輸尿管腫瘤

患者為一名48歲男性，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位1個月；2023.10因右側(cè)腰痛就診當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位。完善PET-CT：右側(cè)輸尿管下段管壁增厚、管腔狹窄，代謝增高；多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右腎盂及中上段輸尿管積水，右腎萎縮；我院病理會診：高級別尿路上皮癌，原單位免疫組化：PD-L1(SP263)(CPS＜1)，HER2(2+)，PD1(腫瘤細胞-，免疫細胞5%-10%+）。入院診斷:右側(cè)輸尿管癌晚期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]患者較為年輕，腫瘤惡性程度較高并且伴有全身轉(zhuǎn)移，因此先給予此患者新輔助系統(tǒng)治療，待腫瘤縮小后再進行手術(shù)確保手術(shù)效果。治療方案：維迪西妥單抗+阿替麗珠單抗（RC48+PD-1）2023-12-13~2024-01-25行1~4周期。2024-02-07~2024-04-09行5-9周期。系統(tǒng)治療結(jié)束后患者臨床評效：【9周期評效】外院CT（2024-4-12）：右側(cè)輸尿管管壁增厚較前明顯縮小，右側(cè)腎積水好轉(zhuǎn)，腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前明顯縮小/消失；雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移，較前變化不大?；颊呦到y(tǒng)治療后腫瘤明顯縮小，且遠處病灶消失，多學科討論后建議患者行手術(shù)治療，于2024-05我行腹腔鏡右腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)歷時1小時30分鐘，術(shù)中出血量50ml，術(shù)后4天患者恢復后出院，術(shù)后病理提示：原發(fā)病灶腫瘤消失，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失。臨床評估腫瘤cr，即完全消失?？偨Y(jié)：輸尿管癌惡性程度通常較高，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，針對此類患者我們可以先進行系統(tǒng)系治療，包括adc類藥物或者化療，后再進行手術(shù)干預，術(shù)后配合放療或者免疫治療或其他相關(guān)治療，可有效縮小腫瘤延長患者總體生存時間！

治療前晚期輸尿管癌，右側(cè)輸尿管下端4-5cm長度占位，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療中患者輸尿管鏡活檢免疫組化結(jié)果提示her-22+，因患者本身腫瘤分期晚，即刻手術(shù)清掃不夠徹底，故給予rc-48+pd-1治療9周期新輔助治療，治療9周期后腫瘤大部分縮小和消失治療后治療后2月目前患者門診積極隨訪，術(shù)后給予pd-1系統(tǒng)性輔助治療6-12月，定期復查治療后1月患者完成9周期新輔助系統(tǒng)治療后，整體腫瘤縮小明顯，切全身轉(zhuǎn)移病灶負荷減輕，后于2024-05月我行腹腔鏡右腎輸尿管全長切除術(shù)，手術(shù)順利，歷時1小時30分鐘后，術(shù)后病理提示：患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤消失，輸尿管原發(fā)病灶腫瘤消失，整體治療達到腫瘤完全消失的效果。

今日完成了兩例機器人手術(shù)（腎癌根治術(shù)、輸尿管癌根治術(shù)）和一臺前列腺激光剜除術(shù)，術(shù)后沖洗液完全清亮，再加兩臺膀胱腫瘤激光塊狀剜除和兩臺輸尿管結(jié)石合并膿毒血癥的急診置管，兼兩場給手術(shù)室的授課，忙碌又充實的一天結(jié)束了！

最近我們團隊的研究發(fā)表在了EuropeanUrologyOncology，一本歐洲泌尿外科協(xié)會的官方期刊上。研究主要針對腎盂癌、輸尿管癌的患者采取保腎手術(shù)也就是內(nèi)鏡下冷凍消融治療，發(fā)現(xiàn)患者接受這種原創(chuàng)性保腎治療的腫瘤控制效果與傳統(tǒng)的根治性腎輸尿管切除手術(shù)是相當?shù)?，包?年總體生存率（82%vs84%）、無進展復發(fā)率（73%vs71%）和無膀胱內(nèi)復發(fā)率（81%vs83%）。而傳統(tǒng)根治手術(shù)后出現(xiàn)的腎功能減退在冷凍保腎手術(shù)后則沒有被觀察到，提示我們團隊的冷凍消融技術(shù)在保腎和保腎功能方面蘊藏的巨大價值和潛力。其實腫瘤治療走到今天，不管是理念還是手段都已經(jīng)發(fā)生天翻地覆的變化。傳統(tǒng)的根治手術(shù)已經(jīng)逐漸無法滿足醫(yī)患雙方對于保留器官功能的需求。各種徑路、各種能量形式的腫瘤消融治療就是在這種需求下催生而出的。而作為泌尿外科醫(yī)生，如今我們想要做的也很簡單，就是保腎、保腎功能。

