肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

治療前患者因左大腿肉瘤在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)切除，后一月后復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)匦械诙问中g(shù)，后一個(gè)月再次復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)匦械谌问中g(shù)，術(shù)后不到一個(gè)月第三次復(fù)發(fā)，看我門(mén)診，腫瘤破潰流血，如下左圖為肉瘤破潰腫塊，下中間圖202009月CT報(bào)告腫瘤復(fù)發(fā)達(dá)到12厘米。疼痛難忍要求截肢，202009月CT同時(shí)顯示肺轉(zhuǎn)移，治療中經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后，鎖定個(gè)體靶向精準(zhǔn)治療，無(wú)化療，找到適合患者藥物靶向治療，治療期間生活質(zhì)量好，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)脫發(fā)，治療3個(gè)月后腫瘤破潰和出血明顯好轉(zhuǎn)，如下圖，破潰腫塊由突出出血，被藥物治療后，變?yōu)槭湛s并凹向皮內(nèi)，基本不出血治療后治療后4年該患者有肺轉(zhuǎn)移和左大腿肉瘤復(fù)發(fā)，未手術(shù)治療，使用靶向藥物治療2年余，停藥一年后復(fù)查，大腿無(wú)腫瘤，肺部結(jié)節(jié)已被藥物殺死和纖維化。圖左顯示4年后左大腿外觀，圖中202410月CT顯示左大腿肉瘤已被殺死。圖右顯示肺部小結(jié)節(jié)即使停藥后長(zhǎng)期穩(wěn)定，未增大。該患者202505月隨訪亦未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該患者為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟科鄭必強(qiáng)教授治療晚期軟組織肉瘤真實(shí)病例。供大家參考和分享。

有一位家住天津的男士在我門(mén)診時(shí)找我，說(shuō)沒(méi)有掛上我的號(hào)，能不能給他加一個(gè)號(hào)？我問(wèn)他是看什么?。克f(shuō)自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，我說(shuō)加號(hào)可以，但是要排到最后，得五點(diǎn)來(lái)鐘才能看上。他說(shuō)沒(méi)有問(wèn)題，可以等。我給他開(kāi)了加號(hào)條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術(shù)，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔(dān)心，一是擔(dān)心肺里面這個(gè)是不是原發(fā)性肺癌，二是擔(dān)心有沒(méi)有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說(shuō)自己已經(jīng)好幾天沒(méi)睡著覺(jué)了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，特地過(guò)來(lái)找我。我仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對(duì)胸膜，是個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺(jué)，這個(gè)結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個(gè)炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查，目前看不需要那么緊張。

有一位家住天津的患者家屬聯(lián)系到我，想咨詢我他父親的后續(xù)治療問(wèn)題。他父親今年70歲，兩年前在其他醫(yī)院做的結(jié)腸癌手術(shù)。最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的可能性比較大。他想問(wèn)我這種情況應(yīng)該用什么藥治療？還能不能手術(shù)？我仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的資料，這位患者肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，手術(shù)肯定是切不干凈，從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是結(jié)腸癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。我建議他還是請(qǐng)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看一看，制定后續(xù)藥物治療方案。其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里邊，稱為肺部轉(zhuǎn)移瘤。如果原發(fā)部位腫瘤穩(wěn)定，其他部位也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，只是肺里邊有轉(zhuǎn)移瘤，且個(gè)數(shù)比較少，具備手術(shù)條件，判斷能夠切除干凈，是可以進(jìn)行手術(shù)的。但如果肺轉(zhuǎn)移瘤比較多，切不干凈，那手術(shù)的意義不是很大。如果治療的話，就需要按照原發(fā)腫瘤來(lái)治療，并不能按照肺癌治療。

