結(jié)節(jié)病

有位患者鎖骨上淋巴結(jié)穿刺和活檢病理結(jié)果考慮是結(jié)節(jié)病，來我院就診，肺里有個3CM的腫塊，患者自己認(rèn)為自己就是結(jié)節(jié)病了，在看過片子后反復(fù)勸說患者需要做肺穿刺進(jìn)一步明確診斷，在不斷的勸說下患者做了肺穿刺，病理結(jié)果提示非小細(xì)胞癌。那為什么會出現(xiàn)這種情況呢？其實這中情況在我們醫(yī)院并不少見，鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病其實是結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)，我在2017年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇“結(jié)節(jié)病或結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)合并肺癌的研究進(jìn)展”的文章，里面詳細(xì)描述了肺癌伴有結(jié)節(jié)病反應(yīng)的情況。結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)僅存在非癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或肺癌周圍肺實質(zhì)。因此結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)是肺癌的一種保護(hù)性反應(yīng)，所以即便外周標(biāo)本的檢查明確是結(jié)節(jié)病，肺內(nèi)病灶也需要進(jìn)行檢查，不要貽誤肺癌的診斷。

在看門診的過程中發(fā)現(xiàn)有很多朋友把肺部結(jié)節(jié)認(rèn)為就是結(jié)節(jié)病，其實兩種疾病相差很大，我們傳統(tǒng)意義上的肺部結(jié)節(jié)是指影像學(xué)（包括胸部CT和PETCT）表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可單獨一個存在或多個結(jié)節(jié)一起存在，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大。>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)可能是結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種原因不明的、以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。該病幾乎可以累及全身各個器官，但以肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)最易受累，其次是皮膚和眼部。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病主要的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺部病灶，肺部病灶一般表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影。與肺部結(jié)節(jié)的不同在于結(jié)節(jié)數(shù)量多，直徑小。

治療前中年男性，查體發(fā)現(xiàn)左肺上葉的亞實性結(jié)節(jié)，直徑1厘米，有明確的胸膜牽拉，邊緣有毛刺征，抗炎治療后病變并沒有變化，因此考慮惡性可能性比較大。腔鏡下切除病灶，剖開后可以看到魚肉樣灰白色的改變，但又可以看到纖維化的變化，等待病理科最終大病理的確認(rèn)。治療后治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)順利，第3天一早出院回家，傷口恢復(fù)良好，局部發(fā)紅為引流管管口的縫線反應(yīng)，拆線后即可恢復(fù)。等待1周后大病理確診還是個早期肺癌。不過，腫瘤大小未超過2cm，可以不需要術(shù)后放化療，定期復(fù)查即可了。