免疫治療的發(fā)展為惡性腫瘤的診療帶來了全新的思路，已成為泌尿腫瘤不可或缺的治療手段。隨著CheckMate-274研究取得突破性進展，尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門已然打開。2023年1月，納武利尤單抗成為我國首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌輔助治療的PD-1抑制劑。隨后，在2023年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研討會（ASCO-GU）和美國泌尿外科協(xié)會年會（AUA）上，CheckMate-274研究3年隨訪數(shù)據(jù)的更新更是給學界帶來極大的驚喜，為尿路上皮癌輔助免疫治療樹立了新標準。本輯由南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呂強教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉濤教授、青島大學附屬醫(yī)院王科教授專家訪談系列節(jié)目，大咖同道共話尿路上皮癌術(shù)后輔助治療格局的改變以及新標準的建立。有的放矢輔助免疫治療成為高復發(fā)風險尿路上皮癌治療優(yōu)選尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤之一，其中膀胱尿路上皮癌占比為90%-95%。根治性切除術(shù)是尿路上皮癌的主要治療方式之一，但尿路上皮癌術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者比例較高且預后較差。數(shù)據(jù)顯示，肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者術(shù)后5年復發(fā)率約30%，近80%復發(fā)患者在1年內(nèi)死亡。因此，存在高復發(fā)風險的尿路上皮癌患者仍存在很大未被滿足的臨床需求。劉濤教授表示，手術(shù)切緣陽性的患者1、行新輔助化療術(shù)后且病理分期≥ypT2的患者2、未行新輔助化療且術(shù)后病理分期≥pT3的患者3以及淋巴結(jié)陽性的患者?，都是尿路上皮癌高復發(fā)風險人群。積極進行術(shù)后輔助治療，可以顯著改善這部分人群的生存獲益。對于術(shù)后輔助治療方案的選擇，劉濤教授指出，對根治性切除術(shù)后的高復發(fā)風險患者，通常選擇含鉑類聯(lián)合化療。但是患者是否愿意接受化療、是否耐受化療、化療可能導致的過度治療以及化療易受術(shù)后并發(fā)癥影響導致治療延遲等情況限制了化療的使用。因此，輔助化療的應用并不廣泛。中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌指南?提及術(shù)后輔助放療可能可以提高部分患者的局部腫瘤控制率，但是證據(jù)等級并不高。同時，放療方案和療效的難以統(tǒng)一、放療導致的放射性不良反應也限制了輔助放療的應用。免疫時代的到來，無疑是尿路上皮癌的福音，劉濤教授補充道。在尿路上皮癌輔助免疫治療領(lǐng)域的探索中，雖然IMvigor010試驗?最終只取得陰性結(jié)果，但CheckMate-274研究?達到了主要研究終點，納武利尤單抗組的中位無病生存期（DFS）較對照組翻倍，為患者帶來了深入、持久的獲益?？梢哉fCheckMate-274研究的成功，開啟了尿路上皮癌輔助治療的免疫新時代，并成功改寫了國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和CSCO等一眾國內(nèi)外權(quán)威指南。納武利尤單抗在國內(nèi)獲批此適應癥，將造福更多中國尿路上皮癌患者。呂強教授總結(jié)道，既往高復發(fā)風險尿路上皮癌患者的常規(guī)選擇是化療，但患者可能無法耐受全劑量化療以及化療的副作用等都為患者治療的依從性和完整性帶來局限。想要真正提高患者的長期生存獲益，綜合治療非常關(guān)鍵。CheckMate-274研究達到了陽性結(jié)果，在尿路上皮癌輔助治療領(lǐng)域取得重大突破，打開尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門，為患者帶來了切實的臨床獲益。一枝獨秀納武利尤單抗輔助治療為患者帶來長期獲益基于順鉑的化療方案，特別是新輔助化療可以改善尿路上皮癌患者的預后，但術(shù)后輔助化療作用仍存在一定爭議。隨著治療方式的不斷拓展，輔助免疫治療的探索逐漸豐富，并取得驚艷成績。王科教授表示，CheckMate-274研究?是全球首個證實免疫療法輔助治療肌層浸潤性尿路上皮癌，可顯著降低患者疾病復發(fā)風險的多中心全球III期研究。2023ASCO-GU和AUA年會上最新公布的36.1個月隨訪數(shù)據(jù)?顯示：在所有隨機（ITT）人群中，納武利尤單抗組的DFS是對照組兩倍以上（22.0個月vs.10.9個月），復發(fā)或死亡風險降低29%。?圖1?與安慰劑相比，納武利尤單抗在ITT人群和MIBC亞組人群的DFS獲益在腫瘤細胞PD-L1表達≥1%的患者中，納武利尤單抗組的中位DFS甚至達到對照組的6倍以上（52.6個月vs8.4個月），復發(fā)或死亡風險降低48%。此外，納武利尤單抗組的尿路外無復發(fā)生存期（NUTRFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存期（DMFS）和PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢。同時，在MIBC亞組中，納武利尤單抗組的DFS是對照組的近3倍（25.6個月vs8.5個月），疾病復發(fā)或死亡風險降低37%；NUTRFS、DMFS等結(jié)果均與所有隨機人群保持一致。?