肺部疾病

38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤且無變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍傾向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類型之一，在肺部主要分為典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類癌。類癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對于肺部實(shí)性病灶，即便長期隨訪無變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評估，必要時積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。

在肺功能檢查報(bào)告單上，通常包括預(yù)計(jì)值、實(shí)測值、實(shí)測值/預(yù)計(jì)值（實(shí)/預(yù)）這三列數(shù)值，其中預(yù)計(jì)值（正常參考值）與性別、年齡、身高、體重、種族等多種因素有關(guān)，此外，不同肺功能指南、共識推薦的肺通氣功能指標(biāo)的正常范圍、通氣功能障礙及嚴(yán)重程度分級的標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致。?主要觀測指標(biāo)1.FVC（用力肺活量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣所能呼出的最大氣量。意義：是判斷是否存在限制性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）≥80%：通?？膳懦拗菩酝夤δ苷系K。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）＜80%：提示可能存在限制性通氣功能障礙。?2.FEV1（第1秒用力呼氣容積、1秒量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣，在第1秒內(nèi)所能呼出的氣量。意義：是評估通氣功能障礙嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。?3.FEV1/FVC（一秒率）定義：是FEV1與FVC的比值，常用百分?jǐn)?shù)（%）表示。意義：是判斷是否存在阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FEV1/FVC≥92%：通常可排除阻塞性通氣功能障礙。FEV1/FVC＜92%：提示可能存在阻塞性通氣功能障礙。嚴(yán)重程度分級對于阻塞性、限制性、混合性通氣功能障礙，均以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）來判斷障礙的程度，可分為輕度、中度、中重度、重度、極重度五級。?LLN：指正常范圍下限，是異常判斷的閾值，若低于LLN，一般可判斷為異常值。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/qxMrKy7G8gQ8tW3BewmE-Q

前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時再觀察隨訪下，看有無進(jìn)展再決定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時候還是會良惡性難以確定，對于手術(shù)與否會比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會是浸潤性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個病例有些糾結(jié)?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個結(jié)節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對比也無顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個月到6個月再復(fù)查一下再決定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對于此例來說，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒裕@種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報(bào)告上寫的大小；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時報(bào)告可能會由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報(bào)出來，而換個醫(yī)生寫報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實(shí)性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險是否會明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進(jìn)展，血管與之貼著，未見明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風(fēng)險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險相對較高點(diǎn)，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進(jìn)展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險個人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險性大?。?/p>

近年來，早期肺癌越來越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡單的認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實(shí)性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來說確實(shí)無可厚非，但是真正考慮其危害性，實(shí)性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實(shí)這個大小的實(shí)性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒有毛刺分葉等惡性特點(diǎn)，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實(shí)性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過手術(shù)，病理檢查果然是浸潤性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說有癌細(xì)胞，但是局限在一個區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒帶鑰匙，不能發(fā)動，所以可以長期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時有加速的可能。而實(shí)性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當(dāng)然也是符合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤。其實(shí)只要稍微有點(diǎn)思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對了2良性，切了，花錢受點(diǎn)小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個是短期的小罪，一個是一輩子后悔，所以答案顯而易見。值得注意的是，無論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個沒有啟動的汽車(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實(shí)性結(jié)節(jié))，哪個更危險呢？

有一位家住河北省的男士在線上問診平臺申請了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒有肺癌的可能，多久再復(fù)查一次。在電話咨詢過程中，他說出報(bào)告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說明就是肺癌？關(guān)于肺部條索，在之前我給大家講過。這個詞都是用來描述肺部良性改變的，比如說肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過感染，在肺里面留下的影子，會用條索這個詞來描述，用這個詞來描述肺癌的幾乎沒有。有朋友說你說的不對，我肺里面就是寫的條索，手術(shù)之后就是肺癌。這種情況有沒有呢？當(dāng)然是有的，報(bào)告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，這是一個主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會認(rèn)為這并不是一個條索，而是惡性的，這也是有可能的。

正常肺組織包含了肺的血管、氣管、肺泡、淋巴組織，除了包含軟骨的氣管以外，整個肺組織的質(zhì)地是柔軟的，中醫(yī)上來講，肺為嬌臟，另一個層面的意思，肺組織比較脆弱，柔軟。再談肺空洞，簡單來說就是在柔軟的致密的肺組織上出現(xiàn)了個異?？涨唤Y(jié)構(gòu)。從性質(zhì)上來講，分為良性肺空洞、惡性肺空洞；良性空洞：肺大泡、肺囊腫、肺囊腫合并感染、炎癥性肺空洞、結(jié)核性空洞、曲菌性肺空洞。良性空洞多位規(guī)則、圓形、薄壁。惡性肺空洞：大皰性肺癌、癌性肺空洞。多位厚壁、不規(guī)則、內(nèi)壁不光滑。來源上來講，先天性的大皰、囊腫也可列為空洞改變，后天感染、腫瘤亦可引起空洞表現(xiàn)?？斩葱纬稍蚨喾N多樣，先天性的空洞多與基因相關(guān)。1、炎癥性空洞最多見的是結(jié)核性空洞及真菌性空洞，其特點(diǎn)主要與致病菌的特點(diǎn)為主。組織發(fā)生病變后、病理改變上，主要有滲出、增生、壞死改變。真菌或結(jié)核感染后，若身體抵抗力差，組織改變壞死大于滲出、增生，那就會出現(xiàn)空洞性改變，補(bǔ)充說一點(diǎn)，若以滲出病變?yōu)橹?，CT表現(xiàn)主要為膜玻璃、片狀陰影，若增生位置，CT影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)為主，壞死病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為空洞病變?yōu)橹鳌?、惡性病變形成空洞主要兩方面：1腫瘤生長速度比較快，增生血管不能有效供應(yīng)腫瘤生長，造成局部血供差，出現(xiàn)中心性壞死改變，形成內(nèi)壁不光滑的厚壁空洞。2病變長在支氣管管口，形成活瓣效應(yīng)，氣體只能向遠(yuǎn)端進(jìn)，呼出的氣體不能有效排除，遠(yuǎn)端形成被吹起來的空洞。其實(shí)針對性空洞性改變，也不能只依賴于影像改變，需要充分結(jié)合病史，必要時性CT引導(dǎo)下穿刺活檢，指導(dǎo)治療。上圖即為厚壁空洞經(jīng)抗炎治療后，病變明顯縮小。所以厚壁不一定是惡性，薄壁不一定是良性。就診醫(yī)院，系統(tǒng)評價才對

一些細(xì)心的患者在看到他的CT圖像時說：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒干過煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學(xué)檢查，如胸片或CT上，表現(xiàn)出黑色，大多數(shù)情況下屬于正?，F(xiàn)象。這是因?yàn)槲M(jìn)去的空氣儲留在氣管和肺泡內(nèi)，胸部檢查，使得X光線透過肺而形成的一種表現(xiàn)。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測器檢測到的信號較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測器檢測到的信號較強(qiáng)，表現(xiàn)為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長期抽煙患者，胸部影像會表現(xiàn)出肺氣腫，肺的透亮度會增加，表現(xiàn)為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實(shí)變，肺泡腔里面充滿了從肺間質(zhì)組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時呈現(xiàn)為“白肺”，如圖3。