肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

有一位家住天津的男士在我門診時(shí)找我，說沒有掛上我的號，能不能給他加一個(gè)號？我問他是看什么?。克f自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，我說加號可以，但是要排到最后，得五點(diǎn)來鐘才能看上。他說沒有問題，可以等。我給他開了加號條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術(shù)，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔(dān)心，一是擔(dān)心肺里面這個(gè)是不是原發(fā)性肺癌，二是擔(dān)心有沒有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說自己已經(jīng)好幾天沒睡著覺了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，特地過來找我。我仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對胸膜，是個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺，這個(gè)結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個(gè)炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來我們醫(yī)院復(fù)查，目前看不需要那么緊張。

有一位家住天津的患者家屬聯(lián)系到我，想咨詢我他父親的后續(xù)治療問題。他父親今年70歲，兩年前在其他醫(yī)院做的結(jié)腸癌手術(shù)。最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的可能性比較大。他想問我這種情況應(yīng)該用什么藥治療？還能不能手術(shù)？我仔細(xì)閱讀他帶過來的資料，這位患者肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，手術(shù)肯定是切不干凈，從形態(tài)來看，首先考慮是結(jié)腸癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。我建議他還是請腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看一看，制定后續(xù)藥物治療方案。其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里邊，稱為肺部轉(zhuǎn)移瘤。如果原發(fā)部位腫瘤穩(wěn)定，其他部位也沒有轉(zhuǎn)移，只是肺里邊有轉(zhuǎn)移瘤，且個(gè)數(shù)比較少，具備手術(shù)條件，判斷能夠切除干凈，是可以進(jìn)行手術(shù)的。但如果肺轉(zhuǎn)移瘤比較多，切不干凈，那手術(shù)的意義不是很大。如果治療的話，就需要按照原發(fā)腫瘤來治療，并不能按照肺癌治療。

10種肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肺是腫瘤細(xì)胞的濾過器官，肺轉(zhuǎn)移極為常見，是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤最多的部位。肺轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)為隨機(jī)分布的多發(fā)邊緣光滑、大小不等的球形結(jié)節(jié)（血行轉(zhuǎn)移）和小葉間隔串珠狀增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。符合上述表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認(rèn)為比較典型，多能明確診斷，但臨床常常遇到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤，需與其他病變鑒別。常見的不典型表現(xiàn)有單發(fā)肺轉(zhuǎn)移、空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征、栗粒型轉(zhuǎn)移、肺炎型肺轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影、轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸、腫瘤性動(dòng)脈栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等。1單發(fā)肺轉(zhuǎn)移無惡性腫瘤病史的患者單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低（0.4~9.0%），有惡性腫瘤史的患者發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25~46%為轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤多為腺癌或軟組織肉瘤等。Cahan總結(jié)800例肺孤立性腫物提出以下原則：原發(fā)腫瘤為鱗癌時(shí)肺內(nèi)腫物多為原發(fā)，為腺癌時(shí)肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半，原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時(shí)肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。