上海市肺科醫(yī)院

癌細(xì)胞的一些智能行為，一切只為了瘋狂增殖，可以躲避追殺1、癌細(xì)胞會(huì)不斷地分泌血管生長因子，這些生長因子可以誘導(dǎo)周圍的血管向癌腫聚集，為癌細(xì)胞提供血液營養(yǎng)。2、癌細(xì)胞可以發(fā)展出免疫逃逸能力，誘騙免疫細(xì)胞把自己當(dāng)作正常細(xì)胞從而放過不殺滅，這樣才能存活下來。3、癌細(xì)胞會(huì)不斷地變化，有時(shí)候會(huì)從一種類型的肺癌變成另外一種類型，比如從鱗癌轉(zhuǎn)變成腺癌，從腺癌變成小細(xì)胞肺癌。4、癌細(xì)胞容易耐藥，除了手術(shù)之外，所有的保守治療方法最終都會(huì)對(duì)癌細(xì)胞失去作用，比如很多靶向藥的平均耐藥時(shí)間在6-10個(gè)月左右，經(jīng)過靶向藥的篩選式殺滅之后，殘存在的癌細(xì)胞發(fā)生了變異，突變的基因類型發(fā)生了改變，靶向藥也就失去了作用。5、癌細(xì)胞一旦進(jìn)入血液就龍歸大海再也沒辦法根治了，不可能抽干血液，癌細(xì)胞就會(huì)在血液腫瘤流淌，最終全身擴(kuò)散長出轉(zhuǎn)移瘤。

以前會(huì)被一些條條杠杠的結(jié)論，比如說肺部結(jié)節(jié)超過5年可以排除惡性可能，但近來的一些案例表明沒有百分之百準(zhǔn)確的定律，總有一些意外讓你改變對(duì)小結(jié)節(jié)的看法。比如上個(gè)星期門診上遇到的病例，患者40來歲，是個(gè)女性，檢查肺部結(jié)節(jié)增大了前來診治，最近兩次CT片子上，右肺上葉的一個(gè)結(jié)節(jié)比以前增大了，而且呈現(xiàn)出較為典型的惡性特征，有分葉、有毛刺，周圍還出現(xiàn)了磨玻璃陰影，變成了一個(gè)混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，據(jù)患者自己講，這個(gè)結(jié)節(jié)已經(jīng)有11年了，最近一次的CT比以前增大了一些，懷疑惡變了。于是幫她聯(lián)系了外科的一位主任，很快收住入院開刀，開出來的病理結(jié)果確實(shí)是惡性，考慮浸潤性腺癌，好在惡性程度不高，根治率應(yīng)該在90%以上，手術(shù)后就不用任何治療了。

最近病房里一個(gè)肺鱗癌病人，因?yàn)榉尾扛腥緛碜≡旱?，病人住院期間先是出現(xiàn)注意力不能集中，同一天逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊。考慮到病人肺癌復(fù)發(fā)，會(huì)不會(huì)存在腦轉(zhuǎn)移呢？緊急做了頭顱CT，沒有發(fā)現(xiàn)異常。緊急抽血查電解質(zhì)，這才發(fā)現(xiàn)了問題，原來病人血鈣高達(dá)3.7mmol/l。高鈣血癥屬于腫瘤代謝急癥，不及時(shí)處理，有可能危及生命，而臨床上，高鈣血癥的問題有時(shí)候會(huì)被忽視。引起高鈣血癥的最常見疾病類型就是惡性腫瘤，有國外報(bào)告，大約15-20%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生高鈣血癥。實(shí)際上，近三分之一的癌癥患者在其疾病過程中的某一時(shí)刻會(huì)經(jīng)歷高鈣血癥。在多發(fā)性骨髓瘤和乳腺癌中發(fā)生率最高，達(dá)到40%，其次就是非小細(xì)胞肺癌。高鈣血癥會(huì)影響全身多器官功能，比癌癥本身更容易危及生命，所以一旦診斷，應(yīng)該緊急治療。有些人認(rèn)為是不是肺癌骨轉(zhuǎn)移才會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥，骨頭被癌細(xì)胞破壞之后，鈣釋放到血液中。實(shí)際上，惡性腫瘤高鈣血癥最常見的原因是腫瘤細(xì)胞引起甲狀旁腺激素（PTH）相關(guān)蛋白分泌，甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白功能與PTH相似，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收和腎排鈣減少。骨骼中動(dòng)員處的鈣水平超出了腎臟排泄的閾值，就會(huì)發(fā)生高鈣血癥。無論有沒有骨破壞，都有可能發(fā)生高鈣血癥。而骨轉(zhuǎn)移病人，發(fā)生高鈣血癥的概率更高。關(guān)于血鈣，我們聽得最多的是病人經(jīng)常問我們，醫(yī)生，我有時(shí)候腳會(huì)抽筋，是不是缺鈣了，要不要補(bǔ)鈣。很少有人會(huì)想到血鈣過高的危害。事實(shí)上，高血鈣比低鈣危害大得多，且很緊急。高鈣血癥的危害體現(xiàn)在以下幾方面：1.對(duì)神經(jīng)肌肉的影響高鈣血癥會(huì)使神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為疲倦乏力、表情淡漠、認(rèn)知障礙、腱反射減弱，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)精神障礙、木僵和昏迷。2.對(duì)心臟的影響心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，會(huì)出現(xiàn)心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯。3.胃腸道表現(xiàn)：如出現(xiàn)口渴、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等。4.對(duì)腎的損害腎對(duì)高鈣血癥很敏感，主要損傷腎小管，表現(xiàn)為腎小管水腫、壞死、基底膜鈣化，晚期可見腎小管纖維化、腎鈣化、腎結(jié)石。病人表現(xiàn)為多尿，甚至腎功能衰竭。當(dāng)血清鈣大于4.5mmol/L，可發(fā)生高鈣血癥危象，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、高熱、心律紊亂、意識(shí)不清等，患者易死于心搏驟停、壞死性胰腺炎和腎衰等。如何處理高鈣血癥？1.靜脈輸入液體是高鈣血癥的初始治療，補(bǔ)液同時(shí)利尿。最近的研究顯示高鈣血癥患者應(yīng)用袢利尿劑的效果有限或無證據(jù)。此外，需要注意一些藥物（如噻嗪類利尿劑）可以增加鈣的再吸收。2.其次是靜脈用雙磷酸鹽，雙磷酸鹽是目前治療高鈣血癥的最常用藥物。必要的時(shí)候需要使用糖皮質(zhì)激素和降鈣素。對(duì)于唑來膦酸治療無效的?鈣血癥患者或因重度腎損害而禁用雙膦酸鹽類藥物的患者，可選擇地諾單抗。3.對(duì)于那些不能耐受大量靜脈輸液（如充血性心力衰竭、腎功能衰竭）的患者，可能需要透析。