腸瘺

84歲重癥胰腺炎患者，患者合并急性腦梗塞、下肢血栓、房顫等基礎(chǔ)疾病！外地治療一月無(wú)果！轉(zhuǎn)入我院！嚴(yán)重腹腔感染，后合并結(jié)腸瘺，一度病危！醫(yī)生、家屬堅(jiān)持不放棄，老人家治愈出院！出院當(dāng)天老爺子握著醫(yī)務(wù)人員的手留下了眼淚！

治療前患者十余年前因腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù)，放置補(bǔ)片；后切口反復(fù)感染伴腸液樣液體流出，出現(xiàn)腸瘺、切口裂開(kāi)。治療中患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，局部炎癥粘連緩解，行確定性腸瘺切除腸吻合手術(shù)治療后治療后50天患者順利康復(fù)出院治療后14天造影明確患者存在腸瘺，給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、雙套管沖洗引流，患者局部感染明顯控制；后逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者營(yíng)養(yǎng)情況及局部炎癥粘連，待后續(xù)手術(shù)。

CCS2024，我報(bào)告了《國(guó)際急重癥外科建設(shè)進(jìn)展》。2005年美國(guó)創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)型為急重癥外科，經(jīng)過(guò)近20年的探索與演變，急重癥外科逐步拓展為五大支柱：創(chuàng)傷、急診手術(shù)、重癥救治、擇期手術(shù)和外科救援。我們將繼續(xù)發(fā)揮在腸瘺與術(shù)后腹腔感染重癥救治和外科救援領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)。腸瘺是常見(jiàn)的術(shù)后急重癥，腹腔感染階段的外科救援至關(guān)重要，需要建立起階段性外科救援策略，制定出每個(gè)階段的治療目標(biāo)，從而提高救治成功率！

????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進(jìn)完善，階段性治療策略已得到臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長(zhǎng)，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標(biāo)并實(shí)施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個(gè)階段：早期抗感染與復(fù)蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過(guò)程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問(wèn)題，制定階段性治療方案與治療目標(biāo)。????1.早期抗感染與復(fù)蘇階段，在于及時(shí)明確腸瘺并充分調(diào)查評(píng)估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導(dǎo)致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過(guò)液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對(duì)抗膿毒癥、維護(hù)臟器功能以及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個(gè)階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯(cuò)率低，需要盡可能提高診斷的及時(shí)性與治療的精準(zhǔn)性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過(guò)臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對(duì)腸瘺進(jìn)行充分評(píng)估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實(shí)施個(gè)體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對(duì)腸瘺進(jìn)行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對(duì)于合適患者促進(jìn)腸瘺自行愈合是本階段的努力目標(biāo)。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠(yuǎn)近端腸管離斷、瘺口周?chē)心撃[或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠(yuǎn)端腸道有梗阻、存在營(yíng)養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計(jì)的滴水負(fù)壓吸引雙套管進(jìn)行主動(dòng)沖洗引流是消除瘺口周?chē)M織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進(jìn)腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達(dá)到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對(duì)于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復(fù)的情況下實(shí)施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，一項(xiàng)研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應(yīng)該通過(guò)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)治療來(lái)減輕腹腔粘連程度、改善營(yíng)養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強(qiáng)調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅(jiān)持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。通過(guò)術(shù)前討論，綜合分析評(píng)估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個(gè)體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預(yù)案。腹腔粘連嚴(yán)重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對(duì)于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開(kāi)腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細(xì)致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應(yīng)仔細(xì)檢查游離出來(lái)的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應(yīng)修復(fù)。切除瘺段腸管后消化道重建時(shí)，應(yīng)保證吻合口血供良好、無(wú)張力、沒(méi)有炎癥水腫，并且遠(yuǎn)端腸管無(wú)梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個(gè)階段，但平穩(wěn)安全地對(duì)抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標(biāo)。黎院士推廣應(yīng)用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應(yīng)用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，“先保命后治瘺”是重要原則。

