直腸癌

50歲的徐女士，在外院診斷為超低位直腸癌，腫瘤距離肛門齒狀線僅僅只有0.5cm，醫(yī)生告知手術(shù)需要切除肛門。更讓她感到壓力很大的是，PETCT提示右側(cè)腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)也腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1A）。徐女士在最無助的時候，通過朋友介紹來到常文舉醫(yī)生門診。常醫(yī)生經(jīng)過肛門指檢和腸鏡，判斷徐女士，直腸癌緊貼肛管齒狀線，腫瘤占腸腔2/5圈（圖2A），病理腺癌，微衛(wèi)星狀態(tài)檢測為pMMR，右側(cè)腹股溝區(qū)可及質(zhì)地硬淋巴結(jié)一枚，大小約1.8cm，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1B）。直腸磁共振提示：直腸下端腫瘤，局部見小淋巴結(jié)?？紤]到患者的一方面要求保肛門，一方面兼顧治愈腫瘤。常醫(yī)生大膽嘗試給與強烈治療，目標是消滅腫瘤，或者創(chuàng)造機會讓腫瘤徹底退縮，然后經(jīng)過肛門局部切除。經(jīng)過全程新輔助放化療方案+6周期的同步免疫治療，患者在結(jié)束治療后，再次評估提示：直腸腫瘤明顯退縮，僅殘余一個白色疤痕（圖2B），右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)明顯縮小。患者接受后經(jīng)肛門直腸病損切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后病理均提示：無腫瘤細胞殘余。同時行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)均無腫瘤轉(zhuǎn)移（圖2D）。就這樣，徐女士即保住科肛門，有消滅了腫瘤，術(shù)后6個月，徐女士做了直腸磁共振和腸鏡檢查，提示一切正常（圖2C），如今她的肛門功能與以前一樣，每天排便一次，她非常感恩遇到常醫(yī)生，以及成功的治療。

奧沙利鉑+卡培他濱±免疫治療三周化療一化療方式及藥物：1、化療周期：每三周為一周期，例如第1周期從1.1號治療，第2周期從1.22號治療。2、化療天數(shù)及每日用藥：第1天靜脈注射奧沙利鉑3小時左右（60滴/分鐘）第1天到第14天口服卡培他濱，早晚各一次，飯后半小時服用。3、化療第7天或第8天復查手指血常規(guī)（不用空腹，就診當天查）???化療第14至第20天之間復查靜脈血常規(guī)、肝腎功能（需要空腹）、尿便常規(guī)。CT和/或MRI:新輔助或者晚期患者每3周期復查一次，輔助治療則每3-4個月復查一次。?二化療毒副反應的處理：化療的毒副反應非常常見?；颊咝枰貏e注意：在發(fā)生毒副反應后不要撐，不要扛，要及時盡早處理。如果在醫(yī)院發(fā)生快告知主管醫(yī)生給予處理；如果在夜間或者節(jié)假日發(fā)生嚴重情況，請盡快就近就醫(yī)或我院急診就醫(yī)。1)??骨髓抑制：所有化療藥均可造成。要求每周監(jiān)測1至2次血常規(guī)，結(jié)果及時反饋給主管醫(yī)生。一般在化療2-3周期后，出現(xiàn)白細胞或血小板下降。l??在應用長效升白的前提下，一般不會發(fā)生嚴重的粒細胞缺乏，但也需密切監(jiān)測，當粒細胞低于1.5??109/L，或圍化療期低于2.0??109/L，應考慮處理。并報告管床醫(yī)生。l??血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100??109/L，周四復查下降至50??109/L）。按照2024CSCO指南推薦，當接受放療后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化療出現(xiàn)2度血小板下降，可考慮TPO或TPO-RA進行2級預防。如果基線血小板值<150×109/L或者3天內(nèi)降幅超過40%，或者患者合并營養(yǎng)狀態(tài)差、肝病的，可結(jié)合臨床實際情況考慮進行一級預防。具體方法應遵醫(yī)囑。2)神經(jīng)毒性：奧沙利鉑主要毒性之一，隨著化療劑量累積而逐漸加重。生活注意事項見下。從化療第1周期第1天開始長期口服彌可保預防神經(jīng)毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴圍脖，引用溫水，不用冰水洗手。3)肝腎毒性：肝臟和腎臟是代謝和排出化療藥物的器官，同時化療藥物也可能造成肝腎的損傷。因此每周期化療前都必須查肝腎功能。肝腎功能異常者，需要采取相應的保肝保腎治療。4)消化道毒性：惡心、嘔吐：多發(fā)生在用靜脈用藥當天或后一天，也可發(fā)生在口服化療藥物期間。只要感到惡心，就應該口服止吐藥物處理。之后在下一次口服化療藥物前，提前半小時口服止吐藥物來預處理。食欲下降：多從化療第2、3天開始，持續(xù)時間與個人體質(zhì)以及所用方案有關(guān)。如果超過3天不緩解，并出現(xiàn)體重下降，需進行干預，必要時靜脈營養(yǎng)支持。腹瀉：化療期間胃腸道黏膜較脆弱，因此不當飲食很容易引起腹瀉。一旦發(fā)生糊狀便或稀水樣便，立即停用口服化療藥物，腹瀉達到兩次，請及時到醫(yī)院就診。腹瀉次數(shù)多不及時處理的話，可引起患者疲乏、脫水、體重下降等，嚴重影響后續(xù)治療的進行。