韋格納肉芽腫

（1）X線治療：暫時(shí)控制局限于上呼吸道的早期損害。（2）藥物治療：目前較有效的治療藥物為糖皮質(zhì)激素和烷化劑類免疫制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、瘤可寧、氨甲喋呤等。對(duì)疾病早期，特別是當(dāng)損害尚局限于上呼吸道時(shí)，糖皮質(zhì)激素常能較有效地控制病情發(fā)展，但當(dāng)肺部特別是腎臟受累后對(duì)糖皮質(zhì)激素常不敏感。藥物作用的機(jī)制尚不清楚，可能為抑制肉芽腫病變中浸潤(rùn)細(xì)胞核抗炎作用的結(jié)果。目前多傾向小劑量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤的聯(lián)合治療，可避免和防止因?yàn)橛脝我淮髣┝克幬锒a(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。本病過(guò)去死亡率很高，自從聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為88%。病變局限在呼吸道者，有人主張用復(fù)方新諾明（磺胺甲基異惡唑加甲癢氨嘧啶）治療。摘自：《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦？》唐福林主編，王天參編。

根據(jù)病人有三聯(lián)癥或二聯(lián)癥再加上活檢陽(yáng)性即可診斷。目前有國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）口腔炎，痛或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。 （2）胸片示結(jié)節(jié)、固定性浸潤(rùn)或空洞。 （3）尿沉渣示顯微鏡下血尿（>5個(gè)紅細(xì)胞/高倍鏡下），或紅細(xì)胞管型。 （4）血管壁、血管周圍或血管外部有肉芽腫性炎癥。 其中4項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為韋格納肉芽腫。 為了早期診斷，對(duì)下列情況應(yīng)注意檢查： （1）慢性鼻及（或）鼻竇炎者的粘膜糜爛或肉芽組織增生。 （2）口腔粘膜潰瘍、壞死或肉芽腫。 （3）除外其他可能性的肺部結(jié)節(jié)狀陰影或空洞。 （4）皮膚的紫癜、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、壞死和潰瘍等。 對(duì)可疑者應(yīng)立即進(jìn)行活組織檢查，對(duì)確立診斷有很大幫助。 摘自：《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦？》唐福林主編，王天參編。

肺結(jié)核、肺癌與韋格納肉芽腫在X線表現(xiàn)上十分相似，應(yīng)加以鑒別，其不同在于： 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的呼吸道傳染病。病人常有低熱、盜汗吧、乏力、消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道表現(xiàn)，醫(yī)生查體可以在肺病變部位聽(tīng)到局限性的啰音。作OT試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，痰液檢查能夠見(jiàn)到結(jié)核桿菌。X線多在兩肺尖鎖骨上下有片狀陰影，可以形成空洞?？拱A治療有效。臨床上若與韋格納肉芽腫難于區(qū)別，可以試驗(yàn)抗癆治療。 肺癌是肺部的惡性腫瘤。病人多年齡較大，男性多有吸煙史。病人有乏力、消瘦等一般癥狀及咳嗽、咳痰、咯血、氣急、喘鳴、胸痛等肺部癥狀。醫(yī)生查體于病變部位有固定性啰音，晚期病人有局部淋巴結(jié)腫大。清晨痰液檢查可以查到腫瘤細(xì)胞。X線可在肺部見(jiàn)到片狀陰影，邊緣有毛刺。 摘自：《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦？》唐福林主編，王天參編。

（1）血象：白細(xì)胞增加，?？沙^(guò)15000/立方毫米。有肺部損害者，嗜酸性粒細(xì)胞常明顯增高。晚期常有低血色素性貧血。 （2）血沉明顯增快。 （3）尿液檢查：腎受累后，出現(xiàn)蛋白、紅白細(xì)胞、管型尿。 （4）腎功能：嚴(yán)重腎受累有尿素氮、肌酐增高。 （5）血清學(xué)檢查：多數(shù)有γ球蛋白增高。C1q法檢測(cè)循環(huán)免疫復(fù)合物常增高。血清補(bǔ)體正?；蜉p度增高。約20%病例可測(cè)得類風(fēng)濕因子和冷球蛋白。部分病例抗平滑肌自身抗體陽(yáng)性。部分病例抗乙型肝炎病毒表面抗原的抗體陽(yáng)性，某些病人血液中分離出巨細(xì)胞病毒。 （6）腮腺液分泌性免疫球蛋白IgA增高具有特征性。 （7）腎活組織檢查：在少數(shù)病例的腎小球有免疫球蛋白IgG、IgM或IgA沉寂，補(bǔ)體C3沉積較常見(jiàn)。在活動(dòng)性損害和壞死區(qū)常有纖維蛋白沉積。 （8）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢查對(duì)韋格納肉芽腫非常有意義，其中C-ANCA陽(yáng)性是該病一重要特征。