CT上單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)邊緣光整，符合轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)，少數(shù)邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺等，與原發(fā)腫瘤難以鑒別。2空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤文獻(xiàn)報(bào)道空洞型肺轉(zhuǎn)移主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2~2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器腫瘤，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺癌。單亦有研究認(rèn)為空洞性轉(zhuǎn)移主要來自腺癌。其產(chǎn)生機(jī)制可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療、阻塞性肺氣腫等有關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移瘤變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多。CT上空洞型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)外形上多保持了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點(diǎn)，即多發(fā)、圓形、邊緣光整。洞壁多薄而均勻，內(nèi)外壁光整，直徑多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病變可隨著病灶增大而出現(xiàn)分葉、毛刺及壁結(jié)節(jié)等惡性空洞特點(diǎn)，部分空洞型肺轉(zhuǎn)移洞壁可菲?。ǚQ空泡更合適）。乳腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移。3轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化肺結(jié)節(jié)鈣化常常提示良性，常見于肉芽腫性病變。但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生鈣化或骨化，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的鈣化或骨化可見于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌等。鈣化機(jī)制主要包括骨形成不良、營養(yǎng)不良性鈣化和黏液樣鈣化等。CT上鈣化形態(tài)可以為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫分布，難與結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別，但鈣化結(jié)節(jié)常多發(fā)且可伴發(fā)典型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。骨肉瘤病史。左肺上葉、右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤并鈣化/骨化。骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化。4轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征此類肺轉(zhuǎn)移多見于腺癌，癌細(xì)胞沿完整的肺泡壁及間隔生長，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，影像學(xué)表現(xiàn)為含氣支氣管征的結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)）、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度等。乳腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。左肺上葉一枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管走形。5粟粒性轉(zhuǎn)移粟粒狀病灶多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移。常同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移。左肺上葉肺癌伴雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移。6肺炎性肺轉(zhuǎn)移肺炎型的轉(zhuǎn)移病灶邊緣模糊不清，可局限于一肺葉或段并伴「充氣支氣管征」，頗似肺炎樣浸潤陰影，分布在肺周或肺底等。肺炎型轉(zhuǎn)移特征性不大，需與肺炎區(qū)別，明確診斷須靠病理或隨訪?？寡字委煙o效，化療后病灶可縮小。部分病灶發(fā)展為較大的腫塊。肺炎型肺轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生機(jī)制可能為癌結(jié)節(jié)浸潤生長，結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周阻塞性炎癥所致。胃腺癌根治術(shù)后4年。