腸瘺

本人繼續(xù)深耕腸瘺領域，持續(xù)推動診療理念與技術創(chuàng)新發(fā)展。撰寫的這篇文章通過系統(tǒng)解析腸瘺的臨床危害性及病理生理機制，建立了基于病理生理特征與危險因素的分型診斷體系，并據(jù)此構建分期診療策略，有望為腸瘺的治療提供新的理論依據(jù)。未來的研究應進一步探索腸瘺的病理生理特征及治療方案的優(yōu)化，以期實現(xiàn)更高的治愈率和更好的預后。

84歲重癥胰腺炎患者，患者合并急性腦梗塞、下肢血栓、房顫等基礎疾病！外地治療一月無果！轉入我院！嚴重腹腔感染，后合并結腸瘺，一度病危！醫(yī)生、家屬堅持不放棄，老人家治愈出院！出院當天老爺子握著醫(yī)務人員的手留下了眼淚！

治療前患者十余年前因腹股溝疝行疝修補術，放置補片；后切口反復感染伴腸液樣液體流出，出現(xiàn)腸瘺、切口裂開。治療中患者營養(yǎng)狀況改善，局部炎癥粘連緩解，行確定性腸瘺切除腸吻合手術治療后治療后50天患者順利康復出院治療后14天造影明確患者存在腸瘺，給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持、雙套管沖洗引流，患者局部感染明顯控制；后逐步恢復腸內營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)情況及局部炎癥粘連，待后續(xù)手術。

CCS2024，我報告了《國際急重癥外科建設進展》。2005年美國創(chuàng)傷中心轉型為急重癥外科，經過近20年的探索與演變，急重癥外科逐步拓展為五大支柱：創(chuàng)傷、急診手術、重癥救治、擇期手術和外科救援。我們將繼續(xù)發(fā)揮在腸瘺與術后腹腔感染重癥救治和外科救援領域的優(yōu)勢。腸瘺是常見的術后急重癥，腹腔感染階段的外科救援至關重要，需要建立起階段性外科救援策略，制定出每個階段的治療目標，從而提高救治成功率！

腸瘺是指腸道與其他器官或體外之間形成的異常通道，造成腸內容物流出，引發(fā)一系列病理生理變化。其治療原則主要包括控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持、手術治療以及防治并發(fā)癥。腸瘺的分類可以根據(jù)瘺口的解剖位置、漏出量、形狀、數(shù)目以及原發(fā)疾病等因素進行。常見的分類有胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、結直腸瘺等，根據(jù)漏出量可分為低流量瘺、中等流量瘺和高流量瘺，而根據(jù)瘺口形狀可分為唇狀瘺和管狀瘺等。在腸瘺的治療中，感染控制至關重要。早期如果引流不暢，應進行手術治療，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并做多處引流或擴大瘺口以利于引流。同時，選用敏感的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，進行抗感染治療。營養(yǎng)支持是腸瘺治療的另一個重要方面。由于腸瘺患者容易出現(xiàn)體液丟失、持續(xù)高熱、腸道功能紊亂等癥狀。因此，在腸瘺的早期，特別是感染尚為控制時期，應通過外周靜脈輸入營養(yǎng)液補充能量，以防腸內容物流出腸腔導致病情加重。當腸瘺消化液引流效果良好，感染控制后，應盡早恢復腸內營養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、胃空腸造瘺管、空腸造瘺管等通路早期進行泵入腸內營養(yǎng)支持支持治療，這種方式的營養(yǎng)支持可以緩慢、持續(xù)的提供營養(yǎng)，在伴有腸道功能障礙的腸瘺早期患者，可以減少腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，提高腸道的容受性和營養(yǎng)的利用率。通過上述營養(yǎng)支持后隨著腸道功能障礙的消退，逐步恢復飲食，可以選擇一些富含蛋白質、維生素、碳水化合物、膳食纖維和微量元素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、水果、蔬菜、全谷類等（見腸瘺患者的營養(yǎng)支持與進食建議）。在臟器功能維護方面，要密切關注患者的生命體征和器官功能，及時采取措施維護心、肺、肝、腎等臟器的功能。例如，維持水電解質平衡，保護肝功能，預防腎功能衰竭等。病情較重的患者則需要呼吸機輔助呼吸（氣管插管、氣管切開）、腎替代治療（持續(xù)血液透析）、人工肝臟替代治療等器官功能替代治療，以維持、改善器官功能。腸瘺的分階段治療策略包括：控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持和手術治療。在感染得到控制后，根據(jù)瘺口的情況選擇合適的處理方法，如封堵瘺口或進行腸切除吻合術等。同時，持續(xù)進行營養(yǎng)支持，促進瘺口愈合和患者康復。如果非手術治療無效或瘺口無法自愈，可能需要進行手術治療?？傊c瘺的治療需要綜合考慮患者的具體情況和瘺口的特征，采取個體化的治療方案。在治療過程中，要密切關注患者的病情變化，及時調整治療方案，以提高治療效果和患者的生存率。由于腸瘺這類疾病會影響機體的多種影響，所以腸瘺的治療時間跨度較大。

