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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時(shí)會有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時(shí)PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗(yàn)誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時(shí)間過長?？梢?，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年01月20日
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蘇本玄副主任醫(yī)師 徐州市口腔醫(yī)院 醫(yī)療美容科 1.不對稱性：將黑痣一分為二，兩邊不對稱。2.邊緣：黑痣惡變時(shí)邊緣不整齊，呈鋸齒狀改變。3.顏色：正常黑痣通常為淺黑色，而惡變者顏色會加深或發(fā)生不均勻變化。4.直徑：黑痣直徑大于5mm或色斑長大時(shí)要注意。5.隆起：黑痣中央出現(xiàn)硬結(jié)或周圍出現(xiàn)小黑點(diǎn)，某些黑色素瘤的早期所表現(xiàn)瘤體會有輕微的隆起。6.生長速度：黑痣短期內(nèi)顯著增大，局部有發(fā)癢、灼痛和壓痛。7.黑毛痣：表面原有毛發(fā)脫落或表皮自行破潰、出血，出現(xiàn)不易愈合的潰瘍。凡是有上述征兆者，應(yīng)盡快到醫(yī)院整形科或皮膚?？凭驮\。確診前不要隨意在黑痣上敷藥，更不能用針挑或輕率地切除。2023年06月17日2214
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陳琢主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 昨日上午，《中國好聲音第二季》中拿下全國亞軍的歌手，未滿37歲的張恒遠(yuǎn)因病去世的消息沖上熱搜，新聞爆料，其離世原因是得了“黑素瘤”，致使“黑素瘤”這一關(guān)鍵詞也沖上了微博熱搜第二名。黑素瘤是一種惡性程度很高的腫瘤，但其早期治愈率較高，故黑素瘤的早期發(fā)現(xiàn)很關(guān)鍵。幸運(yùn)的是，不同于肺癌、肝癌、腸癌這種內(nèi)臟腫瘤，黑素瘤絕大部分是發(fā)生在體表的，只要平時(shí)注意觀察自檢皮膚，就可以做到早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早治療。成人的黑素瘤自檢怎么做各大媒體公眾號都已經(jīng)做了較多的宣傳，那么兒童作為一類特殊人群，也會有黑素瘤嗎？會的。兒童的黑素瘤和成人一樣表現(xiàn)嗎？不，有差異。首先，雖然發(fā)病率極低，只占兒童惡性腫瘤的1%-3%，但黑素瘤是兒童最常診斷的皮膚癌，且年發(fā)病率平均每年增加2%，而媒體、公眾、醫(yī)療界人士的關(guān)注度普遍在成人黑素瘤中，對于兒童黑素瘤的警惕性低，且因兒童黑素瘤常與傳統(tǒng)成人黑素瘤不同，容易被忽視。與成人不同，兒童黑色素瘤表現(xiàn)為較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、較厚的病灶和較晚期的疾病，是一種需要呼吁關(guān)注的惡性疾病。兒童黑素瘤與成人黑素瘤有極大的差異。黑素瘤，顧名思義，是黑的，但兒童的常是不黑的。兒童黑素瘤分為三大類，第一類是Spitz樣黑素瘤，第二類是先天性黑素細(xì)胞痣中發(fā)生的黑素瘤，第三類是類似于成人的傳統(tǒng)黑素瘤。知道了以上兒童黑素瘤的特點(diǎn)，我們就要從這三類來進(jìn)行自檢。1、對于兒童身上新長出來的體表小腫物，不論是不是黑的，都建議皮膚科門診面診一次。2、對于一些先天性的黑素細(xì)胞痣，因其癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯高于后天獲得性痣，所以應(yīng)做規(guī)律的日常自檢，包括照片記錄及觸診，越大的痣應(yīng)自檢的約頻繁，有任何除等比例增大外的變化，都應(yīng)該及時(shí)面診。一般推薦12歲前每年一次面診評估，12歲后每半年一次面診評估。3、對于身上已經(jīng)出現(xiàn)的痣，一般3mm以下、色素均勻、結(jié)構(gòu)對稱的，不需要特別擔(dān)心，其余的痣需按照傳統(tǒng)的ABCDE法則來進(jìn)行自檢。