1年前的胸片顯示右上肺片狀邊緣不清的病灶，懷疑結(jié)核，抗結(jié)核治療無效。CT顯示右肺上葉實(shí)變應(yīng)，周圍伴磨玻璃密度，內(nèi)部可見充氣支氣管征。穿刺活檢證實(shí)。7轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影有研究認(rèn)為血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏眩憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈征），而病灶周圍片狀影可能代表由于較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的阻塞性炎癥。胰腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃密度暈征。=腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌。雙肺空洞型肺轉(zhuǎn)移，部分周圍可見「暈征」。雙肺另有不伴有空洞的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸罕見。多見于肉瘤特別是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移，也見于具有侵襲性和壞死特點(diǎn)的肉瘤樣腫瘤。CT除顯示氣胸外，多可顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，且多在肺外圍。其發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)肺癌引發(fā)氣胸相似，即①肺表面的轉(zhuǎn)移瘤液化壞死，發(fā)生穿孔，與胸膜腔相通形成氣胸；②較大的支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移影響氣道，形成活瓣致管腔不全阻塞，遠(yuǎn)端肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。9腫瘤性動(dòng)脈栓塞腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)、無血管外增殖。增強(qiáng)主肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈充盈缺損、增強(qiáng)后見強(qiáng)化為其特點(diǎn)。小動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で?。周圍型肺?dòng)脈內(nèi)瘤栓常位于胸膜下，肺動(dòng)脈分支局部增粗、扭曲，可見樹芽征。大量瘤細(xì)胞栓塞肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管時(shí)可僅顯示肺動(dòng)脈高壓征象。肉瘤樣癌并腫瘤性動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸。10支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移CT示支氣管內(nèi)息肉樣腫物，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不張。其發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞通過淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁、淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹生長并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病灶。兩圖分別為直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew

1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價(jià)比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結(jié)多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復(fù)發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費(fèi)困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實(shí)治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時(shí)間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計(jì)劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

