泌尿系腫瘤

尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma，UC）是最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，發(fā)生于腎盂、輸尿管和膀胱等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年中國(guó)人群新診斷尿路上皮癌為9.5萬(wàn)人。研究證實(shí)：局限期尿路上皮癌患者的五年生存率超過(guò)90%；而一旦發(fā)生肌層浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，患者的生存期和生活質(zhì)量均顯著下降。因此，早期診斷對(duì)于尿路上皮癌至關(guān)重要。目前，膀胱鏡檢查結(jié)合病理活檢是診斷尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種較為昂貴的侵入性手術(shù)，患者依從性較低。而尿脫落細(xì)胞檢查、FISH和NMP22等目前獲批的基于尿液的尿路上皮癌無(wú)創(chuàng)診斷方法存在敏感性低（特別是針對(duì)低級(jí)別腫瘤和上尿路上皮癌）、準(zhǔn)確性差等問(wèn)題。因此，迫切需要一種無(wú)創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確的尿路上皮癌檢測(cè)工具來(lái)對(duì)當(dāng)前的UC早期診斷策略進(jìn)行補(bǔ)充。液態(tài)活檢助力UC早期無(wú)創(chuàng)診斷為了解決這一難題，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜，聯(lián)合北京大學(xué)第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、北京橡鑫生物科技有限公司團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一種基于尿液腫瘤DNA（utDNA）的UC無(wú)創(chuàng)診斷產(chǎn)品（UISeek），并開(kāi)展全國(guó)多中心前瞻性臨床研究，證實(shí)了UISeek優(yōu)異的診斷效能和應(yīng)用于UC早期診斷的巨大潛力。成果近日在線發(fā)表于腫瘤學(xué)權(quán)威期刊MolecularCancer，影響因子37.3。本研究首先在382例患者的回顧性隊(duì)列中進(jìn)行，基于utDNA中的FGFR3、TERT基因突變，以及VIM、ONECUT2的異常甲基化數(shù)據(jù)構(gòu)建UC的分子診斷模型并進(jìn)行初步驗(yàn)證。研究者發(fā)現(xiàn)該模型在回顧性隊(duì)列中的診斷效能優(yōu)異（AUC：0.9342），具有應(yīng)用于UC早期無(wú)創(chuàng)診斷的巨大潛力。之后研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展全國(guó)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估該utDNA模型的診斷效能。該臨床試驗(yàn)共納入947例受試者，結(jié)果顯示UISeek的總體診斷敏感性為91.37%，特異性為95.09%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）均超過(guò)93%。進(jìn)一步分析顯示，UISeek的診斷敏感性在不同T分期的尿路上皮癌中均達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平：Ta低級(jí)別尿路上皮癌（Ta-LG）中可達(dá)到75.81%，Ta高級(jí)別腫瘤（Ta-HG）中達(dá)到93.94%，在浸潤(rùn)性尿路上皮癌中達(dá)到94.47%（T1-T4）。值得注意的是，UISeek能夠同時(shí)早期檢出膀胱癌（BCa）和上尿路上皮癌（UTUC），靈敏度分別為90.9%和92.9%。此外，對(duì)于良性泌尿系統(tǒng)疾?。夹阅[瘤、炎癥等）或非UC惡性腫瘤（前列腺癌、腎癌等），研究并沒(méi)有觀察到明顯的干擾效應(yīng)。在比較分析中，與尿細(xì)胞學(xué)(P<0.001)、NMP22測(cè)試(P<0.001)和UroVysionFISH(P=0.039)相比，UISeek的靈敏度顯著提高，并且特異性與上述檢測(cè)相當(dāng)。研究總結(jié)本研究是迄今為止最大的基于尿液腫瘤DNA的中國(guó)人群尿路上皮癌前瞻性多中心無(wú)創(chuàng)診斷臨床試驗(yàn)。該研究證實(shí)了UISeek作為一種UC無(wú)創(chuàng)診斷工具，有望將來(lái)在臨床實(shí)踐中早期檢出UC，以減輕侵入性手術(shù)（如膀胱鏡、輸尿管鏡等）的負(fù)擔(dān)；并可能通過(guò)進(jìn)一步的分子指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院尿路上皮癌亞專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心之一，是教育部985平臺(tái)腫瘤學(xué)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展學(xué)科、上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所所長(zhǎng)單位?！稄?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院惡性腫瘤生存報(bào)告》顯示：復(fù)腫單中心尿路上皮癌五年生存率在＜45歲人群為91.5%，45歲-65歲人群為81.7%，而美國(guó)國(guó)家癌癥研究所SEER顯示同年齡美國(guó)人群五年生存率為88.9%和81.9%，復(fù)腫數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)更明顯。從明顯劣于歐美，到比肩歐美，甚至超過(guò)歐美，這與團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)診療、精準(zhǔn)手術(shù)、多學(xué)科協(xié)作、全程管理等努力分不開(kāi)。復(fù)腫尿路上皮癌團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于膀胱癌、上尿路上皮癌等腫瘤的診治與科研創(chuàng)新，其優(yōu)越的實(shí)力吸引了大批患者就醫(yī)，膀胱癌單病種年手術(shù)量超過(guò)2000臺(tái)，其中膀胱癌根治術(shù)年手術(shù)量超200臺(tái)。