嗜鉻細(xì)胞瘤

如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。兒茶酚胺是一種激素，可以增加心率、血壓、呼吸頻率和身體可用的能量。腎上腺素是最常見(jiàn)和最廣為人知的兒茶酚胺。腎上腺髓質(zhì)會(huì)釋放額外的腎上腺素來(lái)應(yīng)對(duì)壓力。這種增加被稱為“戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)”——即身體準(zhǔn)備戰(zhàn)斗或逃跑。嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的腎上腺素。每年每百萬(wàn)人中就有2人患有嗜鉻細(xì)胞瘤，不到0.2%的高血壓患者會(huì)因此患上高血壓。然而，由于嗜鉻細(xì)胞瘤會(huì)不受控制地爆發(fā)性釋放腎上腺素，因此會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題，如中風(fēng)、心臟病發(fā)作甚至死亡。因此，許多醫(yī)生稱其為“藥物定時(shí)炸彈”。嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生在任何年齡，除了某些遺傳綜合征外，沒(méi)有已知的風(fēng)險(xiǎn)因素。它們通常被稱為“10%腫瘤”，因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為10%的嗜鉻細(xì)胞瘤是：惡性–10%表現(xiàn)類似癌癥并可擴(kuò)散雙側(cè)–10%存在于兩個(gè)腎上腺兒科–10%發(fā)生在兒童中腎上腺外–10%位于腎上腺之外家庭因素–10%是由遺傳因素引起的。然而，隨著我們對(duì)這種罕見(jiàn)疾病的了解越來(lái)越多，我們發(fā)現(xiàn)其中一些數(shù)字可能更高。事實(shí)上，研究表明，高達(dá)25%的嗜鉻細(xì)胞瘤是遺傳的。即使切除腫瘤后，在顯微鏡下也常常無(wú)法區(qū)分惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和良性嗜鉻細(xì)胞瘤。唯一能確定是否為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的方法是，癌細(xì)胞是否擴(kuò)散到附近器官（即局部侵襲）、擴(kuò)散到肺部和骨骼等遠(yuǎn)處部位（即轉(zhuǎn)移）或癌癥復(fù)發(fā)（即復(fù)發(fā)）。當(dāng)嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺之外時(shí)，它們被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。（見(jiàn)副神經(jīng)節(jié)瘤）在腎上腺之外，這些腫瘤可出現(xiàn)在交感神經(jīng)鏈的任何部位。最常見(jiàn)的腎上腺外部位是腹主動(dòng)脈（腹部最大的動(dòng)脈）上的一個(gè)點(diǎn)，稱為Zuckerkandl器。這是一個(gè)遺傳問(wèn)題嗎？大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤不是遺傳性的，但唯一已知的風(fēng)險(xiǎn)因素是家族史；其余的這些腫瘤沒(méi)有已知病因（即自發(fā)性）。約25%的嗜鉻細(xì)胞瘤是遺傳性或家族性的。雖然有許多與嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的罕見(jiàn)綜合征，但最常見(jiàn)的是：MEN2A和MEN2B多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A型和2B型（MEN2A和2B）是由于RET基因問(wèn)題（即突變）引起的遺傳綜合征。MEN2A包括：髓樣甲狀腺癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤（通常是雙側(cè)）。約50%的MEN2A患者患有嗜鉻細(xì)胞瘤MEN2B包括：髓樣甲狀腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤（通常是雙側(cè)）、粘膜神經(jīng)瘤（眼瞼、嘴唇和舌頭上的腫塊）、腸神經(jīng)節(jié)瘤和馬凡氏體型（即亞伯拉罕·林肯可能患有馬凡氏病——身材高大、瘦削，手掌很大）1型神經(jīng)纖維瘤病1型神經(jīng)纖維瘤病又稱為NF1或馮雷克林豪森病，是由17號(hào)染色體突變引起的。該綜合征包括咖啡色皮膚斑點(diǎn)（牛奶咖啡病變）和皮膚神經(jīng)腫瘤。只有5%的患者患有嗜鉻細(xì)胞瘤（通常只發(fā)生在一個(gè)腎上腺）或副神經(jīng)節(jié)瘤。馮·希佩爾-林道綜合征希佩爾-林道綜合征（vHL）是由3號(hào)染色體上的vHL基因突變引起的。vHL包括腦腫瘤（血管母細(xì)胞瘤）、眼腫瘤（視網(wǎng)膜血管瘤）、腎癌（腎細(xì)胞癌）、腎和胰腺囊腫、胰腺腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、附睪囊腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤（通常為雙側(cè)）和副神經(jīng)節(jié)瘤。只有10-20%的vHL患者會(huì)患上嗜鉻細(xì)胞瘤。家族性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征家族性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征是由琥珀酸脫氫酶基因(SDH)突變引起的。有多種不同的突變，包括B、C和D突變，每種突變都會(huì)導(dǎo)致不同形式的疾病。這些綜合征很多都是常染色體顯性遺傳，因此患者的子女患上該病的幾率有50%。以下患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)：雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤家族史有上述綜合征的家族史上述綜合癥的體征或癥狀30歲以下時(shí)做出的診斷僅當(dāng)患者被發(fā)現(xiàn)有基因突變時(shí)，家庭成員才應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)。還應(yīng)提供遺傳咨詢，幫助患者和家人了解誰(shuí)應(yīng)該接受檢測(cè)、檢測(cè)涉及哪些內(nèi)容，并解決可能由此產(chǎn)生的任何問(wèn)題。腎上腺中心幫助患者和有風(fēng)險(xiǎn)的家庭成員接受我們項(xiàng)目中的遺傳專家的遺傳咨詢和檢測(cè)。體征和癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤患者通常表現(xiàn)為典型癥狀（40%）、偶然發(fā)現(xiàn)（40%）、嗜鉻危象（10%）或在評(píng)估家族性疾病時(shí)出現(xiàn)（10%）。嗜鉻細(xì)胞瘤的典型癥狀包括：高血壓、心跳加快（心悸）、頭痛、臉紅和出汗。此外，患者可能感覺(jué)自己正在焦慮或驚恐發(fā)作（呼吸困難、虛弱、感覺(jué)有“不好”的事情發(fā)生）。其他不太常見(jiàn)的癥狀可能包括皮膚蒼白、視力模糊、體重減輕、便秘、腹痛、高血糖、低血壓和精神障礙。如果這些癥狀發(fā)生在醫(yī)療程序、手術(shù)期間、食用某些食物后或服用某些藥物（如單胺氧化酶(MAO)抑制劑）后，患者應(yīng)立即接受嗜鉻細(xì)胞瘤檢測(cè)。然而，值得注意的是，40%的患者在出現(xiàn)任何明顯癥狀時(shí)，可能是在因其他原因進(jìn)行的影像學(xué)檢查或尸檢中發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。高血壓（即高血壓）是嗜鉻細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的癥狀，但有10%的患者血壓可能正常。血壓可能一直很高，也可能突然升高（即發(fā)作性高血壓）。需要注意的是，高血壓是一種常見(jiàn)問(wèn)題，即使患者有其他癥狀，也不一定意味著患有嗜鉻細(xì)胞瘤。如果高血壓在35歲之前或60歲之后開(kāi)始出現(xiàn)，難以控制，需要服用四種以上藥物，或伴有上述癥狀，則應(yīng)懷疑患有嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤危象患者腎上腺素大量釋放，導(dǎo)致中風(fēng)、心臟病發(fā)作、心力衰竭、多器官衰竭、昏迷甚至死亡等嚴(yán)重健康問(wèn)題。這些患者通常需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。診斷懷疑患有嗜鉻細(xì)胞瘤的患者應(yīng)接受檢測(cè)，以確定其體內(nèi)兒茶酚胺是否過(guò)多。兒茶酚胺只能維持很短的時(shí)間，很快就會(huì)被身體分解成稱為甲氧基腎上腺素的分子。甲氧基腎上腺素的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而且比兒茶酚胺更容易和更準(zhǔn)確地測(cè)量。兒茶酚胺和甲氧基腎上腺素可以在血液或24小時(shí)尿液中測(cè)量。根據(jù)患者的年齡、家族史和其他因素，將安排血漿（即血液）和/或尿液檢測(cè)。水平至少為正常上限的兩倍意味著患者幾乎肯定患有嗜鉻細(xì)胞瘤。對(duì)于患有腎上腺偶發(fā)瘤的患者，如果甲氧基腎上腺素水平在正常上限的1到2倍之間，則有30%的機(jī)會(huì)患有嗜鉻細(xì)胞瘤。需要注意的是，某些藥物可能會(huì)干擾這些測(cè)試，包括一些抗抑郁藥和其他治療精神疾病和高血壓的藥物。此外，酒精戒斷、睡眠呼吸暫停以及手術(shù)或重大疾病等重大壓力都會(huì)干擾測(cè)試結(jié)果。定位確診嗜鉻細(xì)胞瘤后，將進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定腫瘤的位置。通常，首先進(jìn)行CT掃描或MRI。這些影像學(xué)檢查還可以幫助確定腎上腺外是否有腫瘤（即副神經(jīng)節(jié)瘤）。如果CT掃描或MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則可以進(jìn)行稱為MIBG或DOTATATE掃描的特殊核醫(yī)學(xué)掃描。