北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

靶向治療是肺癌綜合治療中一個(gè)非常重要的手段，能夠幫助患者延長生存期、提高生活質(zhì)量，但很多患者對靶向治療以及與之相關(guān)的基因檢測認(rèn)識不夠，甚至存在一些誤解。因此，關(guān)于肺癌的靶向治療和基因檢測，以下幾點(diǎn)你必須要了解！基因檢測簡單來說就是測定體內(nèi)遺傳物質(zhì)的特點(diǎn)。從檢測的標(biāo)本來說，可以是腫瘤組織，也可以是血液，甚至是胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液和腦脊液等等；從檢測的物質(zhì)來看，可以是DNA，可以是RNA，也可以是蛋白質(zhì)?？傮w來說，為了測定肺癌本身的特點(diǎn)，最好是選擇手術(shù)切取的腫瘤組織進(jìn)行測定，其次是穿刺活檢的腫瘤組織，再次是胸腔積液、腹水、心包積液等等，最后是血液標(biāo)本。因?yàn)橛辛顺渥愕臉?biāo)本，才能夠去做相應(yīng)的基因檢測，而血液標(biāo)本陽性率不高，它需要根據(jù)腫瘤負(fù)荷的大小，如果腫瘤負(fù)荷大，比如多處轉(zhuǎn)移，那么血液里面腫瘤的DNA較多，則陽性率會(huì)高一點(diǎn)。那么有了腫瘤組織，用什么方法做基因檢測？對于肺癌患者，由于需要同時(shí)檢測EGFR、ALK、ROS1、cMET和HER2等常見突變基因類型，二代測序也就是多基因檢測是更好的選擇。且如果基于DNA的基因測序沒有找到驅(qū)動(dòng)基因的靶向突變時(shí)，可以考慮基于RNA的融合基因檢測。另外全面的基因檢測還會(huì)給我們帶來其他一些重要的信息，例如TP53突變及其他伴隨突變，可能是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的機(jī)制之一；一些肺腺癌如果伴隨RB-1突變，可能向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；還有遺傳信息的傳遞、免疫的正向調(diào)節(jié)和負(fù)向調(diào)節(jié)的判斷、化療藥物的毒性預(yù)測等等。所以綜上所述，靶向治療的精準(zhǔn)制導(dǎo)，一定是建立在完善的基因檢測基礎(chǔ)之上，當(dāng)然基因檢測費(fèi)用較高，很多人無法報(bào)銷，目前我們醫(yī)院有免費(fèi)的基因檢測項(xiàng)目正在進(jìn)行，如果您是一個(gè)初治患者或者是靶向藥耐藥，那么您可以來參加我們的免費(fèi)基因檢測的臨床試驗(yàn)，可以送你一個(gè)73個(gè)基因的檢測的項(xiàng)目，聯(lián)系電話88196497，我們可以給您安排一次免費(fèi)的基因檢測。經(jīng)常有一些非小細(xì)胞肺癌患者有這樣的經(jīng)歷，就是在化療過程中通過基因檢測找到靶點(diǎn)，比如我的門診有一位患者就是這樣的情況，他找到了EGFR外顯子19缺失突變，這是一種敏感突變，那么這種情況該怎么辦？是繼續(xù)化療還是吃靶向藥？分兩種情況：第一，化療也是治療肺癌的重要手段之一，如果出現(xiàn)這種情況，就在第二個(gè)治療周期之前先看一看是否有效，如果有效，就可以先完成化療方案，再考慮使用靶向治療；第二，如果化療療效不佳，且副作用嚴(yán)重，這時(shí)可以停用化療，及時(shí)轉(zhuǎn)為使用靶向藥。所以有鑒于此，建議患者在沒有特別嚴(yán)重癥狀的前提下，不要急于化療，還是先等一下基因檢測結(jié)果，如果有靶點(diǎn)，就先進(jìn)行靶向治療，尤其是EGFR19外顯子突變這種敏感突變，先靶向后化療更為適宜。近年來，隨著靶向藥被證實(shí)能夠極大的改善腫瘤患者的生存，不少患者將之看做“救命稻草”、“殺手锏”，同時(shí)又認(rèn)為最好的應(yīng)該放到最后，擔(dān)心靶向藥會(huì)耐藥，于是能不用就先不用，等到最后沒辦法了再說。其實(shí)，這種想法是錯(cuò)誤的。