腎癌

腎細胞癌（RenalCellCarcinoma,RCC)的復(fù)發(fā)風險評估是術(shù)后管理和隨訪的重要依據(jù)。高?；颊叩淖R別有助于制定個體化監(jiān)測策略和輔助治療方案。以下是腎細胞癌復(fù)發(fā)高危風險評估的主要內(nèi)容和工具：SSIGN適用于腎透明細胞癌，基于以下參數(shù)：T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學分級、腫瘤壞死SSIGN評分（MayoClinic）詳解SSIGN(Stage,Size,Grade,andNecrosis）評分由美國MayoClinic開發(fā)，專用于腎透明細胞癌（ccRCC）術(shù)后復(fù)發(fā)風險評估。其通過整合臨床病理參數(shù)，量化患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險，指導個體化隨訪和輔助治療決策。一、評分參數(shù)與賦值標準?SSIGN評分基于以下4項核心參數(shù)，每項根據(jù)病理特征賦予不同分值：主要臨床病理危險因素1.TNM分期（AJCC第8版）腫瘤大小和浸潤（T分期）:T3（侵犯腎靜脈、腎周脂肪或腎竇脂肪）或T4（侵犯腎周筋膜以外）顯著增加復(fù)發(fā)風險。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨立高危因素。遠處轉(zhuǎn)移（M1)：轉(zhuǎn)移性病灶的存在提示極高復(fù)發(fā)風險2．組織學分級?WHO/ISUP分級:．高級別（3-4級）腫瘤復(fù)發(fā)風險顯著增加。3．組織學亞型透明細胞癌（占70-80%）復(fù)發(fā)風險高于乳頭狀癌或嫌色細胞癌。肉瘤樣分化或橫紋肌樣分化：提示侵襲性強，預(yù)后差。4．其他病理特征腫瘤壞死：廣泛壞死與不良預(yù)后相關(guān)。脈管侵犯（微血管或靜脈侵犯）切緣陽性（術(shù)后殘留腫瘤）。三、分子標志物與基因特征1．遺傳學異常○VHL基因突變（透明細胞癌）、MET?基因突變（乳頭狀癌）等。2．免疫微環(huán)境標志物○PD-L1表達、CD8+T細胞浸潤水平等可能與預(yù)后相關(guān)。3．液體活檢循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA）或循環(huán)腫瘤細胞（CTC）

腎癌，作為泌尿系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤，腎部分切除術(shù)是早期腎癌的重要治療手段，能在精準切除腫瘤的同時，盡可能地保留腎臟的功能，為患者的后續(xù)生活質(zhì)量提供了有力保障。然而，成功完成手術(shù)僅僅是抗癌征程中的一個重要階段，術(shù)后規(guī)范的復(fù)查工作同樣不可或缺。在眾多復(fù)查項目中，增強CT和胸部CT檢查扮演著關(guān)鍵角色，它們對于腎癌患者的預(yù)后評估和后續(xù)治療意義重大。下面我們就來深入了解一下這兩項檢查的必要性。一、增強CT檢查：精準把握腎臟術(shù)后狀況1.精準監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)：腎部分切除術(shù)雖然切除了肉眼可見的腫瘤組織，但狡猾的腫瘤細胞可能會有殘留，進而導致復(fù)發(fā)。增強CT檢查就像一位“神探”，憑借其出色的成像能力，能夠清晰地呈現(xiàn)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)和細微病變。通過引入對比劑，正常組織與病變組織在血供方面的差異會被進一步放大。當腫瘤復(fù)發(fā)時，局部組織的血供會發(fā)生顯著變化，增強CT能夠迅速捕捉到這些異常，哪怕是極其微小的新腫塊或手術(shù)部位的異常強化區(qū)域都難以遁形，從而實現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的早期精準診斷。而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤，就如同抓住了治療的“黃金時機”，為后續(xù)采取再次手術(shù)、靶向治療等針對性措施提供了寶貴的時間窗口，大大提高了治療效果和患者的生存幾率。2.全面評估腎臟功能與恢復(fù)情況：腎部分切除術(shù)后，剩余腎臟的結(jié)構(gòu)和功能會逐漸發(fā)生代償性變化。增強CT可以為醫(yī)生提供全面而詳細的信息，幫助其觀察剩余腎臟的形態(tài)、大小以及血流灌注情況，從而準確評估腎臟的代償功能是否正常。比如，醫(yī)生通過觀察腎臟實質(zhì)的強化程度和時間變化，能夠間接了解腎臟的血流動力學情況，判斷腎臟功能是否存在異常。此外，增強CT還能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如腎周血腫、尿漏等，為醫(yī)生制定合理的治療方案提供有力支持，促進患者更快更好地康復(fù)。