泌尿系腫瘤

尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma，UC）是最常見的泌尿系腫瘤之一，發(fā)生于腎盂、輸尿管和膀胱等。據統(tǒng)計，2022年中國人群新診斷尿路上皮癌為9.5萬人。研究證實：局限期尿路上皮癌患者的五年生存率超過90%；而一旦發(fā)生肌層浸潤或轉移，患者的生存期和生活質量均顯著下降。因此，早期診斷對于尿路上皮癌至關重要。目前，膀胱鏡檢查結合病理活檢是診斷尿路上皮癌的金標準，但其作為一種較為昂貴的侵入性手術，患者依從性較低。而尿脫落細胞檢查、FISH和NMP22等目前獲批的基于尿液的尿路上皮癌無創(chuàng)診斷方法存在敏感性低（特別是針對低級別腫瘤和上尿路上皮癌）、準確性差等問題。因此，迫切需要一種無創(chuàng)、方便、準確的尿路上皮癌檢測工具來對當前的UC早期診斷策略進行補充。液態(tài)活檢助力UC早期無創(chuàng)診斷為了解決這一難題，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團隊領銜，聯(lián)合北京大學第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院、北京橡鑫生物科技有限公司團隊開發(fā)了一種基于尿液腫瘤DNA（utDNA）的UC無創(chuàng)診斷產品（UISeek），并開展全國多中心前瞻性臨床研究，證實了UISeek優(yōu)異的診斷效能和應用于UC早期診斷的巨大潛力。成果近日在線發(fā)表于腫瘤學權威期刊MolecularCancer，影響因子37.3。本研究首先在382例患者的回顧性隊列中進行，基于utDNA中的FGFR3、TERT基因突變，以及VIM、ONECUT2的異常甲基化數(shù)據構建UC的分子診斷模型并進行初步驗證。研究者發(fā)現(xiàn)該模型在回顧性隊列中的診斷效能優(yōu)異（AUC：0.9342），具有應用于UC早期無創(chuàng)診斷的巨大潛力。之后研究團隊開展全國多中心前瞻性臨床試驗以進一步評估該utDNA模型的診斷效能。該臨床試驗共納入947例受試者，結果顯示UISeek的總體診斷敏感性為91.37%，特異性為95.09%；陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）均超過93%。進一步分析顯示，UISeek的診斷敏感性在不同T分期的尿路上皮癌中均達到國際領先水平：Ta低級別尿路上皮癌（Ta-LG）中可達到75.81%，Ta高級別腫瘤（Ta-HG）中達到93.94%，在浸潤性尿路上皮癌中達到94.47%（T1-T4）。值得注意的是，UISeek能夠同時早期檢出膀胱癌（BCa）和上尿路上皮癌（UTUC），靈敏度分別為90.9%和92.9%。此外，對于良性泌尿系統(tǒng)疾?。夹阅[瘤、炎癥等）或非UC惡性腫瘤（前列腺癌、腎癌等），研究并沒有觀察到明顯的干擾效應。在比較分析中，與尿細胞學(P<0.001)、NMP22測試(P<0.001)和UroVysionFISH(P=0.039)相比，UISeek的靈敏度顯著提高，并且特異性與上述檢測相當。研究總結本研究是迄今為止最大的基于尿液腫瘤DNA的中國人群尿路上皮癌前瞻性多中心無創(chuàng)診斷臨床試驗。該研究證實了UISeek作為一種UC無創(chuàng)診斷工具，有望將來在臨床實踐中早期檢出UC，以減輕侵入性手術（如膀胱鏡、輸尿管鏡等）的負擔；并可能通過進一步的分子指標進行風險分層，進而改善患者的預后。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院尿路上皮癌亞?？茍F隊介紹：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科是國內規(guī)模最大、影響力最強的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心之一，是教育部985平臺腫瘤學重點建設發(fā)展學科、上海市泌尿腫瘤研究所和復旦大學前列腺腫瘤研究所所長單位?！稄偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院惡性腫瘤生存報告》顯示：復腫單中心尿路上皮癌五年生存率在＜45歲人群為91.5%，45歲-65歲人群為81.7%，而美國國家癌癥研究所SEER顯示同年齡美國人群五年生存率為88.9%和81.9%，復腫數(shù)據優(yōu)勢更明顯。從明顯劣于歐美，到比肩歐美，甚至超過歐美，這與團隊精準診療、精準手術、多學科協(xié)作、全程管理等努力分不開。復腫尿路上皮癌團隊長期致力于膀胱癌、上尿路上皮癌等腫瘤的診治與科研創(chuàng)新，其優(yōu)越的實力吸引了大批患者就醫(yī)，膀胱癌單病種年手術量超過2000臺，其中膀胱癌根治術年手術量超200臺。復腫是最早引入保膀胱多學科團隊的中心，發(fā)揮?？漆t(yī)院優(yōu)勢，組建了頂尖的MDT團隊，采取以規(guī)范手術為主，綜合放療、化療、內分泌治療、介入治療、靶向治療和免疫治療等多種手段，為每一位尿路上皮癌患者制定專業(yè)化、規(guī)范化和個體化的診療方案。復腫牽頭編撰了《中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協(xié)作共識》、《非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識》、《上尿路尿路上皮癌外科治療中國專家共識》等，助力我國尿路上皮癌診療規(guī)范化邁上一個新的臺階。復腫尿路上皮癌治療組除了深耕外科手術，還重視綜合治療以及臨床試驗，致力于尿路上皮癌患者的全程管理。根據國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心CDE登記的公開數(shù)據顯示，葉定偉教授共牽頭100余項國際國內臨床研究，其中包括30多項尿路上皮癌臨床試驗項目，位列全國第一。除了數(shù)量多，復腫泌尿外科的項目幾乎覆蓋尿路上皮癌治療的早中晚期全程。近年來，關于尿路上皮癌的新藥研究開展的如火如荼，許多新型藥物已在國外率先上市，打開了幾個難治階段的治療格局，例如BCG灌注失敗后、晚期標準治療失敗后等均有新型療法面世。但大部分新型藥物還未在國內上市，藥物可及性差。復腫泌尿外科的臨床試驗幾乎涵蓋了所有國外已上市、但國內不可及的藥物靶點，為難治性尿路上皮癌患者帶來了極大的希望。

