營(yíng)養(yǎng)不良

人們常說(shuō)，“千金難買(mǎi)老來(lái)瘦”。殊不知，“瘦”和“健康”之間并不能劃等號(hào)，過(guò)度的消瘦也可能是因?yàn)榇嬖诮】祮?wèn)題，如肌少癥就是引起過(guò)度消瘦的一種原因。什么是肌少癥？肌少癥，也叫肌肉減少癥，是一種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的骨骼肌質(zhì)量下降，伴有肌肉力量減少和/或肌肉功能下降的綜合征。肌少癥沒(méi)有特異的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為虛弱、易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無(wú)力等。2016年，肌少癥被正式納入國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）疾病編碼中，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界已將其視為獨(dú)立的疾病。值得注意的是，過(guò)去肌少癥被認(rèn)為是年長(zhǎng)者才會(huì)出現(xiàn)的癥狀，但在近年來(lái)卻有著年輕化的趨勢(shì)。長(zhǎng)時(shí)間久坐、缺少運(yùn)動(dòng)、不當(dāng)減肥和營(yíng)養(yǎng)不均衡都是肌少癥年輕化的誘因。另外，肌少癥也可繼發(fā)于全身性疾病，特別是可能引發(fā)炎癥過(guò)程的疾病，如惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)分泌代謝疾病等。肌少癥的危害有人認(rèn)為，肌少癥對(duì)健康的影響不就是肌肉減少、人沒(méi)有力氣嗎？沒(méi)什么大礙的，但事實(shí)絕非如此。肌少癥所引起的肌肉力量減弱可以降低患者行走、坐起、爬樓等日?；顒?dòng)的能力，使得跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；還可以導(dǎo)致和加劇骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生和發(fā)展，成為高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病的重要誘因；另外，肌少癥還可以增加臨床不良事件，如住院時(shí)間的延長(zhǎng)、再住院率及死亡率的升高；同時(shí)，肌少癥還是老年人群致殘致死的重要原因之一。自測(cè)肌少癥的兩個(gè)小方法方法一：指環(huán)試驗(yàn)用自己雙手的食指和拇指環(huán)繞圍住非優(yōu)勢(shì)的小腿最粗的部位，如果測(cè)量到的小腿剛好合適或小于“指環(huán)”，患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。方法二：SARC-F量表關(guān)于運(yùn)動(dòng)能力的五個(gè)小問(wèn)題?？偡帧?分時(shí)，表示具有肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。肌少癥的診斷，還是要醫(yī)生來(lái)進(jìn)行！在臨床上，為了盡早發(fā)現(xiàn)和積極防治肌少癥，經(jīng)常采用發(fā)現(xiàn)-評(píng)估-確認(rèn)-嚴(yán)重程度（F-A-C-S）的流程，綜合肌力、肌量以及軀體功能三方面進(jìn)行評(píng)估。肌力評(píng)估常用握力；肌量的評(píng)估工具包括雙能X線(xiàn)（DXA）、生物電阻抗（BIA）、CT；軀體功能的評(píng)估通常采用6米步速、5次起坐時(shí)間或者簡(jiǎn)易體能測(cè)量表（SPBB）。確診肌少癥，不要輕視！如果被醫(yī)生確診為肌少癥，為減緩肌肉流失，需要積極治療與肌少癥發(fā)生密切相關(guān)的慢性基礎(chǔ)疾病，保證每天攝入足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。具體應(yīng)對(duì)措施有以下六條：應(yīng)對(duì)1：在均衡膳食的基礎(chǔ)上，給予充足的蛋白質(zhì)供給。對(duì)于腎功能正常的非肌少癥老年人，蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0～1.2g/（kg·d）。而對(duì)于明確診斷的肌少癥患者，建議每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2～1.5g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達(dá)到50%，并均衡分配到一日三餐中。奶類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉、禽類(lèi)、魚(yú)蝦及大豆制品都屬于優(yōu)質(zhì)蛋白。應(yīng)對(duì)2：增加富含n-3多不飽和脂肪酸的深海魚(yú)油、海產(chǎn)品等食物的攝入，但注意同時(shí)控制總脂肪的攝入量。應(yīng)對(duì)3：適當(dāng)補(bǔ)充富含維生素D的食物，如魚(yú)肝油、肝臟、蛋黃等。多曬太陽(yáng)也可以提高體內(nèi)維生素D的水平。