圖2?PD-L1表達≥1%時，與安慰劑相比，納武利尤單抗在所有隨機人群和MIBC亞組人群的DFS獲益王科教授表示，CheckMate-274研究的數(shù)據(jù)一經(jīng)公布就引起全世界的廣泛關(guān)注，隨著隨訪時間延長至36.1個月，納武利尤單抗在所有隨機人群的獲益始終如一。同時，MIBC人群的獲益與所有隨機人群保持一致。無論患者PD-L1表達情況如何，納武利尤單抗組的NUTRFS與DMFS、PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢，研究中也未觀察到明顯的安全性事件?！按舜?年隨訪數(shù)據(jù)的更新進一步為納武利尤單抗輔助治療作為高復發(fā)風險尿路上皮癌術(shù)后的標準治療提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)。”呂強教授同樣認為CheckMate-274研究取得了令人驚喜的長期隨訪結(jié)果，并期待后續(xù)OS數(shù)據(jù)的公布。同時，呂強教授提到，CheckMate-274研究有多個國內(nèi)醫(yī)療中心參與，納入了為數(shù)不少的中國尿路上皮癌患者，他們也從中獲益，為中國尿路上皮癌患者帶來了更多的選擇。另開生面納武利尤單抗樹立尿路上皮癌輔助治療新標準基于輔助化療EORTC30994?、POUT1?等研究結(jié)果，CSCO指南對尿路上皮癌進行了術(shù)后輔助化療的推薦，不過劉濤教授表示，這些研究結(jié)果不甚理想，患者長期獲益并不明確，缺乏高質(zhì)量、高級別的循證醫(yī)學證據(jù)；加之患者對化療的抗拒或不耐受，導致輔助化療的地位十分尷尬，無法很好地滿足臨床需求。而CheckMate-274研究證實，無論患者PD-L1表達狀況如何，納武利尤單抗組的DFS獲益均十分顯著。如此高級別循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，給了臨床醫(yī)生和患者極大的信心。作為國內(nèi)首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌術(shù)后輔助治療的PD-1的抑制劑，納武利尤單抗革新了尿路上皮癌術(shù)后輔助治療的格局，樹立了尿路上皮癌輔助治療的新標準。劉濤教授認為，隨著納武利尤單抗臨床使用經(jīng)驗的不斷豐富，成功病例的不斷增多，其在真實世界中的表現(xiàn)可能會更加亮眼，邁向尿路上皮癌治療的新高峰。呂強教授補充道，對于高復發(fā)風險尿路上皮癌患者，術(shù)后是否需要輔助治療、輔助治療如何開展始終是困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題。CheckMate-274研究的成功帶來了很好的循證醫(yī)學證據(jù)，臨床醫(yī)生有了治療依據(jù)，患者也可以從輔助免疫治療中獲益，讓我們期待后續(xù)研究數(shù)據(jù)的披露以及各中心小樣本研究的總結(jié)帶來更多的驚喜。方興未艾免疫治療引領(lǐng)尿路上皮癌治療新風向在尿路上皮癌領(lǐng)域，以納武利尤單抗為代表的免疫治療已實現(xiàn)從晚期二線、晚期一線到術(shù)后輔助治療的全面探索，展示出了良好的應用前景。王科教授表示，CheckMate-274研究的成功，為尿路上皮癌的輔助治療提供了指導作用。隨著免疫治療的探索從晚期后線向局部晚期圍術(shù)期治療甚至疾病更早期覆蓋，極大改變了尿路上皮癌的治療格局。同時，免疫治療的前移、與靶向和ADC等藥物的聯(lián)合使用，也是對現(xiàn)有保膀胱策略的有益補充與探索。王科教授談到，免疫治療已成為尿路上皮癌治療領(lǐng)域的研究熱點和關(guān)鍵一環(huán)。未來尿路上皮癌的治療，也會與前列腺癌和腎癌一樣，向著全程化、多元化、分階梯的治療方式轉(zhuǎn)變。我們需要開展多層次、多學科的MDT綜合診療，完善患者的全程管理，以最大化患者的臨床獲益。呂強教授指出，免疫治療前移的策略非常正確。因為在疾病早期階段，患者自身免疫狀態(tài)較好，此時免疫治療的療效更好。像納武利尤單抗這樣有著充分臨床證據(jù)獲益的藥物，通過不同方案的聯(lián)合使用，可以為臨床醫(yī)生帶來更豐富的治療選擇。隨著未來研究的不斷深入，相信我國尿路上皮癌的診療將會迎來全新的發(fā)展，尿路上皮癌患者的生存獲益和生活質(zhì)量都會得到進一步的提高。參考文獻：1.XylinasE,etal.Predictorsofsurvivalinpatientswithsofttissuesurgicalmargininvolvementatradicalcystectomy.AnnSurgOncol.2013;20(3):1027-1034.2.lverG,etal.NeoadjuvantGemcitabine-CisplatinPlusRadicalCystectomy-PelvicLymphNodeDissectionforMuscle-invasiveBladderCancer:A12-yearExperience.ClinGenitourinCancer.2020:18(5):387-394.3.MadersbacherS,etal.Radicalcystectomyforbladdercancertoday-ahomogeneousserieswithoutneoadjuvanttherapy.JClinOncol.2003:21:690-696.4.HautmannRE,etal.Radicalcystectomyforurothelialcarcinomaofthebladderwithoutneoadjuvantoradjuvanttherapy:long-termresultsin1100patients.EurUrol.2012;61(5):1039-1047.5.?2022版CSCO尿路上皮癌診療指南.6.BellmuntJ,etal.IMvigor010StudyGroup.Adjuvantatezolizumabversusobservationinmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(IMvigor010):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial.LancetOncol.2021Apr;22(4):525-537.7.DeanF.Bajorin,etal.Firstresultsfromthephase3CheckMate274trialofadjuvantnivolumabvsplaceboinpatientswhounderwentradicalsurgeryforhigh-riskmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(MIUC).JournalofClinicalOncology.202139:6_suppl,391-391.8.MatthewI.Milowsky,etal.Resultsfromtheextendedfollow-upinpatientswithmuscle-invasivebladdercancerintheCheckMate274trial.2023AUA.Abstractnumber23-9988.9.?OhlmannCH,etal.ImmediateVersusDeferredChemotherapyAfterRadicalCystectomyinPatientswithpT3-pT4orN+M0UrothelialCarcinomaoftheBladder(EORTC30994):AnIntergroup,Open-label,RandomisedPhase3Trial.LancetOncol2015;16:76-86.EurUrol.2015Dec;68(6):1104-5.10.?BirtleA,etal.Adjuvantchemotherapyinuppertracturothelialcarcinoma(thePOUTtrial):Aphase3,open-label,randomizedcontrolledtrial.Lancet2020Apr18;395(10232):1268-1277.原文轉(zhuǎn)自公眾號：醫(yī)脈通腫瘤科https://mp.weixin.qq.com/s/MzCThn57D3KYiDunE_VhIQ

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標準。由于輸尿管較長，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個長十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部僅需幾個小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個大切口來處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無需變換體位，大大節(jié)省了整個手術(shù)的時間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)視野清晰，機械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個大約6cm的傷口用于取出標本。一體位手術(shù)后患者的恢復更快，術(shù)后第一天即可起床活動，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

腎孟輸尿管癌/尿路上皮癌的放射治療曾輝醫(yī)生按：目前已經(jīng)全面進入精準放療時代，很多縣級醫(yī)院IGRT-IMRT基本是標配；免疫治療在輸尿管癌中也大放異彩；化療藥物及抗血管生成治療也顯示較好的臨床效果，熱療也與放、化療聯(lián)合應用取得事半功倍的效果，總之，多種手段合理運用的綜合治療非常重要。2023-08-04/W5(癸卯兔年六月十八於漢口)2015復旦中山醫(yī)院參加腹盆部腫瘤放射綜合治療培訓-曾輝曾輝博士談：放化療對腎盂輸尿管癌（UTUC）的貢獻放療在腎盂輸尿管癌（UTUC）中的價值-高危輔助放療/晚期不能耐受化療的挽救性放療熱療與放射生物學/熱療與放療腎盂癌曾輝博士參編-CACA指南之-神經(jīng)保護免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）尿路上皮癌治-BGB-A317-204研究1例（女/78歲）輸尿管/膀胱尿路高級別（G3）上皮癌根治性同步放化療+免疫治療-TOMO曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓穿潛水衣/1例（男/5歲）B系急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護-TOMO放療湖北省臨床重點學科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科Renalandureteralcarcinompyelo-carcinomaandcarcinomaofureterPelvicUreteralCarcinoma腎孟輸尿管癌（renalpelvicandureteraltumor）大多為移行上皮癌,可發(fā)生在上尿路集合系統(tǒng)的任何部位，從腎盞到輸尿管膀胱交界處，腫瘤多見于成人,很少發(fā)生在40歲以下者,男性是女性的2~3倍。