復(fù)腫是最早引入保膀胱多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心，發(fā)揮專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，組建了頂尖的MDT團(tuán)隊(duì)，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、化療、內(nèi)分泌治療、介入治療、靶向治療和免疫治療等多種手段，為每一位尿路上皮癌患者制定專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化和個(gè)體化的診療方案。復(fù)腫牽頭編撰了《中國(guó)膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識(shí)》、《非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱灌注治療專(zhuān)家共識(shí)》、《上尿路尿路上皮癌外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等，助力我國(guó)尿路上皮癌診療規(guī)范化邁上一個(gè)新的臺(tái)階。復(fù)腫尿路上皮癌治療組除了深耕外科手術(shù)，還重視綜合治療以及臨床試驗(yàn)，致力于尿路上皮癌患者的全程管理。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心CDE登記的公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，葉定偉教授共牽頭100余項(xiàng)國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床研究，其中包括30多項(xiàng)尿路上皮癌臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，位列全國(guó)第一。除了數(shù)量多，復(fù)腫泌尿外科的項(xiàng)目幾乎覆蓋尿路上皮癌治療的早中晚期全程。近年來(lái)，關(guān)于尿路上皮癌的新藥研究開(kāi)展的如火如荼，許多新型藥物已在國(guó)外率先上市，打開(kāi)了幾個(gè)難治階段的治療格局，例如BCG灌注失敗后、晚期標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后等均有新型療法面世。但大部分新型藥物還未在國(guó)內(nèi)上市，藥物可及性差。復(fù)腫泌尿外科的臨床試驗(yàn)幾乎涵蓋了所有國(guó)外已上市、但國(guó)內(nèi)不可及的藥物靶點(diǎn)，為難治性尿路上皮癌患者帶來(lái)了極大的希望。

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開(kāi)口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說(shuō)的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于輸尿管較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個(gè)長(zhǎng)十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部?jī)H需幾個(gè)小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個(gè)大切口來(lái)處理輸尿管及膀胱開(kāi)口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進(jìn)一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無(wú)需變換體位，大大節(jié)省了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間。2024年的開(kāi)年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機(jī)器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野清晰，機(jī)械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開(kāi)口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個(gè)大約6cm的傷口用于取出標(biāo)本。一體位手術(shù)后患者的恢復(fù)更快，術(shù)后第一天即可起床活動(dòng)，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

江蘇鹽城的齊大爺近年來(lái)一直有排尿困難，尿頻尿急伴有排尿疼痛、偶爾尿液中還會(huì)有絮狀物，近1月來(lái)癥狀加重，已經(jīng)沒(méi)法自行排尿，體重也減輕20斤。齊大爺?shù)膬鹤舆@才意識(shí)到問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，帶著父親去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮到病情復(fù)雜，先為齊大爺插管導(dǎo)尿，同時(shí)建議他們轉(zhuǎn)院治療。一家人經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，慕名來(lái)到南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院邁皋橋院區(qū)泌尿盆底外科中心。該中心丁留成副主任醫(yī)師接診后，發(fā)現(xiàn)齊大爺腹部有明顯硬塊，立即為齊大爺安排了CT、膀胱鏡等相關(guān)檢查。CT結(jié)果顯示位于齊大爺?shù)陌螂浊吧喜坑幸粋€(gè)不均勻增強(qiáng)的腫塊，且內(nèi)部有積液。膀胱鏡檢查結(jié)果顯示膀胱內(nèi)渾濁，同時(shí)做了活檢，結(jié)果為慢性炎性反應(yīng)改變，未見(jiàn)惡性病變。因腫塊的位置特殊且復(fù)雜，泌尿盆底中心主任衛(wèi)中慶立即組織普外科及相關(guān)科室會(huì)診，考慮是罕見(jiàn)的臍尿管腫瘤。從檢查結(jié)果來(lái)看腫瘤直徑15公分并且已壓迫到膀胱，如果采用傳統(tǒng)手術(shù)切除膀胱，除了創(chuàng)傷大恢復(fù)慢之外，患者會(huì)喪失排尿能力，終生攜帶尿袋生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)團(tuán)隊(duì)商量一致后，決定用腹腔鏡為齊大爺切除腫瘤及部分膀胱來(lái)解除病癥。術(shù)后病理顯示良性，確診為臍尿管黃色肉芽腫炎。目前齊大爺恢復(fù)良好，拔除尿管后尿頻尿急尿痛癥狀明顯緩解，已經(jīng)可以完全自主排尿。丁留成副主任醫(yī)師介紹，在人的胚胎時(shí)期肚臍和膀胱之間有一個(gè)很小的通道連接，稱為臍尿管。人在出生后，身體會(huì)逐漸關(guān)閉此通道，并退化為成人的臍正中韌帶。所謂的“臍尿管腫瘤”就是腫瘤從此通道生長(zhǎng)出來(lái)。臍尿管腫瘤發(fā)生率極低，男性的發(fā)病率高于女性，好發(fā)于中年人，主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等。丁主任提醒，生活中如果出現(xiàn)尿頻、尿急或者尿液顏色異常，一定要及時(shí)治療以免耽誤病情。

在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見(jiàn)。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過(guò)四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過(guò)兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過(guò)一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過(guò)放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周?chē)鷼埩舻奈⑿∧[瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過(guò)放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周?chē)M織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過(guò)尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒(méi)有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開(kāi)正常組織（即劑量適形），減輕放療常見(jiàn)副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過(guò)去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類(lèi)患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專(zhuān)家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見(jiàn)的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩?lái)說(shuō)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開(kāi)展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類(lèi)疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。

??在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見(jiàn)。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過(guò)四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過(guò)兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過(guò)一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過(guò)放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周?chē)鷼埩舻奈⑿∧[瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。?膀胱癌的放療主要是通過(guò)放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周?chē)M織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過(guò)尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒(méi)有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。?從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。?放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約肌），明顯減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開(kāi)正常組織（即劑量適形），減輕放療常見(jiàn)副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過(guò)去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類(lèi)患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專(zhuān)家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。?不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。?我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠恢復(fù)生育。?泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見(jiàn)的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。?總的來(lái)說(shuō)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開(kāi)展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類(lèi)疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。??????