二、胸部CT檢查：有效排查遠處轉(zhuǎn)移風險1.早期發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶：在腎癌的遠處轉(zhuǎn)移中，肺部是最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。腎癌細胞可以順著血液循環(huán)“長途跋涉”到達肺部，并在那里“安營扎寨”形成轉(zhuǎn)移灶。在轉(zhuǎn)移灶還處于非常微小的階段時，患者往往沒有任何明顯的癥狀表現(xiàn)，這時候胸部CT檢查就顯得尤為重要。胸部CT具有極高的分辨率，能夠清晰地顯示肺部的細微結(jié)構(gòu)，即便是直徑只有數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)也能被準確發(fā)現(xiàn)。與胸部X線檢查相比，胸部CT在檢測肺部轉(zhuǎn)移灶方面具有更高的敏感性和特異性，能夠更早地發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的跡象。而早期發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶，對于制定科學合理的治療方案至關(guān)重要。在轉(zhuǎn)移灶較小且數(shù)量較少的情況下，醫(yī)生可以綜合考慮手術(shù)切除、放療、靶向治療等多種治療手段，顯著提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期。2.科學指導后續(xù)治療決策：一旦胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移灶，醫(yī)生會根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的具體情況，包括數(shù)量、大小、位置以及患者的整體身體狀況等多方面因素，制定個性化的治療方案。例如，對于孤立性的肺部轉(zhuǎn)移灶，可能會采取手術(shù)切除并結(jié)合術(shù)后輔助治療的策略；而對于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，則可能更傾向于選擇全身系統(tǒng)治療，如靶向治療、免疫治療等。胸部CT檢查提供的準確信息就像治療決策的“指南針”，能夠幫助醫(yī)生制定出更具針對性和有效性的治療方案，提高治療的成功率。腎癌患者在進行腎部分切除術(shù)后，復(fù)查增強CT和胸部CT是非常必要且關(guān)鍵的。這兩項檢查就如同醫(yī)生手中的“利器”，能夠幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的蛛絲馬跡，為及時有效的治療提供重要依據(jù)，對于提高患者的生存率和生活質(zhì)量起著不可替代的作用。因此，腎癌患者一定要嚴格遵循醫(yī)生的建議，按時進行這兩項檢查，積極配合后續(xù)的治療和隨訪工作，為自己的健康筑牢堅實的防線。

外科手術(shù)常用于臨床治療腎癌，療效較好。如果患者耐受良好，5年生存率可達60%-80%。腎癌的復(fù)發(fā)率與其分期有關(guān)。晚期腎癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，病情難以控制。早期腎癌患者術(shù)后，療效較好，復(fù)發(fā)率低。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是預(yù)防腎癌復(fù)發(fā)的有效臨床手段。術(shù)后患者應(yīng)注意飲食、作息規(guī)律，對降低腎癌的復(fù)發(fā)率能起到積極作用

原發(fā)性腎細胞癌（RCC）SBRT和SABR的最佳劑量方案-國際立體定向放射外科學會/ISRS指南-2024武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程放療在腎癌/腎細胞癌（放射敏感腫瘤）中的地位放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）SBRT（SABR）之放射生物學問題熱療與放射生物學/熱療與放療1例（女，58歲）轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌/腎癌-6個靶區(qū)-TOMO放療在不同的試驗、薈萃分析和機構(gòu)研究中，SBRT已被用于治療原發(fā)性腎細胞癌，并使用了不同的劑量方案。當使用高生物有效劑量（定義為72Gy或更高）時，治療效果相似。報道的方案包括26Gy單次分割（生物有效劑量BED=93.6Gy）、36-60Gy分為三次分割（BED=79.2-180Gy）、48Gy分為四次分割（BED=105.6Gy）和40Gy分為五次分割（BED=72Gy）。