MIBG（間碘芐胍）和DOTATATE是弱放射性粒子，它們會(huì)“歸巢”到腫瘤中并使其在掃描中發(fā)光。MIBG和DOTATATE掃描專門用于產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤，還可以幫助發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)節(jié)瘤和轉(zhuǎn)移性疾?。ㄒ褦U(kuò)散到主要腫瘤之外的癌癥）。還可以進(jìn)行PET（正電子發(fā)射斷層掃描）掃描。這種掃描使用弱放射性粒子“歸巢”到代謝活躍的腫瘤（即消耗大量能量和糖的腫瘤）。該測(cè)試對(duì)于定位副神經(jīng)節(jié)瘤特別有用。一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，就不能進(jìn)行活檢。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤進(jìn)行活檢可能會(huì)導(dǎo)致嗜鉻細(xì)胞危機(jī)，甚至可能導(dǎo)致死亡。治療治療嗜鉻細(xì)胞瘤的最佳方法是手術(shù)切除。這一規(guī)則的少數(shù)例外之一是患有其他非常危險(xiǎn)的疾病而無(wú)法通過(guò)手術(shù)治療的患者。一般來(lái)說(shuō)，藥物治療只能暫時(shí)有效，患者可以“突破”藥物治療。準(zhǔn)備手術(shù)：在進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)之前，患者必須做好適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，服用某些藥物來(lái)阻止手術(shù)期間釋放的腎上腺素的影響。這項(xiàng)準(zhǔn)備必須由有治療嗜鉻細(xì)胞瘤患者經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（例如內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌外科醫(yī)生或高血壓專家）來(lái)完成。腎上腺素會(huì)導(dǎo)致血管收縮（即血管收縮）。當(dāng)血管收縮時(shí)，血壓就會(huì)升高。身體會(huì)試圖通過(guò)尿液排出多余的液體來(lái)維持正常血壓。這種情況會(huì)導(dǎo)致脫水。為了逆轉(zhuǎn)和阻止這種血管收縮，手術(shù)前至少10到14天會(huì)服用一種稱為α受體阻滯劑的藥物。α受體阻滯劑會(huì)導(dǎo)致血管松弛，并防止在釋放更多腎上腺素時(shí)血管再次收縮。隨著血管松弛，患者的血壓可能會(huì)因脫水而變得非常低，尤其是在嗜鉻細(xì)胞瘤切除后。在手術(shù)前幾周開(kāi)始服用α受體阻滯劑時(shí)，通過(guò)多喝水和在飲食中多吃一點(diǎn)鹽來(lái)解決脫水問(wèn)題非常重要。α受體阻滯劑的劑量將逐漸增加，直到患者出現(xiàn)鼻塞、疲勞、輕度直立性低血壓（即起床時(shí)感覺(jué)有點(diǎn)頭暈）等癥狀。在手術(shù)前幾天，可以服用β受體阻滯劑來(lái)減慢心率。然而，心率過(guò)快也可能是患者需要多喝水的征兆。一些醫(yī)生會(huì)使用鈣通道阻滯劑代替α受體阻滯劑來(lái)為患者做準(zhǔn)備。在極少數(shù)情況下，當(dāng)血壓無(wú)法通過(guò)這些藥物控制時(shí)，可以在手術(shù)前4天使用一種名為甲酪氨酸的藥物來(lái)完全停止腎上腺素的產(chǎn)生。外科手術(shù)即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者仍可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)大、心律不齊和出血。因此，手術(shù)和麻醉團(tuán)隊(duì)保持持續(xù)溝通并在治療嗜鉻細(xì)胞瘤方面擁有豐富經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可通過(guò)腹腔鏡切除，但非常大的腫瘤和明顯惡性的腫瘤除外。在腎上腺中心，我們使用微創(chuàng)技術(shù)（即做3或4個(gè)非常小的切口和帶有特殊儀器的小型攝像機(jī)）執(zhí)行98%的此類手術(shù)。

哪些人群應(yīng)該篩查嗜鉻細(xì)胞瘤？如何篩查？嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）是罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜鉻細(xì)胞腫瘤，主要合成兒茶酚胺并且源自腎上腺髓質(zhì)（80%~85%）或脊椎旁交感神經(jīng)節(jié)（15%~20%）。位于頸部和顱底的副神經(jīng)節(jié)瘤通常很少產(chǎn)生活性激素，但有些仍能分泌多巴胺。PPGL有兩種生化表型：腎上腺素能和去甲腎性上腺素能腫瘤。腎上腺素能腫瘤位于腎上腺髓質(zhì)，常產(chǎn)生腎上腺素、甲氧基腎上腺素（腎上腺素的主要代謝產(chǎn)物）和不同數(shù)量的去甲腎上腺素。去甲腎上腺素能腫瘤位于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外，產(chǎn)生去甲腎上腺素（主要或完全分泌）和甲氧基去甲腎上腺素（去甲腎上腺素的主要代謝產(chǎn)物）。由于缺乏苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶這種去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素的關(guān)鍵酶，腎上腺外的去甲腎上腺素能腫瘤無(wú)法分泌腎上腺素。腎上腺素能腫瘤患者的陣發(fā)性癥狀可能比去甲腎上腺素能腫瘤患者更明顯。▍?臨床癥狀典型的陣發(fā)性劇烈頭痛、大汗和心悸三聯(lián)征，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)，發(fā)作間隙癥狀可完全緩解。發(fā)作頻率可從每日數(shù)次到每月數(shù)次不等，并可自發(fā)或由各種理化因素如全身麻醉、排尿和藥物（如β-腎上腺素能抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素）觸發(fā)▍?篩查人群▍?篩查方法血漿游離或尿分餾的甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNs），其他可行的生化檢查，如血漿或尿兒茶酚胺、尿香草扁桃酸和尿嗜鉻粒蛋白A，其診斷價(jià)值不如血漿游離或尿分餾的MNs。血漿游離MNs水平超過(guò)參考上限的3倍或24小時(shí)尿分餾的MNs水平超過(guò)參考上限的2倍則高度提示PPGL。來(lái)源??內(nèi)分泌時(shí)間

嗜鉻細(xì)胞瘤是指起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺以外交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)節(jié)的一種以分泌兒茶酚胺類激素（腎上腺素及去甲腎上腺素等）為主的腫瘤，可導(dǎo)致血壓及心電的劇烈波動(dòng)變化。由于手術(shù)中一旦觸碰瘤體即會(huì)導(dǎo)致大量腎上腺素及去甲腎上腺素釋放入血，患者的血壓會(huì)快速飆升至難以置信的程度（280-300mmHg），高壓所致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)極大；而瘤體在切除的一瞬間，又會(huì)由于體內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素快速下降，導(dǎo)致血壓呈現(xiàn)自由落體般回落，瞬間低到測(cè)不出的程度，低壓所致的腦灌注不足可能引起腦梗死或缺血缺氧性腦病，并可能誘發(fā)致死性的惡性心律失?；蚝粑奶E停。正是由于患者的心腦血管系統(tǒng)在麻醉和手術(shù)期間將承受如此重大的考驗(yàn)和壓力，這種“核彈級(jí)”的特殊腫瘤，在本世紀(jì)初還是一種令泌尿外科和麻醉科醫(yī)生“談之色變”的兇險(xiǎn)疾病，手術(shù)意外（致死致殘）發(fā)生率很高。近年來(lái)，隨著泌尿外科學(xué)、麻醉學(xué)及圍手術(shù)期科學(xué)的快速發(fā)展與進(jìn)步，我們對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)和把控已全面提升：泌尿外科醫(yī)生在術(shù)前向影像科醫(yī)生請(qǐng)教，仔細(xì)讀片研判，與心血管內(nèi)科醫(yī)生及內(nèi)分泌科醫(yī)生緊密聯(lián)動(dòng)，充分?jǐn)U容、降壓、穩(wěn)心準(zhǔn)備；在術(shù)中與麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)默契配合，精準(zhǔn)穩(wěn)妥手術(shù)操作，并做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)穩(wěn)控血流動(dòng)力學(xué)變化；在術(shù)后與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生溝通協(xié)作，力?；颊吣軌虬踩焖俚貙?shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療已不再是令人望而生畏的禁區(qū)和高地，患者的圍手術(shù)期安全性和治療滿意度均大幅提高。我科作為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，每年都會(huì)承接大量嗜鉻細(xì)胞瘤患者的手術(shù)治療任務(wù)。在與兄弟科室，特別是麻醉科同仁的長(zhǎng)期緊密合作中，針對(duì)這一特殊疾病已積累了大量豐富的臨床治療和應(yīng)急處理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而能夠最大限度保障患者的圍術(shù)期安全和治療效果。在我科曹曉明教授和梁學(xué)志教授的指導(dǎo)下，在我院兄弟科室，特別是麻醉科老師和同仁的護(hù)航幫助下，國(guó)慶假期結(jié)束后的近兩個(gè)月時(shí)間里，本人陸續(xù)收治并為8位嗜鉻細(xì)胞瘤患者（3例異位嗜鉻細(xì)胞瘤+5例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤）實(shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，均取得了滿意的治療效果，特在此做一回顧和總結(jié)：病例一：本例患者為60歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)占位”于門診收住入院。