便秘：便秘發(fā)生的原因包括患者既往習慣性便秘、腫瘤情況、靜脈或口服止吐藥物、口服止痛藥物等。如果兩天沒有大便，建議使用開塞露從肛門灌注來協(xié)助排便，至少排出直腸內(nèi)干結(jié)的大便。如果20ml的開塞露不管用，可嘗試用110ml的長柄開塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在醫(yī)生指導下口服藥物。不建議患者自行服用強力的瀉藥，很容易導致腹瀉，延誤后續(xù)治療。5)過敏反應：奧沙利鉑的過敏比較特殊，多發(fā)生于治療5-7個周期之后，其臨床表現(xiàn)也各不相同：有的是輸注奧沙利鉑開始數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣，呼吸困難，患者有窒息感；或者腹部劇烈疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐；或者皮膚瘙癢，發(fā)紅，皮疹等，重者可出現(xiàn)過敏性休克。還有患者在輸注過程中沒有表現(xiàn)，但是輸注結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱，可高達39-40度。罕見者還可發(fā)生免疫性溶血性貧血或血小板減少。6)皮膚反應和手足綜合癥：服用卡培他濱后會出現(xiàn)皮膚變黑，手足皮膚和頭面部皮膚最為明顯，注意防曬。另外，手足皮膚可能會出現(xiàn)增厚和皸裂，嚴重時可能出現(xiàn)指甲脫落，甲溝炎等,可涂抹潤膚霜，中草藥泡手腳。7）免疫治療不良反應：可發(fā)生在任何周期或任何系統(tǒng)，常見的為皮疹、甲狀腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，較嚴重者為免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂體功能下降等。有研究顯示，發(fā)生輕度免疫不良反應，可能預示著療效好。免疫治療前會評估以上不良反應，如發(fā)生免疫不良反應，需要到北京協(xié)和醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體?？圃u估處理。三?合并用藥1既往基礎疾病用藥：繼續(xù)糖尿病、高血壓等基礎疾病的合并用藥，注意治療過程中監(jiān)測患者血糖、血壓，及時調(diào)整。2益生菌：推薦持續(xù)口服益生菌，改善腸道菌群。3復合維生素：可復用善存或同類產(chǎn)品4魚油：增加歐米茄-3攝入5鐵劑：大多數(shù)患者在治療前或治療中會出現(xiàn)血鐵下降，血色素下降。停用替吉奧的期間，可口服鐵劑補充。四?生活注意事項1?飲食：原則是新鮮、軟、易消化、少渣、潔凈的食物，避免堅硬、辛辣刺激及生冷不潔的食物。1）水果：燙熱做成水果泥。2）蔬菜：將葉子菜剁碎，避免長纖維的如韭菜、芹菜、白菜幫子。3）肉類：常用肉類均可食用。紅肉特別重要。紅肉：如牛肉、豬肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝湯。魚肉和雞蛋的蛋白容易吸收。注意不吃無鱗魚，如帶魚。每日可攝入一個蛋黃、多個蛋白。營養(yǎng)較差者可以增加蛋黃攝入量。肝臟和血制品中含有較多鐵，容易吸收。4）牛奶、豆?jié){：化療期間及有反應期間，不喝牛奶、豆?jié){，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常溫。2?避寒保暖：1）夏天不吹空調(diào)，不直接對著電扇吹。夏天來醫(yī)院仍需要長袖長褲。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原則）。避免吸入冷空氣，避免接觸冷的物體如金屬門把手。2）飲用水、洗臉及漱口均用溫水或熱水。每天熱水泡手腳，可加中藥。每日按摩手腳掌。3）輸注奧沙利鉑當天可攜帶熱水袋，用毛巾包裹后墊在輸液胳臂下保暖，可減輕局部麻木。3?活動鍛煉??治療期間仍要注意堅持活動。注意鍛煉方式，走路為主，體力好時可適當快走。注意活動強度，以“不累”為原則。根據(jù)身體情況，循序漸進的鍛煉身體，改善體質(zhì)，增進免疫。

病人來肛腸科看病，大便出血是最常見的。這是為什么呢？我在多篇科普里講到過這個問題，在人類的認知世界里，紅色表示著生命和危險，尤其是男性（包括雄性動物）對紅色有一種本能的沖動或恐懼。由于色彩與人類心理反應存在密切的關(guān)系，“色彩心理學”也應運而生，這里按下不表。除了女性的生理期以外，人類最容易出血的部位，一個是痔瘡出血，另外一個是牙齦出血。在西方古代醫(yī)學中，痔瘡出血，甚至一度被認為是身體在排除不良體液的一種表現(xiàn)，有些人甚至認為痔瘡是長壽的征兆或是身體的一種“安全閥門”。在祖國醫(yī)學中也有類似的放血和刮痧療法?？梢娙祟悓Τ鲅恼J識還有很大的空間期待研究和挖掘。但出血是危險的信號，毋庸置疑。便血病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中曾提到“下血，先便后血，此遠血也”，“下血，先血后便，此近血也”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：便血,通俗而言就是人體排出物——糞便伴有血液,常見于大便的表面、與大便混雜、衛(wèi)生紙上以及滴血、噴射現(xiàn)象等,血液顏色呈現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色等。