肺轉(zhuǎn)移癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療中心型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，隨著影像技術(shù)和治療水平的提高及腫瘤患者生存時(shí)間的長，肺轉(zhuǎn)移性癌的發(fā)生率呈增長趨勢。肺轉(zhuǎn)移的治療手段主要包括手術(shù)、藥物和放療。對于少數(shù)孤立性肺轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)切除療效肯定，但適應(yīng)證要求嚴(yán)格，切除后再次復(fù)發(fā)將難行二次手術(shù)傳統(tǒng)放療由于受照射技術(shù)限制，單次劑量和總劑量難以提高，僅適于較敏感轉(zhuǎn)移癌。放射外科技術(shù)將放療劑量聚焦到病灶，通過幾次照射(＜10次)即可達(dá)到根治病灶效果，同時(shí)保護(hù)腫瘤周邊的關(guān)鍵器官，如大血管、氣管主氣管、胸、食管等。對疾病進(jìn)入晚期的肺轉(zhuǎn)移癌有其獨(dú)特優(yōu)勢，為這類患者提供了新的治療途徑。一、肺轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)肺轉(zhuǎn)移癌的診斷主要依據(jù)既往病史和影像學(xué)檢查，患者除原發(fā)腫瘤的相關(guān)癥狀，多無特異性癥狀。約13患者因出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽等癥狀而就診，大多數(shù)患者為原發(fā)腫瘤治療或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)。孤立性肺轉(zhuǎn)移癌在胸部x線和CT上主要表現(xiàn)為單發(fā)的圓形、類圓形腫塊，也可呈粟粒狀小結(jié)節(jié)，少數(shù)有邊緣分葉、毛刺等原發(fā)性肺癌的影像學(xué)特征。具體的臨床工作中有部分病例需與其他肺部疾病進(jìn)行鑒別。如單憑影像學(xué)形態(tài)鑒別確有困難時(shí)，更多的是結(jié)合臨床病史、癥狀、體征和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。但某些腫瘤肺部轉(zhuǎn)移灶有一定的傾向性，如甲狀腺癌肺部轉(zhuǎn)移以粟粒型多見，滋養(yǎng)細(xì)胞癌肺部轉(zhuǎn)移多數(shù)以邊緣光整的腫塊少數(shù)以邊緣模糊的云霧狀，切除原發(fā)灶并加以合適的藥物系統(tǒng)治療，病灶可短期內(nèi)縮小甚至消失；腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至肺呈炎癥樣浸潤影；肺轉(zhuǎn)移癌中見空洞，多系頭頸部腫瘤或其他部位肉瘤，亦可見直腸和卵巢癌；肺轉(zhuǎn)移灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，尤以團(tuán)塊狀或斑片狀鈣化，多見于成骨肉瘤和軟骨肉瘤。正電子發(fā)射斷層與計(jì)算機(jī)斷層成像(PET/CT)對診斷肺轉(zhuǎn)移癌有較高的靈敏度，F(xiàn)ortes等報(bào)道PET/CT對診斷肺轉(zhuǎn)移癌的靈敏度達(dá)到65.7%，對于結(jié)節(jié)直徑＞1cm的肺轉(zhuǎn)移癌靈敏度高達(dá)87.8%，但對于直徑＜1cm的轉(zhuǎn)移癌靈敏度則為29.6%，并且對于不同的原發(fā)腫瘤引起的肺轉(zhuǎn)移癌靈敏度也不盡相同，對于肉瘤靈敏度僅44%，而對鱗狀細(xì)胞癌則達(dá)到93%。對有惡性腫瘤病史的患者，肺部新發(fā)病變均應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能，從目前的臨床資料看，不同原發(fā)癌的肺轉(zhuǎn)移癌的放射外科治療局部控制率并沒有明顯差異，因此可不進(jìn)行活檢獲得病理診斷直接治療。對無惡性腫瘤病史患者，若肺部病變有肺轉(zhuǎn)移癌的典型影像學(xué)特征，積極活檢有助于明確診斷，并據(jù)此尋找原發(fā)病灶與進(jìn)行針對性治療。二、手段選擇原則(一)手術(shù)外科治療手術(shù)切除適應(yīng)證要求嚴(yán)格，切除后復(fù)發(fā)將難行再次手術(shù)，目前國內(nèi)外基本達(dá)成共識的肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)指征為：1.原發(fā)性惡性腫瘤已經(jīng)治愈或能夠治愈、無局部復(fù)發(fā)。2.影像學(xué)檢查提示肺轉(zhuǎn)移癌只局限于肺，沒有其他部位轉(zhuǎn)移，而且肺轉(zhuǎn)移癌灶都能切除。3.患者的肺功能儲備和全身情況可以耐受手術(shù)。4.沒有其他有效的局部治療方法。據(jù)報(bào)道，肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)后死亡率為0~4%，主要是感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）放射外科治療放射外科采用非共面等中心旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)使腫瘤邊緣劑量梯度大，可明顯減少轉(zhuǎn)移灶、使正常肺組織的受照劑量和容積，為高劑量、大分割、短療程提供根本保證。除原發(fā)早期肺癌外，目前廣泛用于肺轉(zhuǎn)移癌、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等。另外，常規(guī)放療或放射外科治療復(fù)發(fā)肺癌后出現(xiàn)別處轉(zhuǎn)移，再程放射外科仍能獲得較高的控制率及生存率，但3~5級不良反應(yīng)發(fā)生率高，因此再積放療需特別謹(jǐn)慎。關(guān)于采用放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌的照射范圍，目前較一致的共識是同早期肺影一樣，即只照射目標(biāo)病灶。（三)治療手段選擇1.腫瘤部位肺部轉(zhuǎn)移癌以周圍型或緊鄰壁型多見，初發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶最大直徑通常＜5cm，此類病灶放射外科治療難度不大，對于中央型肺軟移癌，放射外科治療應(yīng)按早期中心型肺癌的治療原則和劑量模式給予相應(yīng)處理。