入院后完善腎上腺增強(qiáng)CT，見(jiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)2.1×1.0cm腫物生長(zhǎng)，瘤體顯著不均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤不除外。患者既往有一過(guò)性血壓增高的情況，最高時(shí)達(dá)200/90mmHg。進(jìn)一步化驗(yàn)血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報(bào)血漿中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分?jǐn)U容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。術(shù)中充分游離右側(cè)腎上腺組織，見(jiàn)腎上腺腺體完好無(wú)腫瘤生長(zhǎng)，而在緊貼腎上腺下方，下腔靜脈與右腎靜脈夾角處尋及腫瘤。故確診為右側(cè)下腔靜脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤。在麻醉醫(yī)生的默契通力配合下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為腎上腺外異位嗜鉻細(xì)胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤）。病例二：本例患者為40歲中年男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺增強(qiáng)CT，可見(jiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)存在一大小約2.5×1.6cm瘤體，不均勻強(qiáng)化，考慮左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能。遂安排化驗(yàn)血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報(bào)血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。同樣囑患者出院返家，亦每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備，期間患者出現(xiàn)心率偏快的情況，囑其加服倍他樂(lè)克控制心率對(duì)癥治療。居家充分?jǐn)U容、穩(wěn)心準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。術(shù)中充分游離左側(cè)腎上腺組織，同樣見(jiàn)腎上腺腺體完好無(wú)腫瘤生長(zhǎng)，而在緊貼左側(cè)腎上腺外下方，靠近腹主動(dòng)脈與左腎動(dòng)脈夾角處尋及腫瘤。故確診為左側(cè)腎門旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤。在麻醉醫(yī)生的嚴(yán)密保障下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為左腎門旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤合并節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。病例三：本例患者為68歲老年男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁腫物”就診于外院，合并高血壓癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，外院送檢化驗(yàn)血及尿兒茶酚胺提示異常，故診斷為腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤。進(jìn)一步就診于我科，完善腹部增強(qiáng)CT，見(jiàn)腹主動(dòng)脈左側(cè)旁5.1×3.4cm囊實(shí)性腫物，瘤體可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能?？紤]到患者血及尿兒茶酚胺化驗(yàn)異常偏高，遂囑患者按照嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備原則居家規(guī)律擴(kuò)容降壓準(zhǔn)備一月。居家充分?jǐn)U容降壓準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施經(jīng)腹腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。最終術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為嗜鉻細(xì)胞瘤。病例四：本例患者為58歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺平掃+增強(qiáng)CT，見(jiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)5.0×4.5cm類圓形腫物生長(zhǎng)，腫物呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤不除外?；颊呒韧嗪喜⒂酗@著高血壓癥狀，最高時(shí)達(dá)190/120mmHg。進(jìn)一步化驗(yàn)血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報(bào)血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平，尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物香草扁桃酸亦偏高。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分?jǐn)U容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，麻醉醫(yī)生保障術(shù)中各項(xiàng)生命體征均控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。病例五：本例患者為57歲女性，主因“高血壓伴暈厥發(fā)作”入住我院高血壓科。入院后控制血壓的同時(shí)完善CT檢查篩查見(jiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫物生長(zhǎng)，大小約4.3×3.5cm，瘤體顯著不均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能。患者既往曾有血壓高至200/120mmHg狀況發(fā)生，伴有暈厥發(fā)作?；?yàn)血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報(bào)血漿及尿液中腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分?jǐn)U容準(zhǔn)備兩月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生的默契通力配合下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。病例六：本例患者為51歲中年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺平掃+增強(qiáng)CT，見(jiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)大小約3.0×2.5cm腫物，腫物呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤不除外。進(jìn)一步化驗(yàn)血及尿兒茶酚胺，結(jié)果回報(bào)尿液中甲氧基去甲腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分?jǐn)U容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。病例七：本例患者為34歲男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)占位”于門診求診。腎上腺平掃+增強(qiáng)CT見(jiàn)瘤體大小約3.0×2.5cm，不均勻強(qiáng)化，考慮左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能?；?yàn)血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報(bào)血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。遂囑患者按嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前要求居家充分?jǐn)U容準(zhǔn)備一月。一月后收住患者住院，為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生全力保障下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項(xiàng)生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。病例八：本例患者為40歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤”于門診收住入院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已做腎上腺平掃+增強(qiáng)CT，考慮左側(cè)腎上腺腫瘤。住院后完善腎上腺平掃+增強(qiáng)核磁，見(jiàn)左側(cè)腎上腺2.6×2.0cm腫物生長(zhǎng)?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓癥狀。