因亞洲人中，原發(fā)于肢端的黑素瘤約占50%，常見的原發(fā)部位多見于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位；原發(fā)于黏膜，如直腸、肛門、外陰、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤占20%～30%，故推薦對于特殊部位的痣應(yīng)當(dāng)尤其注意自檢，除以上提到的部位外，尚包括：頭皮、耳、乳房、膝蓋、手肘。下面附上傳統(tǒng)的ABCDE法則及兒童的改良版ABCDE法則，成人一般自檢參照傳統(tǒng)法則，兒童的自檢需同時(shí)參照這兩版法則。參考文獻(xiàn)[1]BoradA,DeianniE,Pe?aK,BurjonrappaS.PediatricMelanoma:GeographicTrendsinIncidence,Stage,andMortalityintheUnitedStates[publishedonlineaheadofprint,2023Jun5].JSurgRes.2023;290:215-220.doi:10.1016/j.jss.2023.04.025[2]中國黑色素瘤診療指南（2022版）[3]CaccavaleS,CalabreseG,MattielloE,etal.CutaneousMelanomaArisinginCongenitalMelanocyticNevus:ARetrospectiveObservationalStudy.Dermatology.2021;237(3):473-478.doi:10.1159/000510221[4]陳琢,陳戟,畢新嶺.兒童黑素瘤診斷進(jìn)展[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2020,13(01):31-33.[5]MoscarellaE,LallasA,KyrgidisA,etal.ClinicalanddermoscopicfeaturesofatypicalSpitztumors:amulticenter,retrospective,case-controlstudy.JAmAcadDermatol.2015;73(5):777-784.2023年06月15日792
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劉家祺主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 整形外科 黑色素瘤是一種皮膚中黑色素細(xì)胞惡變而形成的腫瘤，是非常危險(xiǎn)的疾病。我們剛剛聽聞《中國好聲音》第二季亞軍張恒遠(yuǎn)因黑色素瘤而英年早逝，這再次提醒了我們對于黑色素瘤的重視。盡管黑色素瘤非常罕見且惡性程度極高，但它的治療發(fā)展的非?？?，早期黑色素瘤的治愈率已經(jīng)非常高。提前發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療對黑色素瘤而言是非常重要的。為此，我們將詳細(xì)講述如何自我檢查，以及在懷疑癥狀時(shí)如何尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。首先，了解如何自我檢查黑色素瘤。這是很重要的自我保護(hù)方法。想必很多讀者都知道黑色素瘤的ABCDE方法：A-不對稱性：痣的兩個(gè)半部分不對稱。B-邊緣不規(guī)則：痣的邊緣不規(guī)則，不整齊和過渡模糊。C-顏色不均勻：痣的顏色變化不均勻或存在異質(zhì)性。D-直徑大：痣的直徑大于6毫米（大約像鉛筆橡皮擦的大?。?。E-演變：痣的形狀、顏色、大小或質(zhì)地發(fā)生變化。不過，知道ABCDE方法是否就能夠診斷黑色素瘤了呢？我們來做一個(gè)小測試吧，以下幾個(gè)病灶，哪個(gè)是黑色素瘤？？揭曉答案，都不是?。?！答對了嗎？答錯(cuò)了也不要緊。非專業(yè)人員很難通過ABCDE方法診斷黑色素瘤。不過，您身邊有一個(gè)比ABCDE更加給力的設(shè)備——手機(jī)，確切的說，是帶有拍照功能的手機(jī)。您需要為自己的痣拍攝一些照片（記得關(guān)閉美顏和特效），并記錄它們的大小、顏色和位置。然后，您就可以通過與醫(yī)生一起對比照片來發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測潛在的惡性病灶。如果您注意到痣發(fā)生明顯變化或輕微不適，請立即就醫(yī)進(jìn)行檢查。隨著時(shí)間的推移，黑色素瘤可能會有潛伏期，這意味著即便當(dāng)時(shí)癥狀不明顯，也有可能發(fā)生腫瘤擴(kuò)散跡象。