肺部結(jié)節(jié)

有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過來找我看片子，他幾個月前照CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前幾天又復(fù)查了一下。他想讓我看看前后兩套片子，分析一下這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，應(yīng)該怎么樣處理？他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑8毫米，位于右肺下葉，貼近胸膜，前后兩次對比沒有什么變化，看起來像是一個典型的早期肺癌，可以考慮手術(shù)切除?；丶液笏纸o我留言問了我?guī)讉€問題，其中一個是這個位置的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)方案是什么？大家知道直徑不超過一厘米的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，這位男士的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑8毫米，就屬于小結(jié)節(jié)，里邊實(shí)性成分不多，做亞肺葉切除就可以了，不需要切除整個肺葉，它的位置比較貼近胸膜，做一個簡單的微創(chuàng)楔形切除就行，不需要做肺段切除，就可以獲得根治的效果。

1、實(shí)性結(jié)節(jié)周圍逐漸出現(xiàn)磨玻璃陰影表現(xiàn)，該表現(xiàn)意味著實(shí)性結(jié)節(jié)向混合型磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變，說明結(jié)節(jié)當(dāng)中的細(xì)胞向周圍正常組織浸潤，雖然少部分真菌感染已經(jīng)其他病原體感染也會出現(xiàn)類似表現(xiàn)，稱為暈征，但只要出現(xiàn)類似征象一定要當(dāng)心。2、磨玻璃結(jié)節(jié)向混合型磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)中央部分出現(xiàn)實(shí)性成分?jǐn)U大的情況，有可能說明結(jié)節(jié)中央的細(xì)胞在變多，密度在變高，這種轉(zhuǎn)變逐漸且不可逆發(fā)生的時候，肺癌的可能性較大，當(dāng)然了，如果這種轉(zhuǎn)變短期內(nèi)發(fā)生不排除感染等良性病變的可能性。3、實(shí)性結(jié)節(jié)直徑逐漸增大，且出現(xiàn)各種癌性特征時要當(dāng)心，比如說結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)毛刺，分葉，中央的密度不均勻等，這些特征雖然不能百分之一百指向肺癌，但肺癌的可能性非常大，必要時手術(shù)根治。

隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會是癌嗎？該怎么辦呢？查出來的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對其形態(tài)、數(shù)量等進(jìn)行綜合判斷。一般認(rèn)為>10個的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥疾?。?，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。數(shù)量在10個以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對每個結(jié)節(jié)都進(jìn)行評估，主要從以下方面進(jìn)行：形狀：對結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關(guān)鍵詞，結(jié)節(jié)長得越奇怪，惡性可能越大。大?。海?.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實(shí)性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實(shí)性成分超過50％常提示惡性可能性大。生長速度：如果在后續(xù)隨訪復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對于高危結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行手術(shù)活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對單個結(jié)節(jié)評估后，沒有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過程中：如無變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？?我國的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進(jìn)行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預(yù)防肺癌？對于癌癥等重大疾病，最好是預(yù)防其發(fā)生，其次是在疾病早期時就通過體檢等方式篩查，這時候的癌癥治療效果較好、費(fèi)用較低、預(yù)后良好。而肺癌也可以通過改善生活方式等手段進(jìn)行預(yù)防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠(yuǎn)離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠(yuǎn)離二手煙、三手煙，即使是在公共場所也應(yīng)該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中工作的人群，做好防護(hù)與篩查。（4）避免油煙：做飯時，開火前先開油煙機(jī)，做完飯后油煙機(jī)繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅(jiān)持運(yùn)動：養(yǎng)成運(yùn)動的習(xí)慣，每天至少累計(jì)30分鐘的運(yùn)動或者步數(shù)累計(jì)至少6000步。保持心情愉悅，及時釋放壓力，也有利于我們增加抵抗力，預(yù)防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當(dāng)中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時候，必須及早接受科學(xué)正規(guī)的治療。