擴(kuò)容準(zhǔn)備后為患者在全麻下實(shí)施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生的全力保障護(hù)航下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytoma概況與流行病學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤是源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)兒茶酚胺細(xì)胞的腫瘤，每年新確診病例約1-2人/100,000，各地區(qū)間差異。由于該病較少見(jiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓病人的0.5%，腎上腺偶發(fā)瘤中，嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%。在所有嗜鉻細(xì)胞瘤病人中，約10%?-25%屬偶然發(fā)現(xiàn)。約1%-25%的嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺外病變。副神經(jīng)節(jié)是平行于交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)的嗜鉻屬性神經(jīng)嵴網(wǎng)絡(luò)，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤因起源于副神經(jīng)節(jié)，被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤paragangliomas。副神經(jīng)節(jié)瘤可分布于頭、頸、胸、腹和盆腔（包括膀胱）。位于腹主動(dòng)脈分叉至腸系膜下動(dòng)脈根部的嗜鉻體被稱為祖卡坎德?tīng)朲uckerkandl器官，是副神經(jīng)節(jié)瘤常見(jiàn)部位。值得注意的是，有人將副神經(jīng)節(jié)瘤名稱只適于頭頸部的腫瘤，此處的腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤多無(wú)功能。圖兒茶酚胺過(guò)量分泌的原因?病生理概況腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞與交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻細(xì)胞類似，但與后者不同，腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤擁有苯乙醇胺氮位甲基移位酶PNMT，使之能將去甲腎上腺素合成為腎上腺素。嗜鉻細(xì)胞瘤的酶成分有差異，每個(gè)腫瘤分泌泡內(nèi)兒茶酚胺自代謝能力也不同，所以嗜鉻細(xì)胞瘤產(chǎn)生兒茶酚胺能力和兒茶酚胺比例的差異巨大。分泌去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的差異可解釋嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性。如病人腫瘤主要分泌腎上腺素（通常只源于腎上腺或Zuckerkandl器官），則易出現(xiàn)昏厥和低血壓事件，因?yàn)槟I上腺素通過(guò)β2受體有血管擴(kuò)張作用；而腫瘤主要分泌去甲腎上腺素的病人（如病人有希佩爾-林道綜合征vonHippel-Lindausyndrome），常表現(xiàn)為高血壓和出汗，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素與具血管收縮力的α腎上腺素受體有親和力。?遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的病生理家族性病例約占所有嗜鉻細(xì)胞瘤的三分之一。不少原認(rèn)為散發(fā)性病人，后來(lái)經(jīng)基因檢測(cè)被確認(rèn)為遺傳性。2002年，Neumann等報(bào)告，孤立嗜鉻細(xì)胞瘤病人（n=271）中，他們沒(méi)有明顯的家族史，24%顯示有生殖系基因突變，使其易患嗜鉻細(xì)胞瘤。現(xiàn)在已確定5種基因與家族性嗜鉻細(xì)胞瘤有關(guān)，分別是：重排轉(zhuǎn)染原癌基因therearrangedtransfectionproto-oncogene（RET）；von?Hippel-Lindaugene（VHL）；神經(jīng)纖維瘤病1型基因neurofibromatosistype1gene（NF1）；和線粒體琥珀酸脫氫酶亞單位D和B基因mitochondrialsuccinatedehydrogenasesubunitsDandBgenes（SDHD,SDHB）。有研究者認(rèn)為這些基因異常均調(diào)節(jié)神經(jīng)元凋亡，與神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）開(kāi)始的信號(hào)傳遞通路有關(guān)。每種基因突變所致表現(xiàn)差異相當(dāng)大。對(duì)泌尿外科醫(yī)生而言，其與嗜鉻細(xì)胞瘤中的VHL和SDHB關(guān)系最密切，因?yàn)檫@些基因突變也易發(fā)生腎細(xì)胞癌。VHL綜合征病人如無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤家族史，歸為1型，如有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史，則歸為2型。2型VHL又進(jìn)一步分類，2A型指沒(méi)有同時(shí)發(fā)生腎癌者，2B型指伴腎惡性腫瘤者；2C型指VHL突變的嗜鉻細(xì)胞瘤病人無(wú)其他VHL綜合征表現(xiàn)者。VHL相關(guān)的嗜鉻細(xì)胞瘤的基因型-表型與VHL基因的錯(cuò)義突變有關(guān)。由于2C型VHL病人缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）調(diào)節(jié)仍正常，嗜鉻細(xì)胞瘤可能經(jīng)HIF非依賴通路發(fā)生。與散發(fā)性或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）相關(guān)疾病不同，VHL相關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌腎上腺素較少，結(jié)果，這些病人的變腎上腺素（不是去甲變腎上腺素）水平多正常。SDHB?基因攜帶者，50歲時(shí)，發(fā)展為嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的外顯率為9%?-20%。?惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的病生理惡性嗜鉻細(xì)胞瘤是進(jìn)展危及生命的腫瘤。目前，惡性的確定主要依據(jù)有無(wú)臨床轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，在確定轉(zhuǎn)移潛能方面，病理表現(xiàn)，甚至局部侵潤(rùn)的價(jià)值也很有限。盡管一些病理標(biāo)準(zhǔn)用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性，但迄今仍無(wú)一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲得一致認(rèn)同。有些病理標(biāo)準(zhǔn)采用免疫組化方法，包括Ki-67染色，這可能是目前最好的惡性指標(biāo)，但該方法有異質(zhì)性，其尚未被確認(rèn)有效。伴MEN-2?和VHL的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤極其罕見(jiàn)。單基因異常中，SDHB突變與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤非常密切。?臨床特點(diǎn)概況嗜鉻細(xì)胞瘤曾被稱為“10%?腫瘤”，即10%為腎上腺外，10%?為家族性，10%為雙側(cè)，10%為兒童，以及10%為惡性。但當(dāng)前情況已有很大變化，如前所述，25%以上的嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺外，30%以上為家族性，在散發(fā)性與大部分家族性嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性少見(jiàn)，約5%，但在腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤中，1/3以上為惡性，原因不明。非遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)在40-50歲時(shí)得以診斷，家族性腫瘤病人診斷時(shí)較年輕。盡管少見(jiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤仍是最常見(jiàn)的兒童內(nèi)分泌腫瘤，其中40%屬家族性，20%以上為雙側(cè)。不知何因，右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤較左側(cè)多見(jiàn)，瘤體較大，復(fù)發(fā)率也較高。陣發(fā)性高血壓是嗜鉻細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，但只有30%-50%的病人出現(xiàn)這種發(fā)作性高血壓，平時(shí)則為普通高血壓；其他病人則表現(xiàn)為持續(xù)高血壓，也有少數(shù)人則血壓完全正常。嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征為頭痛、陣發(fā)性出汗和心動(dòng)過(guò)速。20%以上的病人可無(wú)癥狀。每個(gè)腫瘤分泌兒茶酚胺構(gòu)成，兒茶酚胺自代謝能力，以及病人對(duì)兒茶酚胺升高的反應(yīng)，上述因素均可影響病人的臨床表現(xiàn)，個(gè)體病人間的差異可非常大。1981年，梅奧診所的Sutton等曾在尸解中，對(duì)54例50歲以上病人進(jìn)行研究，結(jié)果示75%的病人在去世前并沒(méi)有診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，這說(shuō)明了該病臨床表現(xiàn)的差異，以及確立嗜鉻細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的難度。?遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較小，多灶或雙側(cè)病變多見(jiàn)。MEN-2相關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤幾乎都發(fā)生于腎上腺，而VHL?和NF-1相關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤常發(fā)生于腎上腺外，發(fā)生率分別為12%?和6%。SDHB和SDHD突變者多發(fā)生腎上腺外和多灶性嗜鉻細(xì)胞瘤，當(dāng)然，孤立的腎上腺腫瘤也見(jiàn)于這些基因突變者。與其他遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤不同，SDHB突變者惡性風(fēng)險(xiǎn)很高。VHL相關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌去甲腎上腺素，腎上腺素高分泌少見(jiàn)，于是這些病人的去甲變腎上腺素（而不是變腎上腺素）水平將升高。?惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)腎上腺外病變出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)。SDHB突變與轉(zhuǎn)移性腫瘤密切相關(guān)，大部分SDHB異常者為腎上腺外病變，但仍有相當(dāng)多的病人有腎上腺病變。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤更多表現(xiàn)為多巴胺升高，瘤體更大（>5cm），如前所述，病變出現(xiàn)轉(zhuǎn)移前，臨床早期診斷惡性潛能幾乎沒(méi)有可能。骨、肺、肝和淋巴結(jié)是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤可以診斷時(shí)確定，也可以在原發(fā)灶切除后定期隨訪中發(fā)現(xiàn)。多數(shù)轉(zhuǎn)移在最初診斷5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，曾有術(shù)后15年發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。?診斷性試驗(yàn)疑為嗜鉻細(xì)胞瘤者，生化檢測(cè)是第一步，如代謝檢測(cè)陽(yáng)性，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以確定兒茶酚胺高分泌來(lái)源。及時(shí)準(zhǔn)確診斷嗜鉻細(xì)胞瘤仍是當(dāng)前臨床上的艱難任務(wù)。對(duì)泌尿外科醫(yī)生，腎上腺腫物伴兒茶酚胺高分泌可考慮嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。鑒于嗜鉻細(xì)胞瘤誤診的嚴(yán)重后果，有惡性腫瘤病史，孤立腎上腺腫物轉(zhuǎn)移性腎上腺病變者，也應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。嗜鉻細(xì)胞瘤評(píng)估的主要方法是放射影響檢查，以及更重要的生化檢測(cè)。?影像學(xué)斷層成像在斷層成像上，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤呈邊界清楚病變，由于血管豐富和含脂低，嗜鉻細(xì)胞瘤的CT平掃密度大于10HU，平均約35?HU，依此特點(diǎn)，可與富脂腺瘤鑒別。通過(guò)CT增強(qiáng)造影劑廓清特點(diǎn)，嗜鉻細(xì)胞瘤可與貧脂腺瘤鑒別；與腺瘤不同，在延遲成像時(shí)，嗜鉻細(xì)胞瘤不表現(xiàn)為快速造影劑廓清，且非特異性表現(xiàn)，少數(shù)低密度嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為非增強(qiáng)衰減低于10HU，并顯示為快速造影劑廓清。此情況也說(shuō)明對(duì)每例腎上腺腫物病人進(jìn)行全面代謝評(píng)估的重要性。過(guò)去，曾認(rèn)為含碘靜脈造影劑可能觸發(fā)高血壓危象，但迄今還沒(méi)有證據(jù)支持此錯(cuò)誤觀點(diǎn)。與CT類似，?MRI也用于判定腎上腺病變性質(zhì)，鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤和腺瘤的關(guān)鍵仍是對(duì)病變脂含量的評(píng)估。與富脂腺瘤不同，嗜鉻細(xì)胞瘤在反相位序列上不表現(xiàn)為信號(hào)丟失。T2相（最好是抑脂序列）高信號(hào)，稱為燈泡征，是嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷依據(jù)。但此影像特點(diǎn)既沒(méi)有特異性，敏感性方面也不足以達(dá)確診程度，在解讀時(shí)，應(yīng)特別小心。?功能成像正電子發(fā)射斷層掃描PositronEmissionTomography氟18?氟去氧葡萄糖PET?（18F-FDGPET）最近被認(rèn)為是確定嗜鉻細(xì)胞瘤分期的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。在早期，18F-FDGPET用于SDHB突變病人的臨床診斷，2012年，Timmers等報(bào)告了200例以上腎上腺和腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤病人，18F-FDGPET遠(yuǎn)優(yōu)于CT，MRI和間碘芐胍metaiodobenzylguanidine?（MIBG）顯像。18F-FDGPET的準(zhǔn)確性在幾乎所有的病人中要好于123I-MIBG，尤其在確認(rèn)轉(zhuǎn)移性病變方面。但對(duì)于MEN-2性系突變病人，18F-FDGPET敏感性較差（<50%），遠(yuǎn)低于123I-MIBG。有趣的是，PET活性度與腫瘤的生化活力或表現(xiàn)型無(wú)關(guān)。近期，68Ga-DOTATATEPET/CT顯示了更好的信燥比，有些機(jī)構(gòu)已將之取代18F-FDGPET用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。?間碘芐胍Metaiodobenzylguanidine（MIBG）顯像間碘芐胍是去甲腎上腺素的小分子類似物，以131I?或123I?標(biāo)記，1980年代以來(lái)，MIBG顯像已用于評(píng)估嗜鉻細(xì)胞瘤。123I-MIBG用得較多，其確診嗜鉻細(xì)胞瘤敏感性高（83%?-100%），特異性強(qiáng)（95%?-100%）。圖嗜鉻細(xì)胞瘤影像?(A)?核磁T2相；(B)?MIBG顯像?歷史上，MIBG顯像是評(píng)估腎上腺外、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤的必要方法，但新的證據(jù)示，18F-FDGPET可能優(yōu)于MIBG顯像，MEN-2病人除外。MIBG顯像常用于生化示嗜鉻細(xì)胞瘤，但斷層成像未確定者。臨床上最常見(jiàn)，與泌尿外科醫(yī)生關(guān)系最密切的情況，即單發(fā)腎上腺腫物，生化提示嗜鉻細(xì)胞瘤，MIBG顯像是否適于這種情況，當(dāng)前無(wú)一致意見(jiàn)。支持者認(rèn)為這時(shí)，MIBG顯像可確認(rèn)腎上腺腫物是否為嗜鉻細(xì)胞瘤，還可能發(fā)現(xiàn)斷層掃描未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。也有臨床資料示，這種情況時(shí)，MIBG或18F-FDGPET可忽略不做，此檢查只是用于確認(rèn)原已清楚的病變功能性，也不改變治療方案。對(duì)于>5cm以上腫瘤，術(shù)前應(yīng)行MIBG或18F-FDGPET檢查，以評(píng)估有無(wú)轉(zhuǎn)移性病變，并征詢病人建議。少數(shù)情況下，如腎上腺腫物代謝檢查示高去甲腎上腺素和高去甲變腎上腺素，而腎上腺素或變腎上腺素未升高，病人可予MIBG顯像，此時(shí)往往發(fā)現(xiàn)真正有功能的病變?cè)谀I上腺之外。?其他功能性影像學(xué)方法MIBG?全身顯像有其不足，如VHL?和SDHB基因突變病人腫瘤可能會(huì)顯示冷MIBG掃描，而18F-FDGPET對(duì)這些病人的敏感性相當(dāng)高；持續(xù)進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性病變可能喪失積聚MIBG?的能力。針對(duì)這些病人，放射標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物和其他PET放射性藥物可用以取代MIBG或標(biāo)準(zhǔn)的PET成像，但大多數(shù)臨床應(yīng)用有限，2007年，Timmers等嘗試用18F-多巴胺PET成像用于嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。?生化評(píng)估概況兒茶酚胺及其代謝物包括變腎上腺素在血中與硫酸鹽結(jié)合，游離兒茶酚胺指未與硫酸鹽結(jié)合的兒茶酚胺。過(guò)去，總兒茶酚胺代謝物檢測(cè)用于臨床，但這些方法不能區(qū)分游離和磺化化合物，與當(dāng)前所用方法相比，顯然要落后。過(guò)去的方法只報(bào)告總的兒茶酚胺或變腎上腺素水平，而不能細(xì)分各亞型成分。當(dāng)今的方法可確定各種化合物的數(shù)量及比例。?兒茶酚胺檢測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤產(chǎn)生兒茶酚胺，包括多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素，這些化合物陣發(fā)性入血。測(cè)定血尿兒茶酚胺水平曾是評(píng)估嗜鉻細(xì)胞瘤的主要方法。由于這些方法的敏感性（約85%）和特異性（約85%）不夠理想，目前已被甲基腎上腺素metanephrines水平測(cè)定所取代，后者是兒茶酚胺甲基化代謝物。尿兒茶酚胺測(cè)定仍通過(guò)尿分餾變腎上腺素試驗(yàn)獲取。?