應(yīng)對(duì)4：增加深色含有較豐富的抗氧化營(yíng)養(yǎng)素蔬菜、水果的攝入，如菠菜、番茄、藍(lán)莓等。應(yīng)對(duì)5：存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肌少癥老年人還需要在自由進(jìn)食的同時(shí)，在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)。應(yīng)對(duì)6：運(yùn)動(dòng)是獲得和保持肌肉量和肌力最有效的方法之一。缺乏運(yùn)動(dòng)、久坐不動(dòng)的生活方式是肌肉的天然殺手。因此要增加抗阻力運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、啞鈴、坐位抬腿、靜力靠墻蹲、拉彈力帶等。如果在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白，效果會(huì)更好。需要注意的是，老年人往往合并多種慢性疾病，因此需要在基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定后才能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。即使由于疾病而不能達(dá)到每周的運(yùn)動(dòng)量，那也沒(méi)關(guān)系，盡己所能在身體條件允許的范圍內(nèi)適量運(yùn)動(dòng)即可。總之，肌少癥的治療可以概況為一句話(huà)：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是基礎(chǔ)，積極運(yùn)動(dòng)是關(guān)鍵！

關(guān)注微生態(tài)視角下的兒童營(yíng)養(yǎng)不良圖1｜兩位同齡兒童的合影兩位孩子，都是8周歲，為何身高差異如此明顯？左邊是一位克羅恩病患兒，因疾病反復(fù)發(fā)作，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育遠(yuǎn)不如健康同齡兒童。使用WHO生長(zhǎng)曲線(xiàn)對(duì)該患兒的體格生長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其身高和體重水平均位于全球同齡兒童水平的后3%，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良并不罕見(jiàn)，全世界約有五分之一的兒童營(yíng)養(yǎng)不良，它與生長(zhǎng)受損、神經(jīng)發(fā)育障礙、傳染性疾病發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)，值得關(guān)注。兒童營(yíng)養(yǎng)不良因能量攝入不足，是生物和環(huán)境因素復(fù)雜混合的結(jié)果。其中，腸道菌群與飲食成分的代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、免疫系統(tǒng)的訓(xùn)練密切相關(guān)。圖2｜兒童生長(zhǎng)發(fā)育與腸道菌群的關(guān)系[1]腸道菌群的成熟受到年齡和發(fā)育階段的巨大影響，會(huì)隨著飲食和年齡的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。母乳喂養(yǎng)、增加輔食都會(huì)使腸道菌群發(fā)生變化，并且隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育，體內(nèi)的腸道菌群也隨之成熟。而腸道菌群成熟受損，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消瘦、發(fā)育遲緩、反復(fù)的感染等營(yíng)養(yǎng)不良表型。圖3｜腸道菌群隨兒童的生長(zhǎng)而成熟[2]營(yíng)養(yǎng)不良的兒童其腸道菌群的發(fā)育遠(yuǎn)不如健康兒童。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒童腸道菌群的多樣性降低，且變形菌門(mén)的豐度顯著增加，包括致病性屬（如克雷伯氏菌、大腸桿菌、志賀氏菌和鏈球菌）。而靶向腸道菌群的飲食干預(yù)可更快改善兒童營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)體重增長(zhǎng)、提升促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育的蛋白水平?；谀c道菌群在營(yíng)養(yǎng)代謝中的作用，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家提出要重視營(yíng)養(yǎng)治療中的菌群作用，通過(guò)重建腸道菌群可能有助于改善營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。圖4｜健康的腸道菌群與紊亂的腸道菌群糞菌移植（FMT）是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者腸道內(nèi)，重建健康的腸道菌群。洗滌菌群移植（WMT）是糞菌移植發(fā)展的新階段，基于自動(dòng)洗滌過(guò)程，可以定量富集菌群，提高安全性。