患者招募項(xiàng)目介紹維迪西妥單抗（RC48）是榮昌生物（煙臺(tái)）股份有限公司研發(fā)的一種全新人源化的抗HER2單克隆抗體（Disitamab）與Areistatin衍生物MMAE結(jié)合的抗體偶聯(lián)藥物。已在HER2表達(dá)的多個(gè)實(shí)體瘤中表現(xiàn)出較好的療效和安全性，目前國(guó)家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)其在尿路上皮癌適應(yīng)癥上市申請(qǐng)，成為首個(gè)獲批上市的國(guó)產(chǎn)ADC。維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，其中腎盂癌和輸尿管癌患者占比53.7%，整體人群的ORR高達(dá)73.2%，其中初治患者的ORR高達(dá)76.0%，大幅超越了既往一線化療和PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療歷史數(shù)據(jù)。本研究擬探索維迪西妥單抗聯(lián)合替雷利珠單抗在HER2表達(dá)的高危上尿路尿路上皮癌（UTUC）中保留腎臟治療的療效和安全性。本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件編號(hào)：LY2023-048-A。如果您符合以下標(biāo)準(zhǔn)，有可能參與本研究：①年齡≥18周歲；②ECOGPS0~2分；③受試者需接受膀胱鏡/輸尿管鏡活檢術(shù)、尿脫落細(xì)胞學(xué)及CT/MRI診斷，研究者判斷為高危上尿路尿路上皮癌（滿足以下任一危險(xiǎn)因素：腎積水、腫瘤直徑≥2cm、細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別、多發(fā)腫瘤、既往有高級(jí)別膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)病史、活檢病理有其他組織成分）；④高危UTUC（排除低危UTUC）N0（對(duì)于輸尿管中下段患者可以為N1）M0；⑤絕對(duì)保腎或相對(duì)保腎（獨(dú)腎，腎功能不全：eGFR＜60ml/min）適應(yīng)癥患者有保腎意愿；⑥沒(méi)有絕對(duì)或者相對(duì)保腎適應(yīng)癥，但您有強(qiáng)烈保腎意愿；⑦您目前沒(méi)有參加其他研究，且自愿參加本項(xiàng)研究，并遵從研究指導(dǎo)；如果您或您身邊的人，有意向參加或進(jìn)一步了解本研究，可以與我們?nèi)〉寐?lián)系。研究醫(yī)生將根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)判斷您是否可以加入本研究項(xiàng)目。如果您符合研究將有機(jī)會(huì)接受維迪西妥單抗和替雷利珠單抗免費(fèi)藥物治療，并將得到泌尿科專(zhuān)業(yè)診療和隨訪。聯(lián)系人：黃吉煒醫(yī)生???聯(lián)系地址：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科

泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，對(duì)于UTUC最主要的治療方式為“半尿路手術(shù)”（根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除）。目前該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，采用普通腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人輔助都可完成。那么患者和家屬比較關(guān)心的問(wèn)題是，做完手術(shù)，是否還需要放療？化療？還是免疫治療？患者是否能從這些治療措施中獲益?UTUC術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療可有效降低膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，原理是通過(guò)灌注化療藥物殺死手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的尿液循環(huán)腫瘤細(xì)胞。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,術(shù)后2~10d單劑量的膀胱內(nèi)化療藥物灌注可降低根治術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)禁忌，推薦在根治性切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療。灌注藥物優(yōu)先選擇吡柔比星或吉西他濱等，藥物用量和方法類(lèi)似于非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的術(shù)后灌注化療，一般可在術(shù)后1周左右(多為尿管拔除之前)進(jìn)行，如無(wú)盆腔滲漏風(fēng)險(xiǎn)，可考慮早期進(jìn)行。目前針對(duì)多次灌注的證據(jù)還不多，有研究發(fā)現(xiàn)6~8次的預(yù)防性膀胱灌注，有可能可以進(jìn)一步降低膀胱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);尚需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究單次與多次的療效差別。與膀胱灌注一樣,通過(guò)局部灌注化療藥物殺死手術(shù)部位殘存腫瘤細(xì)胞的同時(shí)預(yù)防其他部位腫瘤復(fù)發(fā)是上尿路局部藥物灌注的目的。但與導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱的簡(jiǎn)單性操作相比,進(jìn)入輸尿管和腎盂的復(fù)雜程度直接反映了我們?cè)谏夏蚵肪植坑盟幧系睦щy,對(duì)于接受保留腎單位的腔內(nèi)手術(shù)治療患者,術(shù)后局部藥物灌注的研究很少,目前也沒(méi)有明確的指南推薦。薈萃分析認(rèn)為以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無(wú)病生存率，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的新輔助化療也有降低分期及改善疾病特異性生存的作用。