所有方案都以異質(zhì)分布和目標內(nèi)高峰值劑量為特點。在Correa等人的薈萃分析中，報告的局部控制率使用主要是一次、三次或五次分割（生物有效劑量37.5-151.2Gy）的SBRT，局部控制率從70-100%不等（大多數(shù)為90-100%），隨訪時間不同（范圍9-48.3個月），腫瘤大小也不同。3-4級毒性反應(yīng)的發(fā)生率從0%到25%不等（大多數(shù)＜10%）。由于使用的方案、腫瘤大小、隨訪時間存在顯著差異，且本研究中沒有個體患者數(shù)據(jù)，因此無法確定最佳方案。有關(guān)于使用標準方案進行立體定向放射治療（SBRT）治療原發(fā)性腎細胞癌的報道。McBride等人報道了一項針對15名無法手術(shù)的原發(fā)性腎細胞癌患者的SBRT劑量遞增Ⅰ期試驗的結(jié)果。輻射劑量從21Gy/3F，增加到48Gy/3F。在平均36.7個月（范圍24.2-72.2個月）的隨訪中，沒有出現(xiàn)4級毒性，低劑量組（21Gy/3F和27Gy/3F）的兩名患者在30.7個月和31.2個月時分別復(fù)發(fā)。在Siva及其同事進行的一項前瞻性臨床試驗中，37名登記的原發(fā)性腎細胞癌患者中有33人接受了SBRT治療，其中一名患者每個腎臟都有原發(fā)性癌癥（兩個腫瘤）。腫瘤直徑小于5厘米的腎細胞癌患者接受了單次26Gy的劑量（n=17），而腫瘤直徑大于5厘米的患者接受了42Gy分為3次的劑量（n=17）。在平均24個月（范圍11.8-36個月）的隨訪中，1年和2年的局部控制率均為100%。沒有報告4級毒性，但有一名患者在SBRT后28個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。Grubb等人進行的針對醫(yī)學上無法手術(shù)的T1-T3N0M0腎細胞癌的SBRT劑量遞增1期試驗中，輻射劑量從48Gy分割3次增加到60Gy分割3次。在平均34.2個月（范圍5.6-70.2個月）的隨訪中，根據(jù)RECIST1.1標準，3年局部控制率為90%。在最近的一項研究中，Hannan和同事進行了一項前瞻性2期臨床試驗，評估了立體定向放療（SBRT）治療活檢證實的、放射學上增大的原發(fā)性腎細胞癌（≤5厘米）的效果。16名患者接受了36Gy/3F或40Gy/5F的SBRT治療。在36個月的中位隨訪期間，根據(jù)RECIST標準評估的1年局部控制率達到了100%，疾病控制率為94%。在一項來自IROCK的研究中，223名患者的數(shù)據(jù)被匯總，隨訪中位時間為30個月。結(jié)果顯示，接受單次25GySBRT的患者與接受四次40GySBRT的患者在局部控制率上沒有顯著差異，均超過95%。兩組患者的腎功能變化和總體毒性特征也無顯著差異。然而，單次劑量組的無進展生存期（PFS）、癌癥特異性生存率和遠處控制率更佳。在2022年11月17日，IROCK報告了190名患者的5年結(jié)果，隨訪中位時間為5年。3年累積局部失敗率為5.5%，5年為5.5%，7年為8.4%。接受單次SBRT的患者局部失敗率顯著低于多次分割治療的患者，且無毒性差異存在。此外，Correa等的薈萃分析顯示，SBRT治療腎細胞癌的局部控制率在70%到100%之間，主要取決于劑量和分割方式。大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度，3-4級毒性發(fā)生率在0%到25%之間。這些研究表明，SBRT在治療腎細胞癌方面具有良好的局部控制率和相對較低的毒性，適合無法手術(shù)的患者。在腎細胞癌的治療中，SBRT（立體定向體部放療）作為一種非侵入性治療手段，已被證明可以提高局部控制率。不同研究中使用了不同的劑量方案，但總體上顯示出了良好的療效和可接受的毒性水平。Wurzer及其同事的研究表明，23名患者接受了5次分割、每次40Gy的SBRT治療，局部控制率達到了87%，隨訪中位時間為37個月。Correa等人的研究報告稱，使用5次分割、劑量在25至40Gy之間的治療方案，局部控制率為70%，隨訪中位時間為3.9年（IQR0.6–4.9），該研究包括了較大腫瘤的治療，并且有幾名患者是在轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)性治療中接受SBRT的。這些研究表明，SBRT在治療腎細胞癌方面具有潛力，尤其是在無法進行手術(shù)的患者中。盡管如此，由于研究中使用的劑量不一，很難就劑量反應(yīng)關(guān)系得出明確結(jié)論。未來的研究需要進一步探討確定最佳劑量和分割方案，以最大限度地提高治療效果和減少不良反應(yīng)。目前最佳的證據(jù)表明，對于單次分割SBRT治療原發(fā)性腎細胞癌，劑量在25-26Gy范圍內(nèi)似乎是有利的方案，前提是能夠滿足危及器官的放射劑量耐受性。26Gy單次分割的方案已在前瞻性試驗中進行了測試，顯示出優(yōu)異的局部控制和有利的毒性特征，因此，如果能夠滿足劑量學限制，該方案可以被視為直徑小于5cm腫瘤的標準方案。