病變常見多發(fā),近半數(shù)的病例可伴發(fā)膀胱移行細胞癌。腎盂或輸尿管癌的病因尚未完全明了，但已知的可以導致膀胱癌的相關(guān)因素也都與上尿路上皮癌相關(guān)，如職業(yè)暴露，一些職業(yè)工人長期接觸職業(yè)相關(guān)的致癌物，如苯、苯胺、2-奈胺、聯(lián)苯胺等也同樣會導致上尿路上皮癌。此外，與遺傳因素、生活方式（如吸煙）、飲食習慣（如喜歡吃烤肉、熏肉或煙熏、腌制食物）、長期服用某些藥物（如止痛片）、長期慢性刺激（如尿石）等有關(guān)。與膀胱尿路上皮癌有所不同的是巴爾干腎?。ㄩg質(zhì)性腎炎）患者易患上尿路上皮癌，巴爾干腎病雖然無家族遺傳性，但卻有家族性發(fā)病的特點，這類患者所患腎盂輸尿管尿路上皮癌多為低級別、多發(fā)，雙側(cè)患病患者約有10%。應用解剖觀察腎的冠狀切面,腎實質(zhì)內(nèi)輻射狀分布杯口樣收集系統(tǒng),共有7~8個腎小盞,形似漏斗。在腎竇內(nèi),2~3個腎小盞匯合成一個腎大盞,再由2~3個腎大盞匯合形成一個腎孟。腎孟離開腎門向下彎行約在第2腰椎（L2）上緣水平逐漸變向與輸尿管相移行。輸尿管是成對的位于腹膜外位的肌性管道,約平第2腰椎（L2）上緣水平起自腎孟末端，終于膀胱。長為20~30cm,管徑平均為0.5~1cm,最窄處口徑只有0.2~0.3cm。全長分3部分,即輸尿管腹部、輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部。行經(jīng)腰大肌前面下行至骨盆入口處,越過骼血管前方,經(jīng)盆腔側(cè)壁至膀胱,從膀胱底外上角向內(nèi)下穿人膀胱壁,開口于膀胱三角。腎孟的區(qū)域淋巴結(jié)包括腎蒂淋巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)和腹膜后巴結(jié)。輸尿管的區(qū)域淋巴結(jié)包括腎蒂巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)、骼血管(骼總、骼內(nèi)、骼外）淋巴結(jié)、輸尿管周圍淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)。腎孟輸尿管的淋巴引流系統(tǒng)呈彌散和節(jié)段性,主要引流至腎門淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、腔靜脈旁淋巴結(jié)、骼總淋巴結(jié)、骼內(nèi)或骼外淋巴結(jié)。輸尿管對射線的耐受性輸尿管腫瘤的放療均為半尿路切除術(shù)后放療,很難觀察到對輸尿管全段的影響。盆腔腫瘤(前列腺癌、直腸癌和官頸癌)的放療，放射輸尿管損傷的報道幾乎沒有。有些腫瘤放療后出現(xiàn)輸尿管梗阻,也是腫大的淋巴結(jié)或腫瘤本身進展所致。在人體,約12.5Gy的術(shù)中照射（術(shù)中為單次照射）加上50Gy的外照射（分次照射/常規(guī)分割）即可引起輸尿管梗阻。由于腎孟與腎實質(zhì)在一起,我們未能得出腎孟對射線的耐受量,只能把腎孟等同于腎臟。但腎孟的細胞由移形上皮構(gòu)成,其對射線的耐受應該同輸尿管。流行病學上尿路移行細胞癌是少見的泌尿系統(tǒng)腫瘤,僅占腎孟腫瘤的7%和腎上皮惡性腫瘤的5%。多發(fā)年齡為50~60歲,男女比例為2~3:1。上尿路移行細胞為多中心腫瘤,超過/3的上尿路移行細胞癌患者發(fā)展成膀胱癌。由于腎孟輸尿管和膀胱表面黏膜的胚胎發(fā)生同源性,許多腎孟輸尿管上皮癌的流行病學特性亦與膀胱癌類似。城市人群、吸煙、腎孟結(jié)石、濫用止痛藥(如乙酷氨基苯乙醚)等與本病發(fā)生相關(guān)。轉(zhuǎn)移與復發(fā)特性上尿路移行細胞上皮癌表現(xiàn)為多中心病程,可以表現(xiàn)為多節(jié)段性腫瘤。輸尿管上皮癌好發(fā)于遠端1/3輸尿管。上尿路上皮癌可以表現(xiàn)為局部侵犯,也可通過血行、淋巴轉(zhuǎn)移,也可能發(fā)生腫瘤細胞在膀胱黏膜上的種植。原發(fā)腫瘤的病理分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。分化程度高的(1、2級)腫瘤很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分化程度低的(3、4級)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯升高。臨床表現(xiàn)血尿是腎孟輸尿管癌最常見的癥狀,70%~95%的病例都有肉眼或鏡下血尿,大多表現(xiàn)為無痛性全程血尿。其次,8%~40%的病例可有腰部不適或隱痛。10%~20%的病例因腫瘤梗阻引起巨大腎積水時,腹部可捫及腫塊。診斷要點1，病史大多病例都有無痛性全程肉眼血尿,伴或不伴腰部酸痛。2.脫落細胞學檢查腎孟輸尿管的腫瘤細胞脫落至尿液中,檢出的陽性率較高。在逆行造影時,可通過沖洗或刷洗來作脫落細胞學檢查。3.腎孟造影包括靜脈腎孟造影和逆行腎孟造影。在造影片上出現(xiàn)充盈缺損為腎孟輸尿管癌的特點。4.