骨轉(zhuǎn)移癌

????轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者雖屬于晚期癌癥，但是經(jīng)過積極治療，越來越多的患者生存期有了不斷延長。這些患者在和醫(yī)生交流中，會(huì)接觸到多個(gè)微創(chuàng)治療技術(shù)名詞，容易發(fā)生混淆和誤解。????在獲得相同手術(shù)療效的前提下，微創(chuàng)治療手術(shù)不僅出血少，術(shù)后無組織壞死及切口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后疼痛、縮短了康復(fù)和住院時(shí)間，尤其能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后輔助放療和化療可很快隨后進(jìn)行。目前轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)通常有七種，包括（經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、放射性粒子植入、射頻消融、微波消融、冷凍消融、納米消融），下面我們來逐一詳細(xì)介紹。????經(jīng)皮椎體成形術(shù)是通過向病變椎體內(nèi)注入聚丙烯酸甲酯（俗稱“骨水泥”），達(dá)到強(qiáng)化椎體的技術(shù)。這個(gè)治療技術(shù)大多數(shù)患者都非常熟悉。通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥等硬化劑，能立即凝固后對(duì)骨破壞有機(jī)械穩(wěn)定作用。骨水泥還有抗腫瘤的細(xì)胞毒性作用以及殺滅腫瘤的熱效應(yīng)。近年在椎體轉(zhuǎn)移瘤治療上被認(rèn)為是迅速控制疼痛和防止椎體骨折的有效方法。椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的病灶多為跳躍性，也非常符合經(jīng)皮椎體成形術(shù)適應(yīng)癥。????經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，將栓塞劑注入其中，從而達(dá)到直接殺死腫瘤細(xì)胞、栓塞阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血“餓死”、縮小腫瘤體積、緩解疼痛等目的。這項(xiàng)技術(shù)歷史悠久，以前對(duì)血供豐富的脊柱腫瘤在外科開放手術(shù)前進(jìn)行栓塞，從而減少術(shù)中出血?，F(xiàn)在也可以作為一種局部控制腫瘤、緩解疼痛癥狀的姑息治療手段。血管栓塞術(shù)適用于血供豐富的轉(zhuǎn)移瘤。????放射性粒子植入術(shù)也是一種放射治療，普通放療的放射源在人體外部直接照射。放射性粒子植入術(shù)是腫瘤內(nèi)部照射，將微型放射源（如125碘）直接植入腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出γ射線以摧毀腫瘤。在繁殖周期內(nèi)DNA合成期及有絲分裂期的腫瘤細(xì)胞對(duì)γ射線最敏感，少量的γ射線就能破壞腫瘤細(xì)胞的繁殖能力及殺傷腫瘤細(xì)胞。因?yàn)?25I粒子半衰期為60天，能夠持續(xù)放射較低能量γ射線，γ射線隨著距離而衰竭，不易對(duì)周圍正常組織造成損傷，所以具備了對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤長時(shí)間治療的條件。但處于靜止期的腫瘤細(xì)胞，或有放射性脊髓炎、明顯骨髓障礙的患者不適合。這項(xiàng)治療技術(shù)已有100多年歷史，如在美國有近400家大型醫(yī)院開展此技術(shù)，有專業(yè)協(xié)會(huì)（如美國近距離治療協(xié)會(huì)ABS）進(jìn)行行業(yè)管理和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，已是成熟技術(shù)。????人體腫瘤細(xì)胞耐熱性較正常組織差，容易被高溫破壞。溫度到達(dá)42℃時(shí)細(xì)胞就有損傷，當(dāng)溫度超過42℃以上，需要使細(xì)胞死亡的時(shí)間呈指數(shù)下降。42℃時(shí)，3-50小時(shí)細(xì)胞死亡，而在46℃時(shí)，8分鐘就可使細(xì)胞死亡，51℃時(shí)細(xì)胞死亡只需2分鐘。通過射頻、微波、超聲波的熱效應(yīng)加熱生物體，高溫使組織中的蛋白質(zhì)等有機(jī)大分子變性，失去生物活性，引起細(xì)胞死亡。這種組織固化通過使病灶溫度升高，消滅腫瘤組織的方法被稱為熱消融。經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)治療腫瘤已有三十年的歷史，熱消融有射頻消融和微波消融最為常見。????射頻消融是在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下將射頻電極穿刺到腫瘤部位，由射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻交流電，使其周圍組織中的離子和極性大分子震蕩撞擊摩擦生熱，產(chǎn)生高溫（90-95℃），使腫瘤細(xì)胞內(nèi)外局部細(xì)胞水分蒸發(fā)、脫水、固縮，以致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。同時(shí)射頻熱效應(yīng)能使周圍組織的血管凝固，破壞腫瘤的血供，限制腫瘤的發(fā)展。