除此之外還有潛血的可能性,即潛在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化驗觀察到的出血現(xiàn)象。在肛腸科門診經(jīng)常會遇見因排便后擦拭時廁紙帶血、便后滴血，甚至是“便池紅染”。(1)肛門直腸疾病:是便血最常見的原因，一般情況下,痔瘡引起的便血不會出現(xiàn)肛門疼痛,便血多表現(xiàn)為便后擦拭肛門時廁紙帶血,嚴重者可出現(xiàn)便時滴血或噴射狀出血,血一般附著于大便表面或與大便分開,而肛裂出血一般伴有肛門疼痛難忍的情況。(2)結(jié)腸疾病:包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎(如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、結(jié)腸癌等。因為出血位置較高,導致血液在消化道存留時間較長,此類疾病引起的便血通常與糞便混合,使糞便呈暗紅色甚至黑色,結(jié)腸息肉引起出血一般沒有明顯腹部不適感,結(jié)腸潰瘍引起的出血有時伴有腹痛、腹瀉等情況,而結(jié)腸腫瘤引起的血便,可同時伴有腹痛、腹瀉,此外,大便中還可能混有果凍樣的黏液或膿性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指腸潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂出血等,血液經(jīng)消化道下段混入糞便,表現(xiàn)為黑便(柏油樣便),嚴重時可能出現(xiàn)嘔血。胃、十二指腸潰瘍引起出血,常常伴隨上腹部疼痛。(4)食物或藥物因素:某些食物(如火龍果,動物血液:豬血、羊血等)也可能造成大便顏色變深,易被誤認為便血。某些藥物(如鉍劑)在胃酸環(huán)境中,鉍鹽能夠發(fā)生氧化反應,形成不溶于水、帶有金屬光澤的黑色氧化鉍,隨食物殘渣一同通過胃腸道,對糞便進行染色,使其外觀變?yōu)楹谏?。此?一些抗凝藥(如阿司匹林)可能導致消化道黏膜損傷出血從而導致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系統(tǒng)疾病((如血小板減少癥、白血病等)以及肝硬化、腎病綜合征等全身性疾病,導致血液無法正常凝固,也可能出現(xiàn)便血癥狀。(1)觀察顏色:鮮紅色多為新鮮出血,提示出血部位可能在肛門或直腸;暗紅色或黑色糞便,提示出血部位往往來源于遠離肛門的結(jié)腸、小腸、胃。(2)伴隨癥狀:痔瘡引起的出血往往無明顯伴隨癥狀,結(jié)腸炎等疾病常伴腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn);而結(jié)腸癌引起的出血往往伴有腹痛、排便習慣改變,體重下降等癥狀,如果腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后,常常合并貧血、低熱、乏力、水腫等中毒癥狀。若伴有嘔血、頭暈、心慌、乏力等,可能是大量出血的表現(xiàn)。(3)糞便質(zhì)地:血便同時伴有大量黏液,甚至可見膿液,多見于結(jié)腸、直腸炎癥或感染性疾病,如細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道感染等。血便呈暗紅色或棕色,黏稠如果醬,含有血絲、血塊或黏液,可能與腸道腫瘤(如結(jié)腸癌)、血管性疾病(如腸系膜血管栓塞)、腸套疊等嚴重疾病有關(guān)。對于有便血癥狀的患者而言，臨床上僅僅通過大便的形狀、特點及其伴隨癥狀來明確診斷，將是非常困難的，而且誤診、漏診的可能性很大。目前，腸鏡檢查已被作為結(jié)直腸癌篩查的“金標準”。臨床發(fā)現(xiàn)，不少直腸癌患者在初期發(fā)現(xiàn)便血時，以為是痔瘡，沒加以重視，直到癥狀嚴重才來醫(yī)院就診。今天教大家一套簡單、快捷的初步鑒別痔瘡和直腸癌的方法。1.排便次數(shù)。痔瘡患者和正常人排便次數(shù)差不多，一天1～2次為正常。直腸癌患者排便次數(shù)較多，普遍是4-5次，有些直腸癌中期患者每天排便可達到7-8次。2.排便后的自我感受。痔瘡患者排便次數(shù)多了或時間長的話，會感覺到肛門很痛。直腸癌患者多次排便后還有排不完的感覺。3.大便的氣味。痔瘡患者的糞便氣味和正常人沒有太大差異。直腸癌患者的糞便會有腥臭味、腐臭味等。4.便血的顏色。痔瘡患者排便時的便血顏色是鮮紅的，直腸癌患者的便血通常為暗紅色或紫紅色，有時還會有黏液，很少出現(xiàn)滴血或射血的情況。如果通過以上方法發(fā)現(xiàn)疑似直腸癌的特征，一定要前往醫(yī)院檢查。醫(yī)生可能會建議進行肛門指診、大便隱血試驗、結(jié)腸鏡檢查、胃鏡檢查等,以確定出血部位和原因。特別強調(diào)：對于便血高風險人群,如50歲以上、有家族史、長期便秘或腹瀉者,建議定期進行結(jié)腸癌篩查。

男性低位直腸癌病人，60歲。半年前于當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡保肛術(shù)合并保護性回造口。術(shù)后1個月肛門和后會陰疼痛較劇，行膿腫切開術(shù)，發(fā)生吻合口及后會陰瘺，始終流膿，無法愈合。入院后體檢：見會陰部皮膚Y形切口瘢痕，破潰口約1厘米直徑，有膿性分泌物流出。直腸指檢：距離肛門4厘米觸及吻合口無狹窄，吻合口后壁觸及瘺口容納食指。在全麻下：行后會陰弧形切口清創(chuàng)，將瘺口以下的后方肛門括約肌縱行全部切斷，電刀火花去除瘺口附近的粘膜。對肛門括約肌注射肉毒素。術(shù)后給予換藥。擬局部感染消退后行后方肛門括約肌修補術(shù)，必要時行股薄肌或臀大肌移植術(shù)。