疾病早期有50%的病人檢查呈陽(yáng)性，有三聯(lián)癥的活動(dòng)期病人幾乎全部陽(yáng)性。ANCA的滴度與病情活動(dòng)程度一致。 （9）X線檢查：上呼吸道病變?cè)谠缙诳梢?jiàn)鼻竇粘膜增厚，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致鼻及鼻竇骨質(zhì)破壞。肺部X線檢查早期多為非特異性間質(zhì)性侵潤(rùn)（肺內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影），繼而出現(xiàn)致密的圓形或橢圓形陰影，并常導(dǎo)致空洞形成。也可見(jiàn)到彌漫性粟粒樣病變。這些表現(xiàn)常類似肺炎、肺膿腫、結(jié)核、腫瘤等。 （10）病灶活檢：病灶活檢是診斷肉芽腫的直接證據(jù)。從肺部取活檢陽(yáng)性率最高。摘自：《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦？》唐福林主編，王天參編。

自身免疫性疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)產(chǎn)生自身抗體而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。自身免疫性疾病可分為器官特異性及系統(tǒng)特異性自身免疫性疾病。風(fēng)濕性疾病，作為一類以侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的疾病，主要為系統(tǒng)特異性自身免疫性疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)、血管系統(tǒng)。腎臟，作為人體重要的排泄器官，起著重要的調(diào)節(jié)體內(nèi)滲透壓、電解質(zhì)濃度、調(diào)節(jié)酸堿與內(nèi)分泌等功能。腎臟在自身免疫性疾病，特別是風(fēng)濕性疾病中受累常見(jiàn)，原因主要有：自身抗原抗體復(fù)合物通過(guò)腎臟排泄時(shí)沉積于腎臟引起；腎臟中的某些成分作為自身抗原引起機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，從而形成原位抗原抗體復(fù)合物沉積致?。患膊‘a(chǎn)生的過(guò)多代謝物沉積于腎臟引起。最常見(jiàn)的累及腎臟的風(fēng)濕性疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡和痛風(fēng)，其它引起可腎臟損害的風(fēng)濕性疾病還有干燥綜合征、硬皮病、韋格納肉芽腫等。作為機(jī)體重要的代謝調(diào)節(jié)器官，腎臟的嚴(yán)重?fù)p害會(huì)導(dǎo)致患者的繼發(fā)性死亡，所以治療疾病的同時(shí)對(duì)腎臟功能的采取一定保護(hù)措施是必不可少的，主要的措施包括：藥物治療和飲食改善。對(duì)于干燥綜合征、硬皮病、韋格納肉芽腫、混合型結(jié)締組織病等這些有抗原抗體復(fù)合物免疫沉積及血管病變引起的腎臟改變，由于其并發(fā)腎臟病變不具有特異性，發(fā)生率因人而異，故如出現(xiàn)腎臟損害主要通過(guò)藥物治療進(jìn)行改善。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟病變發(fā)生率高，幾乎所有患者都會(huì)合并腎臟病變，40-70%患者出現(xiàn)腎臟損害癥狀，常是狼瘡患者死亡的主要原因，所以由免疫復(fù)合物沉積引起的狼瘡腎臟損害在嚴(yán)格藥物治療的同時(shí)還應(yīng)在飲食上注意減輕腎臟排泄負(fù)擔(dān)。狼瘡患者宜進(jìn)食低鹽低脂肪高蛋白食物，如牛肉、羊肉、雞肉，萵筍、茄子、土豆、西紅柿、南瓜、蘿卜，牛奶等；禁食菌菇類、菠蘿、芒果、菠菜、香菜及一些大補(bǔ)類如參等食物，這樣就可以在藥物治療的基礎(chǔ)上盡量通過(guò)食物保護(hù)腎臟的功能，減輕其病變程度。另一種較常引起腎臟改變的風(fēng)濕性疾病是痛風(fēng)，主要是由代謝產(chǎn)生的過(guò)量尿酸晶體沉積在腎臟中無(wú)法排除形成腎結(jié)石，易引起急性腎衰竭，所以對(duì)于痛風(fēng)患者除了嚴(yán)格的藥物治療，飲食上的改善也是非常重要的，痛風(fēng)主要有體內(nèi)的高嘌呤代謝引起，應(yīng)飲食上減少嘌呤的攝入，避免進(jìn)食高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、魚(yú)干、酵母粉、干貝、蛤蜊、雞湯、肉湯等，少食含中嘌呤食物，如雞肉、豬肉、牛肉、羊肉、黑豆、花生、腰果、芝麻等，宜食低嘌呤食物，如米、麥、甘薯、雞蛋、皮蛋、牛奶、果汁、蔬菜等。必須嚴(yán)格的戒煙戒酒，多飲水或是堿性水以加速尿酸排泄，防止并發(fā)腎臟的急性發(fā)作。另外對(duì)于器官特異性自身免疫性疾病由于其靶器官具有特異性常需要以藥物治療主要疾病為主。可見(jiàn)，對(duì)于一些并發(fā)腎臟病變常見(jiàn)的自身免疫性疾病，除了藥物治療，提高患者意識(shí)通過(guò)改變飲食習(xí)慣促進(jìn)改善腎功能同樣重要，所以，自身免疫性疾病的腎臟保護(hù)不僅是醫(yī)生的責(zé)任，患者同樣要積極的配合才能避免并發(fā)腎臟病變減輕疾病癥狀。（劉曉蕾 呂良敬 發(fā)表于中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志2012）。(呂良敬主任個(gè)人微信平臺(tái)號(hào):luliangjing920)

韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫韋格納肉芽腫病(顯微鏡下)性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟。韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無(wú)腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，發(fā)病年齡范圍在5 - 91歲，40~50歲高發(fā)年齡。各種人種均可發(fā)病，未經(jīng)治療的WG病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，WG的預(yù)后明顯改善。病因至今不明。臨床表現(xiàn)典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。一般癥狀：起病緩慢也可快速進(jìn)展性發(fā)病。病初包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。其中發(fā)熱最常見(jiàn)。上呼吸道癥：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)地流鼻涕，不斷加重。鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血、唾液中帶血絲，嚴(yán)重的WG鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失。 下呼吸道癥狀：肺部受累是WG基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)既有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎及肺內(nèi)陰影。約1/3的患者肺部陰影。 腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞、管型尿、高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是WG的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫。 眼受累： 50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。 皮膚粘膜：多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。神經(jīng)系統(tǒng)：很少有WG患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，患者以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)。 關(guān)節(jié)病變：在WG中較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。其他：心包炎、心肌炎；腹痛、腹瀉以及出血；脾臟壞死、血管炎以及肉芽腫形成；膀胱炎、睪丸炎、附睪炎。診斷要點(diǎn)WG的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月，WG早期診斷至關(guān)重要。血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管和類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，和腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白以及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，必要進(jìn)可行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽促的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)：⑴鼻或口腔炎癥 痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；⑵胸片異常 胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞；⑶尿沉渣異常 鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型；⑷病理性肉芽腫性炎性改變 動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG。為了能早期診斷WG，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。