也不盡相同，對于肉瘤靈敏度僅44%，而對鱗狀細胞癌則達到93%。對有惡性腫瘤病史的患者，肺部新發(fā)病變均應考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能，從目前的臨床資料看，不同原發(fā)癌的肺轉(zhuǎn)移癌的放射外科治療局部控制率并沒有明顯差異，因此可不進行活檢獲得病理診斷直接治療。對無惡性腫瘤病史患者，若肺部病變有肺轉(zhuǎn)移癌的典型影像學特征，積極活檢有助于明確診斷，并據(jù)此尋找原發(fā)病灶與進行針對性治療。二、手段選擇原則(一)手術外科治療手術切除適應證要求嚴格，切除后復發(fā)將難行再次手術，目前國內(nèi)外基本達成共識的肺轉(zhuǎn)移癌手術指征為：1.原發(fā)性惡性腫瘤已經(jīng)治愈或能夠治愈、無局部復發(fā)。2.影像學檢查提示肺轉(zhuǎn)移癌只局限于肺，沒有其他部位轉(zhuǎn)移，而且肺轉(zhuǎn)移癌灶都能切除。3.患者的肺功能儲備和全身情況可以耐受手術。4.沒有其他有效的局部治療方法。據(jù)報道，肺轉(zhuǎn)移癌手術后死亡率為0~4%，主要是感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）放射外科治療放射外科采用非共面等中心旋轉(zhuǎn)照射技術使腫瘤邊緣劑量梯度大，可明顯減少轉(zhuǎn)移灶、使正常肺組織的受照劑量和容積，為高劑量、大分割、短療程提供根本保證。除原發(fā)早期肺癌外，目前廣泛用于肺轉(zhuǎn)移癌、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等。另外，常規(guī)放療或放射外科治療復發(fā)肺癌后出現(xiàn)別處轉(zhuǎn)移，再程放射外科仍能獲得較高的控制率及生存率，但3~5級不良反應發(fā)生率高，因此再積放療需特別謹慎。關于采用放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌的照射范圍，目前較一致的共識是同早期肺影一樣，即只照射目標病灶。（三)治療手段選擇1.腫瘤部位肺部轉(zhuǎn)移癌以周圍型或緊鄰壁型多見，初發(fā)現(xiàn)時病灶最大直徑通常＜5cm，此類病灶放射外科治療難度不大，對于中央型肺軟移癌，放射外科治療應按早期中心型肺癌的治療原則和劑量模式給予相應處理。對于已接受過相關放療的患者，尤其注意放射外科再程放療引起的不良反應。2.患者年齡和有無內(nèi)科疾病原則上，高齡或嚴重內(nèi)科疾病不能承受手術者優(yōu)先選擇放射外科治療。3.患者順從度對于肺轉(zhuǎn)移癌患者，無論單發(fā)還是多發(fā)，放射外科治療較手術切除有更大優(yōu)勢，若單發(fā)病灶有手術指征，患者又有強烈意愿不反對手術治療，若為肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療，或患者拒絕手術時，推薦放射外科治療，不能完全違背患者及家屬的意愿，強制推行醫(yī)師自己專業(yè)的治療手段。兩者的選擇與推薦，需從多角度全方位考慮，并以治療過程安全、風險低、治療后生活質(zhì)量高、器官功能影響小、不良反應輕、治療腫瘤的局控率高、患者生存時間長為最終目標。4.治療病灶多少肺轉(zhuǎn)移癌有單發(fā)病灶，也有多發(fā)病灶，多發(fā)有2~5個、6~10個，甚至是滿天星，數(shù)不清的小結(jié)節(jié)，單發(fā)病灶根據(jù)部位、大小以及患者全身狀態(tài)和原發(fā)灶控制程度可選放射外科或手術外科，對多發(fā)病灶，放射外科治療的優(yōu)勢更明顯，但治療數(shù)量是有限制的。放射外科治療的目的即要有效控制病灶，患者獲得長期生存或顯著改善癥狀及提高生活質(zhì)量，關鍵是治療后不影響肺功能和患者生活質(zhì)量。有文獻報道，放射外科分期分批治療肺轉(zhuǎn)移最多可達24個病灶。三、放射外科臨床實踐(一)臨床操作路徑1.患者選擇肺轉(zhuǎn)移癌寡病灶都是放射外科治療的適應患者。符合條件治療的患者需經(jīng)多學科綜合治療(multi-disciplinaryteam，MDT)討論，對于影像學高度懷疑為肺轉(zhuǎn)移癌患者，可無需病理活檢直接治療。