臨床的治療原則是要把最好的、最有效的武器放在最前面，而不是等到后面產(chǎn)生耐藥后再用，因?yàn)椋婚_始就把腫瘤細(xì)胞最大限度地抑制和殺死，可以大幅度地減少耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生。如果一開始先用普通的藥，就等于是給細(xì)胞時(shí)間培養(yǎng)耐藥性，整體的治療效果反而會(huì)受影響。比如EGFR19外顯子突變，目前來看三代的靶向藥物奧希替尼相較于第一代靶向藥物療效更優(yōu)，同時(shí)腦轉(zhuǎn)移獲益明顯；第三代ALK抑制劑洛拉替尼用于治療ALK陽性晚期非小細(xì)胞肺癌，不僅顯著延長了患者的無進(jìn)展生存期，而且對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有著出色的療效，相比第一代ALK抑制劑可以說同樣生存優(yōu)勢顯著?？傊?，靶向藥物的不斷更新迭代，讓患者的生存期越來越長，我們期待未來靶向治療能夠取得更多突破，為患者帶來更多希望。

對于腎癌，穿刺活檢是確診的必需檢查嗎？??如果存在腎臟腫瘤，那是不是一定需要像其他癌種一樣做穿刺活檢來明確腫瘤的良惡性呢？答案是否定的。這是因?yàn)閷τ诖蠖鄶?shù)典型腎癌病例，腎臟活檢往往對患者獲益較小，卻存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)問題。腎臟腫瘤通過增強(qiáng)CT/MRI的影像學(xué)檢查判斷良惡性的準(zhǔn)確率很高，典型的惡性腫瘤和良性腫瘤在CT/MRI上通?？梢詤^(qū)分。它并不像乳房、甲狀腺等部位的腫瘤，影像學(xué)往往難以判斷良性腫瘤和惡性腫瘤，需要做一個(gè)相對風(fēng)險(xiǎn)較小的活檢就能明確是良性還是惡性，然后醫(yī)生才能基于這個(gè)結(jié)果制定診療方案。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)來看，腎腫瘤穿刺并不一定比CT/MRI的影像學(xué)診斷更準(zhǔn)確。目前增強(qiáng)CT/MRI對于常見的腎癌診斷的準(zhǔn)確率已經(jīng)可以達(dá)到95%以上。而穿刺屬于一種有創(chuàng)傷的檢查手段，有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，如出血和臟器損傷。腎臟是一個(gè)血供很豐富的器官，用再細(xì)的針“扎”它一下都有可能引起大出血。此外，如果真的是惡性腫瘤，把腫瘤“扎破”以后存在一定的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)局部擴(kuò)散和穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移，那就得不償失了。??因此，對于大多數(shù)的患者而言，如果CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）掃描提示腫瘤可能是惡性的，那么患者就應(yīng)該按照惡性的標(biāo)準(zhǔn)來接受手術(shù)治療。由于穿刺活檢的準(zhǔn)確性并不比CT或MRI（核磁共振成像）高，這也導(dǎo)致了目前醫(yī)學(xué)上仍無法避免的客觀不足，即在所有接受手術(shù)治療的腎臟腫瘤患者中，至少有10%的患者最終的病理結(jié)果顯示為良性腫瘤。?哪些情況下需要進(jìn)行腎穿刺？??在某些特定的情況下，穿刺活檢還是有一定的意義，比如患者有其他癌癥病史，如肺癌或淋巴瘤，這時(shí)，活檢可以提示腎腫瘤是否是另一個(gè)癌癥病灶在腎臟上的轉(zhuǎn)移灶，如果是轉(zhuǎn)移腫瘤，則治療策略完全不同。例如淋巴瘤完全可以通過化療等全身治療獲得治愈，而不需要手術(shù)切除患腎臟。??當(dāng)然，如果腎臟腫瘤已經(jīng)非常晚期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且失去了切除原發(fā)腫瘤的機(jī)會(huì)（比如患者合并嚴(yán)重心肺疾病，一般情況很差，無法耐受手術(shù)等），就可以運(yùn)用穿刺活檢來取得病理診斷，再根據(jù)這一病理診斷進(jìn)行具有針對性的全身系統(tǒng)性治療。