對于較大的腫瘤，使用多次分割是審慎的。三項前瞻性試驗測試了三次分割方案。由于在接受較低劑量（21Gy和27Gy三次分割）的患者中出現(xiàn)了局部失敗，而在前瞻性試驗中接受最高劑量（60Gy三次分割）的患者中，可能沒有必要使用超過48Gy三次分割的劑量。42-48Gy三次分割的劑量似乎是合理的，因為已經(jīng)在前瞻性試驗中顯示出高局部控制率和有利的毒性特征。如果由于滿足危及器官限制的問題而使用五次分割方案，40Gy五次分割的方案可能是一個合理的選擇，盡管應(yīng)考慮提高處方劑量，因為報告的長期局部控制率較低。腎活檢在原發(fā)性腎細胞癌接受SBRT患者中的作用在接受了原發(fā)性腎細胞癌的立體定向放療（SBRT）后，計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）及對比增強成像是評估療效的標準方式。然而，放射影像學結(jié)果的解釋存在挑戰(zhàn)。治療后，腫瘤塊和對比增強通常仍然存在，這使得對治療效果的評估變得困難。認識到SBRT治療后反應(yīng)評估的問題，凱斯西儲大學進行了兩項針對醫(yī)學上無法手術(shù)的原發(fā)性腎細胞癌的SBRT的Ⅰ期臨床試驗，這些試驗方案中包含了治療后的活檢。在第一項Ⅰ期試驗中，計劃在SBRT后6個月進行經(jīng)皮活檢。在治療的19名患者中，有11名在平均9個月（范圍5.8至21.7個月）時進行了活檢?；顧z結(jié)果顯示1名患者為陰性，7名為陽性，3名為非典型非侵襲性。其中2名初次活檢陽性的患者進行了第二次活檢。在凱斯西儲大學進行的兩項針對無法手術(shù)的原發(fā)性腎細胞癌的SBRT的Ⅰ期臨床試驗中，研究者們在治療協(xié)議中加入了治療后的活檢。在第一項試驗中，計劃在SBRT后6個月進行經(jīng)皮活檢。在19名接受治療的患者中，有11名在平均9個月（5.8至21.7個月）時進行了活檢，活檢結(jié)果顯示1名患者為陰性，7名為陽性，3名為非典型非侵襲性發(fā)現(xiàn)。其中2名初次活檢陽性的患者接受了第二次活檢，其中1名在第二次活檢前接受了冷凍消融。這2名患者的第二次活檢均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留疾病。1名在11個月時活檢陽性，而在20.5個月時活檢陰性的患者，最初放射影像學顯示疾病進展，但未接受任何挽救性治療，但腫瘤隨后縮小。在第二項Ⅰ期試驗中，共有11名患者入組，對于有殘留腫塊的患者，計劃在治療后6至12個月進行可選的活檢。使用了標準的蘇木精和伊紅染色協(xié)議。對治療后活檢樣本進行了事后分析，以確定是否可以建立SBRT后腫瘤活性的主要生物標志物。進行了Ki-67和Survivin（增殖標志物）、CD34（血管生成標志物）、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、低氧誘導因子1和低氧誘導因子2的表達的免疫組化分析。11名患者中有5名同意在平均6個月時進行可選的治療后活檢，且所有活檢均為腫瘤細胞陽性。在凱斯西儲大學進行的兩項針對無法手術(shù)的原發(fā)性腎細胞癌的SBRT的1期臨床試驗中，有三名患者未接受其他治療，在1.2至3.9年后仍然沒有局部腫瘤或遠處轉(zhuǎn)移的跡象存活。在事后病理分析中，兩項Ⅰ期試驗合并隊列的十名患者擁有匹配的SBRT前后活檢組織，這些組織通過免疫組化染色進行了額外分析。只有五名患者的SBRT前后活檢樣本中有足夠的腫瘤細胞可供比較。所有樣本的Ki-67均為陰性，而CD34在血管染色中均為陽性。與治療前相比，治療后腫瘤中Survivin和低氧誘導因子2的表達更頻繁地缺失。然而，這些蛋白的表達沒有明顯的模式。Hannan及其同事最近進行了一項關(guān)于SBRT治療原發(fā)性腎細胞癌的前瞻性2期臨床試驗。44名患者接受了活檢證實的T1a-T1b腫瘤治療，這些腫瘤的放射影像學顯示有生長（平均每年增長0.8厘米），接受了3次分割（36Gy）或5次分割SBRT（40Gy）。評估了復(fù)合主要終點（放射影像學檢查與治療后活檢的病理反應(yīng)），在平均36個月的隨訪中顯示了94%的局部控制率。SBRT后生長速率的平均變化為每年減少1.3厘米。作者還對SBRT后1年的活檢樣本進行了詳細的組織學和分子分析：腫瘤顯示出細胞數(shù)量減少、纖維化增加、透明化增加（p=0.0039），以及Ki67減少（p=0.0078）。剩余的腫瘤細胞稀少，并表達p16作為細胞衰老的免疫組化標志物，表明其處于終末（永久非復(fù)制性）分化狀態(tài)。轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組分析也表明，與SBRT前相比，SBRT后的樣本在衰老和凋亡途徑中的基因集調(diào)控存在差異?？傮w而言，由于陽性活檢并不能預(yù)測隨后的局部腫瘤和遠處轉(zhuǎn)移，并且腫瘤活性的生物標志物表達沒有明確的模式，因此，常規(guī)的SBRT后活檢似乎并不能為反應(yīng)評估提供超出單獨診斷成像的信息，因此，只推薦對影像學發(fā)現(xiàn)提示疾病進展的患者進行活檢。