變腎上腺素試驗(yàn)兒茶酚胺O位甲基化由兒茶酚氧位于甲基轉(zhuǎn)移酶COMT催化完成。去甲腎上腺素經(jīng)O位甲基化變成去甲變腎上腺素，腎上腺素則產(chǎn)生變腎上腺素，去甲變腎上腺素和變腎上腺素統(tǒng)稱為甲基腎上腺素。歷史上，人們認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生的兒茶酚胺入血后，由COMT在肝腎轉(zhuǎn)化為甲基腎上腺素。現(xiàn)有研究示，大部分變腎上腺素的合成發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)或嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)，然后再進(jìn)入血液。因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤內(nèi)兒茶酚胺轉(zhuǎn)化為甲基腎上腺素是一持續(xù)過(guò)程，而兒茶酚胺是陣發(fā)性入血，所以測(cè)定甲基腎上腺素較測(cè)定血兒茶酚胺更敏感。今天，測(cè)定血尿變腎上腺素水平是診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的基礎(chǔ)，敏感性很高。現(xiàn)有的爭(zhēng)議是，血游離變腎上腺素和尿分餾變腎上腺素，哪種應(yīng)作用首選方法。傳統(tǒng)上，測(cè)定尿分餾或總變腎上腺素時(shí)，尿兒茶酚胺水平也同時(shí)測(cè)定。圖評(píng)估分泌兒茶酚胺的腎上腺腫物流程圖?香草扁桃酸VanillylmandelicAcid（VMA）測(cè)定由于VMA是兒茶酚胺主要的代謝終產(chǎn)物，尿中VMA測(cè)定用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。VMA的合成需兒茶酚胺或其代謝物經(jīng)由單胺氧化酶（MAO）的脫氨化，這一過(guò)程不僅發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，也發(fā)生在交感神經(jīng)系統(tǒng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)由于沒(méi)有苯乙醇胺氮位甲基移位酶（PNMT），不能產(chǎn)生腎上腺素，故分泌入血的只有去甲變腎上腺素（源自去甲腎上腺素），而不是變腎上腺素，相對(duì)而言，嗜鉻細(xì)胞瘤病人的VMA升高幅度不如變腎上腺素大，尿VMA的敏感性較低。但這種方法的特異性高，在非家族性病人中，達(dá)99%。?可樂(lè)定Clonidine抑制試驗(yàn)可樂(lè)定是α2受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的產(chǎn)生，但不抑制嗜鉻細(xì)胞瘤兒茶酚胺的產(chǎn)生?？蓸?lè)定給予后，比較前后去甲變腎上腺素的水平。此方法適用于變腎上腺素升高輕微或無(wú)升高的嗜鉻細(xì)胞瘤病人，有些病人在該試驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)顯著低血壓。?嗜鉻粒蛋白A?試驗(yàn)嗜鉻粒蛋白A屬于被稱為粒蛋白的一組化合物，它們存在于神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)分泌的小泡中。嗜鉻細(xì)胞瘤病人的嗜鉻粒蛋白A水平升高。嗜鉻粒蛋白A在診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性一般，約為85%，有人認(rèn)為該方法在確診血清游離變腎上腺素輕中度升高的病人中有作用。嗜鉻粒蛋白A在腎臟被清除，對(duì)于GFR低于80mL/min者，其特異性較差。?遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查三分之一以上的嗜鉻細(xì)胞瘤屬遺傳性，在原診斷為散發(fā)性非家族性嗜鉻細(xì)胞瘤病人中，在進(jìn)一步行基因檢測(cè)后，約1/4顯示有性系突變。盡管如此，2005年首屆國(guó)際嗜鉻細(xì)胞瘤論壇達(dá)成的共識(shí)并不支持對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤行基因檢測(cè)，且制定了嗜鉻細(xì)胞瘤篩查和評(píng)估指南。所有50歲以下的病人應(yīng)行基因檢測(cè)，包括RET，VHL，SDHB和SDHD基因突變。對(duì)于不符合神經(jīng)瘤病臨床標(biāo)準(zhǔn)的病人不建議常規(guī)行NF1基因檢測(cè)?；驒z測(cè)前，病人應(yīng)了解利弊并獲知情同意。圖有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的嗜鉻細(xì)胞瘤行基因檢測(cè)流程圖?治療概況嗜鉻細(xì)胞瘤屬外科性疾病，如有可能，應(yīng)行腫瘤的完全切除。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是大部分腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，但對(duì)大腫瘤或外科難度大病變，開(kāi)放手術(shù)仍是選項(xiàng)。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉產(chǎn)兒茶酚胺腫瘤圍手術(shù)期處理，對(duì)所有病人應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。家族性和惡性腫瘤病人應(yīng)量身制定方案，包括心內(nèi)科醫(yī)生，內(nèi)分泌醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生參與。?術(shù)前處理術(shù)中腫瘤釋放兒茶酚胺可致危險(xiǎn)的血壓升高和心律失常。在常規(guī)行術(shù)前兒茶酚胺阻斷治療之前，手術(shù)死亡率高達(dá)50%。2005年，首屆國(guó)際嗜鉻細(xì)胞瘤論壇建議所有的嗜鉻細(xì)胞瘤和代謝異常者在術(shù)前應(yīng)行兒茶酚胺阻斷，即使病人沒(méi)有高血壓及典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀。當(dāng)前的資料顯示，手術(shù)死亡率已低于3%，這應(yīng)歸功于麻醉技術(shù)的提高和常規(guī)術(shù)前兒茶酚胺阻斷。在各種術(shù)前處理方案中，尚無(wú)1極證據(jù)顯示何種方案最優(yōu)，此處主要介紹NIH提出的以α受體阻滯劑為中心的方案。嗜鉻細(xì)胞瘤有心肌病風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前對(duì)病人行詳細(xì)的心臟評(píng)估很重要。有人提出術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)檢查。病人術(shù)前應(yīng)行心臟與麻醉評(píng)估。?α-受體阻滯劑酚芐明phenoxybenzamine是術(shù)前兒茶酚胺阻斷最常用的α-受體阻滯劑，該藥不可逆阻斷α受體。因?yàn)槟孓D(zhuǎn)兒茶酚胺阻斷需要新的α受體分子合成，所以術(shù)中兒茶酚胺突然增加不能抵消其作用。術(shù)前7-14天開(kāi)始使用酚芐明，10mg，每天2次始，逐步增加10-20mg，至坐位血壓120-130/80mmHg，收縮壓大于80mmHg情況下，輕度體位性低血壓是可以接受的。經(jīng)驗(yàn)示，最終劑量1mg/kg，多可有效達(dá)到兒茶酚胺阻斷。對(duì)于兒童，0.2mg/kg（最大劑量10mg），每天4次，逐次增加0.2mg/kg。由于α受體不可逆阻滯，腫瘤切除后，病人需短時(shí)的升壓支持。有些機(jī)構(gòu)采用選擇性可逆性α1受體阻滯劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪或哌唑嗪，或聯(lián)合酚芐明。這些藥物的副反應(yīng)較酚芐明小，但效果較差。最近有研究示對(duì)于無(wú)癥狀血壓正常病人，術(shù)前α受體阻滯可能沒(méi)有必要。?β受體阻滯劑β受體阻滯劑在嗜鉻細(xì)胞瘤病人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，但對(duì)α受體阻滯劑引發(fā)的反射性心動(dòng)過(guò)速和心律失常，有時(shí)需要使用。有一點(diǎn)非常重要，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤病人，開(kāi)始α受體阻滯前，務(wù)必不要使用β受體阻滯劑。在α受體未阻斷時(shí)，β阻滯劑會(huì)通過(guò)β2受體阻斷小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而增強(qiáng)腎上腺素對(duì)α1受體的作用。因此，選擇性的β1受體阻滯劑要更安全些，如阿替洛爾和美托洛爾。?兒茶酚胺合成阻斷α-甲基酪氨酸Methyltyrosine，也稱為甲酪氨酸metyrosine，可阻斷兒茶酚胺合成的限速環(huán)節(jié)，其機(jī)制是抑制酪氨酸羥化酶，從而阻止酪氨酸轉(zhuǎn)化為左旋二羥苯丙氨酸Ldihydroxyphenylalanine（左旋多巴L-DOPA）。病人予甲酪氨酸3天后，產(chǎn)生臨床效應(yīng)。但這種阻斷不完全，多需與α受體阻滯劑酚芐明配合使用。此藥物的應(yīng)用依賴于機(jī)構(gòu)的偏好。因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，包括鎮(zhèn)靜、情緒抑郁和溢乳，有些機(jī)構(gòu)只將該藥用于難治性或轉(zhuǎn)移性病例，當(dāng)與帕金森類似的錐體外癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)停用酚芐明。圖嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前藥物處理?鈣通道阻滯劑對(duì)兒茶酚胺過(guò)量者，鈣通道阻滯劑通過(guò)松馳平滑肌降低血壓。有人建議對(duì)難治性病人應(yīng)用尼卡地平聯(lián)合α受體阻滯劑，有報(bào)告示鈣通道阻滯劑可安全有效用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備，支持者認(rèn)為這種方法可避免酚芐明所致的反射性心動(dòng)過(guò)速和術(shù)后低血壓。