圖5｜洗滌菌群移植[3]營(yíng)養(yǎng)不良患兒接受洗滌菌群移植可以重塑其腸道菌群，促進(jìn)腸道微生態(tài)成熟，為改善營(yíng)養(yǎng)不良患兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)了新的希望。圖6｜菌群移植疾病治療譜[3]南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微生態(tài)醫(yī)學(xué)科救治了大量因“食物不耐受、過(guò)敏性腸炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、艱難梭菌感染”的患兒。這些患兒往往因能量攝入不足、吸收障礙、消耗過(guò)多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯，并合并腸道神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致動(dòng)力障礙。針對(duì)這樣的患兒，我們?cè)谥委熢l(fā)疾病同時(shí)，要兼顧并重視營(yíng)養(yǎng)不良的救治。為此，本團(tuán)隊(duì)以腸道微生態(tài)為基礎(chǔ)，制定涉及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、基礎(chǔ)疾病治療、洗滌菌群移植、營(yíng)養(yǎng)能量補(bǔ)給計(jì)算的整合治療方案，兼顧原發(fā)病和營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的治療，期望以此讓每一位孩子都能健康成長(zhǎng)。圖7｜患者參觀人類(lèi)菌脈會(huì)客廳與此同時(shí)，團(tuán)隊(duì)3月17日于“人類(lèi)菌脈會(huì)客廳”正式啟動(dòng)“MDT-HIM營(yíng)養(yǎng)不良整合救治計(jì)劃”，致力于全生命周期的營(yíng)養(yǎng)不良的救助，期望通過(guò)全國(guó)的多中心協(xié)作，讓更多的營(yíng)養(yǎng)不良患者得到重視和及時(shí)的救治。圖8｜營(yíng)養(yǎng)不良整合救治計(jì)劃啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式【聯(lián)系方式1】南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心微生態(tài)醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)門(mén)診時(shí)間：每周一、周四上午：高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診張發(fā)明主任醫(yī)師門(mén)診地點(diǎn)；1號(hào)樓4樓高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診區(qū)每周二上午：消化內(nèi)科腸病專(zhuān)病門(mén)診崔伯塔/溫泉醫(yī)生門(mén)診地點(diǎn)：1號(hào)樓2樓24A區(qū)7號(hào)診室每周三下午：消化科專(zhuān)家門(mén)診崔伯塔副主任醫(yī)師門(mén)診地點(diǎn)：1號(hào)樓2樓22區(qū)2號(hào)診間參考文獻(xiàn)：[1]F.Fontaine,S.Turjeman,K.Callens,O.Koren,Theintersectionofundernutrition,microbiome,andchilddevelopmentinthefirstyearsoflife,NatCommun14(1)(2023)3554.[2]J.Roswall,L.M.Olsson,P.Kovatcheva-Datchary,S.Nilsson,V.Tremaroli,M.C.Simon,P.Kiilerich,R.Akrami,M.Kramer,M.Uhlen,A.Gummesson,K.Kristiansen,J.Dahlgren,F.Backhed,Developmentaltrajectoryofthehealthyhumangutmicrobiotaduringthefirst5yearsoflife,CellHostMicrobe29(5)(2021)765-776e3.[3]Y.Wang,S.Zhang,T.J.Borody,F.Zhang,Encyclopediaoffecalmicrobiotatransplantation:areviewofeffectivenessinthetreatmentof85diseases,ChinMedJ(Engl)135(16)(2022)1927-1939.