因此，長期監(jiān)測是十分重要的?，F(xiàn)在，很多醫(yī)生都有在線隨訪的途徑，在看門診的時(shí)候，請不要不好意思，一定和醫(yī)生索要在線聯(lián)系方式，保持和醫(yī)生的經(jīng)常性聯(lián)系。你會發(fā)現(xiàn)中山醫(yī)院的醫(yī)生都很nice。如果您已懷疑患有黑色素瘤，請及時(shí)預(yù)約整形外科醫(yī)生。醫(yī)生會給您進(jìn)行皮膚鏡檢查然后確定是否需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。皮膚鏡是一種放大鏡，可以幫助專業(yè)醫(yī)生評估皮膚上的痣（放心，檢查全程是無痛的，也不需要抽血）。如果皮膚鏡檢查顯示明顯異樣，醫(yī)生可能需要對你皮膚上的痣進(jìn)行切除。切除病變的早期發(fā)現(xiàn)對于治愈黑色素瘤非常重要。我們整形外科的門診和手術(shù)室都在20號樓14樓，很好找。?我知道您已經(jīng)開始翻看自己身上的“星星點(diǎn)點(diǎn)”，并滿腹狐疑。不過在就診前，我們還是提醒大家注意一些事情：1、就診當(dāng)天不要打粉和涂防曬，尤其是病灶部位（比如您要看臉上的痣，就不要化妝，不要涂防曬霜），因?yàn)榛瘖y品和防曬霜都會影響皮膚鏡的觀察效果。2、請穿著合適的衣服（比如病灶在腿上，就不要穿緊身且沒有彈性的褲子），便于就診時(shí)展示病灶部位。3、請預(yù)留充足的就診時(shí)間，如前所述，黑色素瘤惡性程度極高，診斷黑色素瘤并不容易，皮膚鏡檢查也并非“一招了事”，“睹痣為大”，千萬不能“順便看看”。最后，作為醫(yī)務(wù)工作者，我們希望大家尊重患者隱私，治療黑色素瘤對于每個(gè)人都是十分棘手的過程，不要過分“挖掘素材”。既然無法逃脫生老病死，就讓追夢赤子心漂流至遠(yuǎn)方吧，去那離天空最近的地方，我們曾經(jīng)年輕不服輸，甚至大鬧天宮，直到遇見值得愛的旅人，知道健康才是奢侈品，不過無妨，無論恒星或是微塵，也都成了憶念。愿張恒遠(yuǎn)，歌手，黑色素瘤患者，一路走好。2023年06月14日1604
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付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 被?？漆t(yī)生認(rèn)可的可能危險(xiǎn)因素：??1.既往患有皮膚腫瘤病史、尤其是既往診斷惡性黑色素瘤，警惕身體上任何位置新發(fā)的黑色結(jié)節(jié)；???2.體表的色素痣短期內(nèi)發(fā)生變化，有增大、破潰、顏色加深、周圍新發(fā)黑色結(jié)節(jié)等；???3.巨大的先天性色素痣或者“胎記”，出現(xiàn)局部如上面“第二點(diǎn)的改變”；???4.長期暴露于陽光暴曬或者紫外線，免疫力低下等，有家族惡黑病史的。????遵循ABCDE的篩查指南，自我體查、做好記錄，如有明確的異常、或自己無法排除時(shí)，請及時(shí)就醫(yī)。????重點(diǎn)篩查的體表部位：腳趾/趾甲、腳趾之間、腳底、手指/指甲、掌心、腹股溝、會陰、臀、生殖器、耳后、頭皮等。2023年06月11日599
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 黑色素性腫物可以長在眼內(nèi)、眼瞼、眼表（科普文章342、343）、淚囊、眼眶，也可以自相鄰的副鼻竇長到眼眶內(nèi)。當(dāng)腫物在眼球內(nèi)的時(shí)候，可以位于虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。有時(shí)腫物可以長在視神經(jīng)乳頭上。在醫(yī)學(xué)上基本上有定論，凡是長在這個(gè)部位的，基本上均為良性的，稱為視乳頭黑色素細(xì)胞瘤（melanocytoma）和“黑色素瘤”（melanoma）兩個(gè)字之差，后者即是惡性病變。眼內(nèi)色素性病變通過儀器可以看得見，因?yàn)檠矍蚴窍鄬Ψ忾]的球體，除非確有必要，才做活檢。我們需要鑒別它是色素痣；色素上皮肥大；還是黑色素瘤？需要通過影像學(xué)檢查：B超彩超UBM核磁共振眼底熒光造影OCT等仔細(xì)判斷其性質(zhì)，給予合理、規(guī)范的治療。設(shè)備儀器多數(shù)醫(yī)院都可以買得起，然而能夠給出結(jié)論，做出診斷的醫(yī)生需要多年的經(jīng)驗(yàn)積累和努力專科醫(yī)院的平臺給了我們這樣的能力。今后一一演示。正如皮膚上的痣如果有毛發(fā)，絕大部分是良性的一樣。在視神經(jīng)乳頭的這個(gè)部位上的黑色素腫物，是幸運(yùn)的。但定期復(fù)查，注意腫物有無明顯增大，變化依舊非常重要。2022年09月29日577