與之相反，推薦進行治療前活檢確認。由于SBRT作為原發(fā)性腎細胞癌的新興治療選擇，證明其有效性的負擔在于這種治療方式。因此，為了與手術(shù)建立有力的證據(jù)比較，強烈推薦活檢確認。值得注意的是，報道的系列中活檢確認率與熱消融文獻中的相似。SBRT和SABR在孤立腎患者中的作用孤立腎中出現(xiàn)新的原發(fā)性腎細胞癌（RCC）腫瘤是不常見的，但對原發(fā)性腎細胞癌的治療管理具有挑戰(zhàn)性。這種情況最常見的是在對側(cè)腎臟因原發(fā)性腎細胞癌進行過腎切除術(shù)后出現(xiàn)。較少見的情況是，先天性萎縮腎或?qū)?cè)腎臟功能喪失也可能出現(xiàn)這種情況。外科切除手術(shù)可能會增加終末期腎功能衰竭和隨后透析的風險，特別是當新發(fā)腫瘤形態(tài)復(fù)雜，無法采用保留腎單位的方法時。2007年首次發(fā)表了使用SBRT治療孤立腎的證據(jù)，該系列研究中有七名患者接受了孤立腎的治療。作者報告了七個病例中有六個實現(xiàn)了局部控制。治療前血清肌酐水平正常，并在六個病例中保持穩(wěn)定，沒有病例需要透析。自該研究以來，16幾項隨后的臨床報告包括了孤立腎患者。2019年，Correa及其同事報道了81例因原發(fā)性腎細胞癌接受SBRT治療的孤立腎患者的結(jié)果，中位隨訪時間為2.6年。SBRT后，估算腎小球濾過率平均下降了-5.8mL/min（比基線下降了-9%）。沒有患者需要透析。這個隊列的基線估算腎小球濾過率平均值為64.6mL/min，其中14名患者（21.5%）的估算腎小球濾過率下降了15mL/min或更多。在放射治療中，照射的腎皮質(zhì)實質(zhì)體積與功能下降之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。作為臨床試驗的一部分，一位有孤立腎和3.8厘米原發(fā)性腎細胞癌且存在慢性腎?。ü浪隳I小球濾過率為48mL/min）的患者接受了連續(xù)的99mTc-DMSASPECT-CT成像（注射活性為200MBq），并在基線（治療前1個月）、SBRT后2周、3個月、12個月和18個月通過51Cr-EDTA血漿清除率計算估算腎小球濾過率。成像表明，腎臟皮質(zhì)功能得以保留在吸收輻射劑量值低于處方劑量約50%的區(qū)域（單次26Gy劑量中的13Gy）。因此，在這種情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮最大限度地提高SBRT交付的一致性。為防止腎功能下降，應(yīng)考慮患者選擇和治療因素。建議轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科醫(yī)生，以最小化合并癥和可能導致慢性腎病進一步發(fā)展的藥物治療。此外，對于患有孤立腎和4期或5期慢性腎病的患者，建議在考慮SBRT時要謹慎——無論使用何種治療方式，都應(yīng)結(jié)合決定透析的風險，并建議涉及腎內(nèi)科醫(yī)生共同決策。最后，應(yīng)考慮采取技術(shù)方法來減少照射腎的體積，特別是在中等劑量-沖洗區(qū)域。原發(fā)性腎細胞癌SBRT或SABR治療后最佳隨訪計劃SBRT治療后的隨訪應(yīng)與手術(shù)指南一致。應(yīng)進行腹部的橫斷面成像，包括雙腎和腎上腺。至少，應(yīng)使用包括胸部成像在內(nèi)的監(jiān)測掃描，以評估遠處疾病復(fù)發(fā)。2016年IROCK發(fā)表的共識聲明是基于八家機構(gòu)的回應(yīng)。所有機構(gòu)在治療后使用CT（如果腎功能允許，則使用對比劑）來評估治療過的原發(fā)性腫瘤的反應(yīng)。此外，五個中心使用了MRI成像。隨訪頻率為第一年每3-4個月一次，第二年每3-6個月一次，之后3年每3-12個月一次。然而，有時在治療后的立即期間，可能會觀察到腫瘤初始增大，這可能是由于治療后的炎癥。根據(jù)TransTasmanRadiationOncologyGroup15.03(FASTRACKII)研究協(xié)議，首次SBRT治療后的CT成像應(yīng)在6個月進行。此外，在預(yù)定的隨訪就診中，應(yīng)進行腎功能測試，包括尿素、電解質(zhì)和估算腎小球濾過率。RECIST標準是評估SBRT后反應(yīng)和腫瘤控制的最常見的系統(tǒng)。值得注意的是，原發(fā)性腎細胞癌在SBRT多年后尺寸會減小。在腎細胞癌的實體中，中心壞死是常見的，這在傳統(tǒng)的尺寸測量中并未被捕捉到。然而，RECIST是一個通用系統(tǒng)，適用于所有實體腫瘤的測量，并不一定會考慮腫瘤位置或治療方式的特殊性。美國泌尿外科協(xié)會提出了一個更特定于腎臟的定義，可能與熱消融或術(shù)后變化相關(guān)。盡管這比RECIST更針對特定部位，但在SBRT后的應(yīng)用中存在問題。