腹膜后腫瘤

2024年8月1日，北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科病房里傳來了一陣爽朗的笑聲——“恢復(fù)的真不錯(cuò)，祝你節(jié)日快樂！手術(shù)非常成功，現(xiàn)在也恢復(fù)的很好，這是我們團(tuán)隊(duì)送給你的節(jié)日禮物！”“太謝謝您了張主任，衷心的感謝您和您的團(tuán)隊(duì)，給了我第二次生命！”“確實(shí)很不容易，經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)的共同努力，終于為你做了點(diǎn)事情，后面我們還要繼續(xù)加油”！這是北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團(tuán)隊(duì)查房出現(xiàn)的溫馨一幕。9床患者為解放軍新疆某部青年軍官。今年4月因在工作中出現(xiàn)腰腿疼痛，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)了腹部巨大腹膜后腫瘤，其直徑達(dá)20多公分之巨。隨后他在單位的支持和家人的照料下輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，終于確認(rèn)為腹膜后脂肪肉瘤，但因?yàn)槟[瘤巨大，侵襲范圍廣泛，手術(shù)難度極高，雖就診于多家知名三甲醫(yī)院，但遲遲得不到有效手術(shù)治療。圖1?患者CT圖像紅圈內(nèi)為巨大腹膜后腫物2024年6月一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，江某家屬在一個(gè)腹膜后腫瘤患友群里，看到了一絲希望。有患友向他推薦了北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并以自身疾病的成功治療經(jīng)歷給了他不遠(yuǎn)千里進(jìn)京求醫(yī)的勇氣。于是在那一刻，一個(gè)青年才俊的人生就此改寫。經(jīng)過門診詳細(xì)的評(píng)估，張彥斌副主任醫(yī)師做出了判斷：患者年輕，腹盆腔腫瘤巨大，并且產(chǎn)生了神經(jīng)卡壓、腸梗阻和尿路梗阻癥狀，除了手術(shù)，已無路可走。這個(gè)手術(shù)非常有挑戰(zhàn)性，但是有希望成功。這也是患者唯一的治療希望。于是在與患者和家屬進(jìn)行了充分溝通并達(dá)成一致意見后，張主任為患者安排了綠色通道迅速入院，并完善了相關(guān)術(shù)前檢查。與此同時(shí)，考慮患者疾病的特殊性，立即進(jìn)行了重大手術(shù)上報(bào)和全院重大疑難病例術(shù)前會(huì)診討論。經(jīng)麻醉科、介入科、血管外科、泌尿外科、骨腫瘤科、腫瘤內(nèi)科、病理科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科各科室專家經(jīng)過詳細(xì)的討論，團(tuán)隊(duì)圍繞患者制定了個(gè)性化的手術(shù)治療方案和圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃。圖2?院內(nèi)多學(xué)科討論2024年7月17日，江某的手術(shù)歷時(shí)近9小時(shí)，終于切除了腹盆腔內(nèi)巨大腫瘤，手術(shù)取得了圓滿成功，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)治療。術(shù)后患者神經(jīng)卡壓癥狀消失，尿路梗阻解除，腸梗阻解除。術(shù)后5天患者開始下地活動(dòng)，術(shù)后7天恢復(fù)自主進(jìn)食，21天拔除尿管，恢復(fù)自主排尿。在疾病祛除的喜悅心情中，江某迎來了自己新生的第一個(gè)八一節(jié)。這一天，江某和家屬也給張主任團(tuán)隊(duì)送來了感恩的錦旗。張彥斌副主任醫(yī)師表示，脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤中很常見的病理類型，因其起病位置隱匿，早期往往難以發(fā)現(xiàn)。而腫瘤持續(xù)進(jìn)展，可侵襲、擠壓腹盆腔內(nèi)多個(gè)臟器，從而產(chǎn)生腸梗阻、尿路梗阻、神經(jīng)性疼痛、下肢水腫等多項(xiàng)并發(fā)癥。例如江某的巨大腫物充滿了盆腔并經(jīng)右側(cè)坐骨大孔侵入臀部肌群，其對(duì)直腸、輸尿管、雙側(cè)髂血管產(chǎn)生了嚴(yán)重的壓迫而出現(xiàn)了腸梗阻、尿路梗阻、下肢水腫的癥狀，尤其是對(duì)右側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重?cái)D壓，引發(fā)了患者的劇烈神經(jīng)性疼痛。對(duì)于這類疾病的治療，手術(shù)切除是最佳方式，但是因其涉及多器官、多系統(tǒng)，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度巨大，要求術(shù)者團(tuán)隊(duì)具備高超的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要求醫(yī)院有高水平的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航。北京世紀(jì)壇醫(yī)院是首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，多年來在“強(qiáng)?？疲缶C合”、以“腫瘤”為特色，以急診急救為支撐，各學(xué)科協(xié)同發(fā)展的理念引導(dǎo)下，持續(xù)深耕腫瘤治療領(lǐng)域，形成了高水平的腫瘤治療學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為各種類型疑難腫瘤患者的治療提供了有力保障。腹膜腫瘤外科作為醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科，是國(guó)內(nèi)知名腹膜癌及腹膜后診療中心，常年致力于腹膜癌及腹膜后腫瘤的手術(shù)治療，持續(xù)為患者解決病痛，延長(zhǎng)生存。

