水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡

所需5%碳酸氫鈉（mL）=所需補堿量（mmol）×1.71、HCO3-：需補充的碳酸氫鈉（mmol）=（預(yù)計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（預(yù)計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重×1.72、BE值補堿計算公式：（1）BE：所需補充的碳酸氫鈉（mmol）=BE×kg/3，或是補堿量（mmol）=BE×kg×0.3（參考文獻(xiàn)[1])故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7約等于BE×kg×0.5（2）補堿量(mmol)=（-2.3-實際測得的BE值）×0.25×體重（kg），或補堿量（mmol）=正常的CO2CP-實際測得的CO2CP（mmol）×0.25×體重（kg）。（參考文獻(xiàn)[2])3、靜脈用藥還應(yīng)注意下列問題（參考文獻(xiàn)[2])：（1）靜脈應(yīng)用的濃度范圍為1.5%（等滲）至8.4%；（2）應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血中pH值、碳酸氫根濃度變化決定追加劑量；（3）短時期大量靜脈輸注可致嚴(yán)重堿中毒、低鉀血癥、低鈣血癥。當(dāng)用量超過每分鐘10ml高滲溶液時，可導(dǎo)致高鈉血癥、腦脊液壓力下降甚至顱內(nèi)出血，此在新生兒及2歲以下小兒更易發(fā)生。故以5%溶液輸注時，速度不能超過每分鐘8mmol鈉。但在心肺復(fù)蘇時因存在致命的酸中毒，應(yīng)快速靜脈輸注。除非體內(nèi)丟失碳酸氫鹽，一般先給計算劑量的1/3~1/2，4~8小時內(nèi)滴注完畢。有專家建議：確保充分通氣，對于嚴(yán)重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），應(yīng)通過靜脈迅速給予碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉溶液，大約1.5mL~3mL/kg）。30~60分鐘后應(yīng)檢測血清電解質(zhì)和血液pH值，如果仍存在嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1），則應(yīng)再次給予相同劑量的碳酸氫鈉。碳酸氫鹽治療在提高pH值的同時，可能會降低離子鈣濃度并導(dǎo)致不良的血流動力學(xué)效果，因此需要密切監(jiān)測電解質(zhì)水平。如果在給予碳酸氫鈉治療后，患者的血壓下降或未見改善，并且離子鈣濃度可能較低，則應(yīng)考慮經(jīng)驗性地給予鈣劑（參考文獻(xiàn)[3])。治療目標(biāo)：治療的主要目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾病。使用碳酸氫鈉的短期目標(biāo)是在糾正原發(fā)病之前，維持動脈血pH＞7.1。對于合并重度急性腎損傷的患者，動脈血pH的目標(biāo)應(yīng)為≥7.3?？焖佥斪⑻妓釟溻c可能導(dǎo)致動脈血和組織毛細(xì)血管PCO2升高、乳酸生成加速、離子鈣濃度降低、高鈉血癥和細(xì)胞外液容量增加，因此需要密切監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)。?補堿量換算換算為5%碳酸氫鈉注射液計算過程：碳酸氫鈉（NaHCO?）分子量是84，1molNaHCO?=84g，1mmolNaHCO?=0.084g。5%NaHCO?=5g/100mL=1g/20mL。則1mmolNaHCO?→5%NaHCO?毫升數(shù)：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO?=5%NaHCO?1.7mL?因為血液中除了決定酸堿平衡的離子如鈉離子、氯離子等均可以自由通過血管壁（血細(xì)胞和白蛋白不能直接通過血管壁外，對酸堿平衡影響?。?，這就決定了整個細(xì)胞外液的酸堿缺失與血清類似，所以測定血液BE（特別是血清BE）可以代表整個細(xì)胞外液的堿剩余量，BE值計算補堿公式計算過程：1、血氣分析儀通常通過以下方式計算標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人細(xì)胞外液約為kg×0.2（L）；依據(jù)這個思路我們可以得到:需要補充的堿量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氫鈉含有堿量50/84mmol所以需要補堿量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)參考文獻(xiàn)：[1]李蛟,賈在申,杜中濤,孫志全.體外循環(huán)代謝性酸中毒補堿的一個新公式[J].中國體外循環(huán)雜志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氫鈉注射液說明書（回音必集團(tuán)江西東亞制藥有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.