鑒別診斷顯微鏡下多血管炎 (MPA)，Churg-Strauss綜合征 (CSS)，淋巴瘤樣肉芽腫病，肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)，復(fù)發(fā)性多軟骨炎。治療未經(jīng)治療的WG患者90%以上在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和腎功能衰竭。治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。其他治療包括丙種球蛋白、復(fù)方新諾明片、生物制劑、血漿置換、透析、外科對(duì)癥治療。預(yù)后WG通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。

韋格內(nèi)肉芽腫（Wegener’s granulomatosis）是一種以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎、腎小球腎炎和小血管炎改變?yōu)樘卣鞯脑虿幻鞯募膊?。臨床和組織病理學(xué)研究表明，WG有局限型和彌漫型。局限型常見(jiàn)，病變僅限于上下呼吸道，預(yù)后較好。彌漫型以全身廣泛的血管炎、血管病變所導(dǎo)致的壞死性新月體型腎小球腎炎、和肺毛細(xì)血管炎及其相伴隨的綜合征為特征，表現(xiàn)為上氣道、肺臟和腎臟受累三聯(lián)征，常因急性腎功能衰竭而死亡。診斷一、臨床表現(xiàn)1. 上呼吸道癥狀：上呼吸道癥狀是本病主要的表現(xiàn)，癥狀輕重不一，可以是鼻塞、流涕、咽痛和聲音嘶啞，也可有副鼻竇炎、中耳炎和氣管炎的表現(xiàn)。2. 肺部癥狀：約60%-95%的WG患者累及肺臟，主要癥狀有干咳或咳黃膿痰、咯血、胸痛和呼吸困難。少數(shù)病人伴有胸腔積液。3. 腎臟：70%—85%的患者有腎小球腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿或顯微鏡下血尿或紅細(xì)胞管型。4. 其他臟器和全身癥狀：系統(tǒng)性血管炎經(jīng)常涉及幾個(gè)器官（如關(guān)節(jié)、眼、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟）。20%—50%的患者有眼部病變，表現(xiàn)為結(jié)膜炎或鞏膜炎或葡萄膜炎。二、輔助檢查1. 血液常規(guī)化驗(yàn)：輕度貧血，外周血白細(xì)胞總數(shù)可增高，以中性粒細(xì)胞增高為主，偶有嗜酸粒細(xì)胞增多。2. 血清學(xué)試驗(yàn)：血沉明顯增快，免疫球蛋白增加，尤以IgA增高顯著， C反應(yīng)蛋白和免疫復(fù)合物可增高，類風(fēng)濕因子可以陽(yáng)性。3. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：ANCA的滴度增高（主要是c-ANCA）見(jiàn)于90%以上的彌漫型WG患者。如果病變累及范圍比較小，則只有2/3的患者有血清ANCA水平的提高。ANCA水平的高低與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。4. X線照相：X線胸片最常見(jiàn)的異常是多發(fā)結(jié)節(jié)影或浸潤(rùn)影，結(jié)節(jié)影多呈圓形，邊界清楚，常伴空洞形成，罕見(jiàn)液平。浸潤(rùn)影表現(xiàn)多樣，可以是彌漫或散在的低密度影，或自行消散，或融合成團(tuán)；也可以是致密的實(shí)變影，邊緣模糊，可以見(jiàn)到支氣管氣象或灶性空洞。此外，還可以有氣道局部狹窄、肺段或肺葉不張、胸膜肥厚或胸水。縱隔淋巴結(jié)腫大罕見(jiàn)。副鼻竇X線檢查顯示80%以上的病人有鼻竇炎或骨質(zhì)破壞。5. CT檢查 ：胸部CT檢查可見(jiàn)到多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，其中可見(jiàn)空洞或支氣管氣象。病灶周圍可以有放射狀的線狀瘢痕或毛刺。顱腦CT可以顯示鼻、喉、鼻竇、和眼眶受累的表現(xiàn)。6. 肺功能：顯示肺容量降低和彌散量降低，氣道阻塞可能反應(yīng)氣管或支氣管有肉芽腫性病變或狹窄。7. 組織活檢：WG的診斷需要活檢證實(shí)，肉芽腫、小血管炎和壞死是主要的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鼻竇、鼻咽、或口咽部位的活檢主要顯示非特異性炎癥或壞死，不足20%的病理顯示血管炎。因?yàn)榻?jīng)支氣管鏡活檢的確定診斷率不足10%，所以經(jīng)常需要外科（開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡）肺活檢進(jìn)行肺部WG的確定診斷。經(jīng)皮腎穿刺顯示灶性和節(jié)段性腎小球腎炎，偶爾顯示血管炎。治療1. 聯(lián)合治療：應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是WG的首選治療。1) 環(huán)磷酰胺：每天2mg/kg，每日早晨一次服用。應(yīng)該調(diào)節(jié)劑量保持外周血的白細(xì)胞數(shù)大于3 000/mm3和血小板大于100 000/ mm3。