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估和管理診斷：美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)曾在共識(shí)指出營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)診斷：具備以下6個(gè)特征中的2個(gè)或以上：1能量攝入不足，2體重減輕，3肌肉量減少，4皮下脂肪減少，5可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液，6握力測(cè)量顯示功能狀態(tài)下降。體重減輕原因：對(duì)于老年人，比起無(wú)體重減輕或?qū)MI維持在25-30，體重減輕會(huì)使BMI低于30的老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，肥胖(BMI≥30)依舊會(huì)對(duì)老年人群的并發(fā)癥和死亡產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于有骨關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)耐力受損、糖尿病或冠心病的肥胖老年人.符合以下參數(shù)的體重減輕被視為有臨床意義：1個(gè)月減輕≥2%的基線(xiàn)體重;3個(gè)月體重減輕≥5%，或者6個(gè)月體重減輕≥10%.非自愿體重減輕可能由多種因素導(dǎo)致，包括：攝食不足;食欲降低(厭食);肌肉廢用或萎縮(肌少癥);疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì)),或上述因素的組合。其他重要軀體性病因包括：內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、新發(fā)糖尿病)；終末器官疾病(充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭)；胃腸道疾病(乳糜瀉、缺血性腸病、炎癥性腸病、胰腺功能不全、消化性潰瘍病、胃食管反流病)；感染(結(jié)核病)；風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性多肌痛、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、慢性疼痛)；阿爾茨海默病(尤其是對(duì)于伴有行為和心理癥狀者)；酒精或其他物質(zhì)依賴(lài)；藥物副作用；另外，老年人的軀體疾病或牙科疾病可能影響進(jìn)食的能力。腦卒中引起的癱瘓、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、手震顫和癡呆可能導(dǎo)致患者需要?jiǎng)e人輔助日常進(jìn)食。治療：確定體重減輕的基礎(chǔ)病因后，如抑郁、軀體疾病或不能咀嚼食物，治療相應(yīng)疾病顯然很重要。熱量和蛋白質(zhì)需求?：老年人的熱量需求[估計(jì)能量需求可用下面的公式計(jì)算：●女性：354.1–[6.91×年齡(y)]+PAC×[9.36×體重(kg)+726×身高(m)]●男性：661.8–[9.53×年齡(y)]+PAC×[15.91×體重(kg)539.6×身高(m)]身體活動(dòng)系數(shù)按如下方式確定：●久坐PAC=1.0●低水平活動(dòng)PAC=1.12●活動(dòng)PAC=1.27●大量活動(dòng)PAC=1.45蛋白攝入量＞0.8g/(kg·d)有保存四肢骨骼肌量和握力的作用，且能降低功能性殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。食物攝入量不足?：如果患者的食物攝入量不足：●應(yīng)盡可能解除飲食限制。對(duì)于年齡較大且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的糖尿病患者，定期監(jiān)測(cè)血糖和調(diào)整用藥優(yōu)于飲食控制甚至是“無(wú)糖”飲食處方?！裨谶m當(dāng)情況下，要確保患者可得到用餐或購(gòu)物的協(xié)助?！翊_保膳食符合個(gè)人口味。建議提供符合患者種族或地區(qū)偏好的食品?！窨紤]補(bǔ)充患者飲食的方法。提高食物的營(yíng)養(yǎng)密度。例如，通過(guò)添加奶粉、乳清蛋白(可在許多保健食品店里買(mǎi)到)、蛋清或豆腐來(lái)增加蛋白質(zhì)含量。在制備醬汁、新鮮或煮熟的蔬菜和谷物/面食時(shí)，通過(guò)添加橄欖油(或其他“優(yōu)質(zhì)脂肪”)來(lái)增加脂肪含量。如果體重沒(méi)有增加，可在兩餐之間提供日間零食。●每日給予復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，直到明確攝入不足的原因?！窨紤]使用液體膳食補(bǔ)充劑。食欲刺激藥：可考慮使用食欲刺激劑(開(kāi)胃藥)，但需結(jié)合患者器官功能及疾病狀態(tài)謹(jǐn)慎使用。多潘立酮、莫沙必利等需要參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)選擇使用，醋酸甲地孕酮是一種孕激素類(lèi)藥物，已證明該藥能使厭食或惡病質(zhì)的患者體重增加。已證實(shí)醋酸甲地孕酮能增加癌癥惡病質(zhì)患者的體重并改善其食欲。米氮平是一種抗抑郁藥，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)類(lèi)抗抑郁藥相比，米氮平可使患者的體重增加更多，常用于治療老年人抑郁和體重減輕。食欲刺激素類(lèi)似物(生長(zhǎng)激素促分泌素)?—?食欲刺激素是一種內(nèi)源性生長(zhǎng)激素促分泌素，已證實(shí)可刺激食欲和增加去脂體重。一項(xiàng)關(guān)于卡普瑞林的試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)受試者的功能性能力增強(qiáng)，如踵趾步態(tài)行走距離和爬樓梯能力。