糾正酸中毒的同時，應(yīng)注意同時糾正水、電解質(zhì)紊亂，如糾正低鉀血癥和低鈣血癥。由于嚴(yán)重腹瀉造成的酸中毒時細(xì)胞內(nèi)K+外流，往往掩蓋了低血鉀表現(xiàn)，補堿糾正酸中毒后，K+又返回細(xì)胞內(nèi)，可明顯地出現(xiàn)低血鉀，酸中毒時游離鈣增多，糾酸后游離鈣明顯減少，有時可出現(xiàn)手足抽搐，因為Ca2+與血漿蛋白在堿性條件下可生成結(jié)合鈣，使游離鈣減少，而在酸性條件下，結(jié)合鈣又可解離為Ca2+與血漿蛋白，使游離鈣增多。

氯（Cl-）是細(xì)胞外液最主要的陰離子之一，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞機體滲透壓和酸堿平衡的功能。氯主要來源于食物中的氯化鈉，所以，氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致，但氯水平與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系，因為體內(nèi)的陰離子也需要維持在一定濃度，作為氯和碳酸氫根作為體內(nèi)最重要的兩大陰離子，自然是此消彼長、不能同進(jìn)退。正常血清氯為96-108mmol/L，血清氯增高常見于高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒。血清氯減低在臨床上較為多見，常見原因為氯化鈉攝入不足或丟失增加。

