結(jié)節(jié)病

有位患者鎖骨上淋巴結(jié)穿刺和活檢病理結(jié)果考慮是結(jié)節(jié)病，來(lái)我院就診，肺里有個(gè)3CM的腫塊，患者自己認(rèn)為自己就是結(jié)節(jié)病了，在看過(guò)片子后反復(fù)勸說(shuō)患者需要做肺穿刺進(jìn)一步明確診斷，在不斷的勸說(shuō)下患者做了肺穿刺，病理結(jié)果提示非小細(xì)胞癌。那為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？其實(shí)這中情況在我們醫(yī)院并不少見(jiàn)，鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病其實(shí)是結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)，我在2017年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇“結(jié)節(jié)病或結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)合并肺癌的研究進(jìn)展”的文章，里面詳細(xì)描述了肺癌伴有結(jié)節(jié)病反應(yīng)的情況。結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)僅存在非癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或肺癌周?chē)螌?shí)質(zhì)。因此結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)是肺癌的一種保護(hù)性反應(yīng)，所以即便外周標(biāo)本的檢查明確是結(jié)節(jié)病，肺內(nèi)病灶也需要進(jìn)行檢查，不要貽誤肺癌的診斷。

在看門(mén)診的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有很多朋友把肺部結(jié)節(jié)認(rèn)為就是結(jié)節(jié)病，其實(shí)兩種疾病相差很大，我們傳統(tǒng)意義上的肺部結(jié)節(jié)是指影像學(xué)（包括胸部CT和PETCT）表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可單獨(dú)一個(gè)存在或多個(gè)結(jié)節(jié)一起存在，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周?chē)缓瑲夥谓M織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧拢痪植坎≡钪睆?3cm者稱(chēng)為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大。>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)可能是結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種原因不明的、以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。該病幾乎可以累及全身各個(gè)器官，但以肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)最易受累，其次是皮膚和眼部。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病主要的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺部病灶，肺部病灶一般表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影。與肺部結(jié)節(jié)的不同在于結(jié)節(jié)數(shù)量多，直徑小。

治療前中年男性，查體發(fā)現(xiàn)左肺上葉的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑1厘米，有明確的胸膜牽拉，邊緣有毛刺征，抗炎治療后病變并沒(méi)有變化，因此考慮惡性可能性比較大。腔鏡下切除病灶，剖開(kāi)后可以看到魚(yú)肉樣灰白色的改變，但又可以看到纖維化的變化，等待病理科最終大病理的確認(rèn)。治療后治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)順利，第3天一早出院回家，傷口恢復(fù)良好，局部發(fā)紅為引流管管口的縫線(xiàn)反應(yīng)，拆線(xiàn)后即可恢復(fù)。等待1周后大病理確診還是個(gè)早期肺癌。不過(guò)，腫瘤大小未超過(guò)2cm，可以不需要術(shù)后放化療，定期復(fù)查即可了。

很多病友都有個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為結(jié)節(jié)病就是肺部結(jié)節(jié)，其實(shí)結(jié)節(jié)病和肺部結(jié)節(jié)相差很大，結(jié)節(jié)病是一種良性疾病，屬于縱隔淋巴結(jié)腫大為主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部結(jié)節(jié)，也可以是肺部實(shí)變影等多種形態(tài)，但是結(jié)節(jié)病的診斷是臨床面臨的難題，本人一直致力于結(jié)節(jié)病的診斷和鑒別診斷及治療方面的研究，也主持了結(jié)節(jié)病相關(guān)的國(guó)自然項(xiàng)目來(lái)研究結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制和后續(xù)可能進(jìn)行干預(yù)的靶點(diǎn)。今天和大家介紹一下結(jié)節(jié)病和結(jié)核病鑒別診斷方面的問(wèn)題：結(jié)節(jié)病是一種多器官受累的非干酪性上皮樣肉芽腫性疾病，中青年易發(fā)病，尤其是女性。主要累及肺臟和縱隔[1]。其病因不明，目前研究普遍認(rèn)為其發(fā)病是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上，受到環(huán)境中某些致病因子的影響而發(fā)病。可能的致病原包括：結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌、丙酸桿菌、肺炎衣原體、博氏疏螺旋體和病毒、無(wú)機(jī)粉塵等，但尚未找到可靠證據(jù)。而結(jié)核病有明確的病因，即結(jié)核分枝桿菌感染，如能從患者的可能的標(biāo)本中找到結(jié)核分枝桿菌的證據(jù)，尤其是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是對(duì)于不典型結(jié)核病，包括痰涂片陰性和痰培養(yǎng)陰性的結(jié)核病，且病理表現(xiàn)為增殖性結(jié)核病，并無(wú)干酪樣壞死，以肉芽腫形成為主，鑒別結(jié)核病與結(jié)節(jié)病就存在難度了，臨床上即便是手術(shù)獲取了病理標(biāo)本也難以將上述兩種相似的疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)，而兩種疾病的治療又完全不同，因此，由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核病具有臨床及病理的相似性，兩種疾病的鑒別診斷是目前臨床上迫切需要解決的問(wèn)題。