放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌禁忌癥主要為病灶數(shù)太多，原發(fā)灶未控，治療轉(zhuǎn)移不能給患者帶來任何獲益。2.定位、計劃設計與質(zhì)控精準定位、精確計劃以及精準施照是對運動目標進行高劑量照射，同時限制周圍正常組織毒性的保障。多種定位術不斷優(yōu)化，提高了定位的精度，控制病灶偏移技術方法使病灶運動最小化。國內(nèi)浙江省腫瘤醫(yī)院當前放射外科治療模擬定位采用真空負壓袋或體罩，配合獨立于治療床的紅外線坐標系統(tǒng)以明確立體定向基準點，這種設置建立并固定了患者的體位，將病灶可重復地準確定位到等中心點從而優(yōu)化計劃靶體積(planningtargetvolume，PTV)，患者平靜呼吸狀態(tài)下行4D-CT平掃或增強掃描用來記錄病灶呼吸活動度，至于CT透視下觀察不到的小病灶活動度，依據(jù)透視下胸廓及橫膈膜運動確定，掃描范圍通常包括第4頸椎上緣到第2腰椎下緣，層厚1~5mm。掃描圖像通過網(wǎng)絡傳輸至治療計劃系統(tǒng)。4D-CT掃描以10%為呼吸時相間隔每層面分為10個呼吸時相圖像，再由10個呼吸時相CT圖像融合而成的最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)圖像上合并同時參考放療前胸部CT或PET/CT結(jié)果，對比肺窗及縱隔窗進行IGTV勾畫。因高密度或與腫瘤相似密度的組織遮擋，MIP圖像不能明確界定IGTV邊界者，逐個時相勾畫GTV，然后合成IGTV。計劃靶體積在IGTV范圍前后左右外擴3~5mm，與原發(fā)癌相似，同時勾畫包括脊髓、兩側(cè)肺、氣管、胸壁臂從神經(jīng)、心臟和食管等周圍危及器官(organarisk，OAR)。采用直線加速器放射外科功能治療肺癌，治療計劃的處方劑量通常給予包繞PTV的等劑量線或PTV的D95%~D99%，每次照射前行kV級CBCT(conebeamcomputedtomography)掃描并在線配準，記錄每次各中心軸的位置誤差。3.劑量模式目前為止，放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌的最佳劑量-效應關系尚無統(tǒng)一定論，世界各國所采用的劑量模式并不相同。單一病灶完全可參照原發(fā)肺癌劑量模式治療，多發(fā)病灶需要根據(jù)轉(zhuǎn)移癌位置和大小、有無接受過胸部放療來決定相應的劑量分次模式。4.隨訪除原發(fā)腫瘤隨訪外，患者肺轉(zhuǎn)移癌放射外科治療結(jié)束后須定期隨訪，隨著放射外科應用經(jīng)驗的積累，對其治療后影像學變化的理解也在逐漸深入。早期CT影像變化主要有彌漫性實變、斑片樣實變、毛玻璃樣陰影(groundglassopacity，GGO)和點狀片狀纖維化等，晚期改變主要包括腫瘤縮小或消失、腫塊樣、瘢痕樣以及無改變等。根據(jù)單次CT結(jié)果不易區(qū)分治療后纖維化與腫瘤復發(fā)，需長期系統(tǒng)檢查以監(jiān)測其改變。一般典型的纖維化在初期會出現(xiàn)進展，而后趨于穩(wěn)定。RTOG建議，根據(jù)CT來監(jiān)測腫瘤變化，如有增大，則進一步行PET/CT以明確是否存在與原發(fā)腫瘤類似的SUV升高：若PET/CT考慮復發(fā)(復查需距放療后6個月以上且SUV＞5)，則建議穿刺活檢。（二）臨床治療結(jié)果雖然最初的放射外科技術主要用于肺轉(zhuǎn)移癌等的臨床試驗，但相關研究結(jié)果明顯少于治療早期NSCLC，隨著定位、計劃和實施的優(yōu)化，目前在治療肺轉(zhuǎn)移癌摸索前行的放射外科治療可達到令人滿意療效及可接受的不良反應，現(xiàn)有的回顧性分析及以往的相關研究顯示放射外科能有效控制肺部寡轉(zhuǎn)移癌。近年肺部寡轉(zhuǎn)移癌行放射外科治療的文獻報道，總中位OS在13~34個月，中位PFS在6~14個月，1、2、5年OS分別為80%、50%~70%、20%~30%，與手術切除的2、5年OS率分別為70%、36%接近。