尿脫落細胞學檢查，是臨床上常用的一種檢查脫落細胞的實驗室手段。主要是用來判斷是否有泌尿生殖道腫瘤的可能包括腎臟、輸尿管、膀胱等的腫瘤。一旦有腫瘤發(fā)生，腫瘤細胞脫落會經過尿液排出體外，這個時候去進行尿脫落細胞學的檢查，就有可能會發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。一旦尿脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，那么高度懷疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，再進行針對性的檢查確診。但尿脫落細胞學檢查結果如為陰性，并不能完全排除泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。樣本???尿液，自行排尿的尿液、留置導尿的尿液、膀胱沖洗液、上尿路沖洗液和洗刷液，以及腸代膀胱收集的尿液。正常排尿的尿液，收集上次排尿后3-4h的尿液，尿量25-100mL。晨尿不能用。女性為防止陰道細胞混入尿液，送檢中段尿液，或清潔導尿。膀胱沖洗液，生理鹽水50mL，注射器沖5-10次。正常值???未見異型細胞。臨床意義???該檢查適用于普查及初步診斷，用于尿路上皮癌（包括膀胱癌與上尿路上皮癌）的診斷。高級別尿路上皮癌和原位癌的陽性率較高。自行排尿的尿液獲得的細胞量較少，細胞來源包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等。膀胱沖洗液獲得的細胞量較多，細胞來自膀胱。對于上尿路腫瘤，可通過輸尿管插管分側采集上尿路尿液送檢。對于不能明確診斷的，可進一步完善病理液基細胞學檢查（如下圖，供參考）。https://mp.weixin.qq.com/s/xY4l37IjS4WbhAV4NqBL0Q

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術，也就是常說的半尿路切除術，是治療上尿路尿路上皮癌的金標準。由于輸尿管較長，手術區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術需要兩個長十多厘米的大傷口，術中還需變換體位，患者手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢。腹腔鏡手術的出現(xiàn)使得腰背部僅需幾個小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個大切口來處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術的出現(xiàn)，就進一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無需變換體位，大大節(jié)省了整個手術的時間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術相比，機器人手術視野清晰，機械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個大約6cm的傷口用于取出標本。一體位手術后患者的恢復更快，術后第一天即可起床活動，術后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

在我國老百姓生活中，癌癥已經越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經成為一個必須重視的嚴峻問題。據統(tǒng)計，我國2016年當年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總人數(shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導尿管，在膀胱內注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復發(fā)，醫(yī)生會根據復發(fā)的程度進一步采取相對應的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經發(fā)現(xiàn)轉移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復發(fā)風險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關鍵。作為可靠的早期篩查指標，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結清掃的病理結果等綜合指標，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結轉移（N）和遠處轉移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標，可以將患者的病情進行危險分層，結合患者的預期壽命和對生活質量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復查各項指標并做穿刺）、放療或手術，中晚期患者則可以選擇放療、內分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術，患者放療后生存的時間和手術患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約肌），明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術設備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結轉移，則腫瘤容易局部復發(fā)。術后病理結果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術后5年復發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術前估計術后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術后不得不做輔助放療加重手術帶來的尿失禁等副反應。