為解決這一難題，本課題組做了大量研究[2-4]，但目前仍然無(wú)一種方法能準(zhǔn)確、快速將兩種疾病完全區(qū)分開(kāi)來(lái)。目前，對(duì)于兩種疾病的鑒別診斷的研究，分別在臨床、病理、影像學(xué)表現(xiàn)和細(xì)胞因子水平上進(jìn)行了大量的研究[3]，但尚未有一種切實(shí)可行的鑒別方法供臨床醫(yī)生參考。臨床上要排除結(jié)核病，必須尋找結(jié)核感染的依據(jù)。但目前的研究方法有時(shí)雖不能發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的感染證據(jù)，但事實(shí)并不能完全排除結(jié)核感染。最傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）在結(jié)節(jié)病和結(jié)核病患者中均可為呈陽(yáng)性反應(yīng)[3,5]，不能作為鑒別依據(jù)。而抗酸染色的陽(yáng)性率低，而且不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和其他的分枝桿菌如非結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)雖為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率不高。本人所在課題組前期研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者T-SPOT的陽(yáng)性率為77.78%，而結(jié)節(jié)病患者的陽(yáng)性率為33.33%，其他疾病的陽(yáng)性率為57.14%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065）。通過(guò)T-SPOT也無(wú)法將兩種疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。本人所在課題組前期[6]利用原位巢式PCR方法檢測(cè)結(jié)核菌DNA，37例結(jié)核病組有36例呈陽(yáng)性結(jié)果（陽(yáng)性率為97.3%），31例結(jié)節(jié)病患者有8例呈陽(yáng)性結(jié)果（陽(yáng)性率為25.8%）。因此，原位PCR方法是一種較為敏感而特異的檢測(cè)結(jié)核菌的方法，可將大部分結(jié)核病與其他肉芽腫疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。但仍有一定的假陰性，需進(jìn)一步改進(jìn)。我科前期研究[7]利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)節(jié)病和結(jié)核病石蠟組織標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌DNA來(lái)鑒別兩種疾病，結(jié)節(jié)病中有19.2%(20/104)為陽(yáng)性，對(duì)照組也有12.7%的陽(yáng)性率。本人前期研究[8]利用SAT-TB檢測(cè)EBUS-TBNA標(biāo)本中的MTB-rRNA來(lái)鑒別結(jié)節(jié)病及縱膈淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41例菌陰患者中，5例其他疾病（2例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB結(jié)果均為陰性；結(jié)節(jié)病患者為27例，SAT-TB結(jié)果均為陰性；結(jié)核病患者為9例，有7例SAT-TB為陽(yáng)性（7/9，77.78%），2例為陰性，其中1例為淋巴結(jié)化膿性改變，EBUS-TBNA標(biāo)本見(jiàn)凝固性壞死，涂片及培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，肺部病灶部位行支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌而確診；1例EBUS-TBNA結(jié)果病理報(bào)告僅為見(jiàn)到少量淋巴細(xì)胞，組織標(biāo)本量過(guò)少，SAT-TB結(jié)果為陰性。SAT-TB對(duì)菌陰結(jié)核病和結(jié)節(jié)病鑒別診斷的敏感性、特異性、PPV、NPV、診斷總體準(zhǔn)確率為77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不穩(wěn)定，容易降解。標(biāo)本量不足或質(zhì)量不佳容易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，需要一種靈敏度及特異度更高的檢測(cè)方法。XpertMTB/RIF核酸檢測(cè)方法采用Genexpert檢測(cè)系統(tǒng)，是一種半巢式實(shí)時(shí)熒光定量PCR體外診斷技術(shù)，以ropB為靶基因，自動(dòng)提取DNA后擴(kuò)增rpoB基因的192bp片段進(jìn)行檢測(cè)，設(shè)計(jì)了5個(gè)相互重疊的分子探針，對(duì)應(yīng)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的rpoB基因81bp利福平耐藥基因突變核心區(qū)域，檢測(cè)該區(qū)域是否發(fā)生基因突變，判斷樣本中是否含有結(jié)核分枝桿菌以及是否存在利福平耐藥；另一探針為質(zhì)控探針--SPC用來(lái)驗(yàn)證菌體是否成功裂解并檢測(cè)體系中是否存在與標(biāo)本有關(guān)的抑制擴(kuò)增的因子。XpertMTB/RIF在痰標(biāo)本中的檢測(cè)極限為131CFU/ml[9]，靈敏度非常高。普通PCR技術(shù)易發(fā)生交叉污染，假陽(yáng)性率高，故對(duì)結(jié)核診斷價(jià)值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反應(yīng)盒，標(biāo)本與反應(yīng)盒一一對(duì)應(yīng)，然后放入檢測(cè)儀的密閉反應(yīng)空中進(jìn)行反應(yīng)，每個(gè)標(biāo)本的PCR反應(yīng)均相互獨(dú)立，避免了交叉感染，增加了實(shí)驗(yàn)的安全性。WHO推薦廣泛使用Gene來(lái)WHO推薦廣泛使用GeneXpertMTB/RIF試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥。XpertMTB/RIF能同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因突變，具有敏感性高、特異度好以及操作簡(jiǎn)便快速等特點(diǎn)被WHO2011年重點(diǎn)推薦應(yīng)用于結(jié)核病診斷的新技術(shù)。