微波消融通過頻率在300MHz-300GHz范圍內(nèi)的電磁波促使水分子向細(xì)胞或組織外流動(dòng)，在流動(dòng)過程中因摩擦和震動(dòng)產(chǎn)生熱量，局部組織溫度升高，蛋白變性，細(xì)胞發(fā)生凝固壞死，組織固化。熱消融的主要風(fēng)險(xiǎn)在于對(duì)周圍重要的血管神經(jīng)組織的熱損傷，????有熱消融就有冷消融。冷凍消融技術(shù)也出現(xiàn)了。一般認(rèn)為-50℃到70℃是有效殺滅腫瘤細(xì)胞的溫度。目前成熟的是氬氦刀技術(shù)。它的原理是常溫高壓氬氣，高壓氬氣在探針末端形成冰球，在十?dāng)?shù)秒內(nèi)可迅速降溫至-160℃以下，小動(dòng)脈和小靜脈在速凍期結(jié)晶，解凍后血管內(nèi)血液形成栓塞，缺氧將引起周邊幸存腫瘤細(xì)胞的死亡。當(dāng)氦氣在針尖急速釋放時(shí)，將產(chǎn)生急速復(fù)溫和升溫，快速將冰球解凍，冰晶在微靜脈及微動(dòng)脈內(nèi)形成，并在解凍期造成血管的破裂,缺血缺氧將引起幸存腫瘤細(xì)胞的死亡。目前多應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移瘤的止痛和姑息治療，以及原發(fā)骨腫瘤的手術(shù)輔助治療。但冷凍過程易凍傷皮膚。????納米消融俗稱納米刀。它的主要原理通過病灶周圍的穿刺針釋放高壓脈沖在腫瘤細(xì)胞膜上形成納米級(jí)永久性穿孔，破壞細(xì)胞內(nèi)平衡，使細(xì)胞快速凋亡，因此在醫(yī)學(xué)上也稱為不可逆性電穿孔。納米刀不用刀，而用高壓電脈沖，消融時(shí)間短，通常不超過5分鐘。它不產(chǎn)生熱能，無熱沉積效應(yīng)，一般也不會(huì)影響周圍臟器組織的血管神經(jīng)。納米消融在最近十幾年內(nèi)逐漸得到廣泛應(yīng)用，????近年來隨著以椎體成形術(shù)為代表的轉(zhuǎn)移性腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，使得這些晚期腫瘤的患者在局部治療方面有了更多的選擇。這七種局部微創(chuàng)治療是適用癥廣泛、療效明顯、副作用小且對(duì)腫瘤有直接殺滅作用的治療方法，可以單獨(dú)反復(fù)應(yīng)用或組合應(yīng)用。我院轉(zhuǎn)移性腫瘤多學(xué)科整合門診開設(shè)多年，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握新技術(shù)和新方法，擅長針對(duì)患者的預(yù)期壽命和身體一般情況，科學(xué)評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合治療方案，可以達(dá)到改善癥狀，提高生命質(zhì)量的目的。

氯化鍶[89Sr]治療骨腫瘤的研究和應(yīng)用已有70多年歷史。1989年和1993年89Sr分別在英國和美國應(yīng)用于臨床。我國生產(chǎn)的89Sr于2004年獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床89Sr為一種純?chǔ)戮€型的放射性核素作為治療骨轉(zhuǎn)移的藥物，鍶在元素周期表中與鈣在同一族，其代謝與鈣相似，主要集中于骨骼系統(tǒng)而身體其他部位的量少。89Sr的物理半衰期50.5d，β射線平均能量0.58MeV，骨組織中的射程約3mm。89Sr進(jìn)入體內(nèi)后10%通過腎臟排泄，其余經(jīng)膽道排泄，靜注后48h尿中排泄量少于10%。骨轉(zhuǎn)移灶濃聚量是正常骨的2~25倍，對(duì)骨癌引起的疼痛具有相當(dāng)好的鎮(zhèn)痛效果。89Sr的半衰期比較長（50d）。注射后90d，在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的滯留量可達(dá)20%~88%。89Sr的主要治療作用是鎮(zhèn)痛，以改善患者生活質(zhì)量，減少臨終前的痛苦。早期報(bào)道認(rèn)為有79%~92%前列腺癌和乳腺癌患者經(jīng)89Sr治療后疼痛減輕和生活質(zhì)量有所改善，在注射一次以后鎮(zhèn)痛效果可維持3~6個(gè)月。89Sr也可用于肺癌、腎癌、鼻咽癌等其他腫瘤所致骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療。89Sr治療的另一個(gè)目的是使骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，以緩解病情，延長患者的生命，其β線能殺死腫瘤細(xì)胞，因而除了鎮(zhèn)痛外，在部分病例中89Sr還可以對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶起到治療作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有5%~10%的患者可有反跳痛，即給予89Sr后患者出現(xiàn)短暫的疼痛加重，一般發(fā)生在給藥后5-10d，持續(xù)2~4d，并通常預(yù)示有好的療效。