3）對于術后生化復發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當結合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉移、沒有內臟轉移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風險，從而改善生活質量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉移臟器，對于已發(fā)生轉移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術后，根據病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術后選擇輔助放療，能將疾病的復發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側盆腔淋巴引流區(qū)，且根據轉移淋巴結情況加量，降低復發(fā)風險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應主要有全身乏力、膀胱不良反應和直腸不良反應，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。

??在我國老百姓生活中，癌癥已經越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經成為一個必須重視的嚴峻問題。據統(tǒng)計，我國2016年當年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總人數(shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質量。?膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導尿管，在膀胱內注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復發(fā)，醫(yī)生會根據復發(fā)的程度進一步采取相對應的治療措施。?從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經發(fā)現(xiàn)轉移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復發(fā)風險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關鍵。作為可靠的早期篩查指標，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結清掃的病理結果等綜合指標，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結轉移（N）和遠處轉移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標，可以將患者的病情進行危險分層，結合患者的預期壽命和對生活質量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復查各項指標并做穿刺）、放療或手術，中晚期患者則可以選擇放療、內分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。?放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術，患者放療后生存的時間和手術患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。?，明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術設備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結轉移，則腫瘤容易局部復發(fā)。術后病理結果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術后5年復發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術前估計術后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術后不得不做輔助放療加重手術帶來的尿失禁等副反應。3）對于術后生化復發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當結合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉移、沒有內臟轉移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風險，從而改善生活質量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。?不可手術的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉移臟器，對于已發(fā)生轉移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。?我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%。患者接受了根治性睪丸切除術后，根據病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術后選擇輔助放療，能將疾病的復發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側盆腔淋巴引流區(qū)，且根據轉移淋巴結情況加量，降低復發(fā)風險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結束后約30%的患者能夠恢復生育。?泌尿系統(tǒng)放療的副反應主要有全身乏力、膀胱不良反應和直腸不良反應，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。?總的來說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。??????

泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，對于UTUC最主要的治療方式為“半尿路手術”（根治性腎輸尿管切除術+膀胱袖狀切除）。目前該手術已經非常成熟，采用普通腹腔鏡或者達芬奇機器人輔助都可完成。那么患者和家屬比較關心的問題是，做完手術，是否還需要放療？化療？還是免疫治療？患者是否能從這些治療措施中獲益?UTUC術后行預防性膀胱灌注化療可有效降低膀胱內復發(fā)，原理是通過灌注化療藥物殺死手術過程中產生的尿液循環(huán)腫瘤細胞。兩項前瞻性隨機試驗和一項薈萃分析表明,術后2~10d單劑量的膀胱內化療藥物灌注可降低根治術后膀胱腫瘤復發(fā)風險。如無禁忌，推薦在根治性切除術后行單次膀胱灌注化療。灌注藥物優(yōu)先選擇吡柔比星或吉西他濱等，藥物用量和方法類似于非肌層浸潤膀胱癌的術后灌注化療，一般可在術后1周左右(多為尿管拔除之前)進行，如無盆腔滲漏風險，可考慮早期進行。目前針對多次灌注的證據還不多，有研究發(fā)現(xiàn)6~8次的預防性膀胱灌注，有可能可以進一步降低膀胱復發(fā)風險;尚需要高質量的循證醫(yī)學證據研究單次與多次的療效差別。與膀胱灌注一樣,通過局部灌注化療藥物殺死手術部位殘存腫瘤細胞的同時預防其他部位腫瘤復發(fā)是上尿路局部藥物灌注的目的。但與導尿管進入膀胱的簡單性操作相比,進入輸尿管和腎盂的復雜程度直接反映了我們在上尿路局部用藥上的困難,對于接受保留腎單位的腔內手術治療患者,術后局部藥物灌注的研究很少,目前也沒有明確的指南推薦。薈萃分析認為以鉑類為基礎的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率，以鉑類為基礎的新輔助化療也有降低分期及改善疾病特異性生存的作用。最新的一項3期隨機對照臨床研究顯示，T2及其以上分期的UTUC患者術后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療無復發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組，也進一步說明以鉑類為基礎的靜脈化療可以改善UTUC患者的預后。UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎的方案;對于晚期UTUC，目前的治療與膀胱癌類似，以聯(lián)合化療為主。一線治療方案為GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他濱+順鉑或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+長春堿+甲烯土霉素+順鉑，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治療的機制近年來已有大量研究顯示多種免疫調節(jié)途徑可在維持免疫抑制的同時協(xié)助宿主抗腫瘤，這些免疫調節(jié)途徑稱為免疫檢查點。免疫檢查點通常在生理條件下發(fā)揮作用，從而調節(jié)免疫反應的持續(xù)時間和幅度，但經常被腫瘤細胞劫持而導致腫瘤的發(fā)生。在正常機體中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可與T細胞表面的程序性死亡蛋白配體-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）結合，從而抑制T細胞的激活、增殖，減少對自身組織的免疫損傷，避免自身免疫性疾病的發(fā)生。在非腫瘤環(huán)境中，免疫檢查點在生理上平衡共刺激通路，以調節(jié)免疫應答并防止自體免疫反應的發(fā)生。在尿路上皮癌的發(fā)生過程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表達上調，與T細胞表面的PD-1結合，通過激活PI3K/Akt信號通路而抑制T細胞的遷移、增殖以及細胞毒性介質的釋放，并誘導T細胞凋亡，使機體對腫瘤的免疫反應下調，最終導致腫瘤生長。目前認為通過抑制PD-1和PD-L1之間的相互作用以保存機體的抗腫瘤免疫功能是一種有效的癌癥治療策略。4.2UTUC的免疫治療藥物2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準了第一種用于尿路上皮癌的免疫治療藥物。目前，阿替利珠單抗（Atezolizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）已作為一線藥物用于治療不宜采用順鉑化療的轉移性尿路上皮癌患者；已有5種PD-1/PD-L1類藥物獲FDA批準作為治療局部晚期或轉移性尿路上皮癌鉑類化療失敗后的二線藥物。目前已有多個研究證實了免疫治療的療效。一項多中心II期試驗（KEYNOTE-052）將Pembrolizumab（200mg/3周，靜脈注射）作為一線藥物治療不適合鉑類化療的尿路上皮癌患者，共納入300例患者評估其療效，結果顯示，聯(lián)合陽性分數(shù)（combinedpositivescore，CPS）≥10%亞組的客觀緩解率（51%）較CPS＜10%亞組（23%）有所改善，證實了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治療藥物的應用對于UTUC，目前臨床最常用的免疫治療推薦給藥方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，靜脈輸注，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定劑量，靜脈輸注，每3周給藥1次，共治療4個周期；4.4UTUC目前國內可用的免疫治療藥物替雷利珠單抗為我國百濟神州自主研發(fā)的PD-1抑制劑，是中國首個獲批尿路上皮癌適應癥且唯一實現(xiàn)UC醫(yī)保報銷的PD-1單抗，用于治療PD-L1高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內進展的局部晚期或轉移性尿路上皮癌，在臨床應用過程中安全性良好。應用方式：200mg靜脈滴注3周/次，能耐受順鉑者，可聯(lián)合GC方案。