肺腺癌

有一位家住天津的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年56歲，前段時(shí)間在天津的一家三甲醫(yī)院診斷為晚期肺腺癌，醫(yī)生給安排做了基因檢測(cè)。在基因檢測(cè)出來(lái)前，做了一個(gè)周期的化療?，F(xiàn)在主管醫(yī)生建議化療聯(lián)合免疫治療，家屬問(wèn)我這樣的方案是否合理？通過(guò)仔細(xì)閱讀家屬遞交過(guò)來(lái)的資料，這位患者的診斷明確，分析準(zhǔn)確。基因檢測(cè)沒(méi)有敏感突變，沒(méi)有比對(duì)上靶向藥，PD-L1也是低表達(dá)。這種情況下，如果沒(méi)有免疫藥物治療的禁忌癥，可以化療聯(lián)合免疫治療。對(duì)于晚期肺腺癌來(lái)說(shuō)，如果基因檢測(cè)沒(méi)有出來(lái)，可以先做一個(gè)周期化療。如果基因檢測(cè)可以比對(duì)上靶向藥，再改成靶向藥治療也不晚，如果對(duì)不上靶向藥，這時(shí)候可以考慮化療聯(lián)合免疫的方式治療。

前段時(shí)間，有一位家住天津的中年男士找我復(fù)查他的肺結(jié)節(jié)。通過(guò)和上次對(duì)比，他的肺結(jié)節(jié)比之前大了一點(diǎn)。我動(dòng)員他做手術(shù)，他問(wèn)我自己的肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，應(yīng)該到了什么階段？他的肺結(jié)節(jié)是磨玻璃密度的，直徑一厘米，之前我也勸過(guò)他做手術(shù)，但他非常抵觸。這次復(fù)查既然增大了，他也就不想留著了。對(duì)于這種直徑很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來(lái)說(shuō)，即便最終病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，給我的體會(huì)，仍然可以稱為早早期肺癌，而不單是微浸潤(rùn)肺腺癌才可以稱為早早期肺癌。我個(gè)人的體會(huì)，看CT形態(tài)預(yù)測(cè)預(yù)后，比看病理報(bào)告更有意義。有的患者和家屬會(huì)糾結(jié)很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌為什么不是微浸潤(rùn)肺腺癌？為什么是浸潤(rùn)性肺腺癌？差一個(gè)“微”字，是不是說(shuō)明預(yù)后差的很大？這讓他們非常痛苦。反正在我這里做這類小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終病理哪怕是浸潤(rùn)性肺腺癌，預(yù)后也非常好，基本可以達(dá)到治愈的效果。