在臨床癥狀完全緩解和生化指標(biāo)恢復(fù)正常后，環(huán)磷酰胺的劑量可以按每2—3個(gè)月減少25 mg的速度遞減，療程至少一年。2) 糖皮質(zhì)激素：一般選用強(qiáng)的松口服，治療應(yīng)該個(gè)體化。強(qiáng)的松按每天1mg/kg的劑量給予， 連續(xù)2周或臨床癥狀緩解后，開(kāi)始減量，在2個(gè)月內(nèi)將劑量減為30mg/天，在6個(gè)月內(nèi)減到20mg/天，到12個(gè)月時(shí)，減到10mg/天。2. 替代治療：如果病人出現(xiàn)了環(huán)磷酰胺的嚴(yán)重副作用，或者輕型病例不一定需要環(huán)磷酰胺治療，可以給予其他免疫抑制劑如氨甲喋呤或硫唑嘌呤（和強(qiáng)的松合用）。氨甲喋呤用法是20mg/ 周，一周一次。3. 輔助治療：甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑（TMP/SMX）具有減少?gòu)?fù)發(fā)或感染的作用，可以作為一種輔助治療手段。對(duì)于輕癥非活動(dòng)性或環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松聯(lián)合治療無(wú)效的活動(dòng)性進(jìn)行性加重的WG患者，可以考慮使用TMP/SMX。4. WG的并發(fā)癥治療1) 鼻竇或下呼吸道的化膿性感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，需要積極的抗菌藥物治療。慢性鼻竇炎，如果內(nèi)科治療無(wú)效，則需要外科引流。2) 繼發(fā)于氣管狹窄的上氣道梗阻可能需要外科進(jìn)行氣管擴(kuò)張或氣管切除。3) 對(duì)于終末期腎功能衰竭的病人，如果控制了系統(tǒng)性血管炎，腎臟移植可能會(huì)有一定的效果。4) WG繼發(fā)肺出血的處理：對(duì)嚴(yán)重的肺泡出血應(yīng)該先采用靜脈沖擊甲基強(qiáng)的松龍（每天1 克，連續(xù)3天），接著糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺（每天2mg/kg ，口服或靜脈用藥）。

【概述】韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無(wú)腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類似炎性過(guò)程，但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素，病因至今不明?！九R床表現(xiàn)】韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，可表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。7． 神經(jīng)系統(tǒng) 很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊咭酝庵苌窠?jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)。 【診斷要點(diǎn)】 韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月。國(guó)外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長(zhǎng)達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽。可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表）：1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)1．鼻或口腔炎癥痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等?！捐b別診斷】韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1．顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。3．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4．肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5．復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，抗Ⅱ型膠原陽(yáng)性。【治療】 治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d′ 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。2、免疫抑制劑 （1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。 （2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d-，總量不超過(guò)200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4） 環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。（6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。3、其他治療（1）復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。（2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無(wú)效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。（3）血漿置換：對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。（4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。 5. 對(duì)于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療?！绢A(yù)后】 韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。近年來(lái)，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過(guò)去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無(wú)關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。

Wegener肉芽忠病因不明，發(fā)病率每年為0.4/10萬(wàn)人，見(jiàn)于各年齡組，30－50歲為高峰，男性略多。組織學(xué)改變?yōu)樾?dòng)脈、小靜脈及毛系血管的肉芽腫性炎癥及壞死。 常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌痛等。同時(shí)有以下特點(diǎn)：鼻炎，鼻旁竇炎常是首發(fā)癥狀；繼之出現(xiàn)咳嗽、咯血、肺炎或胸膜，X線示肺內(nèi)結(jié)節(jié)，薄壁空洞，多發(fā)性較單發(fā)性更有常見(jiàn)，肺浸潤(rùn)可為彌散性或分葉性；局灶性壞死性腎小球炎常較晚些出現(xiàn)。以上特點(diǎn)被稱為Wegener肉芽腫叁連癥。如無(wú)局灶性壞死性腎小球炎，則稱二聯(lián)癥。血管炎是造成本病多系統(tǒng)損害的基礎(chǔ)，病變波及鼻軟骨，造成馬鞍鼻，有表現(xiàn)為鞏膜煙、皮疹、皮膚潰瘍、神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、甚至心肌缺血者，血C－ANCA陽(yáng)性是一特征。早期病例陽(yáng)性率為50％，叁連癥活動(dòng)期病例可達(dá)100％，靜止期常為陰性，大多病例的滴度與病情活動(dòng)程度呈平行關(guān)系。根據(jù)二聯(lián)或叁聯(lián)癥加活檢陽(yáng)性即可診斷。從肺部取活檢陽(yáng)性率最高。美國(guó)1990年Wegener肉芽腫分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、鼻或口腔炎、痛或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。2、胸片示結(jié)節(jié)、固定性浸潤(rùn)或空洞。3、尿沉渣示顯微鏡血尿（＞5紅細(xì)胞/HP），或紅細(xì)胞管型。4、活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍、或血管外部位有肉芽腫性炎癥。有兩項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為Wegener肉芽腫。 過(guò)去死亡率很高。自從聯(lián)合使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或環(huán)磷酰胺，緩解率在90％以上，4年存活率為88％。病變局限在呼吸道者，有人主張用復(fù)方新諾明（磺胺甲基異 唑加甲氧 氨嘧啶）治療。 Wegener肉芽腫（韋格納肉芽腫病，Wegener Granulomatosis，WG）是一種病因不明的血管性、系統(tǒng)性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以呼吸道壞死性肉芽腫性炎癥，局灶性壞死性腎小球腎炎和累及其它周身器官的血管炎為主要特征。本病發(fā)病率較低，屬于非常見(jiàn)病，易誤診和漏診。Wegener肉芽腫年發(fā)病率為百萬(wàn)分之0.5到8.5。另外8％～16％的Wegener肉芽腫患者以眼部為首發(fā)癥狀，28％～87％的患者最終累及眼部。眼部表現(xiàn)可為鄰接型和灶型兩種。眼部表現(xiàn)包括嚴(yán)重眼眶假瘤，眼眶膿腫、蜂窩組織炎或者鼻淚管阻塞，其中眼眶炎癥伴眼球突出是Wegener肉芽腫最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)。