超聲波檢查腎孟癌表現(xiàn)為腎孟內(nèi)低回聲反射或強回聲反射;伴有腎積水時,可有腎積水的超聲表現(xiàn),并能清晰顯示腫瘤的形態(tài)。超聲顯示腎的皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂,說明腫瘤已侵及腎實質(zhì);腎輪廓不規(guī)則變形,提示腫瘤已累及包膜。當超聲檢查發(fā)現(xiàn)巨大腎積水時,應仔細檢查梗阻部位有無腫瘤的發(fā)生。5.CT和MRI檢查對于腫瘤的發(fā)現(xiàn)以及腫瘤性質(zhì)的鑒別,CT和MRI檢查相對于常規(guī)檢查更具有優(yōu)勢。同時CT和MRI檢查能清楚地顯示腫瘤是否侵犯腎外組織及范圍,能明確是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床分期美國癌癥研究聯(lián)合會(AJCC)2005TNM定義:原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法確定T0無原發(fā)腫瘤Ta乳頭狀非浸潤癌Tis原位癌T1腫瘤浸潤上皮下結(jié)締組織T2腫瘤浸潤肌層T3腫瘤浸潤超過肌層達腎周脂肪或腎實質(zhì)(僅適用腎孟腫瘤)T3腫瘤浸潤超過肌層達輸尿管周圍脂肪(僅適用輸尿管腫瘤）T4腫瘤侵犯鄰近器官或通過腎臟達腎周脂肪。區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且最大徑＜2cm。N2單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＞2cm,但＜5cm，或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＜5cmN3單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＞5cm。遠處轉(zhuǎn)移(M)Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移分期組織學分級Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3~4低分化或未分化病理腎盂輸尿管癌90%移行細胞乳頭狀癌,鱗形上皮細胞癌和腺癌少見。中等分化的移行細胞癌多見,早期就可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和擴散,而腎孟輸尿管鱗癌更易局部侵犯,故其局部復發(fā)率高。預后因素腫瘤的分期和病理分級仍是腎孟輸尿管癌最重要的預后因素。Corrado報道腫瘤Ta、T1、T2、T3、T4的5年生存率分別為80%、83%、72%、51%、16%。Heney報道腫瘤局限于黏膜下層和腫瘤穿破肌層的兩組病例5年生存率分別為82%~100%和0%~24%。Huben報道分化好的腫瘤(G1~2)和分化差的腫瘤(G3~4)中位生存期分別為91.1個月和12.9個月(P0.004)。在此組病例中,分化差的腫瘤(G3~4)術(shù)后局部復發(fā)率或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.7%。復旦中山醫(yī)院曾隨訪一組46例輸尿管癌病例,T1~T2和T3~T4的5年生存率分別為54%和18%,顯示本病總體生存率與臨床分期明顯相關(guān)(P0.002)。腫瘤細胞分化程度差,使轉(zhuǎn)移率升高而生存率下降。Corrado報道分級為G1、G2、G3、G4的腫瘤5年生存率分別為83%、75%、52%、0%。其他一些報道結(jié)果也相仿。Charbit報道低分化腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,90%的死亡病例為低分化腫瘤病例。多因素分析表明，除腫瘤分期和分級是腎孟輸尿管腫瘤預后最重要的因素外，腫瘤細胞的DNA狀態(tài)以及初診時腫瘤是否多發(fā)也與預后相關(guān)。。治療一、外科處理根治性手術(shù)切除是絕大部分腎孟輸尿管移行細胞癌的首選治療。手術(shù)范圍包括切除Gerota筋膜內(nèi)患側(cè)腎臟、同側(cè)輸尿管全程及膀胱輸尿管人口處膀胱壁錐形切除。但單純手術(shù)其局部復發(fā)率仍較高，有時可達30%。保守手術(shù)可在某些分化好、分期早的單個腫瘤或?qū)?cè)腎功能差或腎缺如情況下應用,而保守術(shù)后應該輔助放療。保守性手術(shù)包括鏡下電切術(shù)、部分切除術(shù)等。是否行淋巴結(jié)清掃尚無定論,但淋巴結(jié)陽性的病例遠處轉(zhuǎn)移風險高。二、放療以往很少資料表明腎孟輸尿管癌需行常規(guī)輔助放療,放療可能對T3、T4期腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例有益。Brookland和Richter在一組回顧性分析中認為術(shù)后放療使局部復發(fā)率降低。另外一些報道也得出相似的結(jié)論,分化較差的腎孟輸尿管移行細胞癌輔助放療可使局部控制率提高。在一組26例T3、T4或淋巴結(jié)陽性的腎孟輸尿管癌病例中分組對照分析,其中17例單純手術(shù)的有9例出現(xiàn)局部復發(fā),而術(shù)后接受輔助放療的9例僅1例部復發(fā)。多因素分析與局部復發(fā)相關(guān)因素有兩個:一是腫瘤分級,二是輔助放療。復旦中山醫(yī)院放療科曾對一組46例輸尿管癌病例分組作回顧性對照分析,單純手術(shù)和術(shù)后放療兩組些結(jié)果還有待較大的樣本量來分析證實。