NIH建議這種方法只適于輕癥者。?靜脈擴(kuò)容處理嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備中，靜脈擴(kuò)容可能是最重要的步驟。兒茶酚胺阻斷開(kāi)始后，病人應(yīng)增加水鹽攝入。在多數(shù)機(jī)構(gòu)，病人在術(shù)前1天入院，并開(kāi)始充分的靜脈液體輸入。最后一次酚芐明通常在術(shù)前晚給藥，術(shù)晨不給藥，這樣將降低腫瘤切除后低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。?術(shù)后處理術(shù)后早期，病人應(yīng)予密切監(jiān)測(cè)，術(shù)前應(yīng)用酚芐明者，其延后效應(yīng)可能致低血壓。高兒茶酚胺狀態(tài)，α2受體受激將抑制胰島素分泌，腫瘤切除后，隨腎上腺能刺激撤退，可能出現(xiàn)高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖。有人建議術(shù)后病人應(yīng)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房以利密切監(jiān)測(cè)。?隨訪腎上腺切除術(shù)后，病人應(yīng)定期代謝測(cè)定，以了解嗜鉻細(xì)胞功能是否正常。對(duì)于變腎上腺素水平仍高者，可行MIBG顯像。MIBG顯像可能揭示既往未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。嗜鉻細(xì)胞瘤病人有必要在術(shù)后接受長(zhǎng)期隨訪。有人建議病人應(yīng)終身篩查，以確定有無(wú)復(fù)發(fā)，有資料示，術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率可高16%。曾有報(bào)告病人術(shù)后15年以上仍復(fù)發(fā)。嗜鉻細(xì)胞瘤病人在術(shù)后應(yīng)每年行生化隨訪。目前，具體隨訪方案無(wú)一致意見(jiàn)，2007年，Pacak等提出病人應(yīng)在術(shù)后6個(gè)月行生化檢測(cè)，之后每年復(fù)查一次。術(shù)后斷層成像可判斷腫瘤切除情況及手術(shù)部位的恢復(fù)情況，再之后的影像學(xué)檢查應(yīng)依生化檢測(cè)情況而定。?遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤病人的處理有其特殊性。MEN-2和VHL相關(guān)病人，惡性風(fēng)險(xiǎn)低，雙側(cè)風(fēng)險(xiǎn)高，故可采用保留腎上腺皮質(zhì)的腎上腺部分切除術(shù)。此方法可避免終身激素補(bǔ)充，及由此引發(fā)的并發(fā)癥。為確保手術(shù)成功，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生應(yīng)參與其中，并在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)規(guī)劃，病人應(yīng)被告知，即使手術(shù)成功，仍有激素補(bǔ)充的可能。術(shù)后雖予密切監(jiān)測(cè)，病人仍可能發(fā)生阿迪森危象，危及生命。病人術(shù)后需長(zhǎng)期生化和影像學(xué)隨訪，復(fù)發(fā)率尚未明確，但似不少見(jiàn)。?惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療目前，轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療多數(shù)屬姑息性，轉(zhuǎn)移灶切除是標(biāo)準(zhǔn)治療，但少有證據(jù)說(shuō)明此方法可延長(zhǎng)病人生存期，或與藥物治療相比，更有效緩解癥狀。消融技術(shù)和栓塞治療曾用于局部姑息性腫瘤控制?？紤]到嗜鉻細(xì)胞瘤選擇性攝取MIBG，放射性131I-MIBG可用于轉(zhuǎn)移性病變的系統(tǒng)性治療。治療前，病人應(yīng)行傳統(tǒng)的MIBG顯像，以確保MIBG可被靶腫瘤病灶攝取。Loh等和Scholz等報(bào)告，2/3的病人獲癥狀緩解，40%以上的病人顯示兒茶酚胺水平下降。30%的腫瘤體積縮小，但完全緩解不足5%。2003年，Rose等報(bào)告了高劑量治療，多中心研究中，12例病人接受131IMIBG治療，是普通劑量的2-3.5倍。雖然毒性較大，25%的病人獲完全緩解，其中2例有骨和軟組織轉(zhuǎn)移灶。由于毒性較大，常規(guī)應(yīng)用高劑量MIBG放療仍有爭(zhēng)議。CVD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿和達(dá)卡巴嗪）是目前研究最多的有關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤的化療方案。雖然反應(yīng)率顯著（影像學(xué)反應(yīng)率>50%，生化反應(yīng)率75%），但這些病人的生存期很短，約2年?；熤饕m用于MIBG?治療失敗者，或MIBG顯像示腫瘤不攝取MIBG者。曾有人嘗試CVD和MIBG聯(lián)合治療，但其風(fēng)險(xiǎn)和益處迄今未明。目前，新型的多肽受體放射性核素治療可能要優(yōu)于MIBG，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。?預(yù)后外科切除后，嗜鉻細(xì)胞瘤病人多數(shù)恢復(fù)良好，目前，外科手術(shù)死亡率低于3%。高血壓多數(shù)在術(shù)后緩解，但不是全部。術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)16%，故術(shù)后需終身密切隨訪。有研究示，腎上腺外病變（風(fēng)險(xiǎn)比HR11.2），遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤（HR3.4），右側(cè)腎上腺腫瘤（HR3.1），雙側(cè)腎上腺腫瘤（HR1.4）和較大腫瘤（HR1.2每cm直徑），復(fù)發(fā)率較高。約50%的復(fù)發(fā)腫瘤屬惡性。有些病人的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展快，也有些病人轉(zhuǎn)移病灶無(wú)進(jìn)展，并存活20年以上。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后最好，有研究示，5年存活率近50%。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS

（視頻中血液顏色已做調(diào)色處理）腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（Pheochromocytoma）是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的內(nèi)分泌腫瘤，通常生長(zhǎng)在腎上腺，這是一對(duì)位于腎臟上方的小腺體。嗜鉻細(xì)胞瘤能夠分泌大量的兒茶酚胺類激素，如腎上腺素和去甲腎上腺素，這些激素會(huì)引發(fā)高血壓、心律不齊和其他嚴(yán)重的健康問(wèn)題。因此，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的及時(shí)切除對(duì)于患者的生存和生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文將介紹腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，這是一種現(xiàn)代的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，已經(jīng)在治療該疾病中得到廣泛應(yīng)用。一、手術(shù)準(zhǔn)備在進(jìn)行腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)之前，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)進(jìn)行一系列的手術(shù)準(zhǔn)備工作。這些準(zhǔn)備包括：1.臨床評(píng)估：醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括測(cè)量血壓、心電圖、血液檢查和尿液檢查，以確?；颊咴谑中g(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)。2.藥物治療：在手術(shù)前，患者通常需要服用藥物，以控制高血壓和準(zhǔn)備患者的生理狀況以進(jìn)行手術(shù)。3.影像學(xué)檢查：醫(yī)生會(huì)使用CT掃描或MRI等影像學(xué)檢查來(lái)確定腫瘤的位置、大小和形狀，以便在手術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)航。4.團(tuán)隊(duì)組建：手術(shù)需要一個(gè)專門的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士。這些專業(yè)人員將協(xié)同合作以確保手術(shù)的成功進(jìn)行。二、手術(shù)過(guò)程（經(jīng)腹腔入路）腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它通過(guò)小孔徑的腹腔鏡器械來(lái)完成，而不需要進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。以下是手術(shù)過(guò)程的主要步驟：1.麻醉和體位：患者接受全麻后，采取側(cè)臥位，使手術(shù)區(qū)域暴露。2.確認(rèn)腎上腺腫瘤位置：通過(guò)腹腔鏡檢查，確認(rèn)腎上腺腫瘤的位置和大小。3.切開(kāi)腹膜：在腹腔鏡下，切開(kāi)腹膜，暴露腎上腺腫瘤。4.分離腎上腺腫瘤：通過(guò)腹腔鏡下的器械，分離腎上腺腫瘤和周圍組織。5.切除腎上腺腫瘤：將腎上腺腫瘤切除，并檢查周圍組織是否有轉(zhuǎn)移。6.結(jié)束手術(shù)：將手術(shù)區(qū)域沖洗干凈，關(guān)閉切口。三、術(shù)后護(hù)理術(shù)后，患者通常需要在醫(yī)院觀察一段時(shí)間，以確保沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。在康復(fù)期間，醫(yī)生可能會(huì)建議患者遵循特定的飲食和活動(dòng)建議，以促進(jìn)康復(fù)和減少高血壓風(fēng)險(xiǎn)。定期隨訪也很重要，以監(jiān)測(cè)患者的生理指標(biāo)和確保腫瘤未復(fù)發(fā)。腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是一項(xiàng)高度專業(yè)化的手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)執(zhí)行。通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)，患者可以受益于更快的康復(fù)時(shí)間、較小的創(chuàng)傷和更少的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。然而，患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的密切合作以及術(shù)后的持續(xù)護(hù)理和監(jiān)測(cè)同樣至關(guān)重要，以確保最佳的治療結(jié)果。

