肺腺癌

有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，說亞洲女性接觸油煙和母乳喂養(yǎng)，是肺腺癌的誘因。這種說法有道理么？從廚房油煙來看，其包含多種有害物質(zhì)，如多環(huán)芳烴、苯并芘等。長期在未良好通風(fēng)的廚房環(huán)境中，吸入這些物質(zhì)，可能會對肺部細胞造成損傷，增加肺腺癌發(fā)病風(fēng)險。尤其是在傳統(tǒng)烹飪習(xí)慣中，高溫油炸、爆炒頻繁，油煙產(chǎn)生量較大。長期暴露在這樣的環(huán)境中，確實可能對呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激和損傷，增加肺部疾病的發(fā)生風(fēng)險。而母乳喂養(yǎng)與肺腺癌的關(guān)聯(lián)，目前并沒有確鑿的科學(xué)證據(jù)表明二者存在直接因果關(guān)系。母乳喂養(yǎng)是一種對母嬰健康都有益的行為，它主要在乳腺相關(guān)生理過程中發(fā)揮作用，從現(xiàn)有研究來看，并未發(fā)現(xiàn)其會直接引發(fā)肺腺癌。相反，母乳喂養(yǎng)有助于降低母親患乳腺癌等部分癌癥的風(fēng)險。肺腺癌的發(fā)生機制復(fù)雜，是多因素共同作用的結(jié)果，目前研究認為基因突變等內(nèi)在因素起著關(guān)鍵作用。雖然廚房油煙可能存在一定風(fēng)險，但不應(yīng)過分夸大，而母乳喂養(yǎng)更不應(yīng)被視為“罪魁禍首”。我們需要更多深入的研究來明確這些因素與肺腺癌的確切關(guān)系。

一、最早期（1期）肺腺癌術(shù)后為啥還要糾結(jié)治療體檢偶然發(fā)現(xiàn)，然后成功手術(shù)切除的肺癌，大多是最早期的肺腺癌，也就是1期。這種肺腺癌雖然絕大部分可以在手術(shù)之后實現(xiàn)治愈，但仍會有百分之十左右的人會復(fù)發(fā)。就像切了個定時炸彈，但可能還有漏網(wǎng)之魚。因此很多患者在術(shù)后會糾結(jié)要不要追加化療或靶向治療，也就是所謂的術(shù)后輔助治療。二、哪些人可能需要“補刀”1、手術(shù)之后的病理報告顯示低分化肺腺癌，這類肺癌像不老實的“熊孩子”，生長快易復(fù)發(fā)；2、癌細胞已經(jīng)侵犯到血管，可以搭上血管的順風(fēng)車，即所謂的“脈管癌栓”；3、癌細胞跑到周圍的肺泡里面，即所謂的氣腔播散；4、肺CT上腫瘤像個實心球，以及PETCT上腫瘤又紅又亮；5、在血液里面能找到癌細胞DNA，也就是所謂的ctDNA陽性。三、術(shù)后治療有哪些方法可選化療可以作為肺腺癌術(shù)后的治療方法，特別是一些高危的早期肺腺癌。不過化療的副作用相對較大，所以選擇也需謹慎。靶向治療近幾年突破顯著，給出了療效好且副作用少的更佳選擇，但前提是要有相應(yīng)的基因突變。總體而言，最早期（1期）肺腺癌手術(shù)之后要不要化療或靶向治療，得看腫瘤的惡性程度和患者的基因密碼，不能一概而論。隨著研究深入和科技發(fā)展，未來會實現(xiàn)更為精準的“補刀”策略，就像天氣預(yù)報一樣提前預(yù)警，只給真正有需要的患者進行治療，從而避免大水漫灌造成的誤傷，讓所有早期肺癌患者實現(xiàn)治愈的終極靶標(biāo)。?

肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，有一種病理類型引起了大家的關(guān)注，那就是微浸潤肺腺癌，與之類似的還有一個詞，就是微小浸潤性肺腺癌。二者的差別大么？預(yù)后是不是一樣的？我看到有些患者以及專業(yè)的醫(yī)生，給大家講二者是不一樣的，一個輕一個重，講的頭頭是道，甚至上升到了理論的高度。難道只相差一個“小”字差別真的會那么大嗎？大家看一下我下面發(fā)的肺腺癌的病理分類，提前給大家說一下，有些朋友不知道怎么看，實際上文字編排的并不好，不是左右看，而是上下看。大家看到肺腺癌分成三種，第一種就是腺癌，也就是浸潤性肺腺癌，第二種就是微浸潤肺腺癌，第三種就是腺體前驅(qū)病變，也就是我們常說的癌前病變。那么大家講了半天的微小浸潤性肺腺癌在里面哪兒去了？實際上，微浸潤肺腺癌就是微小浸潤性肺腺癌，他們都是用同樣英文單詞翻譯過來的。這組英文單詞就是“MinimallyInvasiveAdenocarcinomaoftheLung”，?？s寫為“MIA”。Minimally可以翻譯成微小，簡稱為微也沒有問題。就像中央電視臺，簡稱為央視一樣。

