腎腫瘤

機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上最先進且成熟的微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人輔助手術(shù)在術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)等方面均具有一定的優(yōu)勢。本人在完成一定數(shù)量機器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡下保腎手術(shù)后得出如下體會：一、術(shù)中操作優(yōu)勢：（1）機器人顯示系統(tǒng)可以提供比普通腹腔鏡更真實的視野，主刀可以在屏幕上自主切換觀察角度并進行細致觀察，大大降低了視野迷路、誤損傷等風(fēng)險的發(fā)生率。（2）機器人機械臂可以通過微小的動作來彎曲和伸展，并可以實現(xiàn)三維旋轉(zhuǎn)和平移功能。增加了尋找、切除腫瘤及縫合腎臟這些操作的精細程度。最終實現(xiàn)完整切除腫瘤并最大程度保護健康腎臟的目標(biāo)。（3）機器人機械臂控制系統(tǒng)使用了先進的傳感器技術(shù)，可實時感知手指的位置和運動，并將其轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的機械動作，避免或減輕對周圍組織的損傷，如血管、神經(jīng)等，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。二、術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢（1）疼痛輕：機器人術(shù)后傷口較小，出血少，所以患者恢復(fù)速度相對較快，疼痛也會明顯減輕。一般保腎術(shù)后24小時內(nèi)即可恢復(fù)部分飲食，下床活動。（2）縮短住院時間：相較于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，機器人手術(shù)大大縮短住院的時間，保腎術(shù)后3-4日即可出院回家修養(yǎng)。綜上，機器人輔助下保腎手術(shù)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式而言，具有更好的可視性、精準度以及術(shù)后恢復(fù)能力。對于許多局限性腎腫瘤患者來說是一個不錯的選擇。當(dāng)然，具體的應(yīng)用還需要根據(jù)每個病人的病情特點來進行綜合考慮。

治療前左腎下極大腫瘤，直徑約38㎜，考慮腎癌可能?；颊吣挲g53歲男性，保腎愿望強烈，所以選擇達芬奇機器人輔助腹腔鏡左腎部分切除手術(shù)，利用達芬奇機器人的精準，靈活的器械臂優(yōu)勢，快速切除腫瘤，精準縫合創(chuàng)面。治療中完善術(shù)前準備后在全拿下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，利用達芬奇機器人穩(wěn)定，靈活的器械臂，在3D高清手術(shù)視野下，快速，精準，完整的切除腫瘤。治療后治療后即刻術(shù)后第一天，患者恢復(fù)順利，生命體征穩(wěn)定。充分體現(xiàn)了達芬奇機器人手術(shù)的精準，快速康復(fù)優(yōu)勢。

腎腫瘤1.腎腫瘤是泌尿系常見腫瘤，分為良性腫瘤瘤和惡性腫瘤。其中，惡性腫瘤比例相對較高。2.腎腫瘤都有哪些癥狀呢?既往腎腫瘤常見的癥狀有腰痛、血尿及腹部部腫塊，所謂的三聯(lián)征，但往往出現(xiàn)上述癥狀提示腫瘤偏晚期，目前臨床上常見的很多都是體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床表現(xiàn)。3.腎腫瘤怎么治療?早起局限在腎臟的腫瘤，理論上如果小于4cm，首選保留腎臟，單純切除腫瘤。如果超過4cm小于7cm,經(jīng)過選擇適合保留腎臟的行保腎手術(shù),不適合的擇選擇腎臟和腫瘤一并切除。大于7cm以上的也選擇腎臟和腫瘤一并切除。如果轉(zhuǎn)移腫瘤，預(yù)后較差，一般選擇靶向藥物治療，輔助一些抗腫瘤藥物治療。