很多病友都有個認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為結(jié)節(jié)病就是肺部結(jié)節(jié)，其實結(jié)節(jié)病和肺部結(jié)節(jié)相差很大，結(jié)節(jié)病是一種良性疾病，屬于縱隔淋巴結(jié)腫大為主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部結(jié)節(jié)，也可以是肺部實變影等多種形態(tài)，但是結(jié)節(jié)病的診斷是臨床面臨的難題，本人一直致力于結(jié)節(jié)病的診斷和鑒別診斷及治療方面的研究，也主持了結(jié)節(jié)病相關(guān)的國自然項目來研究結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制和后續(xù)可能進(jìn)行干預(yù)的靶點。今天和大家介紹一下結(jié)節(jié)病和結(jié)核病鑒別診斷方面的問題：結(jié)節(jié)病是一種多器官受累的非干酪性上皮樣肉芽腫性疾病，中青年易發(fā)病，尤其是女性。主要累及肺臟和縱隔[1]。其病因不明，目前研究普遍認(rèn)為其發(fā)病是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上，受到環(huán)境中某些致病因子的影響而發(fā)病?？赡艿闹虏≡ǎ航Y(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌、丙酸桿菌、肺炎衣原體、博氏疏螺旋體和病毒、無機(jī)粉塵等，但尚未找到可靠證據(jù)。而結(jié)核病有明確的病因，即結(jié)核分枝桿菌感染，如能從患者的可能的標(biāo)本中找到結(jié)核分枝桿菌的證據(jù)，尤其是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是對于不典型結(jié)核病，包括痰涂片陰性和痰培養(yǎng)陰性的結(jié)核病，且病理表現(xiàn)為增殖性結(jié)核病，并無干酪樣壞死，以肉芽腫形成為主，鑒別結(jié)核病與結(jié)節(jié)病就存在難度了，臨床上即便是手術(shù)獲取了病理標(biāo)本也難以將上述兩種相似的疾病區(qū)分開來，而兩種疾病的治療又完全不同，因此，由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核病具有臨床及病理的相似性，兩種疾病的鑒別診斷是目前臨床上迫切需要解決的問題。為解決這一難題，本課題組做了大量研究[2-4]，但目前仍然無一種方法能準(zhǔn)確、快速將兩種疾病完全區(qū)分開來。目前，對于兩種疾病的鑒別診斷的研究，分別在臨床、病理、影像學(xué)表現(xiàn)和細(xì)胞因子水平上進(jìn)行了大量的研究[3]，但尚未有一種切實可行的鑒別方法供臨床醫(yī)生參考。臨床上要排除結(jié)核病，必須尋找結(jié)核感染的依據(jù)。但目前的研究方法有時雖不能發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的感染證據(jù)，但事實并不能完全排除結(jié)核感染。最傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗（PPD）在結(jié)節(jié)病和結(jié)核病患者中均可為呈陽性反應(yīng)[3,5]，不能作為鑒別依據(jù)。而抗酸染色的陽性率低，而且不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和其他的分枝桿菌如非結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)雖為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時長，陽性率不高。本人所在課題組前期研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者T-SPOT的陽性率為77.78%，而結(jié)節(jié)病患者的陽性率為33.33%，其他疾病的陽性率為57.14%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.065）。通過T-SPOT也無法將兩種疾病區(qū)別開來。本人所在課題組前期[6]利用原位巢式PCR方法檢測結(jié)核菌DNA，37例結(jié)核病組有36例呈陽性結(jié)果（陽性率為97.3%），31例結(jié)節(jié)病患者有8例呈陽性結(jié)果（陽性率為25.8%）。因此，原位PCR方法是一種較為敏感而特異的檢測結(jié)核菌的方法，可將大部分結(jié)核病與其他肉芽腫疾病區(qū)分開來。但仍有一定的假陰性，需進(jìn)一步改進(jìn)。我科前期研究[7]利用實時熒光定量PCR檢測結(jié)節(jié)病和結(jié)核病石蠟組織標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌DNA來鑒別兩種疾病，結(jié)節(jié)病中有19.2%(20/104)為陽性，對照組也有12.7%的陽性率。本人前期研究[8]利用SAT-TB檢測EBUS-TBNA標(biāo)本中的MTB-rRNA來鑒別結(jié)節(jié)病及縱膈淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41例菌陰患者中，5例其他疾?。?例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB結(jié)果均為陰性；結(jié)節(jié)病患者為27例，SAT-TB結(jié)果均為陰性；結(jié)核病患者為9例，有7例SAT-TB為陽性（7/9，77.78%），2例為陰性，其中1例為淋巴結(jié)化膿性改變，EBUS-TBNA標(biāo)本見凝固性壞死，涂片及培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，肺部病灶部位行支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌而確診；1例EBUS-TBNA結(jié)果病理報告僅為見到少量淋巴細(xì)胞，組織標(biāo)本量過少，SAT-TB結(jié)果為陰性。SAT-TB對菌陰結(jié)核病和結(jié)節(jié)病鑒別診斷的敏感性、特異性、PPV、NPV、診斷總體準(zhǔn)確率為77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不穩(wěn)定，容易降解。標(biāo)本量不足或質(zhì)量不佳容易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，需要一種靈敏度及特異度更高的檢測方法。XpertMTB/RIF核酸檢測方法采用Genexpert檢測系統(tǒng)，是一種半巢式實時熒光定量PCR體外診斷技術(shù)，以ropB為靶基因，自動提取DNA后擴(kuò)增rpoB基因的192bp片段進(jìn)行檢測，設(shè)計了5個相互重疊的分子探針，對應(yīng)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的rpoB基因81bp利福平耐藥基因突變核心區(qū)域，檢測該區(qū)域是否發(fā)生基因突變，判斷樣本中是否含有結(jié)核分枝桿菌以及是否存在利福平耐藥；另一探針為質(zhì)控探針--SPC用來驗證菌體是否成功裂解并檢測體系中是否存在與標(biāo)本有關(guān)的抑制擴(kuò)增的因子。XpertMTB/RIF在痰標(biāo)本中的檢測極限為131CFU/ml[9]，靈敏度非常高。普通PCR技術(shù)易發(fā)生交叉污染，假陽性率高，故對結(jié)核診斷價值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反應(yīng)盒，標(biāo)本與反應(yīng)盒一一對應(yīng)，然后放入檢測儀的密閉反應(yīng)空中進(jìn)行反應(yīng)，每個標(biāo)本的PCR反應(yīng)均相互獨立，避免了交叉感染，增加了實驗的安全性。WHO推薦廣泛使用Gene來WHO推薦廣泛使用GeneXpertMTB/RIF試驗來檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥。XpertMTB/RIF能同時檢測結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因突變，具有敏感性高、特異度好以及操作簡便快速等特點被WHO2011年重點推薦應(yīng)用于結(jié)核病診斷的新技術(shù)。本人研究了上海市肺科醫(yī)院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的懷疑有縱隔淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病或結(jié)核病的患者共119例，其中利用GeneXpertMTB/RIF監(jiān)測EBUSTBNA穿刺液中的結(jié)核分枝桿菌DNA共83例，結(jié)節(jié)病患者50例，結(jié)核病患者33例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用Xpert鑒別兩種疾病的敏感性和特異性分別為69.7%和100%，且還研究了QFT對兩種疾病的鑒別效能，QFT陰性對兩種疾病的鑒別來說具有排除結(jié)核病可能性的作用[10]。此項成果在國自然基金項目的支持下也發(fā)表了學(xué)術(shù)論文，感興趣的病友可以下載研究?？傊Y(jié)節(jié)病和結(jié)核病的鑒別一直是臨床面臨的重大難題，本人所在課題組也進(jìn)行了一系列研究，大大提高了兩種疾病鑒別診斷的效能。如果各位病友有這方面的診斷和鑒別診斷的難題，可以來我院進(jìn)行全方面的檢查，最終給出明確的診斷，以利于后面的治療。[1]CostabelU,HunninghakeGW:ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.SarcoidosisStatementCommittee.AmericanThoracicSociety.EuropeanRespiratorySociety.WorldAssociationforSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders.TheEuropeanrespiratoryjournal1999,14(4):735-737.[2]ZhouY,ShenL,ZhangY,JiangD,LiH.Humanleukocyteantigen-A,-B,and-DRB1allelesandsarcoidosisinChineseHansubjects.HumImmunol.2011;72(7):571-5.?[3]LiQH,LiHP,ShenYP,ZhaoL,ShenL,ZhangY,JiangDH,BaughmanRP.Anovelmulti-parameterscoringsystemfordistinguishingsarcoidosisfromsputumnegativetuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2012;29(1):11-18.[4]ZhangY,ChenX,HuY,DuS,ShenL,HeY,ZhangY,ZhangX,LiH,YungRC.Preliminarycharacterizationsofaserumbiomarkerforsarcoidosisbycomparativeproteomicapproachwithtandem-massspectrometryinethnicHanChinesepatients.RespirRes.2013;14(1):18.[5]HoflandRW,ThijsenSF,BouwmanJ,vanderWelM,BossinkAW.SarcoidosisandPurifiedProteinDerivativereactivity.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2014;31(2):142-8.[6]趙蘭，李秋紅，李惠萍.巢式PCR法在結(jié)核病與結(jié)節(jié)病鑒別中的應(yīng)用.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2006,2:14-16.[7]ZhouY,LiHP,LiQH,ZhengH,ZhangRX,ChenG,BaughmanRP.Differentiationofsarcoidosisfromtuberculosisusingreal-timePCRassayforthedetectionandquantificationofMycobacteriumtuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis2008;25(2):93-99.[8]LiQH,Zhang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1.肺結(jié)節(jié)是呼吸系統(tǒng)較常見的一種疾病，肺結(jié)節(jié)病人應(yīng)盡量避免吃咸菜、腌菜等腌制品，這些食物會對呼吸系統(tǒng)造成不良影響，而且腌菜中含有大量亞硝酸鹽，對身體健康極為不利。2.肺結(jié)節(jié)病人還應(yīng)該少吃炸雞之類的油炸食物，這些食物不利于肺部結(jié)節(jié)消退，還會使脂肪過度堆積；像辣椒之類的辛辣食物，肺結(jié)節(jié)病人也應(yīng)盡量少吃，因為這些食物可能會刺激氣管及支氣管，導(dǎo)致咳嗽，對肺結(jié)節(jié)也不利。3.肺結(jié)節(jié)病人應(yīng)該戒煙，盡量避免接觸粉塵，以利于病情恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早去醫(yī)院查明結(jié)節(jié)性質(zhì)，若是惡性結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早處理；若為良性結(jié)節(jié)，則需要按時隨訪觀察。

羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀(jì)50年代，抗瘧藥開始廣泛應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應(yīng)用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認(rèn)同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，使巨噬細(xì)胞及其它抗原呈遞細(xì)胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細(xì)胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應(yīng)的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細(xì)胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細(xì)胞活性；HCQ能使CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應(yīng)；抑制補(bǔ)體的活性等機(jī)制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應(yīng)的同時，也不危害機(jī)體對外來細(xì)菌或病毒抗原的免疫反應(yīng)。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，通過競爭機(jī)制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細(xì)胞的趨化性，從而降低中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復(fù)合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護(hù)作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達(dá)，增強(qiáng)對紫外線保護(hù)作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強(qiáng)的絡(luò)合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應(yīng)用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風(fēng)險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應(yīng)無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預(yù)防復(fù)發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復(fù)發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應(yīng)、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細(xì)胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導(dǎo)致的光免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復(fù)發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應(yīng)的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復(fù)發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進(jìn)一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進(jìn)展。2017年一項隨機(jī)臨床對照試驗結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認(rèn)為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應(yīng)有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達(dá)到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和準(zhǔn)分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機(jī)制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細(xì)胞因子的合成來限制瘙癢和風(fēng)團(tuán)的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機(jī)制與穩(wěn)定巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死：類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種傳染病，其致病機(jī)制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細(xì)胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險越低。當(dāng)療效不再進(jìn)一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至400mg/d。兒童推薦劑量應(yīng)使用最小有效劑量，不應(yīng)超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應(yīng)同時進(jìn)食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應(yīng)可能發(fā)生相對較早。如果風(fēng)濕性疾病治療6個月沒有改善，應(yīng)終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應(yīng)避免應(yīng)用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風(fēng)險時方可應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個月可能會導(dǎo)致病情加重，但這段時間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風(fēng)險，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻(xiàn)：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應(yīng)用及安全性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學(xué)通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應(yīng)用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻(xiàn)略。