從腹腔引流管或者切口流出腸液，此時(shí)可以輕而易舉判斷發(fā)生腸瘺，但往往已是術(shù)后7天甚至更長(zhǎng)時(shí)間。臨床上更需要在腸瘺發(fā)生的第一時(shí)間能夠精準(zhǔn)診斷，從而為后繼治療制定對(duì)策，診斷的延誤將導(dǎo)致治療的延遲，不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)亦升高。一旦錯(cuò)過(guò)最佳的治療干預(yù)時(shí)機(jī)，將使得治療難度增大，病死率增加。腸瘺的早期診斷可以從直接征象與間接征象兩個(gè)方面進(jìn)行，直接征象包括腹腔積液或者腹腔引流液的性質(zhì)與細(xì)菌學(xué)的變化等；間接征象包括腹腔感染引起的腹部體征、生命體征、臟器功能以及腹腔內(nèi)壓等的變化。另外，某些部位的瘺如十二指腸瘺殘端瘺，其首要表現(xiàn)為腹腔出血，需要臨床警惕。2.1基于直接征象的腸瘺早期診斷觀察術(shù)后腹腔引流液顏色與性狀，疑診者可以檢測(cè)其淀粉酶。引流液出現(xiàn)異常微生物，提示腸瘺可能。常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)往往需要數(shù)天時(shí)間，而病原微生物宏基因組檢測(cè)則可以更為快速地診斷術(shù)后腹腔感染。通過(guò)瘺出的亞甲藍(lán)等染料可以初步診斷腸瘺，更為直觀且精準(zhǔn)的診斷是內(nèi)鏡或者影像學(xué)手段。術(shù)后早期內(nèi)鏡檢查有增加腹腔感染和腹腔壓力的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的是CT或者消化道造影檢查。常規(guī)的CT檢查有約1/4的漏診率，聯(lián)合消化道造影與CT的小腸造影CT檢查，可以提高診斷的精準(zhǔn)度。2.1基于間接征象的腸瘺早期診斷術(shù)后伴有腹痛與腹肌緊張的發(fā)熱要警惕腸瘺；持續(xù)腹腔壓力升高，也是重要征象。術(shù)后出現(xiàn)神志改變、血壓下降（收縮壓≤100mmHg）和呼吸頻率增快（≥22次/min），即應(yīng)考慮發(fā)生腹腔膿毒癥可能?，F(xiàn)有多種感染標(biāo)志物，其中降鈣素原對(duì)細(xì)菌感染具有特異性，診斷術(shù)后腹腔感染的準(zhǔn)確性超過(guò)C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞，在臨床上得到廣泛開(kāi)展應(yīng)用，成為腸瘺早期診斷的重要指標(biāo)。

雖然外科的理念、技術(shù)、器械設(shè)備等在不斷進(jìn)步，但術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無(wú)法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是術(shù)后出現(xiàn)一系列高死亡風(fēng)險(xiǎn)的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來(lái)腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達(dá)到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴(yán)重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見(jiàn)；瘺出消化液中的消化酶會(huì)腐蝕瘺口周?chē)M織腐蝕，導(dǎo)致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側(cè)瘺或者殘端瘺最為常見(jiàn)；而瘺出消化液內(nèi)細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國(guó)多中心調(diào)查結(jié)果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險(xiǎn)的始動(dòng)因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術(shù)后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術(shù)后腹腔感染最常見(jiàn)的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術(shù)后腹腔感染入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間更長(zhǎng)，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致中長(zhǎng)期生存率下降，直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，無(wú)瘤生存率下降。