前言：肺結(jié)節(jié)的診療太混亂了！因?yàn)樵趺炊紝?duì)。我們到底該如何把握隨訪與干預(yù)的時(shí)機(jī)，又該如何選擇手術(shù)的方式？前段時(shí)間有位問(wèn)診的結(jié)友，當(dāng)時(shí)還在公眾號(hào)分析過(guò)她的情況（點(diǎn)擊鏈接：?jiǎn)栐\分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌會(huì)遺傳？還傳女不傳男？微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后有15%活不到五年？這是一個(gè)主任醫(yī)師說(shuō)的！)。當(dāng)時(shí)關(guān)注點(diǎn)在于當(dāng)?shù)赜兄魅吾t(yī)生告訴她磨玻璃肺癌會(huì)遺傳，還傳女不傳男！還說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后有15%活不到五年。當(dāng)時(shí)我是認(rèn)為不能再隨訪，建議她手術(shù)，但建議楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但這次反饋回來(lái)，在當(dāng)?shù)亻_了刀了，切了中葉！唉，又是合規(guī)的肺葉切除，便怎么感覺又太積極了呢？余肺仍有多處微小結(jié)節(jié)，切了整葉有什么用呢？最后病理還是微浸潤(rùn)性腺癌！首次問(wèn)診情況：第二次咨詢情況：基本信息：?女性，?33歲希望獲得的幫助（提供的病史同前）：請(qǐng)問(wèn)我這個(gè)要取淋巴結(jié)嗎？影像展示與分析：不同次的主病灶影像對(duì)比：2022年8月：2023年9月：2024年9月：其他病灶情況：左上葉肺尖微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近葉間裂處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右中葉胸膜下磨玻璃小結(jié)節(jié)以及右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)。均輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，也是要考慮廣義上的腫瘤范疇的。但目前風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。主病灶連續(xù)層面影像：先看2022年8月的：當(dāng)時(shí)其實(shí)就密度不純，表面毛糙毛刺、血管進(jìn)入穿行、緊貼葉間胸膜，有少許實(shí)性成分，整體輪廓與邊界清。典型惡性而且緊貼胸膜存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該可以考慮切除了的。再看2024年9月的：總體感覺稍有進(jìn)展，密度更顯雜亂，與葉間裂關(guān)系密切，表面毛刺明顯，血進(jìn)入穿行并散開來(lái)，不能繼續(xù)隨訪的。我的意見：方形的是主病灶，磨玻璃偏實(shí)性密度，隨訪持續(xù)存在并有所進(jìn)展，有微小血管進(jìn)入，表面顯得毛糙，緊貼葉間裂，這個(gè)病灶不宜再隨訪，雖然他可能是微浸潤(rùn)性腺癌或者原位癌，但這種密度仍然有可能會(huì)是浸潤(rùn)性癌，而一旦是浸潤(rùn)性癌又緊貼胸膜，容易侵犯胸膜導(dǎo)致胸膜腔種植轉(zhuǎn)移，不能去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。我截圖了三次的對(duì)比，病灶是略有進(jìn)展的。圓形的這些是微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪多數(shù)持續(xù)存在，考慮也是腫瘤范疇的，但是目前風(fēng)險(xiǎn)低，也不一定要同時(shí)都切除解決，特別非?？窟吷系捻槑辛艘部梢?。淋巴結(jié)采不采估計(jì)關(guān)系不大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意見供參考！后續(xù)反饋情況：手術(shù)在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院做了，告訴我說(shuō)切了中葉。理由一是至少微浸潤(rùn)，二是還有個(gè)小的。先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸潤(rùn)，所以又切了肺葉?；颊邠?dān)心先楔切有沒(méi)有影響，這影響啥呀？先取到病理當(dāng)然是正確的。只是這么邊上的位置，再切肺葉感覺可惜了。結(jié)友仍糾結(jié)先楔形是否干凈，反正后面已經(jīng)切了肺葉了呀！看著很好，早期肺癌肺葉切除也符合指南精神。但肺上還有這么多病灶，年紀(jì)才30出頭，這次的主病灶位置這么好，若只楔形切除，大概只需一小塊，根本不影響肺功能，而且以后他處病灶再有問(wèn)題，任何處理都從容。這是我的觀點(diǎn)。最后常規(guī)病理出來(lái)仍是微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：年僅30出頭，兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)均考慮腫瘤范疇，主病灶在中葉如此邊緣的地方，楔形切除非常方便，而且表面能見到。隨訪進(jìn)展雖有但甚微，肯定不會(huì)是高危亞型，術(shù)后證實(shí)也是微浸潤(rùn)性腺癌。指南都說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺葉嗎？若考慮中葉仍有病灶，一是也在邊緣部位，仍能楔切；二是他處還有好幾處呢，有必要全都切掉嗎？當(dāng)然上葉也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再檢出新的，位置如果靠肺葉中央，不得不切肺葉的話，是不是共5個(gè)肺葉將被切除2個(gè)葉？生活質(zhì)量如何？現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)多原發(fā)癌太常見，一定一定要為后面的處理留有余地。為了所謂更徹底，符合指南精神的肺葉切除雖合規(guī)，但真不建議過(guò)于考慮轉(zhuǎn)移的事情，畢竟是仍含磨玻璃成分，而且這么小，再加上隨訪進(jìn)展慢，不會(huì)高危轉(zhuǎn)移機(jī)率很大的那種。而且真的高危惡性程度高的，存在微轉(zhuǎn)移的話，切多也沒(méi)用。一再呼吁早期肺癌的術(shù)式要靈活掌握，盡楔切的盡量楔切，要結(jié)合隨訪發(fā)展速度、是否多發(fā)、病灶密度、惡性特征以及年紀(jì)等綜合考慮。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，基本上都是肺腺癌。那如果一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，能從片子上看出來(lái)是肺鱗癌還是肺腺癌嗎？有朋友說(shuō)那還不簡(jiǎn)單，抽血做個(gè)肺腫瘤標(biāo)志物唄，如果表示肺腺癌的升高，那就是肺腺癌，如果表示肺鱗癌的升高，那就是肺鱗癌。有些患者確實(shí)可以通過(guò)肺腫瘤標(biāo)志物來(lái)提前判斷實(shí)性肺結(jié)節(jié)是什么類型的。但超過(guò)半數(shù)的惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，手術(shù)之前做腫瘤標(biāo)志物并不升高。下面CT里面顯示的是一位家住天津七十歲的男士，前段時(shí)間找我看片子。在他的左肺上葉有一個(gè)直徑接近兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，看起來(lái)像是典型的肺癌。在手術(shù)之前，我真的不敢說(shuō)一定就是肺鱗癌還是肺腺癌，他的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果并沒(méi)有明顯的指示。最終，他在我這里住院并完成了手術(shù)，病理是一個(gè)肺鱗癌。而有些患者和他的肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)得非常類似，最終的病理卻是肺腺癌。