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陳靜主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療~~~漫長的抗腫瘤治療終于結(jié)束了！我可以跟醫(yī)院說拜拜了嗎？我沒有任何不舒服，可以不用再復(fù)查了嗎？No！No!No!別著急，最艱難的長征路確實(shí)已經(jīng)走完了，但是治療結(jié)束后的定期復(fù)查也很重要哦！大家住院治療時(shí)一般都會按照醫(yī)生的安排，通過定期復(fù)查來判斷療效和副反應(yīng)。但是治療結(jié)束了，沒有醫(yī)生的提醒，大家往往就容易忘記復(fù)查這件事。其實(shí)腫瘤患者治療結(jié)束后一定要定期復(fù)查，其重要程度甚至不亞于治療本身。1、骨肉瘤復(fù)查項(xiàng)目骨肉瘤患者除了腫瘤原發(fā)部位局部復(fù)發(fā)外，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肺部，少部分患者還會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。判斷是否局部復(fù)發(fā)：以局部增強(qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT為主，換了關(guān)節(jié)的病人也可以做磁共振（詳情可參見《醫(yī)生，我換了人工關(guān)節(jié)，能做磁共振檢查嗎？》）但是因?yàn)榻饘賯斡皶箞D像不清晰，有時(shí)還需要結(jié)合B超來判斷。判斷是否肺轉(zhuǎn)移：肺部平掃CT判斷是否骨轉(zhuǎn)移：一般以全身骨掃描作為篩查手段，高度懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)還需要增強(qiáng)磁共振或者增強(qiáng)CT進(jìn)一步確認(rèn)。此外，換了關(guān)節(jié)的患者有時(shí)候還需要拍攝X片來判斷雙下肢是否等長，人工關(guān)節(jié)有無松動移位。2、軟組織肉瘤的復(fù)查項(xiàng)目軟組織肉瘤患者除了腫瘤原發(fā)部位局部復(fù)發(fā)外，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因?yàn)樵l(fā)部位和病理類型不同，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位也會相應(yīng)不同，肺、肝臟、腦、骨等都是可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，具體復(fù)查項(xiàng)目需由專科醫(yī)生決定。判斷是否局部復(fù)發(fā)：因?yàn)榇殴舱窬哂袃?yōu)越的軟組織對比能力和無電離輻射的優(yōu)勢，軟組織肉瘤的復(fù)查首選增強(qiáng)磁共振，也可采用局部增強(qiáng)CT。判斷是否肺轉(zhuǎn)移：肺部平掃CT。判斷是否腦和肝臟轉(zhuǎn)移：首選增強(qiáng)磁共振，也可采用增強(qiáng)CT。判斷是否骨轉(zhuǎn)移：一般以全身骨掃描作為篩查手段，高度懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)還需要增強(qiáng)磁共振或者增強(qiáng)CT進(jìn)一步確認(rèn)。其它項(xiàng)目：骨外尤文肉瘤可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查項(xiàng)目里要包括腦部及全脊髓增強(qiáng)磁共振；橫紋肌肉瘤和上皮樣肉瘤容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要B超檢查區(qū)域淋巴結(jié)；黏液性脂肪肉瘤常發(fā)生于腹腔，也容易出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，腹部增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)磁共振也是定期復(fù)查的項(xiàng)目。3、黑色素瘤復(fù)查項(xiàng)目黑色素瘤是惡性程度最高的一種惡性腫瘤，容易發(fā)生淋巴結(jié)、腦部、肝臟、肺部、骨、皮下等多個(gè)部位的轉(zhuǎn)移，復(fù)查要求更全面。