神經(jīng)性嘔吐

今年春節(jié)第一次專家門診，2月19日。接診了一位從江蘇專程來杭州看病的女孩。女孩已經(jīng)16歲，超齡兒童。從6歲開始有發(fā)反復(fù)發(fā)作性嘔吐的病史。每次發(fā)作發(fā)作時，一天要吐6，7次以上。連續(xù)要吐五六天才能停止。發(fā)作的時候非常痛苦不堪。影響了日常的學(xué)習和社交活動，以及情緒。發(fā)作間歇期幾乎啥事都沒有。最近半年幾乎每個月都要發(fā)作了一到兩次。從6歲到16歲，經(jīng)歷了將近十年?？催^國內(nèi)不少的醫(yī)院和醫(yī)生。一個月前來到了杭州，看了我的門診。我給他調(diào)整了治療方案。前幾天通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，給我的反饋信息，說吃了我給開的藥以后，癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。一個月前第一次來看我的門診記錄一個月后的病情反饋

周期性嘔吐，學(xué)名是周期性嘔吐綜合征(cyclicvomitingsyndrome,CVS)，是一種反復(fù)的、周期性嘔吐發(fā)作，沒有器質(zhì)性的病因，一般嘔吐發(fā)作時持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，嚴重者導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，發(fā)作結(jié)束之后完全恢復(fù)正常，直到下次再出現(xiàn)嘔吐。該病典型的特點一是出現(xiàn)“開-關(guān)”模式化的嘔吐。具體就是前一會還好好的呢，孩子突然就出現(xiàn)惡心，出汗，嘔吐，頭痛，頭暈，畏光等表現(xiàn)（相當于打開了開關(guān)），這種情況維持個幾個小時或者幾天后，孩子突然間就好了（相當于關(guān)閉了開關(guān)），完全恢復(fù)正常的模式，一點都不影響孩子飲食，玩的，睡得，發(fā)育的都沒問題。當然，在嘔吐的那段時間，孩子可能會嘔吐的不能進食，不能喝水，導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)紊亂，低血糖等問題，需要住院輸液治療。當然，幾個小時就好的孩子，吐完就好了，沒這么多問題。一旦吐起來，因為管理吐的神經(jīng)和導(dǎo)致頭痛、頭暈、高血壓、過敏等的神經(jīng)是一樣的（都是迷走神經(jīng)），而神經(jīng)又是發(fā)散的，一條神經(jīng)上同時管理著多個功能，所以，也會出現(xiàn)上面講的這些癥狀。第二個特點是發(fā)作模式固定化。典型的發(fā)作，每次發(fā)作時間比較固定,最常見的是凌晨2點到7點。每次嘔吐維持的時間也比較一致，比如上次吐了2天，這次也是2天。嘔吐開始后，在最開始的1小時內(nèi)最嚴重，之后會減輕。第三個典型特點是周期性的復(fù)發(fā)，很有規(guī)律，說間隔多久出現(xiàn)，就間隔多久出現(xiàn)。有些頻繁的，在2-3周就出現(xiàn)1次，不頻繁的，2-3月出現(xiàn)1次。根據(jù)羅馬Ⅳ標準，在排除了器質(zhì)性病變（就是能找到比如腸道梗阻，感染，腦腫瘤等明確原因）的原因后，需要滿足以下條件可以診斷：(1)6個月內(nèi)有2次或以上的劇烈的陣發(fā)性嘔吐,伴或不伴干嘔,每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天;(2)每例患兒的發(fā)作呈模式化特征;(3)嘔吐發(fā)作可相隔數(shù)周至數(shù)月,發(fā)作間期可以恢復(fù)到基礎(chǔ)健康水平。目前研究認為，該病對孩子的損傷就是在嘔吐發(fā)作期孩子難受，還可能出現(xiàn)的脫水、電解質(zhì)紊亂等問題，不會影響孩子的大腦發(fā)育，不會影響智力等問題。隨著孩子的生長，快到青春期時，這個問題基本就沒有啦，但是，這些孩子可能在以后會繼發(fā)出現(xiàn)偏頭痛問題。目前還不清楚，所以歸因到功能性嘔吐里面了。所謂功能性，一般就是醫(yī)生們找不到原因的疾病，目前可能的因素有以下：01.偏頭痛的一種：國際頭痛協(xié)會已經(jīng)將該病歸為偏頭痛的一個亞型。之所以這么定，因為二者表現(xiàn)非常像，都是周期性的發(fā)作，每次發(fā)作都是模式化的；并且患該病的孩子多有偏頭痛家族史，本例中孩子媽媽也有偏頭痛；孩子長大后，發(fā)展為偏頭痛的概率高；使用治療偏頭痛的藥能治療該病。02.線粒體缺陷：線粒體作用是為人體提供能量，如果出現(xiàn)缺陷，那么在平時需要能量不大時不會出現(xiàn)問題，而當壓力、過敏等問題出現(xiàn)后，能量就提供不夠了，導(dǎo)致出現(xiàn)疾病表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒的線粒體DNA有變異，線粒體里的DNA是遺傳自媽媽的。在這些患兒中，他們的媽媽患有偏頭痛、抑郁、甲狀腺功能減退等疾病的概率增加，而這些疾病和線粒體變異有關(guān)。目前，上面兩個解釋比比較靠譜的，其他的原因可能還有自主神經(jīng)功能紊亂，激素調(diào)節(jié)異常，食物過敏等等。對于嘔吐一會之后，數(shù)小時就恢復(fù)正常的，無需特殊治療，但是如果嘔吐的非常頻繁，比如2周就來一次，可以看下一條的預(yù)防用藥。對于嘔吐時間久需要住院治療的，比如一吐就是2-3天的，給與以下治療：01.預(yù)防治療脫水、電解質(zhì)紊亂：這時需要給孩子輸液治療，補充液體和電解質(zhì)。02.減少孩子嘔吐，可以使用止吐藥，比如口服或者靜脈使用昂丹司瓊。03.如果孩子出現(xiàn)高血壓，使用普萘洛爾等降壓藥，如果孩子特別煩躁，可以使用鎮(zhèn)靜藥。對于該病，治療不是大問題，關(guān)鍵是預(yù)防，尤其是發(fā)病頻繁、病程長、癥狀重的。那多頻繁算頻繁，需要預(yù)防？1-2月一次肯定算，如果沒有這么頻繁，但是家長看到孩子嘔吐就受不了，也按照頻繁進行預(yù)防，只是在用藥劑量會有減少。01.藥物預(yù)防：目前沒有指南，都是經(jīng)驗性的用藥，因為不知道病因?，F(xiàn)在多使用預(yù)防和治療偏頭痛的藥，比如對于5歲12月以下的孩子，使用賽庚啶；對于大于6歲的孩子，使用阿米替林。具體用量、療程需要根據(jù)孩子的嘔吐頻率等調(diào)整。02.雖然目前仍沒有明確該病的原因和誘因，但是有些家長（60%）認為自己能發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)該病的誘因，包括壓力大、情緒激動、上呼吸道感染、進食某些食品等。以上這些因素可能是誘因，但對于每個孩子都不同，所以，如果你發(fā)現(xiàn)了孩子出現(xiàn)嘔吐和以上哪個因素有關(guān)，就盡量避免導(dǎo)致你自己孩子的誘因出現(xiàn)。

青年男患，自幼有反復(fù)發(fā)作的惡心嘔吐，在其它醫(yī)院診為神經(jīng)性嘔吐，并沒有有效的治療辦法，除了在發(fā)作期做反復(fù)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，最近的一次是做了20多次星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后好轉(zhuǎn)。近期再次復(fù)發(fā)，在我科進行6次治療，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯結(jié)合觸發(fā)點、筋膜針刀等。治療后癥狀逐漸緩解。一月余隨訪如下

進食則嘔吐原因較復(fù)雜，包括以下因素：1、消化系統(tǒng)：臨床相對多見，如急性胃腸炎、十二指腸潰瘍及胃竇潰瘍引起幽門梗阻、十二指腸球部狹窄、膽囊炎、胰腺炎，上述病癥均會引起嘔吐癥狀；2、懷孕：育齡婦女一旦出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)確定是否懷孕，檢查相關(guān)指標；3、中樞系統(tǒng)：如腦血管病變、腦出血或腦部腫瘤，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)嘔吐情況；4、前庭功能障礙：如眩暈也會出現(xiàn)嘔吐；5、心理因素：無法查到病因，與精神緊張或其他心理因素有關(guān)。若嘔吐反復(fù)找不到病因，建議患者進行全面檢查。

兩年前4歲的浩浩總說頭疼，4~5天就疼一回每次4~5秒鐘，伴隨頭疼的是食欲變差，瘦的像個小猴子。父母多次帶孩子到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷跑不出兩樣——“腸胃炎，感冒”。胃腸型感冒確實在小孩子高發(fā)，感冒的首發(fā)癥狀是頭疼嘔吐。于是父母聽從醫(yī)生的建議，給孩子吃一些助消化和抗感冒的藥。但是這個腸胃炎和感冒，兩年來斷斷續(xù)續(xù)總是發(fā)作。半個月前6歲的浩浩“腸胃炎”明顯加重了，不但頭疼頻次變高，還常常嘔吐。父母帶孩子再次來到醫(yī)院做了頭顱核磁檢查，結(jié)果顯示“四腦室占位性病變”，考慮為髓母細胞瘤。浩浩的爸爸媽媽怎么也沒想到折騰孩子兩年的腸胃炎和感冒，竟然是這個顱內(nèi)腫瘤引起的，于是在當?shù)蒯t(yī)生的推薦下來到我的門診并于近日收入院。特別提示：頭疼嘔吐在小孩子確實比較常見，而且也確實是胃腸型感冒的常見癥狀。但是如果小孩子經(jīng)常說頭疼，尤其是伴有嘔吐，甚至是噴射性嘔吐時，一定要引起家長的高度重視，除了內(nèi)科門診，也建議到神經(jīng)科做篩查。

說明書用法：肌內(nèi)或靜脈注射。 《國家處方集（2010/2013 版，兒童版）》及《臨床用藥須知》（2010 版）關(guān)于甲氧氯普胺用法與用量：肌內(nèi)注射、靜脈滴注，必要時使用，用于不能口服或治療急性嘔吐。因此甲氧氯普胺可以靜脈滴注（一次，10～20 mg）。

止吐藥是一類通過影響嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)而產(chǎn)生止吐作用的藥物，如多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑。 多巴胺D2受體拮抗劑包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊等。 甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑/中樞5-HT4受體激動劑，可用于功能性消化不良、胃炎、腫瘤放化療引起的嘔吐、糖尿病胃輕癱等。 多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，可用于胃腸道動力障礙性疾病如功能性消化不良、胃炎、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱，或偏頭痛、顱外傷、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）、放療等引起的惡心、嘔吐。 伊托必利為多巴胺受體D2拮抗劑/乙酰膽堿酯酶抑制劑，可用于胃腸動力減慢（如功能性消化不良、胃炎等所致）引起的消化不良癥狀等。 多巴胺D2受體拮抗劑一般兼有止吐和促胃腸促動力作用。 5-HT3受體拮抗劑通過在外周和中樞選擇性拮抗5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用，臨床可用于術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、化療所致惡心嘔吐（CINV）、阿片類藥所致惡心嘔吐、腸易激綜合征等。 一、心臟不良反應(yīng) 1.多潘立酮 多潘立酮對心臟有嚴重影響，可致Q-T間期延長和心律失常，有引起心臟猝死的報道，需監(jiān)測QT間期。 多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4代謝，可引起心電圖Q-T間期輕度延長。顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風險，禁與上述藥物聯(lián)用。心臟病者（心律失常）及接受化療的腫瘤者使用時需謹慎，有可能加重心率紊亂。 2.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺極少有心臟不良反應(yīng)。 3.伊托必利 與多潘立酮相比，伊托必利很少引起QT間期延長。其經(jīng)黃素單加氧酶（非CYP450酶）代謝，藥物間相互作用少。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊可能會引起QT間期延長，并致致命性心律失常。帕洛諾司瓊和阿扎司瓊等延長QT間期發(fā)生率低。 二、錐體外系作用 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺易透過血腦屏障，阻斷多巴胺D2受體，使膽堿受體相對亢進而致錐體外系反應(yīng)，尤其是老年者，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能和不寧腿綜合征、遲發(fā)性運動障礙。 急性肌張力障礙最常見，往往發(fā)生在用藥后48h內(nèi)，多見于兒童和女性青年，可能在停藥幾個月后才能消退，急性肌張力障礙的產(chǎn)生與個體敏感性和劑量過度有關(guān)，表現(xiàn)為急性陣發(fā)性雙眼痙攣性偏斜、雙眼上翻或凝視、痙攣性頸斜、頸后仰、下頜偏斜、頸項疼痛、強直性強口或牙關(guān)緊閉、角弓反張、肢體扭轉(zhuǎn)、舌伸縮障礙及吐字不清等，嚴重者因喉肌痙攣可誘發(fā)窒息。 帕金森綜合征表現(xiàn)為震顫、表情呆板、肌強直、少語和動作遲緩，老年者易發(fā)生。 靜坐不能和不寧腿綜合征可發(fā)生在用藥后的即刻，主要累及下肢，表現(xiàn)為深部肌肉酸痛、不適及關(guān)節(jié)蟻走感，兩側(cè)對稱，下地活動或改變體位后癥狀可緩解。 遲發(fā)性運動障礙可見于長期服用的老年者，可能需停藥幾個月后才能消退，表現(xiàn)為不自主和重復(fù)性運動。 甲氧氯普胺與可能引起致錐體外系反應(yīng)的藥物如吩噻嗪類抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、氯氮平等）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林、多塞平、去甲替林、地昔帕明等）、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）等聯(lián)用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率與嚴重性均有所增加。 2.多潘立酮 多潘立酮很少透過血腦屏障，錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆者。多潘立酮與鋰劑、地西泮聯(lián)用，可引起錐體外系癥狀。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利有高極性，較少進入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)，無錐體外系作用。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑偶可引起錐體外系反應(yīng)。 三、血清泌乳素升高 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺阻斷垂體多巴胺D2受體后，可引起高泌乳素血癥，致乳房脹痛、泌乳及月經(jīng)不調(diào)等。 2.多潘立酮 多潘立酮不易透過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺D2受體幾乎無拮抗作用，但仍可在一些缺乏血腦屏障保護的中樞部位如CTZ（止吐作用）、垂體前葉（釋放催乳素）產(chǎn)生效應(yīng)，進而引起催乳素的過度分泌，致高乳素血癥，老年男性者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利較少進入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，很少引起泌乳素升高。 維生素B6可抑制泌乳素分泌，減輕泌乳反應(yīng)。 四、其他 1. 甲氧氯普胺 甲氧氯普胺注射給藥可能引起直立性低血壓，同時因其可釋放兒茶酚胺，正使用單胺氧化酶抑制劑的高血壓者，需注意。 2. 多潘立酮 多潘立酮偶見頭痛、頭暈、神經(jīng)過敏等。 3. 伊托必利 伊托必利可引起白細胞減少，當確認異常時應(yīng)停藥，偶見胸背部疼痛、手指發(fā)麻、手抖等。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑常引起頭痛、偏頭痛、焦慮、煩躁、失眠、抑郁、腹瀉、便秘、口干、口渴、皮疹等，偶見發(fā)熱、疲乏、畏寒、雙足痙攣、過敏等，罕見支氣管痙攣、低血鉀癥、心電圖改變、癲癇大發(fā)作，昂丹司瓊可引起精神障礙。

惡心是臨床常見癥狀，為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴有皮膚蒼白、流汗、流涎、血壓降低及心動過緩等癥狀，常為嘔吐的前奏，但也可只有惡心而無嘔吐，或只有嘔吐而并無明顯的惡心。陳雙全醫(yī)生門診時間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號—川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—泌尿外科