肺原位癌是1期肺腺癌嗎？盡管兩者都屬于肺癌的范疇，但它們?cè)诓±砗团R床特征上存在顯著差異。肺原位癌，作為肺癌的最早期階段，通常被視為浸潤(rùn)前或癌前病變。這意味著腫瘤尚未突破其原始位置，沒(méi)有顯示出向周圍組織擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力。因此，肺原位癌的病情相對(duì)局限，治療起來(lái)也更為容易，有時(shí)甚至可以完全治愈。這種癌癥狀態(tài)有時(shí)被形象地稱為“0期”，強(qiáng)調(diào)了其極早的發(fā)現(xiàn)和治療時(shí)機(jī)。相比之下，1期肺腺癌雖然也屬于早期肺癌，但它已經(jīng)超越了原位癌的范疇，可能具有輕微的浸潤(rùn)性。肺腺癌的分級(jí)，如一級(jí)，主要是基于腫瘤細(xì)胞的分化程度來(lái)劃分的。一級(jí)肺腺癌表示腫瘤細(xì)胞的分化程度較高，與正常細(xì)胞更為接近，因此其惡性程度相對(duì)較低。然而，這并不意味著一級(jí)肺腺癌等同于肺原位癌，因?yàn)閮烧咴诓±硖卣骱团R床處理上仍有明顯區(qū)別。綜上所述，肺原位癌和1期肺腺癌雖然都是肺癌的早期階段，但它們?cè)诓±砗团R床特征上有所不同。肺原位癌作為最早期的肺癌，其治療前景更為樂(lè)觀；而1期肺腺癌雖然也屬于早期，但可能已經(jīng)具有了一定的浸潤(rùn)性，需要更為細(xì)致的治療策略。

有幾位網(wǎng)友在我的科普文章下面發(fā)表評(píng)論？質(zhì)疑我做這樣的手術(shù)，是不是過(guò)度治療？質(zhì)疑我的病例都是患者發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在我這里做了手術(shù)，病理顯示是微浸潤(rùn)肺腺癌。在一些朋友眼里認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是微浸潤(rùn)肺腺癌，也許好幾年都沒(méi)有什么變化，現(xiàn)在做手術(shù)就涉嫌過(guò)度治療，真的是這樣么？微浸潤(rùn)肺腺癌就屬于正八經(jīng)的肺癌，而不屬于癌前病變。雖然有些磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌，幾年不變。但您怎么能保證將來(lái)不變呢？將來(lái)增大了再手術(shù)，那時(shí)候身體狀態(tài)還不如年輕時(shí)做恢復(fù)的快，并且現(xiàn)在沒(méi)有增大，切除周圍正常肺組織比較小。如果增大了再切，那就要相應(yīng)的多切除一部分正常肺組織來(lái)保證足夠的切緣。再有，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌什么時(shí)候變化誰(shuí)也不知道，有沒(méi)有可能您今天照完CT和之前比沒(méi)有變化，從明天開始癌細(xì)胞就生長(zhǎng)了呢？如果是正式的肺癌，手術(shù)越早做治療效果越好，病理都是微浸潤(rùn)肺腺癌了，肯定不屬于過(guò)度治療。

有一位家住天津的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問(wèn)我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問(wèn)題我經(jīng)常會(huì)被問(wèn)到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。

在之前的一篇文章中，我給大家講過(guò)肺腺鱗癌基因突變的問(wèn)題。大家了解到肺腺鱗癌患者有些做基因檢測(cè)，也是可以發(fā)現(xiàn)敏感突變的，其中最常見的就是EGFR敏感突變。那么發(fā)現(xiàn)了有這種突變，晚期肺腺鱗癌吃靶向藥效果會(huì)怎么樣呢？我們來(lái)看一個(gè)臨床研究，這是一款國(guó)產(chǎn)的第三代針對(duì)EGFR敏感突變的靶向藥，叫阿美替尼。在入組的患者中，都是晚期肺腺鱗癌且有EGFR突變的?？诜⒚捞婺崞骄軌虿∏榭刂七_(dá)到6.2個(gè)月。有58.3%的患者可以使腫瘤縮小，還有25%的患者，口服阿美替尼腫瘤沒(méi)有增長(zhǎng)。還有16.7%的患者吃著靶向藥，腫瘤還在發(fā)展。由此可見，肺腺鱗癌吃靶向藥，大部分患者都是能夠控制的，但有一少部分患者是控制不住的。另外疾病控制時(shí)間要比普通的肺腺癌患者短，更容易耐藥。推測(cè)可能里邊混雜有肺鱗癌的成分，因此靶向治療的效果沒(méi)有單純肺腺癌那么好。