近年來，得益于手術(shù)技能的提高以及新的綜合治療手段的應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術(shù)、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費力，排空不全，如上廁所時間長而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴重影響患者的日常生活和社會功能，但通常認為直腸癌患者低位保肛手術(shù)后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術(shù)的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，遠端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對于維持肛管的靜息壓力起到至關(guān)重要的作用，該結(jié)構(gòu)的損傷將導致術(shù)后直腸肛管的容受性和順應性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應障礙，導致排便反射異常。超低位保肛手術(shù)還會進一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結(jié)構(gòu)是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術(shù)前放療的直腸癌患者直腸癌是的術(shù)前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關(guān)。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風險是單純接受手術(shù)患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導致直腸肛管的順應性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺區(qū)域，但術(shù)后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術(shù)前放療的危害可能獨立于吻合高度、括約肌損傷等手術(shù)因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來才被逐漸認識的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識?，F(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常常“治標難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調(diào)整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分；注意補充益生菌，可以讓患者術(shù)后長期服用飲樂多或者養(yǎng)樂多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過于頻繁的LARS患者2、練習主動收縮肛門:我們推薦患者術(shù)后早期可以有意識的主動練習收縮肛門動作：收縮會陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時均可以鍛煉。3、結(jié)腸灌洗被認為是一種簡單有效的治療方式，尤其是針對大便失禁和便頻癥狀。其機制可能一方面在于單純的清潔作用，同時大量液體進入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動，從而起到康復訓練的效果。在實際應用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長期（6個月以上）的治療方案。4、盆底康復治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療的患者對盆底康復治療的反應更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預時機還有待進一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺能力，總體有效率可超過90%。其作用機制可能在于對盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，并可減少結(jié)腸的順行蠕動，增加腸管逆行蠕動。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術(shù)后發(fā)生嚴重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括taTME、結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對于長期頑固而嚴重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質(zhì)量的最后手段。??