Baschnagel等對32個肺轉(zhuǎn)移癌患者行4~10Gyx6f放療，中位隨訪27.6個月，1、2、3年LC和OS率分別為97%、83%、76%以及92%、85%、63%，未觀察到4度以上不良反應。一項納入186例寡轉(zhuǎn)移癌患者的回顧性分析結(jié)果提示，N0~1分期、病理類型為鱗癌、只有1個器官受累以及對原發(fā)腫瘤的治療是提高OS的積極因素。肖建平等對52例肺轉(zhuǎn)移癌(133個病灶)進行放射外科治療，總有效率為84%，2年生存率為50%。浙江省腫瘤醫(yī)院對2012年1月-2015年9月間在該院接受放射外科治療的肺部轉(zhuǎn)移癌患者(n=82)進行回顧分析，2年LC及OS分別為72.8%和61.9%，治療不良反應可接受。盡管目前對肺部轉(zhuǎn)移癌行放射外科治療的結(jié)果均為單中心數(shù)據(jù)，但臨床大量結(jié)果已充分顯示放射外科有效控制肺轉(zhuǎn)移癌技術特點和臨床治療優(yōu)勢。同時，局部聯(lián)合全身治療肺寡轉(zhuǎn)移灶遠可獲得長期生存結(jié)果，放射外科治療后復發(fā)或病灶有殘留的患者，如果可以完全切除且心肺功能評估無禁忌證，則可以進行補救性手術。參考書籍：[1]夏廷毅,張玉蛟,王綠化.腫瘤放射外科治療學[M].人民衛(wèi)生出版社,2022.

甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的治療與預后。我們常見的遠處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復雜，我們會考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預后都是不錯的。?碘131對骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應考慮外科手術切除，不能手術切除的疼痛病灶可以單獨或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導致嚴重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進展期老年患者，預后很差。外科手術切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術應考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時應同時給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實被認為是“預后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預后。

患者肝癌肺轉(zhuǎn)移，行微波消融治療。點評：肺內(nèi)帶腫瘤消融治療難度大，理論上適合粒子植入治療，但是患者拒絕粒子植入治療，冒險采取微波消融治療，因腫瘤靠近大血管，穿刺及消融風險極大，本次手術穿刺如履薄冰，步步為營，耐心消融，術畢掃描見消融范圍基本滿意，繼續(xù)觀察。

患者男性，34歲，因為大腿肉瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移10年余，多次行介入栓塞、消融及粒子植入治療，近期發(fā)現(xiàn)肺門部轉(zhuǎn)移瘤，行支氣管動脈栓塞聯(lián)合碘125粒子植入治療。點評：肺門部腫瘤難以進行消融治療，粒子植入治療肺門腫瘤是可行的方案，但是穿刺肺門部病灶風險極大，隨時可能出現(xiàn)血管損傷導致大量咯血，部分患者因此手術終止，甚至出現(xiàn)生命危險，所以目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院能開展肺門腫瘤的粒子植入治療，為了提高肺門部腫瘤粒子植入治療的安全性，我們近年來采取先支氣管動脈栓塞的術式，支氣管動脈栓塞后患者出現(xiàn)大咯血的風險會大大降低，從而提高后續(xù)粒子植入的安全性，值得業(yè)界推廣及驗證。即使先支氣管動脈栓塞后續(xù)粒子植入依然有極高難度，需要醫(yī)生做到精準穿刺并且盡量選擇小粒子植入治療。