本人研究了上海市肺科醫(yī)院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的懷疑有縱隔淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病或結(jié)核病的患者共119例，其中利用GeneXpertMTB/RIF監(jiān)測(cè)EBUSTBNA穿刺液中的結(jié)核分枝桿菌DNA共83例，結(jié)節(jié)病患者50例，結(jié)核病患者33例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用Xpert鑒別兩種疾病的敏感性和特異性分別為69.7%和100%，且還研究了QFT對(duì)兩種疾病的鑒別效能，QFT陰性對(duì)兩種疾病的鑒別來(lái)說(shuō)具有排除結(jié)核病可能性的作用[10]。此項(xiàng)成果在國(guó)自然基金項(xiàng)目的支持下也發(fā)表了學(xué)術(shù)論文，感興趣的病友可以下載研究。總之，結(jié)節(jié)病和結(jié)核病的鑒別一直是臨床面臨的重大難題，本人所在課題組也進(jìn)行了一系列研究，大大提高了兩種疾病鑒別診斷的效能。如果各位病友有這方面的診斷和鑒別診斷的難題，可以來(lái)我院進(jìn)行全方面的檢查，最終給出明確的診斷，以利于后面的治療。[1]CostabelU,HunninghakeGW:ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.SarcoidosisStatementCommittee.AmericanThoracicSociety.EuropeanRespiratorySociety.WorldAssociationforSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders.TheEuropeanrespiratoryjournal1999,14(4):735-737.[2]ZhouY,ShenL,ZhangY,JiangD,LiH.Humanleukocyteantigen-A,-B,and-DRB1allelesandsarcoidosisinChineseHansubjects.HumImmunol.2011;72(7):571-5.?[3]LiQH,LiHP,ShenYP,ZhaoL,ShenL,ZhangY,JiangDH,BaughmanRP.Anovelmulti-parameterscoringsystemfordistinguishingsarcoidosisfromsputumnegativetuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2012;29(1):11-18.[4]ZhangY,ChenX,HuY,DuS,ShenL,HeY,ZhangY,ZhangX,LiH,YungRC.Preliminarycharacterizationsofaserumbiomarkerforsarcoidosisbycomparativeproteomicapproachwithtandem-massspectrometryinethnicHanChinesepatie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1.肺結(jié)節(jié)是呼吸系統(tǒng)較常見(jiàn)的一種疾病，肺結(jié)節(jié)病人應(yīng)盡量避免吃咸菜、腌菜等腌制品，這些食物會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成不良影響，而且腌菜中含有大量亞硝酸鹽，對(duì)身體健康極為不利。2.肺結(jié)節(jié)病人還應(yīng)該少吃炸雞之類(lèi)的油炸食物，這些食物不利于肺部結(jié)節(jié)消退，還會(huì)使脂肪過(guò)度堆積；像辣椒之類(lèi)的辛辣食物，肺結(jié)節(jié)病人也應(yīng)盡量少吃，因?yàn)檫@些食物可能會(huì)刺激氣管及支氣管，導(dǎo)致咳嗽，對(duì)肺結(jié)節(jié)也不利。3.肺結(jié)節(jié)病人應(yīng)該戒煙，盡量避免接觸粉塵，以利于病情恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早去醫(yī)院查明結(jié)節(jié)性質(zhì)，若是惡性結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早處理；若為良性結(jié)節(jié)，則需要按時(shí)隨訪(fǎng)觀察。

羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類(lèi)抗瘧藥，由兩個(gè)芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個(gè)乙基在羥基氯喹中被一個(gè)羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀(jì)50年代，抗瘧藥開(kāi)始廣泛應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性疾病。后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應(yīng)用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認(rèn)同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，使巨噬細(xì)胞及其它抗原呈遞細(xì)胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細(xì)胞的各種生理功能，通過(guò)抑制免疫反應(yīng)的各個(gè)途徑包括影響自身抗原與域類(lèi)MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細(xì)胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細(xì)胞活性；HCQ能使CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應(yīng)；抑制補(bǔ)體的活性等機(jī)制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應(yīng)的同時(shí)，也不危害機(jī)體對(duì)外來(lái)細(xì)菌或病毒抗原的免疫反應(yīng)。