有一位家住天津39歲的女士，前段時間體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結(jié)節(jié)，她把體檢報(bào)告和電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的這個肺結(jié)節(jié)直徑不大，是實(shí)性的，看起來可以先觀察一下，目前沒有手術(shù)指征，給我的感覺良性的可能性非常大，惡性的概率不高。她問我這種肺結(jié)節(jié)有沒有變大的可能性？答案是肯定的，肯定有變大的可能。有朋友會問，要變大了，不都是惡性肺結(jié)節(jié)嗎？如果是良性肺結(jié)節(jié)，那就應(yīng)該不變，不會增大呀。這是大家的一個誤區(qū)，認(rèn)為良性肺結(jié)節(jié)就應(yīng)該沒有變化，這肯定是不對的。就拿一個一厘米的良性肺結(jié)節(jié)來說，在剛出生或者幾歲的時候，肺里肯定不會有這么大小的結(jié)節(jié)吧。也不會今天沒有，明天突然長到一厘米吧?？隙ㄒ彩菑囊缓撩變珊撩字饾u長到一厘米，那問題來了，為什么開始從一毫米能長到一厘米，而現(xiàn)在拍了胸部CT之后，就認(rèn)為它永遠(yuǎn)不變，不再繼續(xù)生長了呢？因此，有些良性肺結(jié)節(jié)也會逐漸增大的。

前言：肺結(jié)節(jié)的隨訪與干預(yù)在近年內(nèi)仍是個一直值得討論的話題，考慮肺癌并不一定要馬上手術(shù)，但要隨訪，隨訪的目的是等病灶發(fā)展變化并有一定風(fēng)險(xiǎn)，要在對機(jī)體造成較大危害前解決它。不馬上手術(shù)的目的是推遲機(jī)體創(chuàng)傷的時間，以及等待新的技術(shù)與理論與出現(xiàn)。就如原位癌，十多年前切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南的，結(jié)果到了2021年，病理分類中居然將它剔除出肺癌的命名之外了，屬腺體前驅(qū)病變，也就是說若能確定是原位癌都不需要開刀了，不算肺癌了，肺癌從微浸潤性腺癌起步。當(dāng)然臨床上意義到底如何另說，至少從病理分類上是這樣的。所以現(xiàn)在如果仍查出的肺結(jié)節(jié)考慮是原位癌可能性大，必不能直接切肺葉，更不要說清掃淋巴結(jié)了。當(dāng)年被切除肺葉的原位癌患者從事實(shí)上來說就是虧大了，但沒有辦法，醫(yī)學(xué)有其局限性，當(dāng)時的認(rèn)知以及治療指南就是肺癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，而且早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。所以幾年以后，再來回頭看現(xiàn)在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治療，或許也會有很大的不同。所以隨訪的意義還在于等待醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的發(fā)展，觀念的改變。但有的結(jié)節(jié)卻不能再等了，因?yàn)橐阅壳暗尼t(yī)學(xué)知識，再等下去可能有不良的后果。病史信息：主?訴：咳嗽6年余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性干咳，有氣急，余無胸悶咳痰，無畏寒發(fā)熱等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療（具體不詳）數(shù)月，患者訴癥狀稍緩解。4年前患者再次出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴咯痰，為黃色粘痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右肺中、上葉增殖灶（具體報(bào)告未見），囑定期隨訪。4年來，患者定期復(fù)查胸部CT，肺部增殖灶未見明顯變化。5天前再次于杭州市某人民醫(yī)院就診，復(fù)查胸部CT：右肺上、中葉，左肺見多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉（IM172）為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，大小為9mm×7mm，邊界清晰。現(xiàn)患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，略有偏實(shí)性成分，整體輪廓與邊界較為清楚?；旌厦芏龋喞?。有實(shí)性成分、有局部細(xì)支氣管擴(kuò)張、有淺分葉征，病灶有明顯磨玻璃成分。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、邊緣毛刺、雖小卻有明顯分葉征、整體輪廓與邊界清楚、實(shí)性成分明顯。細(xì)支氣管擴(kuò)張以及邊緣細(xì)毛刺，整體輪廓清。磨玻璃密度伴少許偏實(shí)性成分，有微小血管進(jìn)入。邊緣區(qū)密度淡，但輪廓仍清。臨床考慮：1、診斷問題：由于在外院隨訪與檢查，沒有得到之前的影像資料，但只看最近的影像，已經(jīng)是很典型的惡性影像表現(xiàn)的混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且集齊了灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、微小血管進(jìn)入、淺分葉征、細(xì)毛刺征、混合密度與輪廓和邊界清楚等諸多惡性影像特征，我們的考慮是至少微浸潤性腺癌，有手術(shù)指征。2、手術(shù)考慮：由于病灶位置靠近胸膜并不遠(yuǎn)的地方，也不是位于肺門部，所以能夠局部楔形切除。對于能夠楔形切除的早期肺癌，在處理決策上要相對于位置不好，只能切肺葉的可以稍積極些，因?yàn)槭中g(shù)切除既可解除危險(xiǎn)，又對肺功能影響不大。當(dāng)然那也不是說，不典型增生或原位癌也定要積極切除。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，非常順利，恢復(fù)也很好。切除的組織只比較拇指稍大點(diǎn)的范圍，對肺功能幾乎無明顯影響。病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長為主型。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型40%，淋巴結(jié)采樣陰性。注：報(bào)告中說的另一質(zhì)硬結(jié)節(jié)是定位醫(yī)用膠，已經(jīng)與病理科聯(lián)系不必再診斷的。感悟：許多結(jié)友真的對于查出的肺結(jié)節(jié)到底該不該手術(shù)非常糾結(jié)，最主要的因素是不同醫(yī)生的意見不一致，即使對于已經(jīng)考慮是肺癌范疇的也意見不一，更不要說良惡性意見不同的情況下。但我們的經(jīng)驗(yàn)，也是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的主要是這兩條：1、磨玻璃結(jié)節(jié)如果輪廓與邊界清楚并隨訪持續(xù)存在的，基本上都是惡性范疇的，不是100%，也95%以上；2、干預(yù)與否的評估主要看密度純不純，實(shí)性成分占比越高風(fēng)險(xiǎn)越大，隨訪密度增加較范圍有所增大更具危險(xiǎn)性。所以此例雖然總體仍不算大，但有實(shí)性成分、有細(xì)支氣管擴(kuò)張、有毛刺、有分葉，風(fēng)險(xiǎn)明顯還是較大的，加上位置能楔形，所以建議其手術(shù)。事后證明決策是多么正確！

有一位家住外省市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年66歲，平時沒有什么癥狀，這位家屬硬帶著她去體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。通過仔細(xì)閱讀家屬遞交過來的電子圖像，我感覺這個肺結(jié)節(jié)是肺癌的概率在六、七成，建議進(jìn)一步檢查。如果通過檢查需要手術(shù)，那可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，現(xiàn)在做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，開胸的不多了，基本都是胸腔鏡手術(shù)。像這位患者一樣，平時沒有任何不舒服，家屬硬要帶著去拍個片子體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)或者占位的也有不少。雖然大部分都是良性的，但有些確實(shí)考慮是肺癌，需要住院治療。在之前我給大家講過很多次，人的身體沒有那么靈敏，比如說肺里長了結(jié)節(jié)，自己就能感受到，實(shí)際上能感受到的人極少。

前言：當(dāng)查出肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)，良惡性不太能確定的時候，抗炎后復(fù)查對比是常用的策略。但到底間隔多久復(fù)查比較好大概也沒有一個十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復(fù)查可能并達(dá)不到想要對比的目的。因?yàn)闄C(jī)體對于炎性的吸收也要一定的時間，雖然有很快就有所吸收好轉(zhuǎn)的例子，但也有短時間內(nèi)變化還不顯著的。這時候如果沒好轉(zhuǎn)，要再決定該不該手術(shù)，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時間再復(fù)查再對比呢？不管醫(yī)生還是患者都會比較糾結(jié)。簡要病史：結(jié)友提供的病史比較簡單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內(nèi)密度不太純，略顯雜亂。病灶內(nèi)部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實(shí)性結(jié)節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實(shí)性的點(diǎn)狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進(jìn)入到病灶內(nèi)，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度，有微小血管進(jìn)入，局部見細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子。密度較淡，灶有有小的細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進(jìn)入與異常增粗、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內(nèi)實(shí)性成分又密度過高，再加上進(jìn)入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實(shí)性成分局限，這與惡性不太符合?？寡缀髲?fù)查是非常通用，也是十分合理的措施。間隔十來天到了2024年11月13號復(fù)查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉(zhuǎn)，仍是混合密度，血管進(jìn)入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清?？v隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對比沒有明顯好轉(zhuǎn)。但是這個病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復(fù)期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復(fù)查間隔的時間太短，還不能夠真實(shí)反映病灶是不是會有好轉(zhuǎn)。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個月再復(fù)查CT對比評估。意見供參考！感悟：這個病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結(jié)論或許為時尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時候我是常強(qiáng)調(diào)要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險(xiǎn)來考慮。那么這樣一個并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結(jié)節(jié)，再過幾個月再復(fù)查又有何妨？是炎性，到時候可能會吸收，是惡性，也不至于影響預(yù)后。那么到底對于抗炎后復(fù)查的間隔以多久為宜呢？我想其實(shí)這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個月復(fù)查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個月復(fù)查；2、如果實(shí)性成分多，大小又在2厘米以上，若確實(shí)惡性是需要盡快手術(shù)的，那么抗炎后2-3周就可復(fù)查，以免延誤治療的時機(jī)；3、如果病灶在1-2厘米之間，實(shí)性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復(fù)查。這樣區(qū)別對待一是讓機(jī)體有一定的恢復(fù)時間，二是又不至于耽誤真是肺癌時的治療。也有許多結(jié)友會問：如果是惡性，過段時間再復(fù)查會不會耽誤治療？我覺得，若是這點(diǎn)時間就剛好導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移擴(kuò)散出去，那馬上就手術(shù)就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實(shí)手術(shù)沒有用，解決不了快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細(xì)胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進(jìn)展并說不上快，甚至有觀察3個月也沒什么進(jìn)展的，但給做了手術(shù)后，在幾周之內(nèi)就廣泛全身轉(zhuǎn)移的。我總覺得這是機(jī)體內(nèi)腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進(jìn)了腫瘤的快速發(fā)展。這時候是命！人是無能為力的。

有一位幾年前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。這位女士當(dāng)時的肺結(jié)節(jié)是一個早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報(bào)告顯示肺里有結(jié)節(jié)，她問我是不是病情很嚴(yán)重了？從報(bào)告看，這位患者右上肺有兩個不規(guī)則的結(jié)節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報(bào)告沒有特別寫出是磨玻璃結(jié)節(jié)，那默認(rèn)應(yīng)該是實(shí)性結(jié)節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進(jìn)一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結(jié)，不除外有轉(zhuǎn)移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我覺得病情還是有些嚴(yán)重的。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越小，里邊就越不可能出現(xiàn)實(shí)性成分？這句話對嗎？為什么有些朋友糾結(jié)一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒有實(shí)性成分呢？那是因?yàn)榇蠹矣X得有實(shí)性成分的肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的概率比較高，并且惡性程度要比沒有實(shí)性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)高。那么一個8毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會有實(shí)性成分嗎？我們來看這樣一個病例，這是一位家住天津的中年女士，她帶著片子過來找我，在她的右肺上葉有一個直徑8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，這個結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的。她問我自己的這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒有實(shí)性成分？是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？我的閱片經(jīng)驗(yàn)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過一厘米，屬于小結(jié)節(jié)，但里邊有實(shí)性成分，屬于混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，并不屬于純磨玻璃結(jié)節(jié)。有些直徑不到一厘米的小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會有實(shí)性成分，這在臨床中并不少見。

一個月前，有一位家住天津肺結(jié)節(jié)患者的家屬帶著母親的片子過來找我看病。他母親今年56歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個結(jié)節(jié)，他想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，需要怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀他母親的胸部CT，這個肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑12毫米，是一個部分實(shí)性的結(jié)節(jié)。家屬問我部分實(shí)性結(jié)節(jié)是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？因?yàn)樗私獾郊兡ゲＡЫY(jié)節(jié)惡性程度要低一些。部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)能不能畫等號呢？當(dāng)然不行，部分實(shí)性結(jié)節(jié)指的是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是大家經(jīng)常說的“混磨”，里面含有實(shí)性成分，而純磨玻璃結(jié)節(jié)里邊是沒有實(shí)性成分的。這位女士的肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她在我這里住院，手術(shù)順利完成，最終的病理就和術(shù)前判斷的一樣，是一個浸潤性肺腺癌，是一個很早期的肺癌。