血氣分析已廣泛應(yīng)用于臨床各個科室，特別是在急診和監(jiān)護(hù)室內(nèi)，它有助于了解病情、鑒別診斷、觀察療效和評估預(yù)后，在危重病人搶救中占重要地位。通過血氣分析，能對病人的氧合狀況、通氣情況、機體的酸堿平衡狀態(tài)以及電解質(zhì)紊亂的程度有一個較全面的了解。能夠快速識別出急危重癥病人，使他們得到及時的救治。在臨床工作中必須能夠讀懂和識別出異常結(jié)果并能夠及時反饋予醫(yī)師，才能使患者得到及時的治療。血氣分析的快速解讀應(yīng)該成為我們在搶救急危重癥病人過程中所必備的基本技能。一、主要檢測指標(biāo)及臨床意義1.PH值1)PH值是反映血液H+濃度或酸堿度的指標(biāo),數(shù)值由H+濃度的負(fù)對數(shù)表示，受呼吸和代謝因素共同影響。2)正常值:7.35～7.45。3)當(dāng)pH﹤7.35時，為失代償性酸中毒;當(dāng)pH＞7.45時，為失代償性堿中毒。2.動脈血氧分壓（PaO2）1)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。能判斷機體是否存在缺氧及缺氧程度。2）正常值:80～100mmHg。3）當(dāng)PaO2在60mmHg～80mmHg時，為輕度低氧血癥；當(dāng)PaO2在40～60mmHg時，為中度低氧血癥；當(dāng)PaO2＜40mmHg時，為重度低氧血癥。3.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）1）PaCO2是血液中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。是判斷呼吸衰竭類型和是否存在呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo),還能夠反映肺泡通氣效果。2）正常值:35～45mmHg。3）當(dāng)PaCO2＜35mmHg時,存在呼吸性堿中毒；當(dāng)PaCO2＞45mmHg時,存在呼吸性酸中毒。4.動脈血氧飽和度（SaO2）1）SaO2是動脈血紅蛋白（Hb）實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。SaO2與PaO2的關(guān)系跟氧解離曲線直接相關(guān)。而氧解離曲線受PH、溫度、PaCO2等因素影響。2）正常值:95%～98%。3）對于有二氧化碳潴留風(fēng)險的患者,SaO2推薦目標(biāo)為88％～93％；對于無二氧化碳潴留風(fēng)險的患者，SaO2推薦目標(biāo)為94％～98％。5.碳酸氫根(HCO3-)1）HCO3-是反映機體代謝狀況的指標(biāo)。實際碳酸氫根(AB)是隔絕空氣，在實際條件下測得的血漿HCO3-實際含量。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)是在38℃、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%條件下測得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響,是反應(yīng)代謝性堿失衡的指標(biāo)。2）正常值:22～27mmol/L。3）當(dāng)AB＜SB時，存在呼吸性堿中毒；當(dāng)AB＞SB時，存在呼吸性酸中毒；當(dāng)AB=SB＜24mmol/L時，存在代謝性酸中毒；當(dāng)AB=SB＞24mmol/L時，存在代謝性堿中毒。6.剩余堿(BE)1）BE是在標(biāo)準(zhǔn)條件下,SO2為100%、38℃、PaCO2為40mmHg時將血標(biāo)本滴定至pH為7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化,較SB更全面,只反映代謝變化,不受呼吸因素影響。2）正常值:-3～+3mmoL。3)當(dāng)BE＜-3mmo|/L時，存在代謝性酸中毒；當(dāng)BE＞+3mmo/L時，存在代謝性堿中毒。7.陰子間隙(AG)1）AG是血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和混合性酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。AG=(Na++K+)-(CI-+HCO3-)，可簡化為AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。2）正常值:8～16mmol/L3）AG升高主要見于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、枸櫞酸鈉中毒等。當(dāng)AG＞16mmol/L時，可能存在代謝性酸中毒；當(dāng)AG在17～19mmol/L時，存在代謝性酸中毒的幾率為29%；當(dāng)AG在20～30mmol/L時，存在代謝性酸中毒的幾率比較大；當(dāng)AG＞30mmol/L時，肯定存在代謝性酸中毒。8.乳酸（Lac）1）Lac是糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產(chǎn)物。產(chǎn)生于骨骼肌、肌肉、腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。2）正常值：＜2mmol/L。3）Lac升高反應(yīng)組織氧供和代謝狀態(tài)以及組織灌注不足，多見于休克、低氧、糖尿病患者用降糖靈治療后；Lac水平降低說明組織氧供得到改善。9.鉀離子濃度（K+）1)鉀離子濃度是反應(yīng)血液中鉀離子的濃度。2）正常值：3.5～5.5mmol/L。3）當(dāng)K+＜3.5mmol/L時，存在低鉀血癥；當(dāng)K+＞5.5mmol/L時，存在高鉀血癥。10.鈉離子濃度（Na+）1）鈉離子濃度是反應(yīng)血液中鈉離子的濃度。2）正常值：135～145mmol/L。3）當(dāng)Na+＜135mmol/L時，存在低鈉血癥；當(dāng)Na+＞135mmol/L時，存在高鈉血癥。二、動脈血氣分析的作用1.判斷是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭類型。1）呼吸衰竭：是在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，呼吸空氣，測得PaO2＜60mmHg時。2）Ⅰ型呼吸衰竭：是當(dāng)PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蛳陆禃r；Ⅱ型呼吸衰竭：是當(dāng)PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時。2.評價心肺功能障礙及損傷程度。1）評價指標(biāo)氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=PaO2/FIO2。2）氧合指數(shù)正常值:400-500mmHg。3）當(dāng)氧合指數(shù)﹤300mmHg時，存在急性肺損傷（ALI）；當(dāng)氧合指數(shù)＜200mmHg時，存在ARDS。3.判斷酸堿失衡。1）單純性酸堿失衡包括：呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2）混合性酸堿失衡包括雙重酸堿失衡和三重酸堿失衡。三、酸堿失衡的判斷1.血氣分析三步法第一步：根據(jù)PH值判斷是否存在酸中毒或堿中毒。如pH＜7.35為失代償性酸中毒;pH＞745為失代償性堿中毒。第二步：查看PH值和PaCO2改變方向是否相同。如同向改變代表以代謝性酸堿失衡為主；如異向改變代表以呼吸性酸堿失衡為主。第三步：如果是呼吸性酸堿失衡，在判斷是單純呼吸因素還是存在代謝因素。單純呼吸性酸堿失衡時，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。舉例分析：病例1：病人的血氣分析示PH值為7.56，PCO2為20mmHg，PO2為90mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，正常PCO2為40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，與實際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。病例2：病人的PH值為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為100mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步，病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，而該病人的實際PH值7.50小于7.56±0.02，說明可能存在代謝性酸堿失衡。病例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為98mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改變，表明以代謝性堿中毒為主。第三步，不用分析，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。因此該病人為代謝性堿中毒。2.血氣分析六步法第一步：根據(jù)Henderson簡化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，評估血氣數(shù)值是否可靠。（目前血氣分析儀，具有分析校準(zhǔn)功能，一般第一步可以省略）。第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿中毒或酸中毒。第三步：結(jié)合病史并根據(jù)PH、PCO2判定是否存在呼吸性或代謝性紊亂。第四步：根據(jù)極限代償公式判定原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?。第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代謝性酸中毒（如果沒有AG升高，無需進(jìn)行第六步）。第六步：如果有AG升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其他代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。舉例分析：病例1：患者為慢阻肺病人，PH值為7.33，PaCO2為70mmHg,HCO3-為36mmol/L,Na+為140mmol/L,CL-為80mmol/L。分析：第一步可省略。第二步，此患者的pH7.33＜7.35，提示為酸中毒。第三步，患者PH下降，PCO2上升，提示存在呼吸性酸中毒。第四步，根據(jù)PH和PCO2改變的方向，結(jié)合病史，代入如下慢性呼吸性酸中毒的極限代償公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)/10]±5.58=28.92～40.08，由此可見，患者的HCO3-為36mmol/L，在此代償范圍內(nèi)。第五步，AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代謝性酸中毒。第六步，如果有AG升高，計算潛在HCO3-，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=36+（24-12）=48。潛在HCO3-=48，即大于22~27，故還存在代謝性堿中毒。此病例的血氣分析最終結(jié)論為：呼吸性酸中毒+高AG代謝性酸中毒+代謝性堿中毒。