患者64歲，因腹脹就診。查體觸及一個(gè)大腫物，CT掃描提示巨大腫瘤，占據(jù)整個(gè)腹腔，導(dǎo)致臟器移位。腫瘤表現(xiàn)為后腹膜肉瘤，沒有進(jìn)行活檢。完整切除了這個(gè)40cn90磅的腫物，同時(shí)進(jìn)行了左側(cè)腎臟廣泛切除和左側(cè)結(jié)腸切除手術(shù)。手術(shù)病理符合R0切除的III級(jí)后腹膜脂肪肉瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥出院。腹膜后肉瘤是少見腫瘤，年發(fā)病率為千萬(wàn)分之三。手術(shù)完整切除腫瘤是治療的關(guān)鍵，5年生存率可以達(dá)到50-70%?；熀头暖?，對(duì)于部分患者有效，特別是交界性，或無法切除的腹膜后肉瘤。沒有證據(jù)證明大體腫瘤完整切除后，再進(jìn)行術(shù)后放療有價(jià)值。

患者中年男性，肝癌腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移，行粒子植入治療。點(diǎn)評(píng)：腹膜后轉(zhuǎn)移瘤治療困難，該腫瘤被腎動(dòng)脈腎靜脈環(huán)繞，穿刺稍有誤差可能導(dǎo)致非常棘手的大出血，所以需要術(shù)者術(shù)前仔細(xì)閱讀增強(qiáng)ct片，穿刺時(shí)候分布進(jìn)針，確認(rèn)安全才穿刺到位及釋放碘125粒子。幸運(yùn)的是如果粒子植入位置準(zhǔn)確，此腫瘤一般可取得滿意的療效。所以粒子植入是腹膜后轉(zhuǎn)移瘤一個(gè)非常值得采納的治療手段。

大家好，近日遇到了一位腹膜后脂肪肉瘤的患者，該患者做了四次手術(shù)，又面臨復(fù)發(fā)？有很多患者及家屬猶豫，患者還能不能手術(shù)？腫瘤還能不能完整切除？這不僅是廣大患者面臨的問題，也是醫(yī)生需要考慮的問題，今天就和大家溝通一下，為什么有的患者反復(fù)做手術(shù)，手術(shù)后沒有過多久，腫瘤又長(zhǎng)了出來？這是一位做過四次手術(shù)的腹膜后脂肪肉瘤患者，很不幸，第四次手術(shù)后不到1年，就發(fā)現(xiàn)腫瘤又長(zhǎng)了出來。大家知道，目前腹膜后脂肪肉瘤沒有很好的藥物來控制腫瘤的生長(zhǎng)，所以患者來就診時(shí)腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)的很大了，占據(jù)了腹腔的一半以上，患者出現(xiàn)了腹脹，進(jìn)食困難的情況。通過術(shù)前檢查我們分析患者需要手術(shù)，同時(shí)腫瘤有很大的概率能夠完整切除?；颊唠m然很不幸，但是探查發(fā)現(xiàn)腫瘤雖然很大，侵犯了結(jié)腸，同時(shí)侵犯了右側(cè)腎臟,有近30cm,但是能夠完整切除。經(jīng)過治療團(tuán)隊(duì)的共同努力，患者的腫瘤被完整切除，家屬和我們都很高興，同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)的也很順利。下面就和大家普及一下腹膜后脂肪肉瘤的手術(shù)的一些問題。首先，腹膜后脂肪肉瘤的患者第一次手術(shù)非常關(guān)鍵，第一次手術(shù)切除的完整性和徹底性是患者不復(fù)發(fā)或者延緩復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。第二：因?yàn)楦鼓ず竽[瘤可能侵犯胃腸道，腎臟，輸尿管，膀胱甚至子宮，所以腹膜后腫瘤的手術(shù)涉及多個(gè)學(xué)科。不管就診到胃腸科、泌尿科還是婦科，都不可能單獨(dú)完成此類手術(shù)，有可能會(huì)存在姑息切除的可能性，這也是導(dǎo)致腹膜后腫瘤患者手術(shù)不徹底，近期復(fù)發(fā)的因素之一。目前很多醫(yī)院還沒有成立專門的腹膜后腫瘤科，所以腹膜后腫瘤的患者就診時(shí)就不知道該掛哪個(gè)科室？第三對(duì)于復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤患者，是不是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)就要做手術(shù)呢？從目前的研究看，對(duì)于復(fù)發(fā)的患者不是一發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)就要做手術(shù)。如果復(fù)發(fā)的腫瘤長(zhǎng)到很大了，影響患者生活了，或者腫瘤如果再生長(zhǎng)，就要侵犯到某些導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大很多倍的臟器了，這個(gè)時(shí)候還是要選擇盡早切除腫瘤。第四對(duì)于復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，是不是就不能完整切除了，答案是不一定。通過術(shù)前的閱片，手術(shù)探查，有很多患者是可以完整切除腫瘤的。目前我們治療團(tuán)隊(duì)隸屬河南省腫瘤醫(yī)院普外科，一直從事腹膜后腫瘤的治療，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，希望能解決此類患者的問題。有此類需求的患者可以通過好大夫平臺(tái)或門診前來咨詢就診。