OC在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中的安全性、疼痛緩解的有效性已經(jīng)得到了國內(nèi)外臨床的證實(shí)，也為廣大轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者提供了一項(xiàng)除傳統(tǒng)放療、手術(shù)及系統(tǒng)治療外的一項(xiàng)選擇?；谖抑行淖?023年6月份至今開展的110例患者的情況看來，OC在安全性、疼痛緩解及腫瘤局部控制上都有非常大的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用場(chǎng)景：對(duì)于沒有脊髓壓迫的患者，可行單純的經(jīng)皮微創(chuàng)治療，結(jié)合骨成型技術(shù)，恢復(fù)骨強(qiáng)度，控制腫瘤；對(duì)于有腰椎轉(zhuǎn)移瘤存在脊髓壓迫的患者，可行經(jīng)皮MISS微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)合OC消融病椎，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，肌肉剝離少，可達(dá)到快速恢復(fù)的效果；對(duì)于胸椎轉(zhuǎn)移瘤有脊髓壓迫的患者，在神經(jīng)減壓分離前OC可以對(duì)病灶的腫瘤進(jìn)行消融，控制出血的同時(shí)減少手術(shù)時(shí)間，增加后期局控。干預(yù)時(shí)機(jī)：也是最重要的問題，什么樣的患者可以做這樣的手術(shù)。我們根據(jù)臨床總結(jié)歸納了四種主要情況可以行OC射頻消融治療：尚未開始全身、局部治療，脊柱病理骨折引起的嚴(yán)重疼痛，無法耐受后續(xù)化療及放療。接受過系統(tǒng)化療、靶向、免疫治療或局部放療，但脊柱病灶進(jìn)展，表現(xiàn)為影像學(xué)評(píng)估增大，PET或骨掃描提示活性增加。全身情況差，生存期短，無法耐受大手術(shù)的疼痛患者，通常為了姑息性止痛，局麻處理?；颊叽嬖诙嗵幖怪D(zhuǎn)移病灶，無法行手術(shù)一次性處理或放療時(shí)間較長可能進(jìn)展至嚴(yán)重情況，可將高危部位進(jìn)行OC消融+低危部分放療。

關(guān)于肺癌骨轉(zhuǎn)移，生存期多久？判斷是否有骨轉(zhuǎn)移，骨掃描、CT、MRI、PET-CT,哪種檢查方法才是最佳？一、關(guān)于生存期，我國一項(xiàng)大型回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：1、肺癌患者中有17%出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，中位生存期為11.53個(gè)月，1年、2年和5年的總體生存率分別為51%、17%和8%；2、骨轉(zhuǎn)移不僅影響患者日常生活，還會(huì)發(fā)生骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫、鈣鹽和磷酸鹽平衡紊亂等骨相關(guān)事件。如不積極治療，中位生存時(shí)間僅為10個(gè)月。二、檢查方法：1、骨掃描：骨掃描檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移兼具敏感性（79%～86%）和特異性（81%～88%），全身成像不易漏診。因此，推薦其作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)選初篩檢測(cè)。但骨掃描無法檢測(cè)骨髓受累情況，且非轉(zhuǎn)移性骨病變可出現(xiàn)假陽性。2、PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性顯著高于骨掃描，但炎癥或創(chuàng)傷后修復(fù)等可能導(dǎo)致假陽性。3、X線平片相比骨掃描和PET/CT，對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往特異性較高但敏感性較低，比骨掃描顯示的骨轉(zhuǎn)移灶晚3～6個(gè)月。4、CT的敏感性和特異性分別為77%和83%，而骨掃描分別為75%和94%。（1）推薦對(duì)于骨掃描檢查陽性而X線平片陰性患者進(jìn)行CT檢查明確診斷；（2）CT影像也有助于制定放療或手術(shù)方案。當(dāng)需要了解骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系時(shí)可考慮使用增強(qiáng)CT；（3）對(duì)于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的情況下，CT診斷的敏感性相對(duì)較低。5、MRI即可對(duì)髓內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移敏感性較高，是診斷和鑒別診斷骨髓轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法。MRI檢查轉(zhuǎn)移灶的敏感性高于CT，可更準(zhǔn)確地確定腫瘤范圍，并且對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移患者尤為有用，可評(píng)估髓內(nèi)和脊柱外病變范圍。MRI的準(zhǔn)確性高于CT或骨掃描，診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與FDG-PET/CT相當(dāng)。因此，當(dāng)骨掃描和X線無法確診，特別是對(duì)懷疑髓內(nèi)及脊髓受累的患者，推薦行MRI檢查。6、骨活檢：確診肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活組織的病理檢查。如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，無論有無肺癌均應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則骨活檢為非必須操作。