體表淋巴結(jié)的檢查采用B超；腦部和肝臟做增強(qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT；肺部一般做平掃CT，如果懷疑縱隔淋巴結(jié)或者胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)需要做增強(qiáng)CT；骨轉(zhuǎn)移首選全身骨掃描作為篩查，高度懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)還需要增強(qiáng)磁共振或者CT進(jìn)一步確認(rèn)。另外，黑色素瘤可以發(fā)生在體表皮膚和口腔、鼻腔、陰道黏膜等部位，患者的自身查體也非常重要，往往可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題?？傊?，腫瘤治療結(jié)束后即便沒有任何不舒服，也要記得定期復(fù)查，可以謹(jǐn)防腫瘤再次“興風(fēng)作浪”，更好擁抱健康生活?。ㄒ陨蠄D片來源于網(wǎng)絡(luò)）獲取更多內(nèi)容可關(guān)注“WHXH肉瘤黑色素瘤方舟”公眾號2022年02月14日1241
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付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 1.區(qū)域（局部）淋巴結(jié)，舉例：足趾、足底的病變，主要觀察同側(cè)腘窩和腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)；手指與上肢的觀察同側(cè)肘窩、肘上內(nèi)側(cè)、腋窩以及鎖骨上的淋巴結(jié)等；位于軀干時(shí)，判斷相對較難，若以背部正中的皮膚黑色素瘤為例，可能有引流至雙側(cè)腋窩、雙側(cè)髂外腹股溝區(qū)。那么前哨淋巴結(jié)的檢測就有著很重要的臨床意義。 2.內(nèi)/外科專家指南/共識：黑色素瘤的前哨淋巴結(jié)是指原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)的一種特殊淋巴結(jié)。是一些原發(fā)性腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，即最先出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 3.2021版NCCN指南提出：在進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）之前進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的超聲檢查，可從組織學(xué)角度考慮區(qū)域淋巴結(jié)超聲的異常或者可疑結(jié)果；但是淋巴結(jié)的超聲不能替代前哨淋巴結(jié)活檢，對于超聲的陰性結(jié)果不能替代前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的可疑病理結(jié)果。 4.前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的意義： 4.1作為 PLND （區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)）的可能代替治療方案以避免過度治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。 4.2前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）作為惡性黑色素瘤臨床分期的一種工具，使淋巴結(jié)檢測陽性患者的分期提升至III期，對具有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)警，有證據(jù)顯示對這類患者接收輔助治療，可改善無復(fù)發(fā)生存期（PFS）和總生存期（OS）。 4.3在臨床I/II期惡性黑色素瘤患者中，前哨淋巴結(jié)狀態(tài)是生存期預(yù)測最強(qiáng)指標(biāo)，而且前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)不影響患者的生存期。 5.NCCN指南推薦進(jìn)行SLNB的時(shí)機(jī)、考慮如下因素： 5.1對于惡性黑色素瘤活檢確診、Breslow深度＜0.8mm、且不伴潰瘍患者，SLN陽性概率小于5%，不建議做；前提活檢不能出現(xiàn)底切緣陽性病檢結(jié)果。 