不是每位腸癌患者來就診時都能進行手術(shù)治療的，有的患者在手術(shù)之前可能進行了放療、化療等一系列的治療，這些治療會使腫瘤退縮，甚至消失。這類患者手術(shù)之后的病理結(jié)果就和沒做過治療、直接手術(shù)的患者不太一樣了。因為腫瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把長腫瘤的腸子或者淋巴結(jié)切成很薄的一片，在顯微鏡下去看的，所以在沒做手術(shù)的時候，是沒辦法得到病理分期的。假如我們把一位腸癌患者（張三）完全的復制了一個一模一樣的，張三1和張三2，我們給張三1直接做手術(shù)，把腫瘤切下來（實際上切不下來，假如，是假如），張三2去做了化療、放療，然后做手術(shù)，把腫瘤切了下來，那么張三2的腫瘤分期，絕大多數(shù)會比張三1的分期要早，或者說不會比張三1的病理更晚。這是，手術(shù)前做過治療的患者，術(shù)后病理一般會是“ypT數(shù)字N數(shù)字”的形式。沒做過治療、直接做手術(shù)的患者，術(shù)后病理會是“pT數(shù)字N數(shù)字”。這個小寫的英文字母“y”，就代表這位患者在手術(shù)前做過治療。那有什么意義呢？比如張三2做完了化療、放療，腫瘤退縮了，術(shù)后病理是一個ypT2N0的，也就是一期的腫瘤，（這里不會分期的，去看我其他的文章《【教你看腸癌病理】醫(yī)生，我這個腸癌是幾期？》）不代表張三2原來的腫瘤就是一期的，張三2的一期，是手術(shù)前放療、化療等治療的效果。而這部分病人，術(shù)后絕大多數(shù)還需要補充化療。具體需要咨詢腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，也就是手術(shù)前為患者安排治療方案的醫(yī)生。

T3N0M0和T4N0M0屬于二期，也就是中早期。雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是有一些因素，同樣也會影響患者的后續(xù)治療，我們叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”?！咀⒁?，這里只針對二期，才有高危二期，沒有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期?！磕敲茨男┮蛩厥恰案呶Ｒ蛩亍蹦兀坑幸韵聨追N：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒細胞癌。這些都是形容腫瘤本身的惡性程度，這幾種癌惡性程度很高，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移或者復發(fā)的風險也很高，需要化療。2、侵犯漿膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解T分期》。3、神經(jīng)侵犯。就是在顯微鏡下看到腫瘤的根長到了神經(jīng)上，神經(jīng)也是全身的一種網(wǎng)絡系統(tǒng)，腫瘤如果長到了神經(jīng)上，發(fā)生復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會升高，所以需要化療。4、脈管瘤栓。脈管可以理解成血管。血栓基本都聽說過，就是血凝塊堵在血管里了，那瘤栓就是腫瘤細胞的團塊堵在血管里了，在顯微鏡下，有時可以看到一些細小的血管里有腫瘤細胞的團塊，也可以理解成腫瘤細胞入血了。發(fā)生復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會升高，所以需要化療。5、淋巴結(jié)清掃數(shù)少于12個。不知道什么是淋巴結(jié)清掃的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解N分期》。6、腫瘤伴有穿孔的。這種一般都是急診手術(shù)，患者發(fā)著高燒，肚子特別疼，來了醫(yī)院直接進手術(shù)室了，打開肚子發(fā)現(xiàn)是腸子上的腫瘤穿孔了，即使術(shù)后病理沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那都穿孔了，腸子里的糞便帶著腫瘤細胞都漏到肚子里了，發(fā)生復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率肯定會升高，所以需要化療。7、切緣距離不夠的。一般發(fā)生在低位保肛的直腸癌患者，為了保住肛門，犧牲掉一些腫瘤的根治性。???以上這些因素，二期的患者如果有任何一個，都需要化療。

