結(jié)核科

文：上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科 史祥醫(yī)生圖：周亦林結(jié)核病患者因伴有代謝紊亂常被建議攝取高蛋白食物；但許多患者在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生了不同程度的血尿酸升高，這時(shí)又被告知需要限制嘌呤攝入（不吃海鮮少吃肉等等）。到底應(yīng)該怎么吃，患者也很困擾：出現(xiàn)了高尿酸血癥就要吃素嗎？營養(yǎng)跟不上怎么辦？是不是要停藥呢？ 那么我們就先來了解下抗結(jié)核治療時(shí)為什么會(huì)發(fā)生尿酸升高、尿酸升高究竟有什么危害，再說說應(yīng)該怎么辦，要不要停藥和控制飲食。結(jié)核病需要多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，當(dāng)治療藥物包含乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）時(shí)，腎功能檢查結(jié)果大多會(huì)提示血尿酸高于正常參考值。其中PZA因?yàn)闀?huì)抑制尿酸經(jīng)尿液排泄從而導(dǎo)致患者血尿酸水平升高；EMB的說明書上副作用一欄提示可能出現(xiàn)血尿酸升高，但臨床觀察下來，在單用EMB時(shí)（沒有同時(shí)使用PZA）較少出現(xiàn)高尿酸血癥，而且數(shù)值一般也不會(huì)很高。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。高尿酸血癥與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度有關(guān)。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶聚集在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍引起反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，就可能引起腎功能受損和尿酸性腎結(jié)石，也就是痛風(fēng)。痛風(fēng)本身是一種家族性疾?。▌澲攸c(diǎn)啦），家族發(fā)病率為11-80%。大約有5-12%高尿酸血癥的人會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。飲食對痛風(fēng)的影響占20%左右。早期痛風(fēng)多發(fā)生在大腳趾（第一跖趾關(guān)節(jié)），表現(xiàn)為紅腫劇痛，若反復(fù)發(fā)作可逐漸累及多個(gè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病，重者致殘、發(fā)生慢性腎功能不全。所以既要重視抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的高尿酸血癥，也不必過于驚慌，在口服PZA時(shí)需要注意控制嘌呤攝入減少尿酸生成，并適量多飲水以幫助尿酸經(jīng)尿液排泄。在尿酸輕中度升高時(shí)患者多無自覺癥狀，一般不必停藥，科學(xué)飲食是降低血尿酸水平的重要手段，控制不佳時(shí)可以適量加用降尿酸藥物（此處需要醫(yī)師）；對于部分尿酸異常升高的頑固高尿酸血癥（調(diào)整飲食加藥物干預(yù)無效）患者、尿酸升高并伴有關(guān)節(jié)腫痛者，PZA需要酌情減量或停用（請遵醫(yī)囑）。有痛風(fēng)病史的患者一般不使用PZA。想要通過飲食控制防治高尿酸血癥，一般需要按照嘌呤含量來選擇食物。對于高嘌呤食物，含水量越少，嘌呤含量越高。常見食物嘌呤含量參考如下：最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的食物（禁忌）：小魚干（15380mg/Kg），然后依次為小牛頸肉（12600mg/Kg）、肝類內(nèi)臟（鵝肝〉豬肝〉牛肝），紫菜的嘌呤含量類似肝類；海鮮類：新鮮的三文魚（2500mg/Kg）大于蝦蟹類（2000mg/Kg）：扇貝〉蝦〉螃蟹；需要謹(jǐn)慎攝入的食物：肝臟類以外的內(nèi)臟（豬舌，雞心，豬肚，鴨腸）嘌呤含量與黑豆、黃豆類似，略高于肉類，也是高嘌呤食物；常吃的肉類的嘌呤含量：草魚約1400/Kg〉牛羊肉約1200/Kg；雞肉＞鴨肉＞鵝肉；3. 葷湯也是禁忌：濃肉湯的嘌呤含量最高可達(dá)4000mg/Kg，尤其是火鍋湯。有研究發(fā)現(xiàn)，羊肉在涮后6分鐘，牛肉和青蝦在涮后16分鐘，嘌呤含量有下降；隨著涮煮時(shí)間和涮肉涮蝦量的增加、鍋內(nèi)水分的減少，湯里的嘌呤可以升高到比肉自身還高，嘌呤會(huì)再被吸收入肉和蝦中。所以火鍋中的肉品不要煮食時(shí)間過長，也不要喝火鍋湯。4. 堅(jiān)果類嘌呤含量： 花生 790mg/Kg，葵花子 1000mg/Kg，腰果805mg/Kg；飲料建議：少喝或不喝含果糖、碳酸的飲料，不吃冰淇淋；建議堿性礦泉水或白開水、茶水。5. 嘌呤含量較低的食物：常見的蔬菜：白蘿卜 109mg/Kg，冬瓜 37 mg/Kg，土豆 74 mg/Kg， 菠菜 334 mg/Kg，香菜 293 mg/Kg，杏鮑菇等蘑菇 300-350 mg/Kg，木耳 88 mg/Kg；蛋奶（強(qiáng)烈推薦）：雞蛋4 mg/Kg，牛奶 14 mg/Kg ；主食類：大米 300 mg/Kg ，小米 200 mg/Kg，地瓜 104mg/Kg。實(shí)際應(yīng)用：嘌呤含量*重量=實(shí)際攝入量（一切撇開攝入重量談攝入嘌呤總量都是耍流氓？）比如：食用0.25Kg牛羊肉的嘌呤攝入量就約等于吃了1Kg蔬菜或者蘑菇的嘌呤攝入量。。。。。。小貼士：還需要注意的是（愛美的美眉和帥哥們，敲黑板啦）： 嚴(yán)格控制飲食并不利于防治痛風(fēng)發(fā)作。饑餓時(shí)人體會(huì)把脂肪作為能源，脂肪分解物會(huì)抑制尿酸的排泄，痛風(fēng)更容易發(fā)作。結(jié)核科醫(yī)生常用的控制尿酸的方法：1 適量多飲水：每日飲水量不少于2000ml；2 控制飲食：低嘌呤飲食；3 根據(jù)具體情況加用藥物治療（遵醫(yī)囑……）：小蘇打片（碳酸氫鈉），苯溴馬隆，非布司他等；4 根據(jù)具體情況決定是否調(diào)整PZA劑量或停用（遵醫(yī)囑……）；5 根據(jù)具體情況決定是否停用EMB（遵醫(yī)囑……）；6 建議風(fēng)濕科就診……