對于已接受過相關(guān)放療的患者，尤其注意放射外科再程放療引起的不良反應(yīng)。2.患者年齡和有無內(nèi)科疾病原則上，高齡或嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者優(yōu)先選擇放射外科治療。3.患者順從度對于肺轉(zhuǎn)移癌患者，無論單發(fā)還是多發(fā)，放射外科治療較手術(shù)切除有更大優(yōu)勢，若單發(fā)病灶有手術(shù)指征，患者又有強(qiáng)烈意愿不反對手術(shù)治療，若為肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療，或患者拒絕手術(shù)時(shí)，推薦放射外科治療，不能完全違背患者及家屬的意愿，強(qiáng)制推行醫(yī)師自己專業(yè)的治療手段。兩者的選擇與推薦，需從多角度全方位考慮，并以治療過程安全、風(fēng)險(xiǎn)低、治療后生活質(zhì)量高、器官功能影響小、不良反應(yīng)輕、治療腫瘤的局控率高、患者生存時(shí)間長為最終目標(biāo)。4.治療病灶多少肺轉(zhuǎn)移癌有單發(fā)病灶，也有多發(fā)病灶，多發(fā)有2~5個(gè)、6~10個(gè)，甚至是滿天星，數(shù)不清的小結(jié)節(jié)，單發(fā)病灶根據(jù)部位、大小以及患者全身狀態(tài)和原發(fā)灶控制程度可選放射外科或手術(shù)外科，對多發(fā)病灶，放射外科治療的優(yōu)勢更明顯，但治療數(shù)量是有限制的。放射外科治療的目的即要有效控制病灶，患者獲得長期生存或顯著改善癥狀及提高生活質(zhì)量，關(guān)鍵是治療后不影響肺功能和患者生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，放射外科分期分批治療肺轉(zhuǎn)移最多可達(dá)24個(gè)病灶。三、放射外科臨床實(shí)踐(一)臨床操作路徑1.患者選擇肺轉(zhuǎn)移癌寡病灶都是放射外科治療的適應(yīng)患者。符合條件治療的患者需經(jīng)多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinaryteam，MDT)討論，對于影像學(xué)高度懷疑為肺轉(zhuǎn)移癌患者，可無需病理活檢直接治療。放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌禁忌癥主要為病灶數(shù)太多，原發(fā)灶未控，治療轉(zhuǎn)移不能給患者帶來任何獲益。2.定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)與質(zhì)控精準(zhǔn)定位、精確計(jì)劃以及精準(zhǔn)施照是對運(yùn)動(dòng)目標(biāo)進(jìn)行高劑量照射，同時(shí)限制周圍正常組織毒性的保障。多種定位術(shù)不斷優(yōu)化，提高了定位的精度，控制病灶偏移技術(shù)方法使病灶運(yùn)動(dòng)最小化。國內(nèi)浙江省腫瘤醫(yī)院當(dāng)前放射外科治療模擬定位采用真空負(fù)壓袋或體罩，配合獨(dú)立于治療床的紅外線坐標(biāo)系統(tǒng)以明確立體定向基準(zhǔn)點(diǎn)，這種設(shè)置建立并固定了患者的體位，將病灶可重復(fù)地準(zhǔn)確定位到等中心點(diǎn)從而優(yōu)化計(jì)劃靶體積(planningtargetvolume，PTV)，患者平靜呼吸狀態(tài)下行4D-CT平掃或增強(qiáng)掃描用來記錄病灶呼吸活動(dòng)度，至于CT透視下觀察不到的小病灶活動(dòng)度，依據(jù)透視下胸廓及橫膈膜運(yùn)動(dòng)確定，掃描范圍通常包括第4頸椎上緣到第2腰椎下緣，層厚1~5mm。掃描圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)。4D-CT掃描以10%為呼吸時(shí)相間隔每層面分為10個(gè)呼吸時(shí)相圖像，再由10個(gè)呼吸時(shí)相CT圖像融合而成的最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)圖像上合并同時(shí)參考放療前胸部CT或PET/CT結(jié)果，對比肺窗及縱隔窗進(jìn)行IGTV勾畫。因高密度或與腫瘤相似密度的組織遮擋，MIP圖像不能明確界定IGTV邊界者，逐個(gè)時(shí)相勾畫GTV，然后合成IGTV。計(jì)劃靶體積在IGTV范圍前后左右外擴(kuò)3~5mm，與原發(fā)癌相似，同時(shí)勾畫包括脊髓、兩側(cè)肺、氣管、胸壁臂從神經(jīng)、心臟和食管等周圍危及器官(organarisk，OAR)。采用直線加速器放射外科功能治療肺癌，治療計(jì)劃的處方劑量通常給予包繞PTV的等劑量線或PTV的D95%~D99%，每次照射前行kV級CBCT(conebeamcomputedtomography)掃描并在線配準(zhǔn)，記錄每次各中心軸的位置誤差。3.劑量模式目前為止，放射外科治療肺轉(zhuǎn)移癌的最佳劑量-效應(yīng)關(guān)系尚無統(tǒng)一定論，世界各國所采用的劑量模式并不相同。單一病灶完全可參照原發(fā)肺癌劑量模式治療，多發(fā)病灶需要根據(jù)轉(zhuǎn)移癌位置和大小、有無接受過胸部放療來決定相應(yīng)的劑量分次模式。4.隨訪除原發(fā)腫瘤隨訪外，患者肺轉(zhuǎn)移癌放射外科治療結(jié)束后須定期隨訪，隨著放射外科應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，對其治療后影像學(xué)變化的理解也在逐漸深入。早期CT影像變化主要有彌漫性實(shí)變、斑片樣實(shí)變、毛玻璃樣陰影(groundglassopacity，GGO)和點(diǎn)狀片狀纖維化等，晚期改變主要包括腫瘤縮小或消失、腫塊樣、瘢痕樣以及無改變等。