黑色素瘤

黑色素瘤是起源于黑素細胞的腫瘤，惡性程度較高，多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生在黏膜（包括內(nèi)臟黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等不同部位或組織，我國人群好發(fā)于肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。

本病好發(fā)于 30 歲以上的成人和老年人，男性多于女性，而且男性病人死亡率較高，兒童罕見此病。

主要癥狀有出現(xiàn)顏色不均勻、邊緣不規(guī)則、直徑常大于 6 mm 的不對稱斑片。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 種族和遺傳：白種人黑色素瘤發(fā)病率比黑種人高，部分黑色素瘤患者的親屬也會患黑色素瘤。
• 創(chuàng)傷和人為刺激：過多刺激良性色素痣（反復刮、點痣）和身體受到創(chuàng)傷均有可能使良性色素痣惡變。
• 病毒感染：部分黑色素瘤病人可發(fā)現(xiàn)病毒感染的跡象。
• 日光過度照射：過度暴露在日光下可增加得黑色素瘤的機率。
• 免疫因素：機體免疫力降低，體內(nèi)殺死腫瘤細胞的警衛(wèi)細胞力量減弱了，使得腫瘤細胞越來越多，并肆無忌憚的繁殖大量后代來侵蝕身體。
• 接觸化學致癌物質(zhì)

高危人群

• 紫外線：絕大多數(shù)的皮膚黑色素瘤發(fā)病均與紫外線暴露相關(guān)。紫外線會破壞皮膚細胞內(nèi)的 DNA，當損害影響控制皮膚細胞生長的 DNA 時，就會引發(fā)癌癥的發(fā)生。
• 痣：身上痣的數(shù)量很多（超過 50 個），發(fā)生皮膚黑色素瘤和眼黑色素瘤的風險均更高。此外，先天性巨痣（體積很大很深的痣）、發(fā)育異常的痣（又稱為不典型增生痣，是一些“外形怪異”的痣），變成黑色素瘤的風險也更高。
• 皮膚白皙、有雀斑、頭發(fā)顏色淺：這類人群發(fā)生黑色素瘤的風險較其他人群更高。
• 家族史：如果父母或兄弟姐妹患有黑色素瘤，個體發(fā)生的風險也會增加。
• 個人有黑色素瘤或其他皮膚癌病史：曾患黑色素瘤或其他皮膚癌的人群，再發(fā)生的風險會更高。
• 免疫力低下：器官移植后服用免疫抑制藥或艾滋病患者這類免疫力低下的人群，發(fā)生黑色素瘤風險也更高。
• 年齡：老年人黑色素瘤發(fā)生風險更高，但 30 歲以下的年輕人中，也可能發(fā)生黑色素瘤。
• 性別：男性發(fā)生黑色素瘤的風險高于女性。
• 著色性干皮病：一種罕見的遺傳病，本病患者發(fā)生皮膚黑色素瘤的風險高。

黑色素瘤首發(fā)癥狀常是：原有痣的形狀、大小、顏色或感覺發(fā)生改變或皮膚上出現(xiàn)新的色素斑或不尋常增長。

典型癥狀

皮膚黑色素瘤

• 形狀不對稱：色素斑的一半與另一半不對稱。
• 邊緣不規(guī)則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等。
• 顏色不均：顏色分布不均或有多種顏色，可能有黑色、棕色、棕褐色、白色、灰色、紅色、粉紅色或藍色等。
• 直徑：較大，直徑 ＞6 mm。
• 演變或隆起：在過去幾周或幾個月里，原有痣發(fā)生明顯變化，如增大、顏色或形狀改變；也可能演變?yōu)樾碌陌Y狀和體征，如瘙癢或出血。一些早期黑色素瘤，整個瘤體會有輕微的隆起。

眼黑色素瘤

早期無癥狀，隨著疾病進展，可能出現(xiàn)以下癥狀：

• 視力下降：單眼多見，遠近都看不清。
• 視野缺損：當腫瘤生長到一定程度時，瘤體本身可遮擋視野，腫瘤導致視網(wǎng)膜脫離也會造成眼前有固定黑影。
• 視物變形：但腫瘤影響到黃斑區(qū)，或造成黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)改變時，可出現(xiàn)視物變形、扭曲。
• 眼痛：部分眼黑色素瘤患者可并發(fā)眼壓升高、眼紅、眼痛等青光眼的表現(xiàn)。眼痛不常見，除非黑色素瘤細胞在眼內(nèi)廣泛侵犯，才會出現(xiàn)疼痛。
• 眼球突出：腫瘤沿視神經(jīng)兩側(cè)的鞏膜導管延伸至眼球后，進入眼眶導致眼球逐步突出。
• 飛蚊癥：眼前出現(xiàn)漂浮的點狀、條狀、云霧狀、蛛網(wǎng)狀的陰影，且陰影隨眼球運動而運動。在看向明亮的背景（例如：白色的墻面或天空）時，陰影更為明顯。