食欲刺激素類(lèi)似物的不良反應(yīng)包括高血糖、頭暈和惡心。老年人的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥維生素B12缺乏癥?：老年人維生素B12缺乏癥的患病率為10%-20%，維生素B12缺乏癥患者通常可口服維生素B12治療，增加食物中維生素B12的攝入也可使其獲益。因?yàn)槔夏耆酥谐Ｒ?jiàn)維生素B12吸收不良，且維生素B12缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)可能有顯著影響，所以推薦51歲以上的人群服用含有維生素B12的補(bǔ)充劑，或食用維生素B12強(qiáng)化食品。提倡每日攝入10-15μg維生素B12維生素D缺乏癥?：由于缺乏日照、皮膚合成維生素D原的能力受損，以及隨著年齡增長(zhǎng)腎臟的羥基化作用下降，許多老年人處于維生素D缺乏邊緣。維生素D不足與肌無(wú)力、功能障礙、抑郁，以及跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)老年人，推薦監(jiān)測(cè)血清25-OHD水平，使其達(dá)到≥30ng/mL的目標(biāo)。70歲及以下的成年人維生素D的RDA為600IU，71歲以后增加至800IU。鈣攝入不足?：鈣的營(yíng)養(yǎng)狀況受年齡影響很大。60歲以后胃腸道對(duì)鈣的吸收效率顯著下降。70-90歲老年人對(duì)鈣的吸收比較年輕成人大約低1/3?？紤]到缺鈣對(duì)骨皮質(zhì)丟失的影響，51歲以上人群鈣的適宜參考攝入量已經(jīng)從800mg/d(1989年的RDA)上升至1200mg/d?？偨Y(jié)與推薦●非自愿體重減輕–老年人在1年中平常體重非自愿減輕超過(guò)5%-10%是一個(gè)重要的臨床體征，提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng)關(guān)注體重減輕，并尋找原因?！穹亲栽阁w重減輕的原因–非自愿體重減輕通常與以下4種情況的一種或多種相關(guān)：膳食攝入不足、食欲減退(厭食)、肌肉萎縮(肌少癥)或疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì))。?膳食攝入不足可能與社會(huì)、心理、醫(yī)療以及生理方面的問(wèn)題有關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是最常見(jiàn)的相關(guān)疾病，而癌癥則是第二常見(jiàn)原因。?促炎癥細(xì)胞因子在老年人中常見(jiàn)，在惡病質(zhì)患者中格外升高。肌少癥常與睪酮和雌激素的減少以及胰島素抵抗的增加相關(guān)?！裨u(píng)估–體重減輕的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)該包括連續(xù)的體重測(cè)量、膳食或食欲評(píng)估、病史、體格檢查、篩查性實(shí)驗(yàn)室檢查[全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、生化指標(biāo)、甲狀腺檢測(cè)]。應(yīng)根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步檢查，對(duì)早飽患者可行上消化道內(nèi)鏡檢查，對(duì)不明原因持續(xù)體重減輕的患者可行胸/腹/盆腔CT。●治療–治療應(yīng)該針對(duì)基礎(chǔ)病因(即治療抑郁)，并進(jìn)行飲食調(diào)整。應(yīng)解除營(yíng)養(yǎng)限制；糖尿病患者可較好適應(yīng)普食和恰當(dāng)監(jiān)測(cè)。應(yīng)提供高熱量的食物。對(duì)于調(diào)整配餐及飲食后仍不能恢復(fù)體重的患者，我們建議提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?！駹I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩-對(duì)于70歲以上的老年人，BMI較高(25.0-29.9)對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著影響。對(duì)于超重的老年人，減重建議應(yīng)因人而異，要評(píng)估體重過(guò)多對(duì)其生存質(zhì)量的影響，并且應(yīng)該考慮是否需要規(guī)律鍛煉?！裎⒘繝I(yíng)養(yǎng)素缺乏?維生素B12缺乏–美國(guó)60歲以上的老年人中約有15%存在維生素B12缺乏，大多與食物-蛋白質(zhì)-維生素B12復(fù)合物吸收不良有關(guān)。每日口服維生素B12補(bǔ)充劑1000μg，通常能夠糾正老年人的維生素B12缺乏癥。推薦50歲以上人群通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品每日攝入10-15μg維生素B12。?維生素D和鈣缺乏–維生素D缺乏在老年人中也很常見(jiàn)。應(yīng)該使用維生素D補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品為老年人提供600-800IU/d的維生素D。此外，每日應(yīng)提供1200mg/d元素鈣。?