特別是，強化的缺失可能適用于手術(shù)和熱消融，但在SBRT后并不特別有用。放療后強化變化通常發(fā)展緩慢。強化可能在治療后最初增加，在原發(fā)性透明細胞腎細胞癌中可能由于對血管的炎癥效應(yīng)而增加，這與腫瘤控制并不相關(guān)。建議綜合來看，原發(fā)性腎細胞癌的數(shù)據(jù)表明，單次劑量25-26Gy是一種有吸引力的治療策略，與較小腫瘤的最佳結(jié)果相關(guān)。理想的替代方案包括分三次給予42-48Gy，以及可能的分五次給予40Gy；然而，這種五次劑量方案的控制率尚未達到1-3次劑量方案的水平。在常規(guī)臨床實踐中不應(yīng)推薦進行術(shù)后活檢，因為傳統(tǒng)的免疫組化與結(jié)果不相關(guān)。對于只有一個腎臟的患者來說，立體定向放療（SBRT）是一種與卓越的局部控制和可接受的腎功能保護相關(guān)的方法。盡管隨訪時間表尚未完全標準化，但早期的橫斷面成像（例如，治療后3個月）可能會受到假性進展的干擾，因此，它可能對最終的疾病控制沒有信息價值。需要對胸部和腹部區(qū)域進行成像評估，建議的時間表是每6個月進行一次增強CT成像。腎功能測試，包括尿素、電解質(zhì)和估算的腎小球濾過率，應(yīng)在預(yù)定的隨訪訪問中進行。建議總結(jié)在表3中。SBRT的理想候選人是那些醫(yī)學上無法手術(shù)、技術(shù)上不適合手術(shù)或術(shù)后透析風險高的患者。醫(yī)學上無法手術(shù)沒有統(tǒng)一的共識，但它是通過多學科審查以及泌尿科醫(yī)生考慮醫(yī)療共病（如心臟功能不佳、出血傾向、表現(xiàn)狀態(tài)差、全身麻醉高風險）來評估的。結(jié)論立體定向放療（SBRT）是一種新興的治療方式，用于治療原發(fā)性腎癌，目前報道的結(jié)果顯示其與其他局部治療方式的療效相當。重要的是，SBRT在原發(fā)性腎細胞癌治療中的證據(jù)得到了多個嚴格進行的前瞻性臨床試驗的支持。相比之下，目前還沒有熱消融的前瞻性試驗。手術(shù)數(shù)據(jù)也受到限制，關(guān)鍵的手術(shù)研究是EORTC3期試驗，最純粹的解釋是，該研究發(fā)現(xiàn)根治性腎切除術(shù)仍然是標準護理，而不是部分腎切除術(shù)。未來的研究應(yīng)該集中在開發(fā)新的反應(yīng)評估工具上，以優(yōu)化隨訪方法。此外，SBRT在原發(fā)性腎細胞癌轉(zhuǎn)移情況下的應(yīng)用是一個積極研究的領(lǐng)域；兩項正在進行的關(guān)于細胞減滅SBRT的隨機試驗正在積極招募中—CYTOSHRINK(NCT04090710)和SAMURAI(NCT05327686)。隨著當前證據(jù)體系的發(fā)展，我們建議下一輪研究應(yīng)該包括多中心臨床試驗，樣本量更大，隨訪時間更長。與其他治療方式的比較性隨機試驗備受期待。

腎癌發(fā)病率位居惡性腫瘤中男性第6位、女性第9位[1]。腎癌的消融治療包括射頻、冷凍、微波、激光、海扶消融以及不可逆電穿孔技術(shù)均已在臨床成功應(yīng)用，具有療效肯定、可保留較多正常腎單位、操作簡便、患者易耐受、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。消融治療已被中國臨床腫瘤學會（ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO）腎癌管理指南、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南、美國泌尿?qū)W會（AmericaUrologicalAssociation,AUA）指南、歐洲泌尿?qū)W會（EuropeanAssociationofUrology,EAU）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（EuropeanSocietyForMedicalOncology,ESMO）指南等國際權(quán)威指南推薦用于臨床腎癌治療[2,4-5]（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證①經(jīng)病理證實的腎細胞癌，腫瘤最大徑≤4cm（T1a期），腫瘤數(shù)目≤3個，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，可實現(xiàn)完全消融；②腫瘤最大徑>4cm（包括T1b和部分T2a期），或腫瘤數(shù)目>3個，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，在多學科聯(lián)合會診同意后可行分次減瘤消融；③行一側(cè)腎腫瘤根治性切除或部分腎切除術(shù)后，腎癌復(fù)發(fā)患者；④單腎合并腎癌患者，例如孤立腎腎癌；⑤雙側(cè)腎癌者，如具有家族遺傳趨勢的Von?Hippel-Lindau綜合征疾病及遺傳性乳頭狀腎癌；⑥拒絕外科手術(shù)者；⑦年老體弱，伴有嚴重心肺疾病等無法承受全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的腎癌患者。