為什么腸瘺手術(shù)后飲食需要注意腸瘺患者進(jìn)食時(shí)間要比其它正常消化道手術(shù)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)幾天。究其原因其一，腸瘺腸損傷的腸管水腫較重，愈合時(shí)間也長(zhǎng)，所以發(fā)生再次瘺的機(jī)率相對(duì)較高；其二，腸瘺患者術(shù)前多伴有腸道功能障礙（如：完全性腸梗阻、不全性腸梗阻、腸道部分缺血），術(shù)后需要進(jìn)行一段時(shí)間的腸康復(fù)治療。進(jìn)食過(guò)早會(huì)發(fā)生腹脹或者早期術(shù)后炎性腸梗阻，反而增加了恢復(fù)的時(shí)間與費(fèi)用。居家如何制定飲食策略???一般情況以7到10天一個(gè)階段，分階段逐步增加飲食，具體時(shí)間要根據(jù)術(shù)中腸道的水腫與擴(kuò)張情況決定。進(jìn)食不代表正常吃飯，因?yàn)橄衲c瘺這類腸功能障礙的病人，初期腸道的吸收和消化功能都是較差的。有的病人損傷范圍廣，切除的腸段較長(zhǎng)，這樣吸收功能就更差，更容易發(fā)生腹瀉。所以剛開(kāi)始進(jìn)食時(shí)要以特殊營(yíng)養(yǎng)素為主，例如富含乳清蛋白的營(yíng)養(yǎng)粉制劑，更容易被吸收，減輕腸道壓力。???一開(kāi)始進(jìn)食時(shí)可以把營(yíng)養(yǎng)粉加些溫水略加稀釋，先在2勺子+50毫升溫水，2-3小時(shí)口服一次，沒(méi)有腹脹、腹瀉癥狀逐步增加營(yíng)養(yǎng)粉的量。其實(shí)我們對(duì)于術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議進(jìn)行細(xì)鼻飼管的持續(xù)泵入進(jìn)行，這樣的優(yōu)點(diǎn)是24小時(shí)不間斷泵入，總量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹瀉和腹脹，缺點(diǎn)就是鼻咽部不適感，但是相比長(zhǎng)期的病痛折磨，這點(diǎn)痛苦又算什么呢？???在口服全量營(yíng)養(yǎng)粉（30-36勺/天）半個(gè)月以后一邊進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)可以加餐一些雞蛋糕、豆腐腦、粥、稀的細(xì)面、拌湯等等流食，逐步過(guò)渡。???隨著腸功能的逐漸恢復(fù)，一般在術(shù)后一個(gè)月以后逐步添加略稠的食物，但是營(yíng)養(yǎng)粉劑還是建議長(zhǎng)期加餐口服至少半年到一年，因?yàn)槟c瘺的病人都是經(jīng)歷過(guò)多年的營(yíng)養(yǎng)消耗，所以補(bǔ)充不是短時(shí)間能夠完成的。術(shù)后生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。即使逐漸恢復(fù)到接近正常飲食，也要按正確的飲食方式進(jìn)食，應(yīng)是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物，一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民間所謂的粗纖維；二是絕對(duì)不能進(jìn)食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑棗等富含鞣酸的食物。這些食物內(nèi)的鞣酸會(huì)使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)塊，進(jìn)入腸腔后不易被消化液消化、小腸的機(jī)械運(yùn)動(dòng)也不能徹底將其徹底研磨粉碎，容易形成糞石在腸管粘連成角處形成機(jī)械性腸梗阻，也就是我們常說(shuō)的“糞石性腸梗阻”。要善于總結(jié)適合自己的飲食規(guī)律每個(gè)人的飲食習(xí)慣以及飲食結(jié)構(gòu)是不同的，要總結(jié)每次發(fā)生腹部不適的規(guī)律，注意記錄每次腹部不適是在進(jìn)食什么食物之后出現(xiàn)的。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元?dú)獯髠枰嗄瓴拍芊e聚元?dú)?，從某種程度上講就是強(qiáng)調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng)，吃什么不舒服就要引起注意，反復(fù)引起不適的食物就再不要去碰它。保持好的進(jìn)食習(xí)慣：少食多餐，《素問(wèn)》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！?飲食不節(jié)制，過(guò)多過(guò)飽，很容易損傷身體。?能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是遠(yuǎn)離疾病的秘訣。?將一天可攝取的熱量分成五到六餐來(lái)吃，每次間隔3小時(shí)以上，緩解腸胃道壓力，幫助養(yǎng)胃益胃。?營(yíng)養(yǎng)均衡，《弟子規(guī)》中講：“對(duì)飲食，勿揀擇?！?飲食最重要的原則之一，就是不挑食，盡量營(yíng)養(yǎng)均衡。?若是營(yíng)養(yǎng)不足不平衡，很容易危害身體健康，誘發(fā)疾病。?營(yíng)養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足，才能保證身體正常生理活動(dòng)。?營(yíng)養(yǎng)均衡還能增強(qiáng)免疫力，對(duì)抗老防衰、延年益壽有重要作用。細(xì)嚼慢咽，傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生中，飲食講究“蟻性”。?意思是，要像螞蟻一樣飲少食微、細(xì)嚼慢咽。?細(xì)嚼慢咽，有助于減輕腸胃壓力，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收。?充分咀嚼食物也可以鍛煉下顎力量，保護(hù)牙床和牙齦。?不僅如此，細(xì)嚼慢咽還能緩解緊張、焦慮情緒，讓人心情愉悅。記錄好自己的排便量???監(jiān)測(cè)自己的大小便量。如果近期進(jìn)食不好或者造口排量較多，應(yīng)該及時(shí)去就近醫(yī)院進(jìn)行化驗(yàn)檢查，尿量減少時(shí)（＜1000ml/24小時(shí)）需要及時(shí)補(bǔ)液而避免脫水，電解質(zhì)缺乏需要及時(shí)補(bǔ)充，不能因大意而造成惡果!必要時(shí)及時(shí)和我們聯(lián)系。祝愿各位術(shù)后病人好好生活，享受家人的關(guān)懷與幸福！也希望大家將我們的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)告病友，讓他們少走彎路。