現(xiàn)在拍胸部CT的機會越來越多，所以發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是我們常說的GGN的朋友也越來越多了。作為一名肺外科醫(yī)生，我平時治療最多的疾病就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。有些朋友因為發(fā)現(xiàn)了自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，所以平時在家研究，也會向我這樣的專業(yè)人士提出各樣的問題。有一個問題是，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終確診為浸潤性肺腺癌，那它是由微浸潤肺腺癌發(fā)展來的嗎？回答這個問題之前，我們先來看一個在我這里做手術(shù)的具體病例，這是一位中年女士，肺里邊有三個磨玻璃結(jié)節(jié)，大的一個直徑10mm，小兩個的直徑都是6mm。我把這三個磨玻璃結(jié)節(jié)切下來之后的病理顯示，大的是浸潤性肺腺癌，兩個小的顯示的是微浸潤肺腺癌。有些朋友不理解，我舉得這個病例和這個問題的答案有什么關(guān)系？我想告訴大家的是，這三個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的質(zhì)地都是一樣，大的現(xiàn)在是浸潤性肺腺癌，小的是微浸潤肺腺癌。如果現(xiàn)在不做手術(shù)，在將來的發(fā)展過程中，小的隨著直徑的增長，也會變成浸潤性肺腺癌。

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌是最常見的類型。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）在2020年提出了改良的肺腺癌分級系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生更精準地預(yù)測患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險。本文將用通俗易懂的語言，解析這一分級系統(tǒng)的科學(xué)依據(jù)及其臨床應(yīng)用。一、分級系統(tǒng)是什么？為什么重要？首先看一個病理報告：報告中的“組織學(xué)分化”就是以前的肺癌分級，通常分為高分化，中分化，低分化，分化程度越低，危險級別越高，預(yù)后越差。而新的IASLC分級系統(tǒng)（gradingsystem）將肺腺癌分為3個等級（Grade1-3），等級越高，腫瘤侵襲性越強，預(yù)后越差。肺腺癌的分級系統(tǒng)類似于“成績單”，通過評估腫瘤的惡性程度，預(yù)測患者的生存期和復(fù)發(fā)可能性。IASLC分級系統(tǒng)與分化程度對應(yīng)關(guān)系見下圖：二、Grade3（低分化）腫瘤的特征研究表明，Grade3肺腺癌患者通常具有以下特點：人群特征：多為年輕男性，吸煙量較大。腫瘤特征：體積較大，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴血管侵犯和胸膜侵犯。影像學(xué)表現(xiàn)：CT顯示為實性結(jié)節(jié)，PET-CT顯示高代謝活性（SUV值高）?；蛱卣鳎?3%的Grade3腫瘤缺乏常見驅(qū)動基因突變（如EGFR、ALK），而Grade1-2腫瘤中79%存在這些突變。三、分級如何影響生存率？IASLC分級系統(tǒng)能有效區(qū)分患者的生存期：復(fù)發(fā)風(fēng)險：Grade3患者的3年總生存率顯著低于低級別患者，且復(fù)發(fā)風(fēng)險是Grade1的7.93倍。腫瘤微環(huán)境：Grade3腫瘤中，促進癌癥進展的免疫細胞（如CD204+巨噬細胞）和成纖維細胞（PDPN+CAFs）數(shù)量顯著增多，進一步惡化預(yù)后。四、如何利用分級系統(tǒng)指導(dǎo)治療？對于早期肺腺癌（如I期），即使手術(shù)切除，仍有部分患者會復(fù)發(fā)。通過以下高危因素可識別“高風(fēng)險人群”：臨床特征：腫瘤大小、胸膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜合評分：若腫瘤同時具備3-4項高危特征（如Grade3+淋巴侵犯+高代謝等），5年復(fù)發(fā)率高達30%，而無高危特征者僅為4%。五、給患者的關(guān)鍵信息分級系統(tǒng)幫助醫(yī)生制定個性化治療方案，例如對Grade3患者加強術(shù)后監(jiān)測或輔助治療。早期發(fā)現(xiàn)高危因素可提前干預(yù)，改善預(yù)后。戒煙仍是降低肺癌風(fēng)險的最有效手段，尤其對長期吸煙者。總結(jié)IASLC肺腺癌分級系統(tǒng)通過整合病理、影像、基因和臨床數(shù)據(jù)，為患者預(yù)后提供了“多維地圖”。未來，隨著更多研究開展，這一系統(tǒng)有望進一步優(yōu)化，幫助更多患者改善預(yù)后。