2.禁忌證①難以糾正的凝血功能障礙（熱消融血小板<40×109/L，冷凍消融血小板<80×109/L，或凝血酶原時間>25s或凝血酶原活動度<40%）；②嚴重心肺肝功能不全者；③嚴重感染或糖尿病未得到有效控制者；④部分腎血管畸形（如動脈瘤）；⑤腫瘤負荷過大，預(yù)期生存期<6個月，功能狀態(tài)評分（performancestatus,PS）評分>2者；⑥腫瘤緊鄰腎盂、腸管為相對禁忌證，技術(shù)成熟單位可開展。（二）患者術(shù)前準備1.影像檢查包括超聲、超聲造影及增強CT/MRI，以詳細了解病變的位置、形態(tài)、大小、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況、腫瘤與腎盂及周邊腸道等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定最佳進針部位和路徑。2.常規(guī)行胸部X線及心電圖檢查，必要時行肺CT檢查。合并心肺疾病者檢查超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖及肺功能，有條件的患者建議行全身PETCT檢查，在治療前作充分準備并在麻醉通知單上注明，同時備藥。3.行血尿便常規(guī)及肝功能、腎功能、傳染病指標、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等檢驗。4.腫瘤位于腎盂內(nèi)或緊鄰輸尿管者，建議消融前植入輸尿管支架管，建議行尿液腫瘤細胞學檢查。單腎腎癌、腎功能不全患者術(shù)前可行腎圖檢查。5.患者需禁食水6~8h，常規(guī)建立靜脈通道，腫瘤鄰近腸道者需清潔腸道。6.對富血供腫瘤及有出血傾向者，術(shù)前術(shù)后使用止血藥物，如注射用矛頭腹蛇血凝酶0.5~1U，肌注或靜脈注射。T1b分期以上富血供腫瘤可行栓塞聯(lián)合消融治療。7.所有初發(fā)腫瘤建議通過穿刺活檢明確病理診斷，可與消融同步或消融前完成，通過影像引導下使用同軸針以18G穿刺針活檢獲取病灶標本2~3條進行病理診斷。8.作為微創(chuàng)技術(shù)，如局麻下完成可行門診治療并留觀4h以上，但推薦靜脈麻醉，無論局麻還是靜脈麻醉，均推薦安排患者住院消融，便于完善治療前后檢查及觀察處理圍消融期并發(fā)癥。9.簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向患者或家屬說明病情并介紹消融治療的意義、治療過程、治療中和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應(yīng)對措施。（三）操作方法及步驟1.制定術(shù)前治療計劃：術(shù)前治療計劃是保證消融成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括：①確定腫瘤病變區(qū)域，指影像學能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；②選擇合適體位及穿刺點的體表定位；③選擇穿刺路徑：從穿刺點到達病灶的穿刺通道遵守最短且路徑安全無障礙原則，規(guī)劃進針路線、角度及深度；④初步制定消融參數(shù)，包括功率、針距、布針數(shù)目和布針位置等。麻醉方式的選擇需根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性綜合確定，以全身麻醉為首選。2.穿刺消融：穿刺進針層面盡量與術(shù)前計劃的層面一致，選擇合理的穿刺路徑。影像引導下將消融針穿刺至預(yù)定的腫瘤部位，穿刺到位后固定消融針，并記錄消融針的角度、深度，避免因患者術(shù)中疼痛自主運動導致消融針移位。根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時間、功率，使消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，腎腫瘤消融范圍以適形為原則。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進行不同選擇。(1)微波消融推薦頻率為2450MHz，腫瘤體積較大時可使用頻率915MHz；消融針型號為針尖長度5mm和11mm兩種；常用功率50~60W，若病灶緊鄰腎門，可降低功率至40~50W；一般單點消融時間5~10min。腫瘤直徑<2cm推薦使用一根消融針，≥2cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.5cm，較大腫瘤可逐步退針或多平面布針多點消融；如微波消融設(shè)備具有測溫針,根據(jù)需要放置。