這個小腎癌，為什么不適合做保腎手術(shù)？?今天上午，幫一位59歲的中學(xué)老師做了經(jīng)后腹腔鏡右腎癌根治切除術(shù)，術(shù)前CT顯示右腎腫瘤大小約4.3x2.7cm，為什么這個不是特別大的“小腎癌”不適合做保腎手術(shù)（腎部分切）呢？?首先，什么是“小腎癌”呢？臨床上一般把直徑4cm左右，尤其是小于4cm的腎癌稱作“小腎癌”，小于4cm的臨床分期是T1a期，4-7cm是T1b期，是相對早期的腎癌。一般對于T1期，尤其是T1a期的腎癌首選做保腎手術(shù)（即腎部分切除術(shù)），?但是，對于這位患者，從CT影像上看，腫瘤浸潤腎臟較深，瘤體大部分位于腎內(nèi)，距離腎臟大血管較近；其次，腫瘤形狀不規(guī)則，略呈多中心生長，與周圍正常腎組織邊界不清，包膜不明顯；最后，腫瘤中心有可疑液化壞死灶，表明腫瘤中心癌細胞生長速度過快，營養(yǎng)供應(yīng)不及導(dǎo)致細胞壞死，說明細胞惡性程度可能偏高。?這種小腎癌如果勉強做保腎手術(shù)（腎部分切除術(shù)），極容易造成腫瘤切緣陽性，術(shù)中腫瘤破裂等，造成災(zāi)難性后果。?完整切除腎臟（根治性腎切除）后，剖開腎臟和腫瘤，驗證了手術(shù)前的判斷！腫瘤幾乎沒有包膜，呈多葉狀多中心生長，腫瘤中心有液化壞死的癌細胞，腫瘤邊界不清，靠近邊界處還有數(shù)個5mm的衛(wèi)星病灶！?所以，對于這樣的“小腎癌”，最佳治療方式是根治性腎切除，而不能勉強做“保腎”手術(shù)。

三臺腎臟手術(shù)各不相同。1cm囊實性內(nèi)生腫瘤，腎臟表面完全看不見瘤體，借助術(shù)中腔鏡超聲定位，患者得以保腎。腎盂Ca伴下腔靜脈旁淋巴結(jié)，注意血管保護。腎上極內(nèi)側(cè)腫物，注意腎上腺保護及區(qū)域充分游離。感謝團隊的通力合作！

目前，隨著達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)和腔內(nèi)超聲等設(shè)備越來越先進、醫(yī)生行保腎手術(shù)的操作技巧越來越高、腎腫瘤患者對保腎的意愿越來越強烈，腎腫瘤的保腎比例也越來越高。我科腎腫瘤團隊行保腎手術(shù)的比例超80%，為更多的腎腫瘤患者盡可能保留腎功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。腎腫瘤患者保腎手術(shù)的術(shù)后注意事項如下：1.術(shù)后導(dǎo)尿管留置1-2天，引流管留置3-4天，根據(jù)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)適當(dāng)調(diào)整。2.術(shù)后48小時內(nèi)臥床，避免自主用力，防止殘余腎發(fā)生出血（根據(jù)創(chuàng)面大小和縫合情況適當(dāng)調(diào)整臥床時間）。3.在病床上適當(dāng)活動四肢和翻身（翻身時需家屬協(xié)助），穿抗血栓彈力襪，避免形成下肢靜脈血栓和壓瘡等，活動時避免拉扯導(dǎo)尿管和引流管等。4.術(shù)后飲食按照少量飲水——流質(zhì)——半流質(zhì)——普食逐步恢復(fù)，根據(jù)胃腸道恢復(fù)時間適當(dāng)調(diào)整。5.術(shù)后48小時后逐步下床活動，床邊靜坐?——病房走動——走廊適當(dāng)走動——每日規(guī)律走動3-4次——正常散步活動。6.手術(shù)后1月內(nèi)以休息為主，可適當(dāng)活動、散步等，避免勞累、避免辛辣刺激飲食；術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈運動和重體力活動。