????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復蘇階段、非手術治療階段和擇期確定性手術階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標。????1.早期抗感染與復蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調查評估，以全面了解腸瘺已經導致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準性。本階段的治療關鍵是感染源控制，經過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術治療階段，針對腸瘺進行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結合新型的內鏡下夾閉技術可以促進腸瘺愈合。內鏡下OTSC夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復的情況下實施確定性手術。腸瘺確定性手術時機的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術患者，其中擇期手術3995例（95.2%），急診手術202例（4.8%）。相較于擇期手術的1.8%，急診手術修復腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應該通過包括腸內營養(yǎng)治療在內的術前預康復治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術安全性和成功率、減少術后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強調“手術猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術均應進行術前討論。通過術前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術預案。腹腔粘連嚴重程度是決定腸瘺手術難易程度的關鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細致地松解粘連至關重要，分離任何可能影響術后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應仔細檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應修復。切除瘺段腸管后消化道重建時，應保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標。黎院士推廣應用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機會，“先保命后治瘺”是重要原則。

從腹腔引流管或者切口流出腸液，此時可以輕而易舉判斷發(fā)生腸瘺，但往往已是術后7天甚至更長時間。臨床上更需要在腸瘺發(fā)生的第一時間能夠精準診斷，從而為后繼治療制定對策，診斷的延誤將導致治療的延遲，不良預后的風險亦升高。一旦錯過最佳的治療干預時機，將使得治療難度增大，病死率增加。腸瘺的早期診斷可以從直接征象與間接征象兩個方面進行，直接征象包括腹腔積液或者腹腔引流液的性質與細菌學的變化等；間接征象包括腹腔感染引起的腹部體征、生命體征、臟器功能以及腹腔內壓等的變化。另外，某些部位的瘺如十二指腸瘺殘端瘺，其首要表現(xiàn)為腹腔出血，需要臨床警惕。2.1基于直接征象的腸瘺早期診斷觀察術后腹腔引流液顏色與性狀，疑診者可以檢測其淀粉酶。引流液出現(xiàn)異常微生物，提示腸瘺可能。常規(guī)的細菌培養(yǎng)往往需要數(shù)天時間，而病原微生物宏基因組檢測則可以更為快速地診斷術后腹腔感染。通過瘺出的亞甲藍等染料可以初步診斷腸瘺，更為直觀且精準的診斷是內鏡或者影像學手段。術后早期內鏡檢查有增加腹腔感染和腹腔壓力的風險，相對風險較低的是CT或者消化道造影檢查。常規(guī)的CT檢查有約1/4的漏診率，聯(lián)合消化道造影與CT的小腸造影CT檢查，可以提高診斷的精準度。2.1基于間接征象的腸瘺早期診斷術后伴有腹痛與腹肌緊張的發(fā)熱要警惕腸瘺；持續(xù)腹腔壓力升高，也是重要征象。術后出現(xiàn)神志改變、血壓下降（收縮壓≤100mmHg）和呼吸頻率增快（≥22次/min），即應考慮發(fā)生腹腔膿毒癥可能?，F(xiàn)有多種感染標志物，其中降鈣素原對細菌感染具有特異性，診斷術后腹腔感染的準確性超過C-反應蛋白和白細胞，在臨床上得到廣泛開展應用，成為腸瘺早期診斷的重要指標。

雖然外科的理念、技術、器械設備等在不斷進步，但術后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術后，尤其是急診手術后，并且也是術后出現(xiàn)一系列高死亡風險的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內瘺、腸內瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會引起水電解質紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見；瘺出消化液中的消化酶會腐蝕瘺口周圍組織腐蝕，導致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側瘺或者殘端瘺最為常見；而瘺出消化液內細菌會導致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國多中心調查結果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨立危險因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險的始動因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術后腹腔感染最常見的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術后腹腔感染入住ICU時間和總住院時間更長，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風險。除此之外，胃腸道腫瘤手術后并發(fā)腸瘺將導致中長期生存率下降，直腸癌術后并發(fā)腸瘺將導致局部復發(fā)率增加，無瘤生存率下降。

為什么腸瘺手術后飲食需要注意腸瘺患者進食時間要比其它正常消化道手術術后進食時間要適當延長幾天。究其原因其一，腸瘺腸損傷的腸管水腫較重，愈合時間也長，所以發(fā)生再次瘺的機率相對較高；其二，腸瘺患者術前多伴有腸道功能障礙（如：完全性腸梗阻、不全性腸梗阻、腸道部分缺血），術后需要進行一段時間的腸康復治療。進食過早會發(fā)生腹脹或者早期術后炎性腸梗阻，反而增加了恢復的時間與費用。居家如何制定飲食策略???一般情況以7到10天一個階段，分階段逐步增加飲食，具體時間要根據(jù)術中腸道的水腫與擴張情況決定。進食不代表正常吃飯，因為像腸瘺這類腸功能障礙的病人，初期腸道的吸收和消化功能都是較差的。有的病人損傷范圍廣，切除的腸段較長，這樣吸收功能就更差，更容易發(fā)生腹瀉。所以剛開始進食時要以特殊營養(yǎng)素為主，例如富含乳清蛋白的營養(yǎng)粉制劑，更容易被吸收，減輕腸道壓力。???一開始進食時可以把營養(yǎng)粉加些溫水略加稀釋，先在2勺子+50毫升溫水，2-3小時口服一次，沒有腹脹、腹瀉癥狀逐步增加營養(yǎng)粉的量。其實我們對于術后的腸內營養(yǎng)支持建議進行細鼻飼管的持續(xù)泵入進行，這樣的優(yōu)點是24小時不間斷泵入，總量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹瀉和腹脹，缺點就是鼻咽部不適感，但是相比長期的病痛折磨，這點痛苦又算什么呢？???在口服全量營養(yǎng)粉（30-36勺/天）半個月以后一邊進食營養(yǎng)制劑，同時可以加餐一些雞蛋糕、豆腐腦、粥、稀的細面、拌湯等等流食，逐步過渡。???隨著腸功能的逐漸恢復，一般在術后一個月以后逐步添加略稠的食物，但是營養(yǎng)粉劑還是建議長期加餐口服至少半年到一年，因為腸瘺的病人都是經歷過多年的營養(yǎng)消耗，所以補充不是短時間能夠完成的。術后生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。即使逐漸恢復到接近正常飲食，也要按正確的飲食方式進食，應是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。不宜進食食糜成團的食物，一是盡量少進食不溶性膳食纖維,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民間所謂的粗纖維；二是絕對不能進食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑棗等富含鞣酸的食物。這些食物內的鞣酸會使蛋白質變形并與之形成團塊，進入腸腔后不易被消化液消化、小腸的機械運動也不能徹底將其徹底研磨粉碎，容易形成糞石在腸管粘連成角處形成機械性腸梗阻，也就是我們常說的“糞石性腸梗阻”。要善于總結適合自己的飲食規(guī)律每個人的飲食習慣以及飲食結構是不同的，要總結每次發(fā)生腹部不適的規(guī)律，注意記錄每次腹部不適是在進食什么食物之后出現(xiàn)的。中醫(yī)所謂剖腹術后元氣大傷，需要多年才能積聚元氣，從某種程度上講就是強調了安靜調養(yǎng)，吃什么不舒服就要引起注意，反復引起不適的食物就再不要去碰它。保持好的進食習慣：少食多餐，《素問》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！?飲食不節(jié)制，過多過飽，很容易損傷身體。?能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是遠離疾病的秘訣。?將一天可攝取的熱量分成五到六餐來吃，每次間隔3小時以上，緩解腸胃道壓力，幫助養(yǎng)胃益胃。?營養(yǎng)均衡，《弟子規(guī)》中講：“對飲食，勿揀擇?！?飲食最重要的原則之一，就是不挑食，盡量營養(yǎng)均衡。?若是營養(yǎng)不足不平衡，很容易危害身體健康，誘發(fā)疾病。?營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足，才能保證身體正常生理活動。?營養(yǎng)均衡還能增強免疫力，對抗老防衰、延年益壽有重要作用。細嚼慢咽，傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生中，飲食講究“蟻性”。?意思是，要像螞蟻一樣飲少食微、細嚼慢咽。?細嚼慢咽，有助于減輕腸胃壓力，促進營養(yǎng)吸收。?充分咀嚼食物也可以鍛煉下顎力量，保護牙床和牙齦。?不僅如此，細嚼慢咽還能緩解緊張、焦慮情緒，讓人心情愉悅。記錄好自己的排便量???監(jiān)測自己的大小便量。如果近期進食不好或者造口排量較多，應該及時去就近醫(yī)院進行化驗檢查，尿量減少時（＜1000ml/24小時）需要及時補液而避免脫水，電解質缺乏需要及時補充，不能因大意而造成惡果!必要時及時和我們聯(lián)系。祝愿各位術后病人好好生活，享受家人的關懷與幸福！也希望大家將我們的經驗轉告病友，讓他們少走彎路。

有幸拜入黎院士門下，學習并從事腸瘺的治療，已二十余載。謹以此文，追思恩師！黎院士的諄諄教誨猶在耳邊，音容笑貌宛在眼前，不思量自難忘！每逢佳節(jié)倍思親，長者已逝，幽思長存！吾輩當不忘初心，賡續(xù)黎院士對腸瘺孜孜不倦的鉆研探索精神。