最新的一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，T2及其以上分期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間顯著優(yōu)于密切觀察對(duì)照組，也進(jìn)一步說(shuō)明以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的靜脈化療可以改善UTUC患者的預(yù)后。UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案;對(duì)于晚期UTUC，目前的治療與膀胱癌類(lèi)似，以聯(lián)合化療為主。一線治療方案為GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他濱+順鉑或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+甲烯土霉素+順鉑，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治療的機(jī)制近年來(lái)已有大量研究顯示多種免疫調(diào)節(jié)途徑可在維持免疫抑制的同時(shí)協(xié)助宿主抗腫瘤，這些免疫調(diào)節(jié)途徑稱為免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)通常在生理?xiàng)l件下發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和幅度，但經(jīng)常被腫瘤細(xì)胞劫持而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。在正常機(jī)體中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可與T細(xì)胞表面的程序性死亡蛋白配體-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）結(jié)合，從而抑制T細(xì)胞的激活、增殖，減少對(duì)自身組織的免疫損傷，避免自身免疫性疾病的發(fā)生。在非腫瘤環(huán)境中，免疫檢查點(diǎn)在生理上平衡共刺激通路，以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答并防止自體免疫反應(yīng)的發(fā)生。在尿路上皮癌的發(fā)生過(guò)程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表達(dá)上調(diào)，與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，通過(guò)激活PI3K/Akt信號(hào)通路而抑制T細(xì)胞的遷移、增殖以及細(xì)胞毒性介質(zhì)的釋放，并誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，使機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)下調(diào)，最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)。目前認(rèn)為通過(guò)抑制PD-1和PD-L1之間的相互作用以保存機(jī)體的抗腫瘤免疫功能是一種有效的癌癥治療策略。4.2UTUC的免疫治療藥物2016年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了第一種用于尿路上皮癌的免疫治療藥物。目前，阿替利珠單抗（Atezolizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）已作為一線藥物用于治療不宜采用順鉑化療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；已有5種PD-1/PD-L1類(lèi)藥物獲FDA批準(zhǔn)作為治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌鉑類(lèi)化療失敗后的二線藥物。目前已有多個(gè)研究證實(shí)了免疫治療的療效。一項(xiàng)多中心II期試驗(yàn)（KEYNOTE-052）將Pembrolizumab（200mg/3周，靜脈注射）作為一線藥物治療不適合鉑類(lèi)化療的尿路上皮癌患者，共納入300例患者評(píng)估其療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（combinedpositivescore，CPS）≥10%亞組的客觀緩解率（51%）較CPS＜10%亞組（23%）有所改善，證實(shí)了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治療藥物的應(yīng)用對(duì)于UTUC，目前臨床最常用的免疫治療推薦給藥方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，靜脈輸注，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定劑量，靜脈輸注，每3周給藥1次，共治療4個(gè)周期；4.4UTUC目前國(guó)內(nèi)可用的免疫治療藥物替雷利珠單抗為我國(guó)百濟(jì)神州自主研發(fā)的PD-1抑制劑，是中國(guó)首個(gè)獲批尿路上皮癌適應(yīng)癥且唯一實(shí)現(xiàn)UC醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的PD-1單抗，用于治療PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，在臨床應(yīng)用過(guò)程中安全性良好。應(yīng)用方式：200mg靜脈滴注3周/次，能耐受順鉑者，可聯(lián)合GC方案。