血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等,但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等,其中又以動脈血氣分析的應(yīng)用最為普遍。 臨床應(yīng)用價值 目前,動脈血氣分析在臨床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷和救治中,已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。 1.低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥,許多疾病均可引起,如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病,以及手術(shù)麻醉等。然而,單憑臨床癥狀和體征,無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價，動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機可以糾正缺氧和低氧血癥,如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助,就無法合理應(yīng)用呼吸機的許多指征。 2.在危重病救治過程中,酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并發(fā)癥,及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標(biāo)。 各種指標(biāo)及臨床意義 1.氧合狀況的指標(biāo) (1) po2[Pa02, P02] (動脈血氧分壓)是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常值:波動范圍較大,與年齡有關(guān),一般為80-100mmHg。 臨床意義:是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時, po2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧,但一般只有當(dāng)po27.45為堿 血癥, 45mmHg是呼吸性酸中毒,而

人體內(nèi)酸堿平衡的相對穩(wěn)定有助于機體各器官和組織功能的發(fā)揮。人體內(nèi)存在緩沖系統(tǒng)使得體內(nèi)酸堿物質(zhì)保持平衡，將pH維持在恒定范圍內(nèi)。其中最主要的酸堿緩沖對為NaHCO3:H2CO3。人體內(nèi)正常的HCO3-正常值約為22mmol/L-27mmol/L。 當(dāng)體內(nèi)HCO3-減少，低于22mmol/L時叫做代謝性酸中毒，是臨床上最常見的酸堿平衡失衡類型。臨床中有很多因素使得酸堿平衡遭到破壞，這通常會使原有疾病更為復(fù)雜。常見于：1.嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、引流等使HCO3-丟失過多；2.腎臟排酸保堿的功能障礙；3.糖尿病患者、嚴(yán)重饑餓或酒精中毒的患者，體內(nèi)脂肪分解加速產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒；4.高鉀血癥患者。 輕度代謝性酸中毒患者可無明顯癥狀，重度患者最明顯的是呼吸加深加快。酮癥酸中毒患者呼出氣體帶有爛蘋果味，面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低。還可有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。 代謝性酸中毒患者最重要的在于原發(fā)病治療，輕度患者消除病因、給予補液后，?？勺孕屑m正。對于HCO3-

代謝性堿中毒指細(xì)胞外液堿增多和（或）氫離子丟失，引起pH升高，HCO3-大于27mmol/L。常見于： 1.酸性物質(zhì)丟失過多，如劇烈嘔吐，長時間胃腸減壓，導(dǎo)致的低氯低鉀性堿中毒； 2.堿性物質(zhì)攝入過多，消化性潰瘍患者服用過多的NaHCO3，或患者輸入大量含檸檬酸鹽抗凝的庫存血； 3.低鉀血癥時氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 堿中毒可抑制呼吸中樞，呼吸變淺變慢，換氣量減少。對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要為煩躁不安，精神錯亂等。堿中毒還可以引起各種心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓下降甚至心臟停泊。 根據(jù)病史、血氣分析診斷出代謝性堿中毒后，應(yīng)積極處理原發(fā)病。對喪失胃液所致的堿中毒，輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水即可糾正低氯性堿中毒，若伴有低鉀血癥注意同時補鉀。對于嚴(yán)重堿中毒患者，可應(yīng)用稀鹽酸溶入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入。處理后需要監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)，以判斷恢復(fù)情況和選擇下一步的處理措施。