根據(jù)單次CT結(jié)果不易區(qū)分治療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)，需長期系統(tǒng)檢查以監(jiān)測其改變。一般典型的纖維化在初期會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展，而后趨于穩(wěn)定。RTOG建議，根據(jù)CT來監(jiān)測腫瘤變化，如有增大，則進(jìn)一步行PET/CT以明確是否存在與原發(fā)腫瘤類似的SUV升高：若PET/CT考慮復(fù)發(fā)(復(fù)查需距放療后6個(gè)月以上且SUV＞5)，則建議穿刺活檢。（二）臨床治療結(jié)果雖然最初的放射外科技術(shù)主要用于肺轉(zhuǎn)移癌等的臨床試驗(yàn)，但相關(guān)研究結(jié)果明顯少于治療早期NSCLC，隨著定位、計(jì)劃和實(shí)施的優(yōu)化，目前在治療肺轉(zhuǎn)移癌摸索前行的放射外科治療可達(dá)到令人滿意療效及可接受的不良反應(yīng)，現(xiàn)有的回顧性分析及以往的相關(guān)研究顯示放射外科能有效控制肺部寡轉(zhuǎn)移癌。近年肺部寡轉(zhuǎn)移癌行放射外科治療的文獻(xiàn)報(bào)道，總中位OS在13~34個(gè)月，中位PFS在6~14個(gè)月，1、2、5年OS分別為80%、50%~70%、20%~30%，與手術(shù)切除的2、5年OS率分別為70%、36%接近。Baschnagel等對32個(gè)肺轉(zhuǎn)移癌患者行4~10Gyx6f放療，中位隨訪27.6個(gè)月，1、2、3年LC和OS率分別為97%、83%、76%以及92%、85%、63%，未觀察到4度以上不良反應(yīng)。一項(xiàng)納入186例寡轉(zhuǎn)移癌患者的回顧性分析結(jié)果提示，N0~1分期、病理類型為鱗癌、只有1個(gè)器官受累以及對原發(fā)腫瘤的治療是提高OS的積極因素。肖建平等對52例肺轉(zhuǎn)移癌(133個(gè)病灶)進(jìn)行放射外科治療，總有效率為84%，2年生存率為50%。浙江省腫瘤醫(yī)院對2012年1月-2015年9月間在該院接受放射外科治療的肺部轉(zhuǎn)移癌患者(n=82)進(jìn)行回顧分析，2年LC及OS分別為72.8%和61.9%，治療不良反應(yīng)可接受。盡管目前對肺部轉(zhuǎn)移癌行放射外科治療的結(jié)果均為單中心數(shù)據(jù)，但臨床大量結(jié)果已充分顯示放射外科有效控制肺轉(zhuǎn)移癌技術(shù)特點(diǎn)和臨床治療優(yōu)勢。同時(shí)，局部聯(lián)合全身治療肺寡轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)可獲得長期生存結(jié)果，放射外科治療后復(fù)發(fā)或病灶有殘留的患者，如果可以完全切除且心肺功能評估無禁忌證，則可以進(jìn)行補(bǔ)救性手術(shù)。參考書籍：[1]夏廷毅,張玉蛟,王綠化.腫瘤放射外科治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2022.

甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費(fèi)醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會(huì)考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達(dá)到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯(cuò)的。?碘131對骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨(dú)或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實(shí)被認(rèn)為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。

患者肝癌肺轉(zhuǎn)移，行微波消融治療。點(diǎn)評：肺內(nèi)帶腫瘤消融治療難度大，理論上適合粒子植入治療，但是患者拒絕粒子植入治療，冒險(xiǎn)采取微波消融治療，因腫瘤靠近大血管，穿刺及消融風(fēng)險(xiǎn)極大，本次手術(shù)穿刺如履薄冰，步步為營，耐心消融，術(shù)畢掃描見消融范圍基本滿意，繼續(xù)觀察。

患者男性，34歲，因?yàn)榇笸热饬鋈矶喟l(fā)轉(zhuǎn)移10年余，多次行介入栓塞、消融及粒子植入治療，近期發(fā)現(xiàn)肺門部轉(zhuǎn)移瘤，行支氣管動(dòng)脈栓塞聯(lián)合碘125粒子植入治療。點(diǎn)評：肺門部腫瘤難以進(jìn)行消融治療，粒子植入治療肺門腫瘤是可行的方案，但是穿刺肺門部病灶風(fēng)險(xiǎn)極大，隨時(shí)可能出現(xiàn)血管損傷導(dǎo)致大量咯血，部分患者因此手術(shù)終止，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院能開展肺門腫瘤的粒子植入治療，為了提高肺門部腫瘤粒子植入治療的安全性，我們近年來采取先支氣管動(dòng)脈栓塞的術(shù)式，支氣管動(dòng)脈栓塞后患者出現(xiàn)大咯血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低，從而提高后續(xù)粒子植入的安全性，值得業(yè)界推廣及驗(yàn)證。即使先支氣管動(dòng)脈栓塞后續(xù)粒子植入依然有極高難度，需要醫(yī)生做到精準(zhǔn)穿刺并且盡量選擇小粒子植入治療。