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時(shí)能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細(xì)胞的趨化性，從而降低中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線(xiàn)的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復(fù)合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護(hù)作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達(dá)，增強(qiáng)對(duì)紫外線(xiàn)保護(hù)作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強(qiáng)的絡(luò)合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應(yīng)用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線(xiàn)治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過(guò)降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對(duì)伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對(duì)稱(chēng)性肢帶肌、頸肌及咽肌無(wú)力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無(wú)腫瘤皮肌炎的一線(xiàn)治療藥物，治療反應(yīng)無(wú)效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識(shí)指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線(xiàn)方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線(xiàn)治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線(xiàn)治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個(gè)體差異較大，UVB及UVA甚至可見(jiàn)光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預(yù)防復(fù)發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復(fù)發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應(yīng)、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線(xiàn)性類(lèi)網(wǎng)織細(xì)胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤(rùn)性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個(gè)月以上，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫是皮膚科少見(jiàn)的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線(xiàn)導(dǎo)致的光免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫3個(gè)月后斑塊完全消退，但停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對(duì)于局部類(lèi)固醇治療無(wú)反應(yīng)的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫患者，5個(gè)月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪(fǎng)6個(gè)月并未見(jiàn)復(fù)發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個(gè)案報(bào)道，故羥氯喹對(duì)該病的治療效果需大樣本研究進(jìn)一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進(jìn)展。2017年一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周?chē)[屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認(rèn)為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線(xiàn)治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線(xiàn)藥物(一線(xiàn)藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉病：遲發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過(guò)減少紫外線(xiàn)誘發(fā)反應(yīng)有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個(gè)月，而且血清中卟啉水平達(dá)到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤(rùn)，有些患者表現(xiàn)為浸潤(rùn)明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線(xiàn)治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報(bào)道了9例斑禿兒童患者，先前使用過(guò)多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類(lèi)固醇、系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和準(zhǔn)分子激光等治療辦法均無(wú)明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個(gè)月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對(duì)H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機(jī)制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細(xì)胞因子的合成來(lái)限制瘙癢和風(fēng)團(tuán)的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個(gè)器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線(xiàn)治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線(xiàn)治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機(jī)制與穩(wěn)定巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見(jiàn)于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線(xiàn)治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死：類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死患者對(duì)羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見(jiàn)的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種傳染病，其致病機(jī)制迄今仍未完全闡釋清楚。