N分期代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，后面一般有三個數(shù)字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1和N2代表有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1轉(zhuǎn)移的少，N2轉(zhuǎn)移的多。那如何理解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系統(tǒng)和血管是一樣的，是一個全身的網(wǎng)絡管路系統(tǒng)，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系統(tǒng)比作是一條條的公路，那淋巴結(jié)就是路上的公交車站。常規(guī)的結(jié)直腸癌手術(shù)包括兩部分：①切除長腫瘤的腸管；②清掃區(qū)域淋巴結(jié)。切除長腫瘤的腸管就不用多說了，清掃區(qū)域淋巴結(jié)就是指把腫瘤周圍的淋巴結(jié)也一起都切掉。舉一個例子：在剛過去不久那三年，【假設城市之間的人可以互相流動】有一個人每天都在客運站（或者火車站）的大廳里溜達，每天和他擦肩而過的人很多【就是淋巴管要經(jīng)過腫瘤】如果這個人某天捅嗓子眼，突然發(fā)現(xiàn)他是陽性的，【就是腫瘤】那可能這個人所在整個市（或者縣）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是區(qū)域淋巴結(jié)清掃】但是不可能因為這一個陽性的人，把全世界的人都測一遍【就是不可能把全身淋巴結(jié)都切下來】如果整個市（或者縣）都測完了，都沒有陽性的【就是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N0】那這個市臨近的城市大概率也不會有因為這個人傳播的陽性【其他器官發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就比較低】如果這個市（或者縣）篩查出來1~3個陽性的【就是N1】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就大一點兒【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就高一點兒】如果這個市（或者縣）篩查出來4個以上陽性的【就是N2】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就很大了【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就更高】這個時候（N1和N2）就需要化療，通過藥物來盡量降低因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導致的復發(fā)或者轉(zhuǎn)移。正常來說，結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)定至少清掃下來12個淋巴結(jié)，得到的結(jié)論才可靠。但是淋巴結(jié)不是直接能用眼睛直接看到的，它們都在脂肪里，要把規(guī)定范圍的這一大塊脂肪都切下來，送到病理科，病理科的醫(yī)生去用特殊的方法才能把淋巴結(jié)找出來，有的特別小的淋巴結(jié)（1~2毫米）可能醫(yī)生也都發(fā)現(xiàn)不了，但腫瘤的治療是“寧左勿右”，所以一般清掃的淋巴結(jié)數(shù)量如果少于12個，也認為是一種危險因素，也需要化療。

T分期代表腫瘤根的深度，后面一般有4個數(shù)字：1、2、3、4，也就是T1、T2、T3、T4，數(shù)字越大，代表根越深。結(jié)直腸癌都是從腸子最里面開始長的，然后往腸壁里扎根，腫瘤就一直努力的往腸子外面長，腸子有4層，根越深，T分期越大。其中要注意的是T4，T4分兩種：T4a和T4b。一般病理上會有這樣一句話“腫瘤侵犯（或侵及）漿膜”，這就是T4a了。這個漿膜，就是腸子最外面的一層膜，可以想象成火腿腸外面那層皮，一般來說，T1、T2、T3的腫瘤，還在火腿腸里，但是T4的腫瘤，就已經(jīng)長到火腿腸最外面那層皮了。那長到最外面會有什么風險呢，一些腫瘤細胞可能會從腸子里掉出來，像撒種子一樣散落在肚子里，那到底有沒有掉出來呢？掉出來多少呢？用現(xiàn)在的醫(yī)學手段是無法確定的，只能說有這個風險。所以，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T4N0的患者，也需要進行化療。T4b呢，就是腫瘤確定從腸子里長出來了，而且長到了腸子周圍的器官，比如火腿腸旁邊放了個蘋果，腫瘤從火腿腸里長出來了，長到了蘋果上，蘋果那一塊也壞了，手術(shù)就需要把蘋果壞的那一塊也一起切掉，但有的時候也切不掉，需要根據(jù)手術(shù)當中的情況來決定。