有幸拜入黎院士門(mén)下，學(xué)習(xí)并從事腸瘺的治療，已二十余載。謹(jǐn)以此文，追思恩師！黎院士的諄諄教誨猶在耳邊，音容笑貌宛在眼前，不思量自難忘！每逢佳節(jié)倍思親，長(zhǎng)者已逝，幽思長(zhǎng)存！吾輩當(dāng)不忘初心，賡續(xù)黎院士對(duì)腸瘺孜孜不倦的鉆研探索精神。

腸瘺，是對(duì)各種原因引起的腸道與其他器官、腹腔或體表形成的異常通道。腸瘺涵蓋了十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸等部位的瘺。腸瘺包括內(nèi)瘺和外瘺。一般腸瘺多指腸外瘺。腸外瘺不僅病因復(fù)雜，治療也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑難診治中心通過(guò)保守和手術(shù)治療的方法成功幫助多名患者治愈腸外瘺，順利恢復(fù)正常飲食和生活。病例一：61歲的袁先生，直腸癌術(shù)后5年。當(dāng)時(shí)直腸腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱，經(jīng)過(guò)姑息性切除后行放射治療和化療，袁先生的腫瘤得到了有效控制。然而，去年因腸梗阻再次行盆腔腫瘤切除。術(shù)后3周患者出現(xiàn)尿痛，造影檢查提示膀胱-結(jié)腸瘺可能同時(shí)合并輸尿管梗阻。患者來(lái)我科后進(jìn)一步完善檢查后行手術(shù)治療，探查發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際是小腸-直腸殘端-膀胱瘺，術(shù)中不僅切除了患者瘺口所在小腸，修補(bǔ)直腸殘端，還將放療后的質(zhì)量較差的腸段一并切除。同時(shí)將患者的輸尿管進(jìn)行了松解。術(shù)后患者恢復(fù)正常，順利出院。病例二：53歲的許先生2年前因左腎結(jié)石伴腎積水，腎臟失去了正常功能在外院行左腎切除。半年后患者出現(xiàn)左側(cè)腰痛伴有發(fā)熱，診斷為膿腫。經(jīng)過(guò)外院兩次清創(chuàng)治療，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和屎腸球菌。來(lái)到我院治療，經(jīng)我科造影檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺。術(shù)中切除瘺口結(jié)腸并進(jìn)一步清創(chuàng)。然而，令人意外的是患者的膿腔組織術(shù)后病理提示鱗癌?；颊呋謴?fù)良好出院后至?？七M(jìn)一步治療。病例三：35歲的韓女士來(lái)自東北，2年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療，術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)在外院又行兩次手術(shù)治療。然而患者術(shù)后出現(xiàn)了小腸瘺，腐蝕性極強(qiáng)的小腸液經(jīng)過(guò)會(huì)陰部切口流出，讓韓女士坐立難安，痛苦不堪。轉(zhuǎn)至我科后立即予以安排沖洗引流，韓女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)韓女士的盆腔段小腸有一直徑約1cm瘺口，同時(shí)盆底出現(xiàn)了一個(gè)巨大的膿腔。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，韓女士恢復(fù)良好，順利出院。病例四：39歲的李女士來(lái)自河北，3年前因小腸穿孔在外院行回盲部切除+小腸造口，1年前行造口還納，術(shù)后恢復(fù)良好。然而，1月前患者發(fā)現(xiàn)腹壁原手術(shù)疤痕處疼痛難忍，皮膚局部隆起伴有紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以切開(kāi)引流后，見(jiàn)有膿液流出，間斷換藥后李女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2周前患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)疤痕處再次流膿，后發(fā)現(xiàn)有糞便樣物質(zhì)流出。來(lái)到我院就診，完善術(shù)前檢查后發(fā)現(xiàn)是原來(lái)的腸吻合口瘺。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，患者恢復(fù)良好，順利出院。病例五：42歲的姜女士來(lái)自遼寧。5年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療。然而好景不長(zhǎng)，術(shù)后3年患者出現(xiàn)了腸吻合口復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。半年前患者發(fā)現(xiàn)陰道里有糞便和尿液流出，外院行積極治療并行直腸Miles術(shù)+降結(jié)腸永久性造口。3周前姜女士發(fā)現(xiàn)陰道中仍有黃色液體流出，排尿費(fèi)力。轉(zhuǎn)入我科后安排手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于小腸，且在患者的盆腔右側(cè)有一巨大膿腔，內(nèi)可見(jiàn)糞便樣物質(zhì)殘留。予以切除腸瘺并清理膿腔后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，并順利出院。病例六：57歲的何女士來(lái)自河南。2月前在外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無(wú)效后再次行手術(shù)治療。術(shù)后1周，患者出現(xiàn)吻合口瘺伴有發(fā)熱，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺。行回腸造口術(shù)后，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而近期患者陰道內(nèi)再次流出黃色液體，還伴有糞臭味。手術(shù)探查證實(shí)腸吻合口瘺。但由于腹腔反復(fù)感染，腹腔中腸管粘連嚴(yán)重。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)腸管表面有大量膿苔。手術(shù)切除瘺口腸管并徹底清創(chuàng)后重新吻合腸管。術(shù)后患者順利恢復(fù)，正常進(jìn)食，順利出院。病例七：70歲的李先生平時(shí)生活一直很自律。但半年前出現(xiàn)排尿不暢伴有尿血，最終確診為膀胱癌。3月前行手術(shù)治療，術(shù)后予以化療。然而，術(shù)后1月余，患者發(fā)現(xiàn)用于代膀胱的回腸旁明顯有分泌物，進(jìn)食后增多，考慮分泌物為腸道來(lái)源，腸瘺可能大。完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)瘺口為小腸吻合口。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，患者正常進(jìn)食，順利出院。隨訪至今無(wú)明顯異常。病例八：62歲的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，對(duì)癥治療無(wú)法緩解患者疼痛。外院多次進(jìn)行腹壁軟組織清創(chuàng)+VSD置入術(shù)+雙套管置入，術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙套管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)，再次行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸瘺，后又多次行手術(shù)治療+植皮術(shù)。但患者癥狀仍然無(wú)法緩解。因多次手術(shù)，腹部出現(xiàn)了約25cm8cm的巨大腹壁缺損。轉(zhuǎn)至我科后予以積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者小腸內(nèi)有多處瘺口，且原小腸-乙狀結(jié)腸吻合口狹窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺損巨大，置入補(bǔ)片一張?；颊咝g(shù)后帶氣管插管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。經(jīng)過(guò)近2月的治療，秦女士闖過(guò)了出血關(guān)、感染關(guān)等關(guān)口，最后順利恢復(fù)出院。病例九：來(lái)自甘肅的李女士今年52歲。5月前因發(fā)現(xiàn)直腸癌在外院行手術(shù)治療。術(shù)后8天患者發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有少量糞渣樣液體流出，考慮直腸陰道瘺。1月后于外院行手術(shù)修補(bǔ)失敗。術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量?；颊呒覍倬W(wǎng)上查詢資料后來(lái)到我科住院治療。經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備，患者順利接受了手術(shù)治療。術(shù)中不僅切除了受損的直腸和陰道，還重新將殘留的直腸和結(jié)腸吻合，未行造口。術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利恢復(fù)正常飲食。術(shù)后10天患者順利出院。病例十：65歲的毛女士來(lái)自浙江。今年1月份在意大利出現(xiàn)高熱，伴有納差和黑便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為消化道出血，對(duì)癥治療后回國(guó)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中上腹巨大腫塊伴有壞死，病灶與十二指腸分界不清。外院予以行胰十二指腸切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后1周，患者傷口出現(xiàn)黃色滲液，考慮腸瘺。入我科檢查考慮吻合口瘺和小腸瘺可能。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和沖洗引流，患者瘺口順利愈合，正常進(jìn)食，順利出院。無(wú)獨(dú)有偶，66歲的顧女士因腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)分別于2021年和2023年在外院行手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)十二指腸瘺。經(jīng)積極營(yíng)養(yǎng)支持治療和沖洗引流，顧女士腸瘺瘺口順利閉合，正常進(jìn)食后出院。腸外瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括維持水電解質(zhì)的平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療、控制感染、負(fù)壓引流等；手術(shù)治療需要結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇最佳方案。由于腸瘺病因復(fù)雜，表現(xiàn)各異，且多數(shù)腸外瘺患者已經(jīng)有多次手術(shù)史，腹腔感染和粘連嚴(yán)重，因此腸瘺的治療應(yīng)選擇專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。