一項(xiàng)臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細(xì)胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對(duì)HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計(jì)算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)越低。當(dāng)療效不再進(jìn)一步改善時(shí)，劑量可減至200mg維持。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至400mg/d。兒童推薦劑量應(yīng)使用最小有效劑量，不應(yīng)超過(guò)6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計(jì)算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應(yīng)可能發(fā)生相對(duì)較早。如果風(fēng)濕性疾病治療6個(gè)月沒(méi)有改善，應(yīng)終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過(guò)胎盤(pán)，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽(tīng)覺(jué)和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應(yīng)避免應(yīng)用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評(píng)估潛在治療益處大于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)慎用羥氯喹，因?yàn)樵谀溉橹锌煞置谟猩倭康牧u氯喹，并且已知嬰兒對(duì)4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒(méi)有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會(huì)增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個(gè)月可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，但這段時(shí)間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽(yáng)性SLE患者病情加重風(fēng)險(xiǎn)，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽(yáng)性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時(shí)持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻(xiàn)：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應(yīng)用及安全性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應(yīng)用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻(xiàn)略。

看到這篇文章的題目，有些朋友可能會(huì)很困惑，說(shuō)肺結(jié)節(jié)要看肺外科，結(jié)節(jié)病要看什么科？那當(dāng)然也要看肺外科了，這兩個(gè)不是一種病嗎？其實(shí)不然。有一位家住山東五十四歲的男士在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他今年年初體檢發(fā)現(xiàn)了縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，前段時(shí)間又到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)自己的這些淋巴結(jié)又增大了一些。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取了病理，結(jié)果顯示考慮結(jié)節(jié)病不除外。他問(wèn)我這種病應(yīng)該怎么樣治療？是不是只能吃激素？能否治愈？我看到了他遞交過(guò)來(lái)的資料，胸部增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)肺門(mén)、雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)都是腫大的，加上淋巴結(jié)活檢的病理，我覺(jué)得首先考慮為結(jié)節(jié)病。這是一種良性的疾病，有一定的自限性，有些患者可以通過(guò)藥物治療，獲得非常滿(mǎn)意的效果。結(jié)節(jié)病屬于一種內(nèi)科病，大家要看呼吸科，而不是看我們肺外科。講到這，我們?cè)倩氐浇裉爝@篇文章的題目，大家就明白了，肺結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)病是兩種截然不同的疾病。大家肺里面長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，要先看我們肺外科，如果已經(jīng)確診為結(jié)節(jié)病，后續(xù)要看呼吸科。

病人和家屬常在我面前提起新冠會(huì)使肺結(jié)節(jié)惡變，這純屬于主觀臆測(cè)。對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，從出現(xiàn)開(kāi)始性質(zhì)就已經(jīng)確定。新冠不會(huì)對(duì)其性質(zhì)產(chǎn)生影響。而對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，也沒(méi)有觀察到任何新冠后磨玻璃結(jié)節(jié)加速生長(zhǎng)的案例，大家大可以放心，新冠不會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)惡變。