5.2對于病灶厚度為 0.8-1.0mm 的黑色素瘤患者，結(jié)合臨床可考慮行前哨淋巴結(jié)活檢（如綜合諸因素：有絲分裂＞2/mm2、尤其是年輕患者、淋巴管血管浸潤等，陽性淋巴結(jié)概率5-10%）。 5.3對于IB其或II期，陽性淋巴結(jié)概率大于10%，建議臨床專業(yè)組討論并進(jìn)行SLNB。 6.無論是否行SLNB的患者、還是行SLNB患者、以及淋巴結(jié)清掃患者，長期的淋巴結(jié)超聲隨診應(yīng)該堅(jiān)持。 7.指南及專家共識推薦前哨淋巴結(jié)的方法：a.單純的納米碳和亞甲藍(lán)染色定位；b.放射性標(biāo)記的血清白蛋白采用放射性膠體和 γ- 探測儀核素掃描定位；c.前兩種方法的聯(lián)合，確定前哨淋巴結(jié)以及淋巴引流通路的走行情況。 期待下期“惡性黑色素瘤原發(fā)灶的切除與修復(fù)重建”2022年01月29日1467
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 一，一般需要常規(guī)做哪些檢查可以提前發(fā)現(xiàn)黑色素瘤？ 對黑色素瘤高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，同時(shí)也是提高黑色素瘤療效的關(guān)鍵。在我國，皮膚黑色素瘤的高危人群主要包括嚴(yán)重的日光曬傷史，皮膚癌病史，肢端皮膚有色素痣、慢性炎癥，及其不恰當(dāng)?shù)奶幚恚琨}腌、切割、針挑、繩勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明確。黑色素瘤好發(fā)于皮膚，因此視診是早期診斷的最簡便手段。原發(fā)病變、受累部位和區(qū)域淋巴結(jié)的視診和觸診是黑色素瘤初步診斷的常用手段。 二，黑色素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 組織病理學(xué)是黑色素瘤確診的最主要手段，免疫組織化學(xué)染色是鑒別黑色素瘤的主要輔助手段。無論黑色素瘤體表病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，均需經(jīng)病理組織學(xué)診斷。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的病史和影像學(xué)檢查等信息。2021年07月01日2762
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 肛管直腸惡性黑色素瘤是一類少見的惡性腫瘤，惡性度超過原發(fā)的直腸癌，預(yù)后較差。流行病學(xué)胃腸道的惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性少見，常早期引起區(qū)域淋巴結(jié)及血源轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺等處，容易誤診漏診。43.5%～60%的皮膚黏膜惡性黑色素瘤伴有胃腸道轉(zhuǎn)移。肛管直腸惡性黑色素瘤占全身惡性黑色素瘤發(fā)病率的3%以下，占全部肛管直腸惡性腫瘤的1%以下，主要發(fā)生在齒狀線附近。此病發(fā)病有顯著的性別差異，其中女性占54%～76%，發(fā)病年齡常見于60歲左右，預(yù)后極差。肛管直腸惡性黑色素瘤發(fā)病原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：（1）良性黑痣史；（2）太陽照射；（3）HIV感染。肛管直腸惡性黑色素瘤惡性程度較高，在疾病早期便可發(fā)生多部位的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式可有：（1）血行轉(zhuǎn)移：為常見的轉(zhuǎn)移方式，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等處；（2）淋巴轉(zhuǎn)移：其轉(zhuǎn)移途徑與結(jié)腸惡性黑色素瘤相同；（3）直接浸潤：侵及周圍盆腔組織，一般不侵及子宮、膀胱等鄰近器官。病因及基因突變分析國外資料顯示28%的黑色素瘤患者發(fā)生KIT基因變異（突變或拷貝數(shù)增多），10%發(fā)生BRAF變異，5%發(fā)生Nras變異；肢端型和黏膜型發(fā)生KIT基因變異較多，其次為BRAF突變；非慢性日光損傷型，如軀干黑色素瘤，大部分發(fā)生BRAF基因V600E突變（60%）或Nras突變（20%）。