腫瘤會(huì)遺傳嗎？應(yīng)該如何進(jìn)行防范？如果你正存在這些疑慮，不妨去向?qū)＜易稍?。遺傳咨詢可以明確癌癥家族中哪些成員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行基因檢測(cè)，如何選擇合適的基因檢測(cè)策略，如何對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行合理的解釋及正確評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可為基因檢測(cè)有致病性突變的患者制定最合理的監(jiān)測(cè)、管理及預(yù)防策略，最大限度的降低遺傳性腫瘤的發(fā)病率與死亡率。腫瘤會(huì)遺傳嗎？約有5-10%的腫瘤是由于基因突變遺傳所導(dǎo)致的，例如卵巢癌中，這種比例超過(guò)了25%。通常來(lái)說(shuō)，來(lái)源于父母的有害突變不會(huì)直接導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，但是會(huì)極大的提高腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這種腫瘤的遺傳易感性往往是多個(gè)基因變異共同參與的，并且這種“缺陷基因”可能會(huì)通過(guò)精子或者卵子遺傳給下一代，增加后代患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。哪些腫瘤跟遺傳有關(guān)？乳腺癌，卵巢癌，結(jié)直腸癌，胃癌，腎癌，多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，甲狀腺癌（主要是髓樣甲狀腺癌），多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，家族性副神經(jīng)節(jié)瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，黑色素瘤，多發(fā)性骨軟骨瘤，胰腺癌，子宮內(nèi)膜癌，胃腸道間質(zhì)瘤，成神經(jīng)細(xì)胞瘤，膀胱癌，尿路上皮癌，痣樣基底細(xì)胞癌，食管癌，腎母細(xì)胞瘤等，均有一定的遺傳因素。如：遺傳性卵巢癌與BRCA1和BRCA2基因突變相關(guān)，研究表明BRCA1基因突變攜帶者至80歲時(shí)卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為44%，乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為72%；BRCA2基因突變攜帶者至80歲時(shí)卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%，乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為69%。約5%的子宮內(nèi)膜癌跟林奇綜合征有關(guān)，林奇綜合征患者子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)為43%-57%，卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為5%-38%。遺傳相關(guān)的腫瘤有什么特點(diǎn)？遺傳性腫瘤具有家族聚集性，并且往往以腫瘤綜合征的形式發(fā)生，攜帶有致病突變的個(gè)人患一種或多種腫瘤的概率會(huì)大大高于普通人，并且攜帶致病突變的高風(fēng)險(xiǎn)人群會(huì)出現(xiàn)發(fā)病早、多原發(fā)等特性。早期發(fā)現(xiàn)患癌風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的健康管理方案，可以有效的降低腫瘤的發(fā)病概率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。?什么是腫瘤遺傳咨詢？腫瘤遺傳咨詢是通過(guò)腫瘤臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)診斷醫(yī)師和遺傳學(xué)專(zhuān)家詢問(wèn)家族史，勾畫(huà)家系圖譜，從遺傳學(xué)角度分析和評(píng)估腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)，解讀實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告，并幫助其正確理解遺傳因素對(duì)疾病的作用和接受檢測(cè)結(jié)果。?哪些人需進(jìn)行腫瘤遺傳咨詢？符合以下情況至少一項(xiàng)，或明確攜帶有害突變而未進(jìn)行腫瘤遺傳咨詢：（1）絕經(jīng)前患乳腺癌或者卵巢癌；（2）患者同時(shí)或不同時(shí)被診斷多個(gè)原發(fā)腫瘤；（3）患者同時(shí)或不同時(shí)被診斷雙側(cè)原發(fā)腫瘤（如雙側(cè)乳腺癌、卵巢癌）；（4）直系親屬中患有卵巢癌或者乳腺癌；（5）家族中有男性乳腺癌，或者前列腺癌、胰腺癌等；（6）直系親屬中有患子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸癌、胃癌等；（7）直系親屬中有兩個(gè)及兩個(gè)以上其他腫瘤患者；（8）有保留生育和生理功能需求的年輕惡性腫瘤患者及高危人群。?遺傳小貼士：腫瘤的家族遺傳關(guān)系的人群（三級(jí)親屬的劃分）：一級(jí)血親包括父母、子女、兄弟姐妹（同父母）；二級(jí)血親包括叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等；三級(jí)血親包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹等。?腫瘤遺傳咨詢門(mén)診診療范圍：（1）提供乳腺癌、消化道腫瘤、泌尿系腫瘤相關(guān)的遺傳性癌癥綜合征的咨詢和檢測(cè)。（2）為內(nèi)膜癌患者提供咨詢和檢測(cè)（Lynch綜合征，即林奇綜合征）。（3）為上皮性卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌患者提供咨詢和檢測(cè)（遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征）。（4）為患者家屬提供咨詢和檢測(cè)（患者本人或家族中有明確基因突變的情況）。?門(mén)診時(shí)間：每周一上午門(mén)診地點(diǎn)：臨汾市中心醫(yī)院平陽(yáng)北街院區(qū)腫瘤科?專(zhuān)家門(mén)診出診醫(yī)生：張紅云主任醫(yī)師?