其他癥狀

• 早期黑色素瘤進一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、潰瘍、反復不愈、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移。
• 晚期黑色素瘤可出現(xiàn)肺、肝、骨、腦等遠處轉(zhuǎn)移，因轉(zhuǎn)移部位不同而癥狀不一，如骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為骨痛等，肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為咳嗽、咯血等。

常見疑問

問：黑色素瘤怎樣自查？

答：黑色素瘤自查包括五點，即 ABCDE 法：

• A（Asymmetry）—不對稱：痣的兩邊明顯不對稱。
• B（Border）—邊緣：邊緣由原來的光滑整齊轉(zhuǎn)變?yōu)椴徽R，出現(xiàn)鋸齒狀或尾足。
• C（Color）—顏色：顏色由均勻色變污濁，即色素不均勻。
• D（Diameter）—直徑：直徑大于 5-6mm，或直徑迅速增長。
• E（elevation）—改變：在過去的幾周或幾個月里，痣或皮膚斑點是否發(fā)生了變化。黑色素瘤的位置通常有所升高，表面不均勻等變化。

痣出現(xiàn)以上 5 種情況，即可考慮發(fā)生了惡變，需進行活檢。

本病病因未明，也沒有特別的預防方法，高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。以下方法或許會對降低發(fā)生黑色素瘤的風險有所幫助：

• 出門前 20 分鐘，需要提前涂抹防曬指數(shù)（SPF）超過 30 級的防曬霜，并每隔 2 小時涂抹一次，如果易出汗或游泳，則需要涂抹更多防曬霜。
• 選擇具有紫外線防護功能的化妝品和隱形眼鏡。
• 戴上防紫外線的太陽鏡和寬檐帽，遮住臉部和頸部。
• 在紫外線輻射高峰時段（上午 10:00 至下午 2:00）盡可能避免陽光直射。
• 不要美黑。
• 容易摩擦部位的色素痣，應取活組織病理檢查。
• 不要刮、摳、針挑、化學腐蝕性藥物、冷凍、激光等方法刺激痣，色素痣常因外傷刺激而發(fā)生惡變。

本病主要依靠癥狀表現(xiàn)、病史問診、皮膚鏡檢查、病理活檢、影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 皮膚鏡檢查：是一種特殊的放大鏡，有助于觀察皮膚異常。
• 皮膚活檢：在病變皮膚部位取一塊腫瘤組織或完全切除，送到病理科制成標本在顯微鏡下觀察結(jié)果，可以確診黑色素瘤。
• 轉(zhuǎn)移灶活檢：當懷疑皮膚黑色素瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位時，可能會對轉(zhuǎn)移灶進行活檢，進一步明確診斷，指導用藥。
• 基因檢測：活檢組織除了進行病理檢查明確診斷，可能還需要檢測是否存在 BRAF、C-KIT 等突變，以指導更好地用藥。
• 影像學檢查：主要用于確定黑色素瘤是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移。常用的檢查包括 X 線、超聲、CT、磁共振（MRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等。
• 抽血檢查：黑色素瘤患者可能會出現(xiàn)血中乳酸脫氫酶（LDH）的水平升高，這類患者通常更加難治。

黑色素瘤的治療選擇取決于癌癥的分期和黑色素瘤發(fā)生的部位。治療方法主要包括手術(shù)治療、化療、放療、激光治療、免疫和靶向治療。

手術(shù)治療

是皮膚黑色素瘤的主要治療方法，若通過手術(shù)能完全切除腫瘤的都應該手術(shù)。

皮膚黑色素瘤

• 適應證：
  早期沒有轉(zhuǎn)移的黑色素瘤。

  晚期有局部轉(zhuǎn)移（腫瘤細胞侵犯原發(fā)部位周圍以及所屬的淋巴結(jié)區(qū)域）的黑色素瘤。

  晚期雖有遠處轉(zhuǎn)移（腫瘤細胞脫離其原發(fā)部位，通過各種渠道的轉(zhuǎn)運，到與原發(fā)部位不相連的部位，甚至是遠離原發(fā)部位的組織和器官），但為了改善生活質(zhì)量，根據(jù)患者病情也可以手術(shù)。

• 禁忌癥：晚期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移比如轉(zhuǎn)移到肺、胃腸道等部位，并且病人體質(zhì)比較差，年齡較大，則不適合手術(shù)治療。