在肺癌的治療領(lǐng)域，基因檢測為患者打開了個體化治療的大門。當(dāng)晚期肺腺癌患者檢測出ALK突變時，靶向治療成為重要選擇。最近一位肺占位患者在我這里住院，診斷為晚期肺腺癌，手術(shù)意義不大，進一步做基因檢測，發(fā)現(xiàn)存在ALK基因突變，那么，這位患者可以吃什么靶向藥呢？臨床上，針對ALK融合陽性的晚期肺腺癌患者，一線治療推薦多種靶向藥物。克唑替尼是ALK突變靶向治療的“先鋒”，率先開啟了精準治療時代；阿來替尼憑借出色的療效和較低的毒副作用，逐漸成為很多患者的優(yōu)選；塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊魯阿克等也都在臨床中展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性，它們均屬于1類推薦，有著堅實的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些靶向藥能精準識別并結(jié)合ALK突變位點，阻斷腫瘤細胞的生長信號傳導(dǎo)，有效抑制腫瘤增殖。不過，靶向藥并非萬能，可能會出現(xiàn)耐藥等情況。但不可否認，它們極大地改善了晚期肺腺癌ALK突變患者的生存狀況，為生命續(xù)航帶來新希望。

大家都知道，常見的非小細胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對于無癥狀的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時就推薦使用局部放療了。這是因為前期靶向治療或許能控制病情，而出現(xiàn)進展等情況后，放療就該上場發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略。總的來說，非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時機很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時候猶豫，要根據(jù)病情科學(xué)合理地安排。

在2021年之前肺腺癌分為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌，其中浸潤性腺癌再有不同的亞型，主要是貼壁型、腺泡型、乳頭型、實體型以及復(fù)雜腺體等五種。但在2021年之后，將不典型增生以及原位癌歸于腺體前驅(qū)病變，所以肺腺癌從微浸潤性腺癌起步，也就是說微浸潤性腺癌是病理定義中最早期的肺癌，原位癌與不典型增生不算肺腺癌了。微浸潤與浸潤性腺癌一般都為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，除去分葉、胸膜牽拉、短毛刺、肺泡塌陷，這些惡性征象外，兩者一般以浸潤成分大小來區(qū)分：微浸潤實性范圍小于5mm，浸潤性則大于5mm，但只要有脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散就診斷為浸潤性腺癌，不論病灶大小。

患者很年輕，剛過40歲2023年10月診斷肺腺癌，在我們醫(yī)院經(jīng)多學(xué)科討論，分期較晚，不適合手術(shù)治療。幸運的是ALK融合突變，可以口服靶向藥，我和患者討論選擇阿來替尼，開始效果還是不錯的。2024年7月患者一家決定去廣州做手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上進展，取檢，基因檢測仍是ALK融合，2024年8月左肺下葉新增淋巴管炎，右肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)。患者夫婦非常糾結(jié)，非常痛苦，綜合考慮，選擇洛拉替尼繼續(xù)靶向治療。2024年10月復(fù)查，左下肺新發(fā)3cm病變，夫妻兩個真的崩潰了。ALK融合，免疫治療效果不好，但患者PD-L1高表達，免疫有可能創(chuàng)造奇跡，但我知道夫妻兩個肯定承受不住再次的打擊，患者身體素質(zhì)較好，決定采用四藥聯(lián)合方案。我沒有把握，約定3周后復(fù)查，如果沒效，接著換方案。2024年11月，剛剛3周時間，復(fù)查效果出奇的好，比口服靶向藥物時還要好。2025年1月，在3個周期后，影像上（外院）腫瘤基本消失，他們知道我反對手術(shù)，但因為太年輕了，還是選擇手術(shù)治療。今天（2025年2月28日）他們再次回來找我，給我看了病理報告。腫瘤細胞完全消失，壞死組織5%，纖維化和炎癥95%，奇跡！我并不鼓勵手術(shù)，患者右肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒有清掃，這種治療效果好的，沒做手術(shù)的，我們治愈的患者也占一定比例，但手術(shù)病理加強了我對這個方案的信心。回頭看，患者經(jīng)歷的各種起伏真是關(guān)了一扇窗，打開了一扇門。

中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺實性結(jié)節(jié)，邊緣有磨玻璃成分，考慮新生物。胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術(shù)后提示浸潤性腺癌。同時行胸腔鏡下左肺上葉肺癌根治術(shù)。左肺下葉楔形切除。術(shù)后病理提示多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。氣道播散。高級別成分超過20%，屬于低分化腺癌。左下肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。最終的分期考慮T4N2bM0，IIIb期.還是屬于相對比較晚的分期了。后續(xù)是一定要接受相應(yīng)的輔助治療。