腹膜后腫瘤是指長(zhǎng)在腹膜后面的腫瘤。腹腔分為腹膜后和其他部分，腹膜后就是沒有被腹膜覆蓋的后面位置。醫(yī)生可以通過CT、核磁共振、彩超等檢查手段發(fā)現(xiàn)很多沒有癥狀的腹膜后腫瘤。腹膜后腫瘤來源很多，有些來自泌尿生殖系統(tǒng)，有些來自消化系統(tǒng)。近年來，腹膜后腫瘤的發(fā)病率越來越高，這主要是因?yàn)槿藗兘】狄庾R(shí)提高了，而且醫(yī)療技術(shù)也越來越發(fā)達(dá)。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤，就可以有更好的治療效果。

患者為一位71男性，2009年因腹膜后巨大脂肪肉瘤于北京某腫瘤醫(yī)院性腹膜后腫瘤切除術(shù)聯(lián)合右腎切除。術(shù)后病理提示為腹膜后脂肪肉瘤。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，行局部放療。后患者定期復(fù)查。2019年1月，患者感腹部較前隆起變大，就診于北京某知名三甲醫(yī)院，行CT檢查提示：盆腔脂肪肉瘤，膀胱受侵，左腎、上段輸尿管輕度積水。完善相關(guān)檢查后行腹膜后腫瘤切除。術(shù)后病理為高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)。2020年9月發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)，行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示為脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。2021年5月復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂腰肌前緣軟組織結(jié)節(jié)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能。與外院行化療，但患者化療反應(yīng)較大，停止化療，改為口服帕博西利治療，無明顯療效。2023年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯增大，并且伴有左腎旁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，壓迫左側(cè)輸尿管，同時(shí)伴有右側(cè)肩部、右側(cè)大腿及右側(cè)下頜部位轉(zhuǎn)移?；颊呔驮\于多家醫(yī)院，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，均均拒絕為其手術(shù)治療。患者走到這一步似乎已經(jīng)“窮途末路”，沒有了更好的治療手段，放療、化療、靶向治療均無效。后患者就診于我處，充分與其溝通相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，決定性手術(shù)治療，手術(shù)完整切除了腹膜后腫瘤，并成功保留了左側(cè)且唯一的腎臟。后續(xù)又分期解決了皮膚轉(zhuǎn)移瘤，至此，患者迎來了“柳暗花明又一村”，繼續(xù)維持一個(gè)良好的生活質(zhì)量，而不是終末期的維持治療。生活中總有困難和驚喜，搏一搏也許就會(huì)有希望，不放棄，在不斷的尋求中尋找到最佳解決方案。

腹膜后腫瘤位置深在，可能累及一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，如腸系膜上血管、腹主動(dòng)脈及其分支、下腔靜脈及其分支、腎臟輸尿管、股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等。術(shù)前常規(guī)做增強(qiáng)CT檢查可以讓我們了解腫瘤的部位、大小、性質(zhì)以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)評(píng)估手術(shù)的可切除性以及手術(shù)計(jì)劃具有重要的作用。病歷分享：中年患者，脂肪肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)前CT檢查，對(duì)制定手術(shù)方案具有重要的意義。該病人的診治要點(diǎn)：手術(shù)前需要常規(guī)的清潔腸道，手術(shù)中放置右側(cè)輸尿管支架，手術(shù)中盡量避免損傷右側(cè)髂血管及股神經(jīng)。