甲營(yíng)養(yǎng)不良分為先天性和獲得性?xún)煞N，前者為常染色體顯性遺傳，獲得性病因不明，可能與多種因素造成的甲損害有關(guān)。扁平苔蘚、銀屑病、斑禿、真菌感染等可引起本病。臨床表現(xiàn)為甲板渾濁、變黃，失去光澤；甲板變薄，出現(xiàn)縱嵴，表面粗糙；甲變脆，易碎裂，甲游離緣易發(fā)生甲分離?！凹谞I(yíng)養(yǎng)不良”治療效果不錯(cuò)的，但確實(shí)需要時(shí)間。醫(yī)生既要學(xué)治病，也要學(xué)習(xí)如何安慰患者及家屬????

Menkes病(Menkesdisease，MD，MIM309400)也稱(chēng)為Menkes卷發(fā)綜合征(Menkeskinkyhairsyndrome)以及灰發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良(trichopoliodystrophy)，是由于ATP7A基因突變導(dǎo)致銅代謝障礙引起的致命性多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性和結(jié)締組織異常為特點(diǎn)，是X-連鎖隱性遺傳。遺傳和流行病學(xué)ATP7A蛋白是一種膜功能蛋白，是銅離子進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的離子泵，ATP7A?基因突變導(dǎo)致小腸上皮細(xì)胞跨膜銅離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷，導(dǎo)致銅吸收障礙，同時(shí)細(xì)胞中的銅不能轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液及血液，導(dǎo)致血中銅藍(lán)蛋白降低，血液及多組織銅缺乏。線(xiàn)粒體細(xì)胞色素c氧化酶、超氧化物歧化酶酪氨酸酶、賴(lài)氨酰氧化酶、多巴胺-β-羥化酶等銅相關(guān)性酶活性缺陷，患者出現(xiàn)多系統(tǒng)功能障礙，影響細(xì)胞呼吸、神經(jīng)遞質(zhì)生物合成、自由基清除、膠原合成、角蛋白合成和黑色素合成，進(jìn)而產(chǎn)生了一系列Menkes病的臨床癥狀。Menkes病是X連鎖遺傳病，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為1:300000。臨床表現(xiàn)不同ATP7A?基因突變類(lèi)型不同，導(dǎo)致臨床癥狀各異，根據(jù)嚴(yán)重程度可將MD分為三型:①經(jīng)典型MD；②輕型MD；③極輕型MD，又稱(chēng)枕角綜合征(OHS)。1.經(jīng)典型?MD患者多于生后2-3個(gè)月發(fā)病，其中約1/3為早產(chǎn)兒，多數(shù)于3歲內(nèi)死亡。其典型臨床特征為:1）神經(jīng)變性：常見(jiàn)神經(jīng)變性及智能發(fā)育落后進(jìn)行性加重、癇性發(fā)作等；國(guó)外研究認(rèn)為MD患兒癇性發(fā)作分為三個(gè)階段：嬰兒早期(平均年齡3個(gè)月)多為局灶陣攣性，中期(平均年齡10個(gè)月)多為頑固的嬰兒痙攣，晚期(平均年齡25個(gè)月)多為肌陣攣、強(qiáng)直性痙攣和多灶性癲癇。2）結(jié)締組織障礙?關(guān)節(jié)韌帶松弛、肌張力降低、泌尿系統(tǒng)畸形如腎盂、輸尿管積水和膀胱憩室等。3）特殊面容及毛發(fā)特點(diǎn)?面容肥胖短寬，鼻梁低，腭弓高，兩頰潮紅，牙齒萌出較遲；出生時(shí)頭發(fā)顏色外觀正常，但逐漸變淺、扭結(jié)，質(zhì)脆易斷，外觀觸感如同鋼絲，偶見(jiàn)眉毛、睫毛受累。國(guó)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)男性患者均呈卷發(fā)改變，但女性患者中僅43%出現(xiàn)異常卷發(fā)。光鏡下可見(jiàn)念珠狀或結(jié)節(jié)狀脆發(fā)（毛發(fā)多處分段折裂），并可見(jiàn)毛發(fā)扭曲。4）其他表現(xiàn)?體溫不穩(wěn)定是突出癥狀，還可有喂養(yǎng)困難、體重不增等。另外，文獻(xiàn)報(bào)道的眼部異常包括不同程度視神經(jīng)萎縮、斜視、視力減退甚至失明等。2.輕型?智力正?；蜉p-中度發(fā)育落后，小腦功能障礙程度輕，癲癇出現(xiàn)時(shí)間常較晚，頭顱CT多正常，多數(shù)有毛發(fā)改變，皮膚松弛、色素淺，骨骼改變較輕，但關(guān)節(jié)過(guò)度伸展多見(jiàn)，動(dòng)脈造影可見(jiàn)血管迂曲。3.極輕型?即枕角綜合征(OHS)，臨床表現(xiàn)以結(jié)締組織異常及骨骼改變?yōu)橹鳌ＥcMD經(jīng)典型的主要區(qū)別在于頭部側(cè)位X線(xiàn)片上可見(jiàn)典型枕骨角（對(duì)稱(chēng)性枕骨外生向下骨疣）?；純撼錾鷷r(shí)即可見(jiàn)皮膚松弛，體查可見(jiàn)臍疝或腹股溝疝。幾天后可能出現(xiàn)低體溫、黃疸、肌張力低下及喂養(yǎng)困難等臨床表現(xiàn)。隨后可出現(xiàn)難治性腹瀉或反復(fù)尿路感染。此外可見(jiàn)關(guān)節(jié)過(guò)度伸展、膀胱憩室、血管迂曲，但程度比經(jīng)典型者輕，智力正?