我國502例原發(fā)黑色素瘤標(biāo)本KIT基因檢測結(jié)果顯示總體突變率為10.8%，基因擴(kuò)增率為7.4%；其中肢端、黏膜、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發(fā)灶不明分別為11.9%和7.3%，9.6%和10.2%， 20.7%和3.4%，8.1%和3.2%及7.8%和5.9%，這為中國患者使用KIT抑制劑提供了理論基礎(chǔ)。我國468例原發(fā)黑色素瘤標(biāo)本BRAF突變率為25.9%，肢端和黏膜黑色素瘤的突變率分別為17.9%和12.5%，其中V600E是最常見的突變位點(diǎn)（87.3%），這為中國患者使用BRAFV600抑制劑（Vemurafenib）提供了理論基礎(chǔ)。在消化道惡性黑色素瘤中，原發(fā)的KIT基因突變在肛管直腸惡性黑色素瘤中的比例約為35.5%，顯著高于胃腸道轉(zhuǎn)移瘤的3.8%。功能性KIT基因的突變顯著，KTI蛋白的過表達(dá)與KIT基因突變并無直接關(guān)系，并不能作為篩查標(biāo)準(zhǔn)。病理表現(xiàn)消化道惡性黑色索瘤的組織結(jié)構(gòu)呈腺泡狀排列，鏡下瘤細(xì)胞有類圓形、多邊形和短梭形，呈巢狀、索狀或腺樣排列，向黏膜肌內(nèi)浸潤性生長。胞漿豐富，內(nèi)含細(xì)小黑色素顆粒。細(xì)胞核呈橢圓形或梭形，染色深，核分裂相多見。免疫組化顯示：HBM45（+）、S-100蛋白（+）、vimentin（+）、actin（-）、CD34（-）。HMB45對惡性黑色素瘤特異性為100%，敏感性為93%。S-100蛋白對少色素或無色素惡性黑色素瘤反應(yīng)強(qiáng)，對確診無色素性惡性黑色素瘤有一定價(jià)值。黑色素瘤的常見病理類型有淺表擴(kuò)散型黑色素瘤、結(jié)節(jié)型黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、肢端雀斑樣黑色素瘤；少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣黑色素瘤等。診斷一、臨床表現(xiàn)：肛管直腸惡性黑色素瘤的表現(xiàn)往往不特異，往往出現(xiàn)誤診或者診斷延遲。肛管直腸惡性黑色素瘤病人最常見的癥狀是出血（54%～78%），其他癥狀包括直腸腫塊（12%～16%），疼痛（14%～27%），便秘（6%），腹瀉（4%）和痔瘡切除術(shù)后病理診斷（8%～16%）。肛管直腸惡性黑色素瘤惡性程度較高，在疾病早期便可發(fā)生多部位的轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移是普遍存在的，往往涉及腸系膜和腹股溝淋巴結(jié)。腦是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是肝和肺。二、輔助檢查：1、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下腫瘤多呈息肉狀，偏心性生長?？捎谢驘o色素，亦可呈串珠狀、多發(fā)小結(jié)節(jié)、菜花狀等，多伴表面潰瘍或衛(wèi)星灶，質(zhì)脆，易出血，85％病例可見色素沉著，經(jīng)內(nèi)鏡檢查多數(shù)能夠發(fā)現(xiàn)病灶，活檢病理檢查和診斷是其重要的環(huán)節(jié)。2、X線鋇餐：呈息肉狀充盈缺損，類似消化道腫塊型癌。3、胸腹部B超和CT：可了解病變范圍、周圍及轉(zhuǎn)移情況，對臨床分期和決定治療方案有一定的作用。4、MRI對黑色素極敏感，以出血順磁性物質(zhì)的多少及黑色素的含量和分布決定其信號的變化。由于黑色素瘤內(nèi)穩(wěn)定自由基的不成對電子與自由水的相互作用能夠縮短T1及相對縮短T2，黑色素瘤MRI特征性改變呈T1W1高信號、T2WI低信號。有學(xué)者根據(jù)MRI特點(diǎn)將黑色素瘤分為4型：（1）黑色素型：T1WI高信號、T2WI低信號，質(zhì)子像呈等或高信號；（2）非黑色素型：T1WI呈低或等信號、T2WI呈高或等信號；（3）混合型；（4）血腫型：呈血腫的MRI表現(xiàn)，MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化，但少有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。5、PET掃描用于監(jiān)測黑色素瘤的放射性示蹤劑的攝取并觀察腫瘤轉(zhuǎn)移。