看到這篇文章的題目，有些朋友可能會很困惑，說肺結(jié)節(jié)要看肺外科，結(jié)節(jié)病要看什么科？那當(dāng)然也要看肺外科了，這兩個不是一種病嗎？其實不然。有一位家住山東五十四歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年年初體檢發(fā)現(xiàn)了縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，前段時間又到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)自己的這些淋巴結(jié)又增大了一些。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取了病理，結(jié)果顯示考慮結(jié)節(jié)病不除外。他問我這種病應(yīng)該怎么樣治療？是不是只能吃激素？能否治愈？我看到了他遞交過來的資料，胸部增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)肺門、雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)都是腫大的，加上淋巴結(jié)活檢的病理，我覺得首先考慮為結(jié)節(jié)病。這是一種良性的疾病，有一定的自限性，有些患者可以通過藥物治療，獲得非常滿意的效果。結(jié)節(jié)病屬于一種內(nèi)科病，大家要看呼吸科，而不是看我們肺外科。講到這，我們再回到今天這篇文章的題目，大家就明白了，肺結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)病是兩種截然不同的疾病。大家肺里面長了結(jié)節(jié)，要先看我們肺外科，如果已經(jīng)確診為結(jié)節(jié)病，后續(xù)要看呼吸科。

病人和家屬常在我面前提起新冠會使肺結(jié)節(jié)惡變，這純屬于主觀臆測。對于實性肺結(jié)節(jié)來說，從出現(xiàn)開始性質(zhì)就已經(jīng)確定。新冠不會對其性質(zhì)產(chǎn)生影響。而對于磨玻璃結(jié)節(jié)，也沒有觀察到任何新冠后磨玻璃結(jié)節(jié)加速生長的案例，大家大可以放心，新冠不會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)惡變。