局部復發(fā)率分別為55%和25%,顯示術(shù)后放療使局部復發(fā)率降低(P=0.036)。兩組5生存率分別為26.6%和52.5%(P=0.43)，統(tǒng)計學上未有顯著差異。同時我們發(fā)現(xiàn)單手術(shù)的22例患者中,有9例出現(xiàn)膀胱種植，因此術(shù)后放療應包括膀胱在內(nèi)的全尿路照射。放射技術(shù)腎孟輸尿管癌的術(shù)后放療，臨床靶區(qū)應包括腎筋膜和輸尿管全程以及同側(cè)膀胱三角在內(nèi)的膀胱壁,靶區(qū)同時也將主動脈旁或下腔靜脈旁的淋巴結(jié)包括在內(nèi)。對亞臨床灶的治療以1.8~2Gy/F的分割劑量、總量達45~50Gy為宜。對局部切緣陽性或局部晚期(如腫瘤穿透或淋巴結(jié)多個陽性)的病例,還應該縮野局部加量5~I0Gy。對不能切除（不愿意手術(shù)或醫(yī)學原因不能手術(shù)者）或肉眼殘留病灶,可能需要更高的治療劑量。在這些需較高治療劑量的病例中,應該設(shè)計包括斜野和側(cè)野在內(nèi)的多野照射,以降低周圍正常組織結(jié)構(gòu)的受量，減少正常組織的良反應。CT輔助三維治療以及適形調(diào)強技術(shù)有助于放射靶區(qū)體積的設(shè)定。對于接受化療的病例,可適當?shù)亟档湍[瘤的放射劑量。治療結(jié)果腎孟輸尿管癌術(shù)后局部復發(fā)率較高,特別是那些腫瘤分化差或浸潤深的病例,更易出班局部復發(fā)。目前有關(guān)輔助放療的資料還很少。早期Brookland曾報道一組回顧性對照析,提示輔助放療有助于本病的局部控制。9例接受術(shù)后放療(中位劑量50Gy)和11例純手術(shù)的病例比較,放療組的局部復發(fā)率降低(11%:46%),而生存率提高(27%：17%）。Babaian也報道8例腎孟輸尿管癌術(shù)后接受放療(40~60Gy/4~6周)的病例,僅1例出現(xiàn)部復發(fā)。Cozad也認為腎孟輸尿管癌術(shù)后接受輔助放療的病例,其局部控制率和生存率較純手術(shù)組得以提高。盡管這些結(jié)果顯示術(shù)后放療對腎孟輸尿管癌的局部控制和生存率有益。但事實上對那些腫瘤分化差、浸潤較深或出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,其預后仍然較差（曾輝醫(yī)生按：化療+免疫治療目前已經(jīng)大大改善這類患者的預后）復旦中山醫(yī)院對46例腎孟輸尿管癌病例也作了臨床對照研究,術(shù)后輔助放療24例,治療劑量50Gy/25Fx,其中9例行局部腫瘤區(qū)域照射，15例行瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)和膀胱全程照射。訪結(jié)果顯示前者出現(xiàn)1例局部復發(fā)和6例膀胱種植復發(fā),而后者僅出現(xiàn)3例膀胱種植復發(fā),兩者局部控制率有顯著差異(P=0.010)。22例單純手術(shù)的病例中出現(xiàn)3例局部復發(fā)9例膀胱種植復發(fā),與15例全尿路放療病例比較,其局部控制率也有顯著差異(P:0.036)。術(shù)后放療組和單純手術(shù)組5年生存率分別為52.54%和26.64%,統(tǒng)計學上無顯差異(P=0.431)。這可能與本組病例的高遠處轉(zhuǎn)移率(35%)和樣本量有關(guān)。Maulard-Durdux回顧性分析26例上尿路移行細胞癌術(shù)后輔助放療病例，中位治療量45Gy,其中8例僅行局部瘤床照射、3行區(qū)域淋巴結(jié)照射、15行瘤床和區(qū)域淋照射，將本組生存率與臨床單純手術(shù)組比較,作者認為輔助放療并未提高本病的生存率，但木組病例的局部復發(fā)率僅為11.5%(3例復發(fā)),顯示術(shù)后放療對本病的局部控制有益。同時,本組病例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移率高達54%，提示我們應該考慮輔助系統(tǒng)治療。放射反應及并發(fā)癥腎孟輸尿管癌的放射治療不良反應及并發(fā)癥與其他腹部盆腔腫瘤的放療相似。不良反應包括患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適及陣發(fā)性痙攣。右側(cè)尿路腫瘤患者放療可能導致肝損傷。哥本哈根癌癥治療中心曾報道一組27例腎孟輸尿管癌放療結(jié)果:3例發(fā)生肝損傷而出現(xiàn)生化異常,3例出現(xiàn)十二指腸及小腸炎,6例出現(xiàn)十二指腸及小腸出血。9例腸道并發(fā)癥患者中4例通過外科手術(shù)處理恢復,而5例死于相關(guān)并發(fā)癥。本組病例采用每天2.5Gy大分割治療，總量50Gy。上尿路腫瘤的放療并發(fā)癥發(fā)生率與放射總量、分割劑量和放射技術(shù)有關(guān)。CT輔助三維治療計劃可以使上尿路腫瘤放療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Stein報道一組56例接受術(shù)后放療的病例,照射總量46Gy,僅3例(5%)出現(xiàn)明顯的放射毒性反應,而這3例病例還是在應用CT輔助治療前的病例中發(fā)生。另一組應用CT輔助治療的12例患者，照射總量45Gy,而無1例發(fā)生遠期并發(fā)癥。問題與展望腎孟和輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)的少見腫瘤，治療以根治性半尿路切除為主要手段,術(shù)后輔助放療對局部控制率和生存率的提高已為越來越多的人所認識,但由于樣本量的限制，對術(shù)后放療療效的認識尚未一致。另外腎孟輸尿管癌的術(shù)后放療的范圍大,如何更有效避免周圍正常組織的急性損傷和放射并發(fā)癥的發(fā)生，是我們目前應該重視的問題。通過合理設(shè)計放療靶區(qū)及CT輔助治療技術(shù),可有效解決上述問題。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，相信放療是腎孟輸尿管癌的有效、合理的治療手段。

輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)上皮內(nèi)的惡性腫瘤，跟膀胱黏膜和輸卵管黏膜以及腎的黏膜都是一類的上皮，輸尿管黏膜或者輸尿管的深層癌，它的平滑肌產(chǎn)生了一種惡性腫瘤，這種腫瘤，它的性狀跟膀胱腫瘤的性狀類似，但是惡性程度要比膀胱癌高。輸尿管癌早期有什么癥狀？輸尿管癌早期的癥狀就是無痛性的、間斷的肉眼血尿，肉眼血尿在泌尿系統(tǒng)當中非常的常見，好多疾病都可以引起。除了肉眼血之外，還會有間斷的腰部疼痛或者腎臟的積水，一旦出現(xiàn)這種情況，又出現(xiàn)肉眼血尿，又排除感染、結(jié)石、或者外傷畸形、結(jié)核等等這些情況，找不到其他的原因，就要考慮是否是泌尿系腫瘤。這個時候可以通過B超或者CT檢查，還有尿液的脫落細胞學的檢查，來排除輸尿管是否有輸尿管腫瘤。輸尿管癌做CT可以看出什么？輸尿管癌CT平掃表現(xiàn)為等密度的軟組織影，其上的腎盂、輸尿管為擴張、積水部分，到晚期輸尿管癌可以突破輸尿管壁而浸潤性生長，與周圍組織器官發(fā)生粘連和侵蝕，在增強CT上輸尿管的腫瘤會呈現(xiàn)輕度增強的影像，平均密度可以達到46Hu。值得注意的是輸尿管腫瘤有時會合并腎結(jié)石，所以不要滿足于腎結(jié)石的診斷，要仔細觀察。腎結(jié)石刺激輸尿管壁形成的息肉，與輸尿管腫瘤的浸潤性生長還是有區(qū)別的。不過CT只能作為一個輔助診斷的標準，真正的確診還是需要病理，例如找到腫瘤細胞或者輸尿管鏡取到活檢。輸尿管壁不像膀胱壁外面有很厚的一層肌層可以阻擋，輸尿管外肌層非常薄，外面沒有漿膜層，輸尿管腫瘤早期就會沿著整個管壁擴散出來。一定要發(fā)現(xiàn)得早，如果局限在肌層以內(nèi)，整個腎臟輸尿管全長切除以后是可以得到治愈的。如果發(fā)現(xiàn)的時候腫瘤已經(jīng)侵犯輸尿管壁全層，甚至到了輸尿管壁外。病人術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常高，達不到治愈的目的。腎功能檢查，主要關(guān)注哪些指標？常規(guī)的檢查中，腎功能的檢查大多采用血肌酐、血尿素氮、血尿酸三項，用于初步篩查腎功能。1、血肌酐血肌酐濃度可以反映腎小球濾過功能的情況。因為血肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，正常情況下大部分都會被排泄掉，如果腎臟過濾功能出現(xiàn)問題，那么血液中留下的肌酐濃度就會偏高。2、血尿素氮血尿素氮是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，但它的濃度容易受到飲食、發(fā)熱的影響，因此準確度不如血肌酐。尿素氮升高除了提示腎功能異常外，如果有發(fā)熱、長期腹瀉、甲亢、肥胖、高膽固醇血癥等癥狀，也會出現(xiàn)尿素氮升高。3、血尿酸血尿酸的準確度則更低，通常不能被作為腎功能指標。那么腎功能檢查中哪些指標更具意義呢？1、胱抑素C這種物質(zhì)的生成量是比較恒定的，而且僅僅通過腎臟排泄。它對腎小球濾過率的情況更加敏感，能夠較準確地判斷腎功能是否正常。2、內(nèi)生肌酐清除率這項指標反應腎臟清除肌酐的速度，而不受到其他食物或活動等因素的影響，所以能更準確地反應腎功能情況。3、腎小球濾過率血肌酐濃度的變化具有滯后性，由于腎臟具有很強的代償能力，所以有些患者的腎臟功能已經(jīng)有損，但血肌酐濃度仍然正常。而腎小球濾過率則能判斷早期或輕度腎功能損害，是國際通用的判斷腎功能的金標

輸尿管癌屬于排尿管道腫瘤，制定輸尿管癌治療方案需要結(jié)合患者腫瘤范圍、惡性程度、患者的身體狀況、醫(yī)院的設(shè)備及主治醫(yī)生擅長。沒有轉(zhuǎn)移的局限性腫瘤首先考慮手術(shù)切除腫瘤，標準的切除范圍包括腫瘤這一側(cè)的腎臟，屬于大手術(shù)。腫瘤較小、惡性程度低及位于遠端的輸尿管癌也可以選擇局部切除腫瘤。方法多采用微創(chuàng)手術(shù)，常用的有腹腔鏡，還可以選擇輸尿管鏡行腔內(nèi)切除腫瘤，有些情況下，也可以選擇傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。如腫瘤已全身轉(zhuǎn)移，通常選擇化療，可以結(jié)合免疫治療，如免疫檢查點抑制劑。還可以選擇抗體偶聯(lián)藥物等等。

發(fā)生在腎盂、輸尿管的腫瘤稱為上尿路腫瘤，而膀胱是下尿路腫瘤，腎盂輸尿管的腫瘤叫UTUC，上尿路腫瘤指的是腎盂和輸尿管的惡性腫瘤，危害比較大，上尿路腫瘤在早期沒有任何癥狀，由于結(jié)石、感染長期刺激會容易形成腎盂和輸尿管癌?；颊咴谠缙跁r沒有癥狀，偶爾有人會有腰酸、腰部不適以及血尿，但大部分病人在早期往往沒有癥狀，有癥狀之后可能是晚期。輸尿管腫瘤轉(zhuǎn)移風險、轉(zhuǎn)移概率特別高，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量、生存期都會受到非常大的影響。所以輸尿管腫瘤的危害非常大，一定要早期發(fā)現(xiàn)。