三、診斷：診斷根據(jù)下述幾點(diǎn)即可診斷惡性胃腸道黑色素瘤：（1）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查；（2）病理檢查有典型的黑色素瘤組織學(xué)圖像，顯微鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有黑色素顆粒，經(jīng)特殊染色證實(shí)為黑色素，（3）腫瘤來自消化道粘膜上皮，免疫組化HBM45(+)、S-100蛋白(+)；（4）除外其他部位轉(zhuǎn)移惡性黑色素瘤。分期目前缺乏針對直腸惡性黑色素瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，通常沿用AJCC&UICC的TNM分期。Ross等在1990年提出肛管直腸惡性黑色素瘤分為3期：I期：腫瘤位于原位無轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Claudius等提出了原發(fā)肛管直腸惡性黑素瘤的新分期：I期：腫瘤位于局部未浸潤至肌肉層；II期：腫瘤局部浸潤至肌肉層。III期：區(qū)域腫瘤浸潤和/或陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；IV：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)直腸肛管惡性黑色素瘤首次正確治療極為重要。盡管輔助化療、免疫治療及放射治療等也取得了一定的療效，但外科手術(shù)一直是其主要的治療手段。最常見的手術(shù)方式包括腹會陰聯(lián)合切除（Abdominoperineal Resection，APR）和局部擴(kuò)大切除（Wide Local Excision，WLE）。由于腫瘤位于直腸肛管區(qū)域，具體選擇哪種手術(shù)方式一直是爭議的焦點(diǎn)。大多數(shù)研究結(jié)果表明兩種手術(shù)方法之間對于患者生存率沒有明顯差異。腹會陰聯(lián)合切除可以作為局部切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的補(bǔ)救措施。在選擇手術(shù)方式的時(shí)候，應(yīng)將并發(fā)癥和生活質(zhì)量作為考量點(diǎn)。因?yàn)橹蹦c肛管惡性黑色素瘤外科治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而不是局部復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)方式的選擇不應(yīng)一概而論，該病早期屬于局部病變，后期屬于全身系統(tǒng)性疾病。因此，根據(jù)皮膚黑色素瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，腫瘤的厚度應(yīng)對手術(shù)方式有決定性影響，對于早期的厚度小于1mm腫瘤，可選擇保留括約肌的局部切除并保證至少1cm的安全切緣；當(dāng)腫瘤厚度為1～4mm時(shí)，選擇保留括約肌的局部切除并保證2cm的安全切緣；而腫瘤厚度大于4mm時(shí)應(yīng)選擇腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。預(yù)后肛管直腸惡性黑色素瘤的預(yù)后極差。文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率為6%～22%不等，中位生存期在19～26.4個(gè)月。5年生存率的高低取決于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果腫瘤限于局部，5年生存率可達(dá)37%～50%。而一旦出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，則其5年生存率降至7%～17%和0%～6%。盡管肛管直腸惡性黑色素瘤在女性中較高，但女性（15.7%）的總生存率也顯著高于男性（10.6%）。肛管直腸惡性黑色素瘤的預(yù)后取決于其臨床分期。根據(jù)Ross提出的三期分法，I期的總生存顯著好于II期和III期。類似于皮膚黏膜的惡性黑色素瘤，腫瘤深度、潰瘍、腫瘤大小以及區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是其顯著的預(yù)后因素，厚度小于2mm的腫瘤預(yù)后相對較好。2021年04月05日2244
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