• 手術(shù)方式：
  Mohs 手術(shù)：即顯微外科手術(shù)，完全切除在顯微鏡下看到的腫瘤。是兼顧美容和治療的最佳選擇。

  一般外科手術(shù)：即區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)，在切除肉眼可見的腫瘤塊時，同時切除那一片區(qū)域的淋巴結(jié)組織，切除面積比較大，嚴重影響美觀，目前這種手術(shù)方式需要非常謹慎的選擇。

  截肢：肢端（腳趾、腳底板和手指等部位）黑素瘤的病人，如果四肢發(fā)生了壞死、潰爛，給予多種治療方法效果不好時，為防止進一步發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，保住患者生命，需要截肢治療。

眼部黑色素瘤

• 手術(shù)可切除眼黑色素瘤，但臨床應用不如放療普遍。
• 手術(shù)方式：虹膜切除術(shù)、虹膜小梁切除術(shù)、虹膜睫狀體切除術(shù)、鞏膜切除術(shù)、眼球摘除術(shù)和眶內(nèi)容摘除術(shù)（剜除術(shù)）。

化療

對于有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可以選擇化療或聯(lián)合治療。

單獨化療治療黑色素瘤一般不是很有效果，多采取聯(lián)合治療。

最有效的藥物是達卡巴嗪，也可以聯(lián)合長春堿、順鉑、博來霉素等，但也僅限于對部分黑色素瘤病人有效。

放療

皮膚黑色素瘤

• 適應證：在皮膚黑色素瘤的治療中，大多數(shù)黑色素瘤無需放療。

  放療主要用于以下情況：
  無法手術(shù)的早期皮膚黑色素瘤。

  對于某些少見類型的皮膚黑色素瘤，可在術(shù)后進行放療降低復發(fā)風險。

  術(shù)后復發(fā)的皮膚黑色素瘤，也可用放療。

  黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移時可用放療緩解疼痛。

• 放療方法：主要用外照射，常用的放療方法為立體定向放療。

眼部黑色素瘤

放療通過高能射線殺死癌細胞，是眼黑色素瘤的常用治療方法。

• 放療方法：
  近距離放療：醫(yī)生將放射性物質(zhì)直接放入腫瘤中或是靠近腫瘤，以起到治療效果。對于位置不靠近視神經(jīng)的黑色素瘤，該療法有助于保存視力。

  外照射：使用外照射治療眼黑色素瘤時，醫(yī)生會采取射線能夠精準聚焦于腫瘤病灶的放療方式，減少對周圍正常組織的損傷，包括立體定向放療、質(zhì)子放療和伽馬刀。

激光治療

激光可用來治療無法手術(shù)和放療的眼黑色素瘤。常用的激光治療方法包括：

• 經(jīng)瞳孔溫熱療法：是治療眼黑色素瘤最常用的激光療法，適用于體積小的黑色素瘤。但該治療復發(fā)風險較高，醫(yī)生可能將此法與近距離放療聯(lián)合。
• 激光光凝：該治療使用高能激光束來殺死癌細胞，目前已很少用。

免疫治療

手術(shù)、放化療都不能做的病人，可以嘗試免疫治療，比如注射多效價細胞疫苗、多肽疫苗、干擾素等，因大部分還沒有廣泛應用于臨床，具體療效因人而異。

靶向治療

Ipilimumab 和 Vemurafenib 是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的新型靶向治療藥物，僅對少部分黑色素瘤患者有效。目前在我國還未上市。

• Ipilimumab ：能夠顯著提高晚期黑色素瘤患者的生存率，可有效延長生存期三個半月。
• Vemurafenib ：用于治療基因變異的、不可手術(shù)切除并轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤。

• 營養(yǎng)均衡，多食蔬菜水果。
• 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食比如魚肉、雞肉、牛奶、豆類等。
• 醬油或者其他深色食品，和痣或者瘤中的色素并無關(guān)系，可以正常吃，民間傳說沒有依據(jù)。

• 術(shù)后定期換藥，切口沒有拆線前盡量不要沾水，避免劇烈運動。
• 治療康復后生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。
• 適量做有氧運動比如慢跑、騎自行車等。
• 定期復診。

早期未轉(zhuǎn)移黑色素瘤病人如果及早發(fā)現(xiàn)并積極治療，康復后完全不影響壽命，且不會復發(fā)。

晚期有局部轉(zhuǎn)移的黑色素瘤病人，5 年存活下來的幾率為 30%～35%，轉(zhuǎn)移部位比較遠的病人，5 年存活率僅為 10%。而且治好后很容易復發(fā)。

所以，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療相當重要。