肺結(jié)核起病多緩慢，少數(shù)干酪性肺炎者也可起病急劇，但15-20%的活動(dòng)性肺結(jié)核也可無癥狀或僅有輕微的癥狀，沒有引起重視，經(jīng)常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在平時(shí)臨床工作中，也收治一部分因大咯血就診的患者，行胸部CT提示病灶廣泛、空洞形成，而大部分這類患者提供的情況是以前沒覺得有什么不舒服或偶爾有幾聲咳嗽，那么怎樣才能及時(shí)去發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核呢？ 常見的結(jié)核中毒癥狀:1）發(fā)熱:多為午后低熱，也可出現(xiàn)高熱，如重癥肺結(jié)核、干酪性肺炎、合并有胸腔積液、合并感染等；2）夜間盜汗，乏力，納差，體重減輕，女性月經(jīng)不調(diào)等。呼吸系統(tǒng)癥狀主要是咳嗽咳痰，可伴有胸痛、咯血、呼吸困難等。另外還有一些不典型體征:如結(jié)節(jié)性紅斑，反復(fù)眼結(jié)膜炎，慢性肛裂、肛瘺。 目前生活節(jié)奏快，壓力大，時(shí)不時(shí)熬夜，如果工作中出現(xiàn)容易疲勞，胃口不好，消瘦，夜間盜汗，連續(xù)咳嗽咳痰超過2周沒有好轉(zhuǎn)，需立即就診，明確病因。 結(jié)核易感人群應(yīng)定期查胸部CT，高度警惕肺結(jié)核。結(jié)核易感人群包括長期熬夜、營養(yǎng)不良者，糖尿病患者，以前長期接觸粉塵者（煤礦上工作、打石頭、居住環(huán)境灰塵大、電焊工等），胃大部分切除術(shù)后，慢性腎衰竭，做過器官移植和骨髓移植者。有自身免疫性疾病長期使用激素治療、HIV感染者、高齡(免疫功能低下者)。以上人群即使沒有肺結(jié)核相關(guān)癥狀，也應(yīng)常規(guī)體檢。

肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病，僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對肺結(jié)核，抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個(gè)月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉(zhuǎn)陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關(guān)鍵。只有堅(jiān)持用藥，療程達(dá)到足夠的時(shí)間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌，從而達(dá)到最大程度上減少復(fù)發(fā)的可能性。但是，大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個(gè)體化的方案，療程或許會(huì)更長。那么，我們不禁要問“同樣是結(jié)核病，為什么肺外結(jié)核病需要更長的治療時(shí)間呢?”首先，結(jié)核病是通過呼吸道傳播的疾病，因此，結(jié)核菌最常也是最先攻擊的人體靶器官就是肺臟，這就是為什么肺結(jié)核的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于其它臟器結(jié)核的發(fā)病率，所以，通常我們一說到結(jié)核病，首先想到的就是肺結(jié)核。一般來講，肺外結(jié)核是在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，結(jié)核菌通過血管或淋巴管由肺部播散至其它臟器并形成肺外結(jié)核病灶。如果結(jié)核菌發(fā)生了血行播散,且播散的距離遠(yuǎn)，范圍廣，波及肺外組織器官，說明一方面菌株的毒力較強(qiáng)，另一方面，被感染者的免疫力相對較低，機(jī)體自身免疫清除結(jié)核菌的能力下降，這和我們針對一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗結(jié)核治療的療程要相應(yīng)延長是一個(gè)道理。其次，肺內(nèi)的結(jié)核病灶一旦形成壞死及膿腫，往往可以通過咳嗽經(jīng)細(xì)支氣管、支氣管、氣管排除體外，但肺外結(jié)核病灶一旦形成壞死和膿腫，大多數(shù)情況下是沒有排除體外的渠道。而膿腫內(nèi)部缺乏血供，藥物無法有力的殺滅其中的結(jié)核菌。因此，臨床上會(huì)發(fā)現(xiàn)例如肺外結(jié)核性冷膿腫，結(jié)核性膿胸等疾病治療難度較大，通常都需要在藥物治療的基礎(chǔ)性上，配合以手術(shù)介入治療。 另外，臨床制定抗結(jié)核治療的療程，不能僅僅以病變的部位來決定療程的長短，更多的時(shí)候是要考慮到病情的嚴(yán)重程度，有些肺結(jié)核，例如干酪性肺炎、肺內(nèi)廣泛多發(fā)的結(jié)核性空洞等，同樣需要適當(dāng)?shù)难娱L抗結(jié)核治療的療程，所以，肺結(jié)核和肺外結(jié)核的抗結(jié)核治療療程孰長孰短也不能一概而論。