；蜉p度落后，可有家族性自主神經(jīng)功能異常如體位性低血壓、低體溫，可伴運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。身高一般正常，但經(jīng)?？梢?jiàn)骨骼改變?nèi)畿|干偏長(zhǎng)、肩膀及胸廓偏窄、漏斗胸、胸腰椎后凸或側(cè)彎等。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，容易發(fā)生脫臼。診斷1.血清銅及血漿銅藍(lán)蛋白?患者血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白均減低(<200mg/L)。MD血清銅0-55μg/dl低于枕角綜合征40-80μg/dl；Menkes病血清銅藍(lán)蛋白100-160mg/L低于枕角綜合征110-240mg/L。由于血銅以及銅藍(lán)蛋白濃度在正常新生兒可以很低，因此這些生化標(biāo)志在6月齡以上兒童的診斷中才有參考價(jià)值。培養(yǎng)成纖維細(xì)胞銅轉(zhuǎn)運(yùn)試驗(yàn)顯示細(xì)胞內(nèi)銅增加，胃腸道、腎及胎盤(pán)中銅濃度增高。新生兒和胎兒血漿胎盤(pán)銅濃度增加以及兒茶酚胺濃度異常是新生兒期MD快速、可靠的生化診斷指標(biāo)。2.兒茶酚胺?患者血漿和腦脊液中兒茶酚胺濃度異常，血清中多巴及2，3-二羥基吡啶(2，3-dihydroxypyridine)的比值(DOPA/DHP)>5(正常值范圍:1.7-3.3)，腦脊液中>1(正常值范圍:0.3-0.7)，尿中3-甲氧-4-羥基苯乙酸/3-甲氧-4-羥基扁桃酸(HVA/VMA)比值大于4，上述結(jié)果均表明多巴胺-β-羥化酶缺乏。3.頭顱影像學(xué)等檢查1）典型的MD頭顱MRI提示腦白質(zhì)損害，表現(xiàn)為髓鞘形成延遲和腦白質(zhì)脫髓鞘，彌漫性腦萎縮，腦室增大，血管扭曲，伴硬膜下血腫、滲出，易伴有顱內(nèi)出血等。磁共振質(zhì)子波譜提示乳酸峰升高，N-乙酰天冬氨酸/總肌酸（NAA/CREA）的比值減低。2）磁共振血管造影（MRA）可見(jiàn)腦血管“螺絲錐”樣改變。3）超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)冠脈發(fā)育異常。4）X線(xiàn)片提示長(zhǎng)骨干骺端和沃姆骨(縫間骨)的骨刺形成，還可提示肋骨骨折/骨膜增生。同時(shí)可見(jiàn)先天性多發(fā)骨折、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)骨干骺端增寬等。5）腦電圖異常多為中-重度，但也可有正常記錄。6）視覺(jué)誘發(fā)電位提示振幅減低或消失；視網(wǎng)膜電流圖提示振幅減低，暗適應(yīng)較光適應(yīng)受損更重。4.基因測(cè)序?現(xiàn)可行的快速診斷MD方法之一是ATP7A?基因測(cè)序，為癥狀前診斷及遺傳咨詢(xún)提供了可靠方法。治療1.銅替代治療?因?yàn)镸D為腸道銅吸收障礙所致，所以口服銅治療無(wú)效，需腸外給予硫酸銅或組胺酸銅等替代治療，早期診斷后越早開(kāi)始皮下注射銅，治療效果越好，可以早至胎兒期。硫酸銅的推薦劑量為<1歲:250μg，每天兩次皮下注射，>1歲:250μg，每天一次皮下注射。治療期間必須監(jiān)測(cè)血清銅離子濃度及銅藍(lán)蛋白水平，以保持血清銅濃度在正常范圍75-150μg/dl內(nèi)，避免過(guò)度治療。ATP7A功能未完全喪失者對(duì)治療反應(yīng)好。治療開(kāi)始后2-3周血清銅和銅藍(lán)蛋白含量恢復(fù)正常，需要注意的是銅替代治療不能治愈Menkes病，患兒需終身治療。研究發(fā)現(xiàn)約50%患兒銅替代治療無(wú)效，部分嚴(yán)重患兒雖然完成癥狀前診斷并且進(jìn)行早期銅替代后仍然不能阻止病情進(jìn)展，而部分患兒經(jīng)治療壽命可以延長(zhǎng)多至15歲。有研究提示腦室內(nèi)注射組胺酸銅可能成為一種新的WD治療方法。2.對(duì)癥治療?包括應(yīng)用抗癲癇藥物，胃造瘺維持能量攝入、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，使用抗生素可能預(yù)防膀胱炎的發(fā)生，手術(shù)治療膀胱憩室炎，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育落后進(jìn)行干預(yù)治療等。

世界進(jìn)食障礙日主題科普：一只不吃菜的兔子世界進(jìn)食障礙日講到進(jìn)食障礙就想到神經(jīng)性厭/貪食？不不不，還有一類(lèi)“回避限制性進(jìn)食障礙”就是挑食厭食的壞習(xí)慣嗎？不不不，它不是個(gè)壞習(xí)慣，不是孩子太作家長(zhǎng)太寵它是病嗎？就像抑郁情緒和抑郁癥一樣，挑食厭食嚴(yán)重到一定程度就是一個(gè)病一只不吃菜的兔子——看看挑食孩子的世竟然有不吃青菜的兔子！每個(gè)兔子都應(yīng)該喜歡吃青菜。很不巧，今天的主人公是一只不吃菜的兔子，兔媽媽每天不得不三餐都額外準(zhǔn)備一碗大米飯來(lái)保證它的孩子有的吃——是的這只兔子，只喜歡吃米飯。特別喜歡吃米飯嗎？兔子：你以為我只喜歡吃米飯嗎？天天都吃米飯我早就吃膩了，可是比起青菜、蘿卜，那些聞起來(lái)奇奇怪怪、嘗起來(lái)更是“苦苦“的蔬菜，我寧愿老老實(shí)實(shí)吃大米飯。