10種肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肺是腫瘤細(xì)胞的濾過(guò)器官，肺轉(zhuǎn)移極為常見(jiàn)，是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤最多的部位。肺轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)為隨機(jī)分布的多發(fā)邊緣光滑、大小不等的球形結(jié)節(jié)（血行轉(zhuǎn)移）和小葉間隔串珠狀增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。符合上述表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認(rèn)為比較典型，多能明確診斷，但臨床常常遇到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤，需與其他病變鑒別。常見(jiàn)的不典型表現(xiàn)有單發(fā)肺轉(zhuǎn)移、空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征、栗粒型轉(zhuǎn)移、肺炎型肺轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影、轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸、腫瘤性動(dòng)脈栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等。1單發(fā)肺轉(zhuǎn)移無(wú)惡性腫瘤病史的患者單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低（0.4~9.0%），有惡性腫瘤史的患者發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25~46%為轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤多為腺癌或軟組織肉瘤等。Cahan總結(jié)800例肺孤立性腫物提出以下原則：原發(fā)腫瘤為鱗癌時(shí)肺內(nèi)腫物多為原發(fā)，為腺癌時(shí)肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半，原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時(shí)肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。CT上單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)邊緣光整，符合轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)，少數(shù)邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺等，與原發(fā)腫瘤難以鑒別。2空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤文獻(xiàn)報(bào)道空洞型肺轉(zhuǎn)移主要來(lái)自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2~2/3，主要來(lái)自男性頭頸部與女性生殖器腫瘤，其余為腺癌，主要來(lái)自結(jié)腸與乳腺癌。單亦有研究認(rèn)為空洞性轉(zhuǎn)移主要來(lái)自腺癌。其產(chǎn)生機(jī)制可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療、阻塞性肺氣腫等有關(guān)。空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤變化快，短期內(nèi)可見(jiàn)腫瘤增大、增多。CT上空洞型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)外形上多保持了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點(diǎn)，即多發(fā)、圓形、邊緣光整。洞壁多薄而均勻，內(nèi)外壁光整，直徑多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病變可隨著病灶增大而出現(xiàn)分葉、毛刺及壁結(jié)節(jié)等惡性空洞特點(diǎn)，部分空洞型肺轉(zhuǎn)移洞壁可菲薄（稱空泡更合適）。乳腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移。3轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化肺結(jié)節(jié)鈣化常常提示良性，常見(jiàn)于肉芽腫性病變。但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生鈣化或骨化，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的鈣化或骨化可見(jiàn)于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌等。鈣化機(jī)制主要包括骨形成不良、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和黏液樣鈣化等。CT上鈣化形態(tài)可以為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫分布，難與結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別，但鈣化結(jié)節(jié)常多發(fā)且可伴發(fā)典型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。骨肉瘤病史。左肺上葉、右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤并鈣化/骨化。骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見(jiàn)斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化。4轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征此類肺轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于腺癌，癌細(xì)胞沿完整的肺泡壁及間隔生長(zhǎng)，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，影像學(xué)表現(xiàn)為含氣支氣管征的結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)）、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度等。乳腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。左肺上葉一枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)支氣管走形。5粟粒性轉(zhuǎn)移粟粒狀病灶多見(jiàn)于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移。常同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移。左肺上葉肺癌伴雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移。6肺炎性肺轉(zhuǎn)移肺炎型的轉(zhuǎn)移病灶邊緣模糊不清，可局限于一肺葉或段并伴「充氣支氣管征」，頗似肺炎樣浸潤(rùn)陰影，分布在肺周或肺底等。肺炎型轉(zhuǎn)移特征性不大，需與肺炎區(qū)別，明確診斷須靠病理或隨訪。抗炎治療無(wú)效，化療后病灶可縮小。部分病灶發(fā)展為較大的腫塊。肺炎型肺轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生機(jī)制可能為癌結(jié)節(jié)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周阻塞性炎癥所致。胃腺癌根治術(shù)后4年。1年前的胸片顯示右上肺片狀邊緣不清的病灶，懷疑結(jié)核，抗結(jié)核治療無(wú)效。CT顯示右肺上葉實(shí)變應(yīng)，周圍伴磨玻璃密度，內(nèi)部可見(jiàn)充氣支氣管征。穿刺活檢證實(shí)。7轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影有研究認(rèn)為血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏?，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈征），而病灶周圍片狀影可能代表由于較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的阻塞性炎癥。胰腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)磨玻璃密度暈征。=腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌。雙肺空洞型肺轉(zhuǎn)移，部分周圍可見(jiàn)「暈征」。雙肺另有不伴有空洞的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸罕見(jiàn)。多見(jiàn)于肉瘤特別是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移，也見(jiàn)于具有侵襲性和壞死特點(diǎn)的肉瘤樣腫瘤。CT除顯示氣胸外，多可顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，且多在肺外圍。其發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)肺癌引發(fā)氣胸相似，即①肺表面的轉(zhuǎn)移瘤液化壞死，發(fā)生穿孔，與胸膜腔相通形成氣胸；②較大的支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移影響氣道，形成活瓣致管腔不全阻塞，遠(yuǎn)端肺泡過(guò)度膨脹破裂形成氣胸。9腫瘤性動(dòng)脈栓塞腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)、無(wú)血管外增殖。增強(qiáng)主肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈充盈缺損、增強(qiáng)后見(jiàn)強(qiáng)化為其特點(diǎn)。小動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で?。周圍型肺?dòng)脈內(nèi)瘤栓常位于胸膜下，肺動(dòng)脈分支局部增粗、扭曲，可見(jiàn)樹(shù)芽征。大量瘤細(xì)胞栓塞肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管時(shí)可僅顯示肺動(dòng)脈高壓征象。肉瘤樣癌并腫瘤性動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸。10支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移CT示支氣管內(nèi)息肉樣腫物，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不張。其發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁、淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹(shù)生長(zhǎng)并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病灶。兩圖分別為直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew