肺腫瘤

前言：現(xiàn)在的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、多原發(fā)癌的太常見(jiàn)了，所以我一直在宣揚(yáng)相對(duì)于孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腫瘤性質(zhì)的，多發(fā)的要更加保守一些，不單干預(yù)時(shí)機(jī)要保守，手術(shù)切除范圍也要更保守，能少切一定要少切，要為后面的病灶進(jìn)展再處理留有余地，不能死守指南說(shuō)的“早期肺癌的標(biāo)本術(shù)式是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”這一金標(biāo)準(zhǔn)不放。但今天分享的這個(gè)病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)，但我們權(quán)衡之后直接切了右上葉，到底這又有何緣由呢？病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉后段混合結(jié)節(jié)（高危），肺腺癌可能大，建議胸外科就診；兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議六個(gè)月后復(fù)查；兩肺肺氣腫表現(xiàn)；胸主動(dòng)脈壁鈣化”，患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適?；颊咚熘梁贾菔心[瘤醫(yī)院門診就診，予以左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）1片qd經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療12天，復(fù)查胸部CT提示：1.【靶結(jié)節(jié)1、2】右肺上葉尖段（SE4，IM109）、右肺上葉后段（SE4，IM180）結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見(jiàn)。2.右肺上葉尖段（SE4，IM89）、左肺下葉外基底段（SE4，IM360）磨玻璃結(jié)節(jié)、右肺中葉內(nèi)側(cè)段（SE4，IM343）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見(jiàn)。3.余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS3，建議6個(gè)月復(fù)查。4.兩肺肺氣腫表現(xiàn)。5.主動(dòng)脈壁、冠脈少許鈣化。6.右側(cè)第7肋結(jié)節(jié)狀高密度影，骨島考慮。附見(jiàn)：甲狀腺左葉鈣化灶；右腎囊性灶；肝內(nèi)鈣化灶，膽囊結(jié)石?；颊攥F(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。???高血壓病史20年余，自服美托洛爾片（倍他樂(lè)克）25mgqd，坎地氫噻片（波開(kāi)清）1片#qd，自述血壓控制良好。???前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）4mgqd。影像展示與分析：先看薄層影像上較為明顯的不同病灶情況：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。有微小血管進(jìn)入與穿行。病灶1邊緣區(qū)密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度結(jié)節(jié)，周圍欠清爽，更傾向炎性的樣子。病灶3：右肺尖混合密度結(jié)節(jié)，有明顯毛刺與空泡征。病灶3見(jiàn)有多發(fā)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，毛刺明顯，說(shuō)明有侵襲性；病灶4：鄰近胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶6：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，灶內(nèi)多發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶8：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，有微小血管進(jìn)入。病灶9：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右上葉胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶11：右上葉縱隔側(cè)微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶12：右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶13：左上葉尖后段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶14：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，明顯的血管穿行、毛刺征、表面淺分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征，典型惡性浸潤(rùn)性癌的表現(xiàn)。病灶15：右上葉前段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶16：右上葉前段支氣管附近微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶19-20：左上葉兩處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶21：右中葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶22：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶23：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶24：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，但顯得稍不均，表面顯毛糙。病灶25：右中葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度高，邊緣稍顯糊，更符合炎性點(diǎn)。病灶26：右下葉基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶27：右下葉胸膜下微小偏實(shí)性結(jié)節(jié)，過(guò)小而密度顯得過(guò)高，傾向良性點(diǎn)。主要病灶靶重建影像展示與分析：主病灶A(yù)混合密度，有明顯血管穿行，血管壁毛糙與異常增粗，邊緣細(xì)毛刺，表面淺分葉，中間小空泡征，也有微血管進(jìn)入可見(jiàn)。毛刺明顯，分葉典型，實(shí)性成分可見(jiàn)，灶內(nèi)多發(fā)小空泡，血管進(jìn)入明顯，整體密度略顯雜亂。肺尖病灶B也是混合密度，實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)擴(kuò)張細(xì)支氣管顯得僵硬，周圍有磨玻璃成分，輪廓較清，胸膜牽拉，表面淺分葉，毛刺征也較明顯；A病灶密度顯得雜亂，灶內(nèi)空泡，邊緣不平毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。顯著血管穿行與異常增粗。A灶密度雜亂，B灶血管穿行與異常增粗，邊緣毛糙，整體輪廓清。B灶實(shí)性成分占比比A類還多些。B灶實(shí)性成分明顯，距離胸膜較近，有所影響。血管增粗進(jìn)入病灶；灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體顯得較為僵硬。A灶混合密度，輪廓很清楚。左下薄層未截圖到的位置還有個(gè)相對(duì)主要的病灶與血管緊貼，血管以外仍是密度較純。此層面看，密度稍不均，但整體仍小。有細(xì)毛刺征。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分都是磨玻璃密度，雖然許多其小，但基本上輪廓均較為清楚，這種病灶如果隨訪過(guò)仍在，基本上都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮增生與不典型增生的話。但小的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)低，又這么多，無(wú)法完全均靠外科手術(shù)切除，所以絕大部分只需定期復(fù)查監(jiān)測(cè)關(guān)注便可；2、主病灶在右上葉，肺尖的B灶實(shí)性成分占比較高，磨玻璃成分較低，毛刺較明顯，侵襲性并不弱；A灶的整體密度較高，但實(shí)性成分其實(shí)不如B灶，它的邊緣雖也有毛刺與分葉，但看上去的侵襲性或收縮力是不如B灶的。但兩灶均要考慮是浸潤(rùn)性腺癌，如果考慮亞肺葉切除，一個(gè)要切尖段，一個(gè)要切后段，還加上肺尖還有病灶1和病灶6以及前段、后段與近肺門處仍有多個(gè)小結(jié)節(jié)，留下個(gè)前段，還留那么多小的病灶在里面，顯然肺功能的維護(hù)意義不大，卻仍有太多上葉結(jié)節(jié)在里面，而且由于多個(gè)段切除以后的切割縫合器釘匣與切割后造成瘢痕組織，影響其余小結(jié)節(jié)的隨訪監(jiān)測(cè)。權(quán)衡利弊后并不劃算。所以我們與患方充分溝通后考慮直接行右上葉切除。3、右中下葉以及左側(cè)病灶由于仍有很多，目前暫不處理，留等以后隨訪哪處有進(jìn)展再來(lái)考慮如何干預(yù)處理。之后重點(diǎn)關(guān)注左下葉病灶，但這個(gè)位置很靠下葉中間，若手術(shù)，則肺功能損失不小，個(gè)人基本上不建議，真有隨訪進(jìn)展可能也得優(yōu)選其他局部治療措施。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡右上葉切除與淋巴結(jié)采樣。肺尖結(jié)節(jié)，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，較為致密些。薄層的病灶6，較淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切面灰黑，質(zhì)稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A(yù)，切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示：分別為貼壁生長(zhǎng)的腺癌伴部分浸潤(rùn)以及貼壁生長(zhǎng)的腺癌另3灶。常規(guī)病理示：（1）浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型75%，貼壁10%，腺泡10%，還有微乳頭5%；(2)浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型85%，微乳頭10%，貼壁型5%；（3）原位癌兩灶。居然有微乳頭成分！反過(guò)來(lái)看直接切肺葉的決策無(wú)比正確，即便是多發(fā)結(jié)節(jié)，即使仍有微小結(jié)節(jié)留于體內(nèi)。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷與處理，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與手術(shù)方式的選擇每一個(gè)病例都在考量著胸外科醫(yī)生的整體把控能力與擔(dān)當(dāng)。既得大體上符合指南精神，又要個(gè)體化個(gè)性化考慮，如何更準(zhǔn)確的判斷病情，更合理的干預(yù)時(shí)機(jī)、更兼顧生活質(zhì)量肺功能與治療的效果，如何權(quán)衡選擇是個(gè)艱難的過(guò)程，也需要一定程度的冒險(xiǎn)與擔(dān)當(dāng)。我們力求既尊重指南共識(shí)的精神，又不拘泥和死板套用指南，通過(guò)與患方的充分溝通與講明白不同選擇的利弊，從而達(dá)到“真正以患者的利益為中心”來(lái)考慮問(wèn)題，把選擇權(quán)交給患方，讓其參與到診療的決策中來(lái)。雖無(wú)法說(shuō)我們的所有病例決策都是最好，但這是我們追求的目標(biāo)。我們的努力正獲得越來(lái)越多結(jié)友的認(rèn)可與贊賞，有許多選擇我們團(tuán)隊(duì)的結(jié)友其實(shí)最后我們也只是做了最簡(jiǎn)單的楔形切除，但結(jié)友知道之所以這樣選擇的原因與不同手術(shù)方式的利弊所在，自主決定選擇不同的術(shù)式。我想這應(yīng)該是醫(yī)患之間針對(duì)疾病診療的正確打開(kāi)方式。今天分享的這個(gè)病例，在我們的交流群中，患者的家屬給了我們下面這樣的評(píng)價(jià)：我想，患者的認(rèn)可是我們努力的最大動(dòng)力之源！我希望自己不單是做盡心盡力的外科醫(yī)生，更希望通過(guò)病例分析解說(shuō)、理論學(xué)習(xí)感悟、問(wèn)診病例甄別，在目前肺結(jié)節(jié)診療相對(duì)混亂的現(xiàn)狀下，推動(dòng)自己的肺結(jié)節(jié)診療理念，讓更多結(jié)友樹(shù)立正確的對(duì)待肺結(jié)節(jié)觀念。特別是“磨玻璃早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要區(qū)別對(duì)待”的觀點(diǎn)，從而一定程度的跳開(kāi)相對(duì)滯后的指南精神，個(gè)體化考慮決策肺結(jié)節(jié)的診療。

一、引言?肺部腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，手術(shù)在其治療中常常占據(jù)重要地位。然而，在手術(shù)之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個(gè)關(guān)鍵的抉擇：是先進(jìn)行穿刺活檢明確病理后再做手術(shù)，還是直接進(jìn)行手術(shù)？這兩種方案都有各自的特點(diǎn)，了解它們的利弊對(duì)于做出合理決策至關(guān)重要。?二、穿刺活檢后再手術(shù)?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經(jīng)皮肺穿刺活檢是在CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚插入肺部病變部位獲取組織標(biāo)本。支氣管鏡下活檢則是通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣道，對(duì)可及范圍內(nèi)的病變進(jìn)行取材。這些方法都能夠在相對(duì)微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點(diǎn)?1.明確病理類型病理診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)穿刺活檢，可以準(zhǔn)確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見(jiàn)類型的腫瘤。不同的病理類型其治療方案和預(yù)后有很大差異。例如，小細(xì)胞肺癌通常以放化療為主，手術(shù)僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細(xì)胞肺癌，如果沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，包括手術(shù)方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術(shù)后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評(píng)估腫瘤基因特征對(duì)于肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進(jìn)行基因檢測(cè)?；驒z測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。如果檢測(cè)到特定的驅(qū)動(dòng)基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機(jī)會(huì)使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對(duì)較小。這種在術(shù)前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個(gè)治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術(shù)如果穿刺活檢結(jié)果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等，患者就可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這些良性病變通過(guò)藥物或定期觀察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。?（三）缺點(diǎn)?1.出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論是經(jīng)皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導(dǎo)致出血。經(jīng)皮肺穿刺可能引起肺內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內(nèi)出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會(huì)采取各種措施來(lái)預(yù)防和處理出血，但這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。2.氣胸風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮肺穿刺活檢過(guò)程中，穿刺針穿過(guò)胸壁和肺組織，可能會(huì)導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無(wú)癥狀，但嚴(yán)重的氣胸可導(dǎo)致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)盡管這種情況相對(duì)罕見(jiàn)，但理論上穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道種植轉(zhuǎn)移。不過(guò)隨著穿刺技術(shù)的改進(jìn)和操作規(guī)范的提高，這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被控制在較低水平。4.假陰性結(jié)果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即未能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，但實(shí)際上患者患有腫瘤。這可能會(huì)導(dǎo)致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?三、直接手術(shù)?（一）優(yōu)點(diǎn)?1.減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上）直接手術(shù)避免了穿刺活檢可能帶來(lái)的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，包括針道種植轉(zhuǎn)移和氣胸等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在胸腔內(nèi)播散的可能性。對(duì)于一些生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。2.一次解決問(wèn)題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學(xué)上高度懷疑為惡性，且具備手術(shù)指征，直接手術(shù)可以在一次操作中切除腫瘤，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，可以減少等待病理結(jié)果和再次手術(shù)安排的時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)。?（二）缺點(diǎn)?1.手術(shù)盲目性增加如果沒(méi)有術(shù)前的病理診斷，醫(yī)生在手術(shù)中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對(duì)于一些邊界不清的肺部病變，可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類型。這可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠或過(guò)度切除，影響患者的術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量。2.無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)和個(gè)體化準(zhǔn)備直接手術(shù)無(wú)法在術(shù)前進(jìn)行基因檢測(cè)，也就無(wú)法為術(shù)后可能需要的靶向治療做好準(zhǔn)備。如果術(shù)后病理結(jié)果顯示患者適合靶向治療，但術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行基因檢測(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后治療方案調(diào)整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術(shù)的比例與穿刺活檢明確病理后再手術(shù)相比，直接手術(shù)可能會(huì)使一部分良性病變患者接受了不必要的手術(shù)。雖然在手術(shù)中可以通過(guò)快速冰凍病理檢查來(lái)初步判斷病變性質(zhì)，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經(jīng)經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學(xué)特征?如果肺部腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術(shù)。但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如呈類圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來(lái)明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對(duì)于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，直接手術(shù)可能需要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)榇┐袒顧z的并發(fā)癥可能對(duì)他們的身體造成較大影響，而直接手術(shù)如果切除范圍過(guò)大，術(shù)后恢復(fù)也可能面臨困難。而對(duì)于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術(shù)水平?穿刺活檢需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，如CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)和專業(yè)的病理診斷團(tuán)隊(duì)。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，穿刺活檢后再手術(shù)的方案可以更安全地實(shí)施。同樣，醫(yī)院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平對(duì)于直接手術(shù)的安全性和效果也至關(guān)重要。?五、結(jié)論?肺部腫瘤術(shù)前選擇穿刺活檢后再手術(shù)還是直接手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要綜合考慮腫瘤的影像學(xué)特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術(shù)可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉(zhuǎn)移和假陰性結(jié)果等風(fēng)險(xiǎn)；直接手術(shù)可減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上），但手術(shù)盲目性增加且無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)等。醫(yī)生和患者應(yīng)充分溝通，權(quán)衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術(shù)技術(shù)都在不斷改進(jìn)，未來(lái)有望進(jìn)一步優(yōu)化這一決策過(guò)程。

有一位家住天津的女士帶著母親在我這里來(lái)拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在她母親的右肺，有一個(gè)直徑15毫米的結(jié)節(jié)。從形態(tài)看有惡性的可能，可以考慮手術(shù)切除。我讓她回家商議一下，也等等放射科的報(bào)告。過(guò)了幾天，她通過(guò)手機(jī)把放射科報(bào)告給我發(fā)了過(guò)來(lái)。她問(wèn)我，說(shuō)這個(gè)病灶是屬于結(jié)節(jié)還是腫瘤？有的朋友不了解肺結(jié)節(jié)和腫瘤是什么樣的關(guān)系。有的朋友把二者對(duì)立了起來(lái)，認(rèn)為如果是肺結(jié)節(jié)，那就不是腫瘤。如果是肺腫瘤，那就不是肺結(jié)節(jié)。其實(shí)肺結(jié)節(jié)和肺腫瘤只是直徑大小的區(qū)別，同樣性質(zhì)的病灶，如果直徑不超過(guò)三厘米，就稱為肺結(jié)節(jié)，如果大于三厘米，就稱為肺腫瘤。以上概念指的是大小，并不是從性質(zhì)來(lái)說(shuō)的。如果從性質(zhì)來(lái)說(shuō)，不論多大多小，只要是惡性的，都叫做惡性腫瘤，哪怕是一厘米的肺結(jié)節(jié)是肺癌，也可以稱為惡性腫瘤。

有一位家住天津的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問(wèn)我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問(wèn)題我經(jīng)常會(huì)被問(wèn)到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤概述背景錯(cuò)構(gòu)瘤最早由德國(guó)病理學(xué)家Albrecht于1904年提出，用以描述器官內(nèi)正常組織可能因發(fā)育異常而導(dǎo)致的某種腫瘤樣畸形。肺錯(cuò)構(gòu)瘤以往認(rèn)為不是真性腫瘤，而是由內(nèi)胚層和間胚層發(fā)育異常而形成，現(xiàn)認(rèn)為是起源于支氣管的未分化間質(zhì)細(xì)胞，是一種真正的間葉性良性腫瘤。其病理組織成分有軟骨、纖維組織、平滑肌、脂肪。依據(jù)腫瘤內(nèi)組織成分不同，肺錯(cuò)構(gòu)瘤分為軟骨型和纖維型肺錯(cuò)構(gòu)瘤。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為中央型和周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤，以周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤多見(jiàn)。典型的錯(cuò)構(gòu)瘤包含多種間充質(zhì)成分，從纖維黏液樣或軟骨連接組織（不成熟軟骨）到成熟的軟骨和良性支氣管上皮細(xì)胞，沒(méi)有壞死的背景，有時(shí)也可見(jiàn)脂肪、肌肉、骨髓和骨骼組織。周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生于肺段以下支氣管和肺內(nèi)的錯(cuò)構(gòu)瘤，是肺部最常見(jiàn)的良性腫瘤。男性多于女性，好發(fā)于中老年人，平均年齡40歲以上。發(fā)病率約為0.25%，占肺部良性腫瘤的75~77%和肺孤立性結(jié)節(jié)的6~8%，僅次于肺癌和肉芽腫性病變。其中90%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤位于外周肺實(shí)質(zhì)，10%位于支氣管腔內(nèi)。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化（尤其典型的爆米花樣鈣化）及脂肪密度者較容易診斷。但仍有大約50%的錯(cuò)構(gòu)瘤不出現(xiàn)典型鈣化及脂肪密度，此種表現(xiàn)容易誤診為周圍型肺癌或其他病變。本病罕有惡變，因此能術(shù)前明確診斷并進(jìn)行隨訪可以避免手術(shù)等不正確的治療。臨床上肺錯(cuò)構(gòu)瘤可分為三型：①肺內(nèi)型最多見(jiàn)，原發(fā)于肺表面部位。②腔內(nèi)型亦稱為支氣管內(nèi)型，占5%～10%。③彌漫型腫瘤數(shù)目?jī)蓚€(gè)以上，位于一側(cè)肺或雙側(cè)肺，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡為30～60歲，男稍多于女。臨床表現(xiàn)大多無(wú)明顯癥狀，常于體檢時(shí)胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，部分病人因腫瘤較大壓迫或刺激支氣管出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶不適等癥狀。主支氣管、肺葉支氣管，尤其是隆嵴部位的錯(cuò)構(gòu)瘤，出現(xiàn)癥狀較早，常伴有喘鳴，甚至引起嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺，被誤診為哮喘。位于肺葉或主支氣管內(nèi)的腫瘤造成管腔狹窄、部分梗阻，引起繼發(fā)感染，患者多因急性或慢性肺化膿癥就診。要注意有個(gè)別周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤可以同時(shí)合并周圍型肺癌，這提示我們周圍型肺癌的患者其他肺野出現(xiàn)小結(jié)節(jié)時(shí)，不一定都是轉(zhuǎn)移瘤，需要進(jìn)一步分析小結(jié)節(jié)的影像學(xué)征象，特別是當(dāng)發(fā)現(xiàn)鈣化或脂肪密度時(shí)，需要考慮錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT影像特征肺錯(cuò)構(gòu)瘤是肺部最常見(jiàn)的良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，具有良性病變的影像學(xué)征象。病灶大多數(shù)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊，多發(fā)少見(jiàn)。腫瘤可發(fā)生于肺的各葉段，分布以肺外周胸膜下多見(jiàn)。表現(xiàn)為邊緣光滑、整齊的結(jié)節(jié)或腫塊性病變，無(wú)深分葉征及毛刺征，無(wú)衛(wèi)星病灶。部分病例可出現(xiàn)鈣化，出現(xiàn)“爆米花”樣鈣化是肺錯(cuò)構(gòu)瘤特征性表現(xiàn)。Siegelman等根據(jù)腫瘤內(nèi)有無(wú)脂肪或鈣化，把錯(cuò)構(gòu)瘤分為4類：既無(wú)脂肪又無(wú)鈣化，占36.%；只有脂肪，占38.3%；既有脂肪又有鈣化，占21.3%；只有鈣化，占4.3%。第1類為無(wú)定性腫瘤，后3類為良性結(jié)節(jié)。臨床上最常見(jiàn)的類型為第1類。影像學(xué)表現(xiàn)解讀形態(tài)學(xué)肺錯(cuò)構(gòu)瘤的形態(tài)規(guī)則，瘤外有一完整的纖維包裹與肺組織分隔，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見(jiàn)毛刺，尤其是細(xì)小的毛刺，但也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤邊緣長(zhǎng)毛刺和深分葉正是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的一個(gè)特征，是由于其組成成分差異大的外在表現(xiàn)。以軟骨和纖維成分為主的肺錯(cuò)構(gòu)瘤易表現(xiàn)為邊緣分葉和長(zhǎng)毛刺。肺錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣清楚，瘤肺交界面截然，周圍的肺組織正常，沒(méi)有與肺門相連的索條影與支氣管影（需注意，個(gè)別病例可見(jiàn)血管影進(jìn)入病灶內(nèi)，多由分葉處進(jìn)入），多以此可與肺癌鑒別，部分病灶如靠近胸膜可伴有局限性胸膜增厚，但極少出現(xiàn)胸膜凹陷征，個(gè)別病例可與胸膜黏連。肺錯(cuò)構(gòu)瘤的大小多在直徑2.5Cm以下。密度不均但無(wú)空洞錯(cuò)構(gòu)瘤病灶內(nèi)含有脂肪和軟骨成分，使得腫塊的CT值離散度極大，可出現(xiàn)-40~150HU以上的懸殊差距。密度不均但無(wú)空洞是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的一個(gè)重要CT特征，這為診斷提供了極為有用的參考。纖維、脂肪為主型錯(cuò)構(gòu)瘤CT密度值偏低，病灶內(nèi)近于脂肪密度或?yàn)橹久芏?；邊緣密度高，近于軟組織密度，因包膜主要由致密纖維成分構(gòu)成所致。纖維、軟骨為主型錯(cuò)構(gòu)瘤密度偏高，可見(jiàn)大小不一的高密度結(jié)節(jié)沿包膜下分布，軟骨易于鈣化成更高密度影，甚至形成典型的爆米花樣鈣化。鈣化據(jù)統(tǒng)計(jì)，鈣化在CT中的出現(xiàn)約25%左右，但鈣化本身并不是錯(cuò)構(gòu)瘤特征性改變。在我國(guó)肺內(nèi)病變鈣化最常見(jiàn)的結(jié)核病，原發(fā)型肺癌及瘢痕癌中可偶見(jiàn)鈣化，所謂爆米花狀鈣化在錯(cuò)構(gòu)瘤中出現(xiàn)的機(jī)率也少，除了爆米花狀鈣化外，還有點(diǎn)狀、塊狀、環(huán)狀或弧線狀等其他形式的鈣化。腫瘤的鈣化主要是軟骨內(nèi)鈣鹽沉積而成，因此在隨訪中可以觀察到鈣化由少到多、由砂礫到鈣斑、由不規(guī)則鈣化漸變?yōu)楸谆钼}化的過(guò)程。王淼淼等認(rèn)為鈣化的發(fā)生與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤越大鈣化的發(fā)生率高，典型的鈣化發(fā)生也相應(yīng)增高。脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)可出現(xiàn)脂肪，在CT上表現(xiàn)為點(diǎn)圓形、條狀等，而脂肪密度的顯示對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤具有特異性診斷價(jià)值。故在掃描技術(shù)方面，為顯示脂肪密度，避免部分容積效應(yīng)，采用薄層掃描，尤其對(duì)較小的結(jié)節(jié)性病灶，薄層掃描，是提高定性診斷的關(guān)鍵?？墒褂孟袼胤治龅姆椒ǎ绻?個(gè)像素的CT值位于-40～-120HU之間，即可認(rèn)定存在脂肪成分。增強(qiáng)增強(qiáng)掃描無(wú)論早期還是延遲掃描錯(cuò)構(gòu)瘤均呈輕度強(qiáng)化（CT值小于20HU），這可能與錯(cuò)構(gòu)瘤大部分由軟骨成分構(gòu)成，腫瘤組織內(nèi)的微血管密度低和腫瘤血管間質(zhì)較少、血管壁更易纖維化的組織特點(diǎn)等病理特點(diǎn)有關(guān)。通常纖維組織為主型錯(cuò)構(gòu)瘤平掃邊緣密度高而中心密度低，增強(qiáng)掃描則邊緣和中心呈等密度；脂肪為主型錯(cuò)構(gòu)瘤增強(qiáng)掃描邊緣密度更高、中心密度更低；軟骨和鈣化為主型錯(cuò)構(gòu)瘤增強(qiáng)掃描CT值與平掃無(wú)變化。少數(shù)病灶強(qiáng)化明顯或呈間隔樣強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)是由于腫瘤軟骨成分較少，軟骨間的結(jié)締組織間隙寬，其內(nèi)血管含量豐富。國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后提出肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值在20-60HU之間，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多為惡性結(jié)節(jié)；而強(qiáng)化值<20HU多為良性結(jié)節(jié)?？傊?，肺錯(cuò)構(gòu)瘤是肺部最常見(jiàn)的良性腫瘤，多無(wú)臨床癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)，典型的影像學(xué)表現(xiàn)較少，全面分析病變的形態(tài)、大小、密度及界面并采用薄層掃描技術(shù)，并密切關(guān)注瘤內(nèi)有無(wú)鈣化和脂肪，是提高定性診斷、減少誤診的重要措施。對(duì)于一部分既無(wú)鈣化又無(wú)脂肪的病例需進(jìn)一步增強(qiáng)掃描，必要時(shí)需手術(shù)或穿刺活檢幫助診斷。鑒別診斷周圍型肺癌直徑小于3cm的肺錯(cuò)構(gòu)瘤需注意與周期型肺癌鑒別，周圍型肺癌的堆集式生長(zhǎng)或伏壁式生長(zhǎng)，決定了周圍型肺癌孤立性結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展中表現(xiàn)為形態(tài)多不規(guī)則，邊緣毛糙，有細(xì)短毛刺，分葉，其內(nèi)鈣化少見(jiàn)，有胸膜凹陷征、空泡征或支氣管充氣征、磨砂玻璃征、血管集束征、癌性空洞及特定的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)改變（時(shí)間—密度曲線呈緩慢持續(xù)升高型），無(wú)脂肪密度。無(wú)鈣化及脂肪的肺錯(cuò)構(gòu)瘤與有些邊緣光整的周圍型肺癌鑒別較難，除二者的增強(qiáng)特點(diǎn)不同外，肺錯(cuò)構(gòu)瘤病灶沒(méi)有壞死，瘤肺交界面截然，周圍的肺組織正常，沒(méi)有與肺門相連的索條影與支氣管影，可多以此與周圍型肺癌鑒別。但要注意有個(gè)別周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤可以同時(shí)合并周圍型肺癌，這提示我們周圍型肺癌的患者其他肺野出現(xiàn)小結(jié)節(jié)時(shí)，不一定都是轉(zhuǎn)移瘤，需要進(jìn)一步分析小結(jié)節(jié)的影像學(xué)征象，特別是當(dāng)發(fā)現(xiàn)鈣化或脂肪密度時(shí)，需要考慮錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。結(jié)核球結(jié)核球由纖維包膜包裹干酪樣物質(zhì)所構(gòu)成，多位于上葉尖后段及下葉背段，結(jié)核球中鈣化常見(jiàn)，但多為斑片狀或不規(guī)則狀，病灶內(nèi)無(wú)脂肪成分，瘤內(nèi)可有裂隙樣小空洞存在，瘤體交界面可不光滑。?？梢?jiàn)長(zhǎng)毛刺及胸膜牽拉，鄰近胸膜增厚，周圍肺野可見(jiàn)纖維、鈣化或增殖等衛(wèi)星病灶及灶周瘢痕性局灶肺氣腫，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或僅見(jiàn)包膜強(qiáng)化，隨訪中病灶不增大反而縮小，臨床多有結(jié)核病史。肺轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)患者有原發(fā)腫瘤時(shí)，肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤常需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，但轉(zhuǎn)移瘤一般為多發(fā)，且以中下肺野為多，可表現(xiàn)出原發(fā)腫瘤的影像學(xué)特征。若為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)影易與肺錯(cuò)構(gòu)瘤混淆，但轉(zhuǎn)移瘤一般密度均勻，無(wú)脂肪組織，少見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描有利于鑒別，轉(zhuǎn)移瘤一般有強(qiáng)化，而錯(cuò)構(gòu)瘤一般無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。肺炎性假瘤也表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，但其形態(tài)多不規(guī)則呈收縮形態(tài)（可有平直征、向心性弓形凹陷征、桃尖征或卷毛征），邊緣毛糙、模糊，有長(zhǎng)毛刺，內(nèi)部多無(wú)鈣化及脂肪，有時(shí)可有小空洞，病灶與鄰近胸膜廣基相貼，周圍可見(jiàn)纖維條索狀陰影或炎性浸潤(rùn)灶，經(jīng)抗感染治療病灶可有縮小。治療肺錯(cuò)構(gòu)瘤大多數(shù)為良性，惡性僅占0.5%左右，但是文獻(xiàn)也有肺錯(cuò)構(gòu)瘤惡變的報(bào)道。由于本部有時(shí)難于與周圍型肺癌鑒別，因此多主張?jiān)缙谑中g(shù)。對(duì)中、老年人肺部孤立性病變不能肯定為良性者，均應(yīng)做手術(shù)探查。大多數(shù)肺錯(cuò)構(gòu)瘤病例可采用腫瘤摘除術(shù)或肺楔形切除術(shù)。若腫瘤位于肺門，體積巨大，或與肺門支氣管、血管不易分離，或已造成遠(yuǎn)端肺組織的不可逆病理改變時(shí)，可行肺葉切除術(shù)，很少需做全肺切除。無(wú)論是腫瘤摘除或肺葉切除，術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT特點(diǎn)1.結(jié)節(jié)直徑多小于2.5cm；2.病灶邊緣光滑，瘤肺交界面截然，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見(jiàn)毛刺，尤其是細(xì)小的毛刺，3.結(jié)節(jié)內(nèi)含有CT值-40～-140HU的局灶性脂肪組織或與脂肪區(qū)共存的CT值大于170HU的鈣化區(qū)，無(wú)空洞是其典型CT表現(xiàn)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NNx8MwccIRENo_sdfUJt9g

有一位家住天津71歲的男士前段時(shí)間因?yàn)榭人员容^頻繁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)腫瘤。他的親屬帶著片子過(guò)來(lái)找我看病，他的腫瘤長(zhǎng)在了右肺門的位置，右上葉支氣管的位置明顯的狹窄。他的咳嗽和這個(gè)病變有很大的關(guān)系，我們外科已經(jīng)沒(méi)法切干凈這個(gè)腫瘤了，我建議他完善全身檢查，同時(shí)取病理進(jìn)行保守治療。家屬在看我之前也咨詢過(guò)幾位醫(yī)生，對(duì)目前的病情也可以接受。家屬問(wèn)我這種情況如果取病理，是做支氣管鏡好還是做穿刺活檢好？對(duì)于中心型的肺腫瘤，支氣管鏡是應(yīng)該首先選擇的。如果長(zhǎng)在比較靠近外周的地方，就應(yīng)該選擇穿刺。由此看來(lái)，肺腫瘤長(zhǎng)在了不同的位置，取病理的方法也是不一樣的，要根據(jù)實(shí)際的情況來(lái)決定到底采用哪一種。

CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)適用于以下類型的肺部腫瘤：?早期肺惡性腫瘤或寡轉(zhuǎn)移瘤：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通常用于治療早期（直徑通常小于3厘米）的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）或肺轉(zhuǎn)移瘤；通常適合由于高齡合并癥較多的早期的非小細(xì)胞肺癌患者。這種方法可以在不進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)的情況下，通過(guò)將針導(dǎo)入腫瘤內(nèi)部，利用熱或冷凍來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞。非手術(shù)可切除的肺癌：對(duì)于那些由于患者的整體健康狀況或其他原因而無(wú)法接受手術(shù)切除的肺癌患者，尤其是多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺腺癌手術(shù)無(wú)法完全切除干凈，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)可以作為一種替代或補(bǔ)充的治療選擇。這種方法可以在不開(kāi)刀的情況下，達(dá)到控制或消除腫瘤的目的。輔助治療：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)也可以作為其他治療方式的輔助治療。例如，在局部晚期的肺癌中，消融術(shù)可以與放療或化療聯(lián)合使用，以提高治療效果。需要注意的是，對(duì)于每個(gè)患者和具體病情，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的大小、位置、病理類型、患者的整體健康狀況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，確定是否適合進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)。因此，患者在接受治療前，應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的討論和評(píng)估，以確定最適合的治療方案。

是的，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理標(biāo)本。這種做法可以提供更詳細(xì)的腫瘤類型和病理特征信息，有助于確診和指導(dǎo)后續(xù)治療。?在進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)在穿刺過(guò)程中采取穿刺活檢的方法。通過(guò)在穿刺引導(dǎo)針內(nèi)置入活檢槍，醫(yī)生可以在穿刺過(guò)程中取得腫瘤組織的樣本。這些樣本可以送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定腫瘤的類型、分級(jí)和其他分子病理特征等。?穿刺活檢在CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)中的實(shí)施需要醫(yī)生具備較高的相關(guān)專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以確保準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本同時(shí)最小化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通常穿刺活檢會(huì)增加氣胸和咯血的風(fēng)險(xiǎn)，此外也有病理假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。因此，穿刺活檢的可行性和適用性可能會(huì)因患者的具體情況和腫瘤特征而有所不同。在決定是否進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)綜合考慮多種因素，如腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及患者的整體情況等再進(jìn)行選擇。

活檢是活體組織檢查的簡(jiǎn)稱，是臨床上為了疾病診斷和治療的需要，通過(guò)手術(shù)切除，內(nèi)鏡下鉗夾，或用穿刺針對(duì)病變組織進(jìn)行穿刺取得病變組織，病理科醫(yī)生將送檢的組織進(jìn)行規(guī)范化處理后進(jìn)行診斷，病理診斷是幾乎所有疾病的最終診斷，也是金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將肺部腫瘤診斷中幾種常見(jiàn)的活檢方式介紹一下。1、纖維氣管鏡活檢：從鼻腔進(jìn)管，沿正常氣道取材適合：氣管腫瘤或中央型病變。優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察氣道內(nèi)情況；出血及氣胸風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小。缺點(diǎn)：組織較碎、較小，有時(shí)易漏診；心肺功能要求稍高；患者主觀不適感較明顯。2、超聲支氣管鏡活檢：支氣管鏡前段安裝超聲探頭，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）同氣管鏡入路適合：氣管腫瘤或中央型病變，以及氣管旁可疑陽(yáng)性的淋巴結(jié)。優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)氣管鏡只能看到氣管，支氣管內(nèi)的病變，EBUS能看見(jiàn)氣管外的病變，取氣管旁腫大的淋巴結(jié)（N2組）缺點(diǎn)：跟氣管鏡差不多，費(fèi)用較氣管鏡略高；能熟練掌握的醫(yī)生較少。3、超聲引導(dǎo)下穿刺超聲引導(dǎo)下從經(jīng)皮膚進(jìn)針，直達(dá)病灶適合：可疑陽(yáng)性的淺表淋巴結(jié)優(yōu)點(diǎn)：疼痛輕，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；心肺功能基本無(wú)要求。缺點(diǎn)：取材少，只適用于鎖骨上、頸部等淺表淋巴結(jié)。4、CT引導(dǎo)穿刺活檢：CT引導(dǎo)下從胸腔表面經(jīng)皮膚進(jìn)針，直達(dá)病灶適合：周圍型病變。隨著CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的提高，一些靠近中央的病變也可以。優(yōu)點(diǎn)：取材基本滿足診斷；創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)少；心肺功能要求較低。缺點(diǎn)：有氣胸、血胸的風(fēng)險(xiǎn)。5、開(kāi)胸或胸腔鏡活檢：適合：氣管鏡、穿刺等無(wú)法活檢取材。優(yōu)點(diǎn)：活檢標(biāo)本多；出結(jié)果快，準(zhǔn)確率高，部分患者可活檢＋手術(shù)一次完成。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大；花費(fèi)多，全麻手術(shù)。這么多活檢方式，哪一種更好呢？其實(shí)，在醫(yī)療上，沒(méi)有最好，只有最適合。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變位置、大小，結(jié)合患者病情，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷最小、花費(fèi)最少、最容易的方式活檢。但不管哪種活檢方式，都無(wú)法保證成功率100%，所以，有時(shí)候可能需要二次活檢或者更換活檢方式，希望大家理解。大家如果有關(guān)于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸外科疾病的問(wèn)題，歡迎給孫醫(yī)生留言，有需要的朋友也歡迎大家來(lái)醫(yī)院找孫醫(yī)生面對(duì)面交流。找孫醫(yī)生面診看下文↓。【診前必看】如何找孫醫(yī)生面診

之前我給大家講過(guò)好幾位在我這里做肺錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)的病例，最近有幾位患者想了解這方面的知識(shí)。肺錯(cuò)構(gòu)瘤是肺里的良性腫瘤，并不是惡性腫瘤，需要提前和大家講好。典型的肺錯(cuò)構(gòu)瘤從術(shù)前就能判斷出來(lái)，比如外周比較光滑，里邊有鈣化點(diǎn)，呈現(xiàn)圓形或者橢圓形的外觀等等。肺錯(cuò)構(gòu)瘤用藥是消不下去的，只能越長(zhǎng)越大，不會(huì)變小。只不過(guò)作為良性的肺腫瘤，它生長(zhǎng)的速度要比肺癌慢了很多。但有些患者也吃過(guò)虧，好幾年不來(lái)復(fù)查，結(jié)果錯(cuò)構(gòu)瘤最后長(zhǎng)得很大，切除的肺組織就比較多。對(duì)于比較小的肺錯(cuò)構(gòu)瘤處于比較外周的位置，盡量不要做肺葉切除，也就是不要摘除整個(gè)肺葉，作肺的部分切除就可以了。在手術(shù)探查的過(guò)程中，用手指一摸就可以確定個(gè)八九不離十，因?yàn)榉五e(cuò)構(gòu)瘤很硬，還挺光滑，一推就能推動(dòng)。如果位置長(zhǎng)得比較靠里，并且體積很大，那也只能做肺葉切除了。