你嘗過(guò)？兔子：嗯哼，當(dāng)然。雖然只嘗過(guò)兩三次，但我百分百的確定這些菜就是苦的，天哪，現(xiàn)在想起來(lái)也覺(jué)得這個(gè)味道太可怕了。除了青菜、蘿卜，你還吃過(guò)其他嗎？兔子：當(dāng)然，還有西蘭花，那味道更是糟糕。肉呢？兔子：哪有兔子會(huì)吃肉！我才不要吃，那種軟軟的質(zhì)地，想想都可怕……而且除了白米飯，我已經(jīng)很久沒(méi)見(jiàn)過(guò)其他食物了，兔媽媽每天都只給我做白米飯。聽(tīng)上去有點(diǎn)無(wú)聊？兔子：對(duì)啊，現(xiàn)在吃飯已經(jīng)是我每天最討厭的事情之一了。因此在世界進(jìn)食障礙行動(dòng)日，我們呈現(xiàn)了一些有關(guān)于和這只兔子一樣“挑食者“的事實(shí)，讓我們一起來(lái)看看他們的世界吧。挑食的兒童更有可能是一名超級(jí)感覺(jué)者有研究者發(fā)現(xiàn)與不挑食的兒童相比，挑食的兒童更有可能是一名味覺(jué)超常者，在他們的舌頭上有更多用來(lái)感知味道的菌狀乳突。他們對(duì)于苦味的體驗(yàn)會(huì)非常強(qiáng)烈，因此他們可能難以接受某些苦味明顯的食物，比如深綠色蔬菜。除了味覺(jué)，還有一些超級(jí)感覺(jué)者表現(xiàn)出對(duì)質(zhì)地比較敏感，或者對(duì)氣味更加敏感。當(dāng)他們聞到不喜歡的味道時(shí)，甚至可能會(huì)拒絕繼續(xù)待在這個(gè)房間里?！羰硟和灰欢ǘ己苁萏羰巢⒉灰馕度粘z入能量不夠，只是他們的能量來(lái)源比較單一。但是如果恰好他們偏好的食物是能量比較高的淀粉類(lèi)食物，那么很可能會(huì)繼續(xù)維持在正常的體重范圍。如果他們恰好喜歡一些高能量“快餐食品“，甚至可能會(huì)超重。挑食兒童很可能還伴隨著低食欲對(duì)于大部分人來(lái)講，再喜歡的食物，如果每天都吃同樣的，時(shí)間一長(zhǎng)也會(huì)厭倦。因此對(duì)于挑食的兒童，讓他們覺(jué)得安全的食品只有那么幾種，一直吃同樣的食物，很可能會(huì)吃得越來(lái)越少。而且隨著他們?cè)诿恳淮蔚倪M(jìn)食過(guò)程中，體驗(yàn)到的都是“原來(lái)那些可接受的食物也不是那么好吃啊“的感覺(jué)后，吃飯就會(huì)變得吸引力越來(lái)越低。挑食兒童的飲食可能會(huì)被維持住挑食兒童的飲食餐譜可能會(huì)被主動(dòng)或被動(dòng)的維持住，一方面新食物對(duì)于他們而言“太過(guò)危險(xiǎn)“，并且往往伴隨強(qiáng)烈的生理反應(yīng)，以致沒(méi)有足夠動(dòng)力反復(fù)去挑戰(zhàn)這些新食物。另一方面他們的照料者在給兒童提供新食物時(shí)，往往會(huì)經(jīng)歷從信心滿(mǎn)滿(mǎn)、反復(fù)嘗試到精疲力竭、無(wú)可奈何的過(guò)程，最終不得不屈服于孩子”頑強(qiáng)“的飲食限制。不過(guò)挑食也存在不同程度，輕微的挑食往往可能隨著兒童的年齡增長(zhǎng)而情況好轉(zhuǎn)，但嚴(yán)重的挑食可能會(huì)造成生長(zhǎng)發(fā)育不良、營(yíng)養(yǎng)不良或者社會(huì)功能受損，例如無(wú)法正常入園、入學(xué)，因?yàn)闊o(wú)法在幼兒園/學(xué)校吃午飯，或者無(wú)法參加正常的社交，尤其是與吃有關(guān)系的場(chǎng)合（比如聚餐等）。因此臨床中，我們用DSM-5中的“回避限制型攝食障礙”來(lái)定義這種在種類(lèi)(例如，避免特定食物)和/或數(shù)量(例如，限制總量)方面有所限制，并與重要的生理和心理社會(huì)方面后果相關(guān)的飲食模式。對(duì)于這類(lèi)嚴(yán)重的挑食者，必要時(shí)需要采取醫(yī)療干預(yù)，從而減少其在生理或社會(huì)心理上造成的不良影響。目前針對(duì)這類(lèi)兒童，首先需要考慮是否存在嚴(yán)重的軀體疾病以及營(yíng)養(yǎng)不良，減輕兒童的軀體不適，以及改善兒童的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；其次需要考慮到每個(gè)兒童進(jìn)食問(wèn)題都有其特殊性，在基于全面評(píng)估后，可以分別從作息規(guī)律性、進(jìn)食技能訓(xùn)練、以及基于游戲?qū)嵤┑南到y(tǒng)脫敏等來(lái)擴(kuò)大兒童的進(jìn)食種類(lèi)及數(shù)量。關(guān)于這部分具體的干預(yù)原理及策略也會(huì)在后面的進(jìn)食科普中陸續(xù)推出，也請(qǐng)感興趣的大家繼續(xù)關(guān)注呀。參考文獻(xiàn)Golding,J.,Steer,C.,Emmett,P.,etal.(2009).Associationsbetweentheabilitytodetectbittertaste,dietarybehavior,andgrowth:Apreliminaryreport.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences,1170,553–557.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:AmericanPsychiatricAssociationPublishing