治療性測溫，應(yīng)將測溫針置于設(shè)定的腫瘤滅活的邊界外緣；保護性測溫可將測溫針置于鄰近腎盂、腸管等需要保護的部位，可根據(jù)溫度的變化適當調(diào)控輻射能量。(2)冷凍探針具有多種型號，常用直徑有1.47mm、1.70mm、2.00mm，不同型號探針用于冷凍消融所形成的冰球形狀及范圍不同。病灶較?。ㄗ畲髲健?cm）時采用2~3根冷凍探針分布于病灶邊緣進行夾擊冷凍，病灶較大（最大徑3~5cm）時采用4~6根冷凍探針按照2.0cm間距適形排列，使消融范圍盡量涵蓋全部腫瘤。標準壓力下氬氣（≥21.37Mpa）快速冷凍10~15min，氦氣快速復(fù)溫2~5min，采用二次循環(huán)冷凍方式，根據(jù)影像學顯示“冰球”大小情況決定是否增加冷凍時間。(3)常用的醫(yī)用射頻消融頻率為200~750kHz，消融針分為單電極、雙電極和多電極消融針，單電極消融針需要在患者體表貼負極板才可以工作，而雙電極消融針則不需要。射頻消融針根據(jù)針尖處工作長度不同又可分為不同型號，常用的針尖工作長度為20mm、30mm、40mm。腫瘤直徑<1.5cm推薦使用一根消融針，≥1.5cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.0cm，使得消融范圍盡量覆蓋全部腫瘤。3.術(shù)中觀察：治療中麻醉醫(yī)師通過監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，及時調(diào)整麻醉藥量。超聲影像可實時監(jiān)測輻射后回聲的改變，同時觀察腎臟周圍及腹腔內(nèi)有無異常積液。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃所設(shè)定的消融能量及術(shù)中影像監(jiān)視判定腫瘤局部消融滿意（如病灶整體被超聲強回聲完全覆蓋或CT值降低），消融完畢后拔出消融針時，行針道消融，觀察針道有無出血，必要時行壓迫或針道消融止血。回病房后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測，必要時給予降壓、止血、止痛等對癥處理。4.輔助技術(shù)：對于鄰近腸管、腎盂的腫瘤，各種消融技術(shù)均可采取輔助技術(shù)以提高腫瘤完全滅活率并降低并發(fā)癥。包括在腫瘤與腸管之間穿刺置管（建議使用軟外套長套管針或引流管）進行水灌注隔離保護腸管，通過膀胱鏡置入輸尿管支架管和（或）經(jīng)皮腎盂細針穿刺或置管（建議使用6F引流管），注入冷生理鹽水/葡萄糖注射液預(yù)防輸尿管腎盂熱損傷粘連梗阻。分期為T1a以上或復(fù)雜位置、單一影像顯示不清的T1a期腎癌，消融前可用三維可視化軟件系統(tǒng)規(guī)劃消融路徑和熱場參數(shù)，并進行導航消融。（四）術(shù)后處理及隨訪消融后3d內(nèi)密切觀察尿液顏色、腹部疼痛癥狀和生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)出血、胃腸道或腎盂損傷等嚴重并發(fā)癥。消融后次日復(fù)查腎功能和血、尿、便常規(guī)，3d內(nèi)復(fù)查超聲造影和增強CT/MRI，腎功能異常者可復(fù)查超聲造影和平掃CT/MRI。如患者無明顯不適且增強影像評判腫瘤完全壞死，可安排出院。T1a期腫瘤消融后3個月進行首次復(fù)查，之后1年內(nèi)每6個月進行復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次；T1b期以上分期腫瘤隨訪原則推薦為消融后3、6、12月復(fù)查，之后每6個月復(fù)查，以超聲和腎功、尿常規(guī)為基線檢查，必要時進行超聲造影和增強CT/MRI檢查。如有遠處轉(zhuǎn)移風險，可結(jié)合肺CT、骨掃描、頭顱MRI、PET-CT等檢查明確。增強影像顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤且無增強表明腫瘤完全壞死。（五）注意事項1.準確地穿刺腫瘤將消融電極放在預(yù)定的部位，是保證療效的關(guān)鍵。這需要操作者對消融針與腫瘤空間位置的把控和熟練的配合。2.應(yīng)盡可能地避免患者在深吸氣或呼氣狀態(tài)下穿刺。最好是在平靜呼吸過程中穿刺，所貫通形成的腹壁腹膜穿刺點與腎表面穿刺點在其后的正常呼吸狀態(tài)下移動錯位較小，并且肋間已展開，有利于超聲檢測。應(yīng)避開脾臟、血管、腸管穿刺。3.建議超聲引導下治療時在消融輻射前先將本次治療所有穿刺針擺放在腫瘤內(nèi)預(yù)定部位，否則組織受熱時聲像圖上形成的強回聲區(qū)使得再次穿刺難以辨別針尖的位置。應(yīng)先凝固腫瘤深部，然后退針凝固腫瘤的淺部。4.穿刺針位置不滿意需要調(diào)整時，應(yīng)先凝固針道再退針重置，或是設(shè)計穿刺第二支消融針，達到互補凝固作用。5.消融治療后要密切注意患者腎功能情況，有無血尿及腎功能異常表現(xiàn)。6.糖尿病患者圍消融期控制空腹血糖水平<8mmol/L，以減少感染并發(fā)癥。?