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，也是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。隨著生活條件的改善和健康體檢的普及，越來越多的腎癌患者得到及時確診，早期局限性腎癌可以行根治性手術(shù)去除腫瘤。但是，仍有不少患者在確診腎癌時，發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，這種情況下，還能不能做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤？既往由于腎癌轉(zhuǎn)移后相關(guān)治療藥物效果較差，減瘤手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤一度是腎癌轉(zhuǎn)移的主要治療措施之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，目前出現(xiàn)了不少對腎細胞癌有效的藥物，比如靶向藥物及免疫治療藥物等，這些藥物較既往腎細胞癌治療藥物可以顯著改善患者生存。腎癌轉(zhuǎn)移能不能手術(shù)切除原發(fā)腫瘤需要根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移器官、患者身體狀況及醫(yī)療條件等因素綜合評估來確定。根據(jù)風(fēng)險評估來選擇合適的患者。值得注意的是，腎癌轉(zhuǎn)移做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤與局限性腎癌切除患腎腫瘤效果有顯著不同，局限性腎癌切除患腎腫瘤有可能治愈腫瘤，而腎癌轉(zhuǎn)移切除患腎腫瘤無法治愈腫瘤，僅能降低腫瘤負荷，屬于減瘤手術(shù)，手術(shù)前后通常需要輔助靶向藥物、免疫治療等方法進一步抑制腫瘤進展。

腎臟腫瘤有良性腫瘤和惡性腫瘤之分。良性腫瘤以腎囊腫最為常見，包括多種類型。腎臟良性腫瘤還有：腎腺瘤，腎血管平滑肌脂肪瘤，腎嗜酸細胞瘤，腎血管瘤，腎脂肪瘤，腎纖維瘤，腎球旁細胞瘤等。腎惡性腫瘤以腎細胞癌最為常見，也稱為腎癌。腎細胞癌有多種類型，如腎透明細胞癌，腎乳頭狀細胞癌，腎嫌色細胞癌，腎集合管癌等。其他腎臟惡性腫瘤還有腎尿路上皮癌，也稱為腎盂癌；腎母細胞瘤；腎肉瘤；淋巴瘤等。腎母細胞瘤是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤。腎臟惡性腫瘤還包括轉(zhuǎn)移瘤，來自其他器官惡性腫瘤，常見的原發(fā)腫瘤有肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌、對側(cè)腎癌、胰腺癌及卵巢癌等。

磁共振檢查也是腎癌的最有效檢查方法，尤其適合于對碘過敏而不能做CT的患者。磁共振使用的造影劑有可能會導(dǎo)致全身纖維化，在慢性腎臟疾病中更多見一些。一定要做的話，做完了磁共振以后進行一次血液透析或者是磁共振前后先進行全身水化會好一些。以前還常用腎動脈造影，現(xiàn)在用的越來越少了，而磁共振動脈成像（MRA）也可以看清腎臟的血管。這個檢查還可以同時看有沒有腎動脈的疾病。在模棱兩可的診斷時，腫塊出現(xiàn)新生血管也提示腎癌的可能性比較大。在20%~25%的腎癌當(dāng)中表現(xiàn)為血管造影無明顯腫瘤新生血管。

CT是腎腫瘤診斷最重要的影像學(xué)手段。打了增強劑以后，診斷惡性腫瘤價值更大，富含血管的腫瘤特征更明顯。靜脈注射造影劑后CT值增強15個HU以上要考慮腎癌，如果CT值出現(xiàn)了-20hu及以下提示有錯構(gòu)瘤的脂肪，基本上可以確診錯構(gòu)瘤，也就是腎血管平滑肌脂肪瘤。但是在10%~20%腎實質(zhì)性腫塊當(dāng)中，腎CT的診斷價值還是不確定的，可以輔助以腎穿刺或者再補充磁共振結(jié)合起來看，因此只要腎臟腫塊有增強百分之八、九十的就考慮腎癌了，整個國際上也很少做穿刺，而選擇直接做根治手術(shù)，或者是保留腎單位的腎癌手術(shù)。增強后如果發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊與正常腎組織是等密度的，基本上不考慮腫瘤，很可能是炎性假瘤。?