什么是嗜鉻細(xì)胞瘤？嗜鉻細(xì)胞瘤是一種較罕見(jiàn)腫瘤，通常發(fā)生在腎上腺內(nèi)部或附近。腎上腺是位于雙腎頂部的器官。嗜鉻細(xì)胞瘤會(huì)過(guò)量生成“腎上腺素”，它屬于“戰(zhàn)斗或逃跑”反應(yīng)調(diào)節(jié)激素。該激素過(guò)多可導(dǎo)致血壓極高、心率快速、出汗和頭痛等。一些人們將這些情況稱為“發(fā)作”。嗜鉻細(xì)胞瘤常發(fā)生于成人，但有時(shí)也發(fā)生于兒童，可以是遺傳病。多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤、vonHippel-Lindau病等罕見(jiàn)病患者更常見(jiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤。兒童嗜鉻細(xì)胞瘤危害更大。它產(chǎn)生的腎上腺素可損害心臟，甚至危及生命。有何癥狀？因人而異。成人和兒童可出現(xiàn)不同的癥狀。常見(jiàn)癥狀包括：●頭痛–可輕可重，持續(xù)時(shí)間不一?！癯龊埂裥奶欤蛘吒杏X(jué)心跳很厲害或跳躍地搏動(dòng)●高血壓●震顫●面色蒼白●呼吸急促、無(wú)力或兩者皆有●恐懼或焦慮●腹部疼痛或腫脹，更常見(jiàn)于兒童。一些嗜鉻細(xì)胞瘤患者沒(méi)有任何癥狀，可能是在對(duì)其他問(wèn)題進(jìn)行CT或MRI等影像學(xué)檢查時(shí)檢出。影像學(xué)檢查可以建立體內(nèi)圖像。有些患者是因?yàn)樵诓僮骰蚴中g(shù)中，血壓變得極高而檢出。許多患者的血壓很高，很危險(xiǎn)。改變體位或其他原因均可引起血壓波動(dòng)。需接受檢查嗎？需要。醫(yī)護(hù)人員會(huì)詢問(wèn)病情、查體，還會(huì)安排實(shí)驗(yàn)室檢查，以測(cè)量激素水平，包括：●血液檢查●尿液檢測(cè)接受這些檢查前，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員用藥情況，包括處方藥和非處方藥。檢查前可能需要停藥。一些藥物會(huì)改變激素水平，導(dǎo)致檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。若血液或尿液檢查提示嗜鉻細(xì)胞瘤，醫(yī)生會(huì)安排相關(guān)檢查來(lái)找到它，包括：●腎上腺CT或MRI掃描●若CT和MRI未能檢出，則進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。如何治療？治療方法是手術(shù)切除病變。術(shù)前，醫(yī)生會(huì)給予藥物來(lái)控制血壓和心率。這有助于預(yù)防術(shù)中嚴(yán)重問(wèn)題。術(shù)前用藥約10-14天，發(fā)作頻繁者需4-6周。常用藥物酚芐明，初始劑量每天10mg，分1-2次口服，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2-3日遞增10-20mg;一般每日30-60mg或1mg/(kg·d)，分3-4次口服。?或多沙唑嗪（可多華或其他）(2-16mg/d)。服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少直立性低血壓的發(fā)生，并有助擴(kuò)容以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分：血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80-90次/分。無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象。體重呈增加趨勢(shì)，血細(xì)胞比容＜45%。輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好。糖代謝異常及其他高代謝癥候群異常得到改善。嗜鉻細(xì)胞瘤均有惡性潛能。所有的嗜鉻細(xì)胞瘤均有惡性潛能，均可發(fā)生轉(zhuǎn)移，病理較難預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移的潛能。已知有幾種因素會(huì)影響嗜鉻細(xì)胞瘤的預(yù)后，其中兒茶酚胺分泌過(guò)多，組織學(xué)參數(shù)（如出現(xiàn)包膜浸潤(rùn)，血管浸潤(rùn)，非典型核分裂象和壞死等），SDHB突變，甲基化模式，不完全切除和存在轉(zhuǎn)移灶等。發(fā)生轉(zhuǎn)移的嗜鉻細(xì)胞瘤的5年總體生存率低于60%，出現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移至總體生存時(shí)間低于5年。手術(shù)大多能夠治愈，但手術(shù)后，嗜鉻細(xì)胞瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。治療后，建議患者每年都應(yīng)接受生化篩查。如果懷孕了該怎么辦？此時(shí)醫(yī)生可以給予藥物來(lái)幫助控制癥狀。若孕齡不足24周，可手術(shù)切除該腫瘤。胎兒發(fā)育至足以體外存活時(shí)，可實(shí)施剖宮產(chǎn)，即通過(guò)手術(shù)取出胎兒，同時(shí)切除嗜鉻細(xì)胞瘤。此時(shí)剖宮產(chǎn)比經(jīng)陰道分娩更為安全?？赡茉黾觾翰璺影泛图籽趸I上腺素測(cè)量水平的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥左旋多巴含有腎上腺素能受體激動(dòng)劑的藥物（如：減充血?jiǎng)┍奖奉惗÷莪h(huán)酮和大多數(shù)精神活性劑丙氯拉嗪利血平停用可樂(lè)定和其他藥物乙醇

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是惡性腫瘤？嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）是一類起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻母細(xì)胞的神經(jīng)型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床上習(xí)慣將定位于腎上腺髓質(zhì)的PPGLs稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，而將腎上腺外的PPGLs統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。既往研究認(rèn)為由于目前尚無(wú)組織學(xué)、分子學(xué)證據(jù)區(qū)分PPGLs的良惡性，僅當(dāng)PPGLs出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)才被診斷為“惡性PPGL”。然而，近年來(lái)隨著臨床對(duì)該類疾病生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的深入，病理學(xué)家認(rèn)為所有PPGLs均具有惡性潛能，因此，2017年WHO的國(guó)際癌癥編碼將PPGLs統(tǒng)一界定為惡性，并建議將已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的PPGLs命名為“轉(zhuǎn)移性PPGLs”。臨床懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤需完善哪些檢查？臨床上當(dāng)患者高度懷疑PPGLs時(shí)，建議在手術(shù)切除前，按照神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療思路，給予完善全身常規(guī)影像學(xué)評(píng)估（增強(qiáng)CT或MRI）以及功能影像學(xué)（如18F-FDG-PET/CT、68Ga-SSA-PET/CT、18F-DOPA-PET/CT、123I-MIBG掃描等），以充分評(píng)估腫瘤負(fù)荷及全身轉(zhuǎn)移情況。此外，交感神經(jīng)起源的PPGLs多伴有兒茶酚胺等激素的分泌，臨床上多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗等癥狀。因此，PPGLs治療前均需完善血液/尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢測(cè)?；驒z測(cè)對(duì)于PPGLs患者至關(guān)重要，超過(guò)40%的PPGLs患者攜帶遺傳相關(guān)基因突變，包括RET（MEN2A、MEN2B綜合征）、SDHx、VHL、NF1等多種基因的胚系突變。因此，PPGLs患者，尤其是年輕發(fā)病并伴有其他類型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，均需進(jìn)行胚系基因檢測(cè)及家系篩查。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的治療手段有哪些？1.手術(shù)治療在治療上，對(duì)于非轉(zhuǎn)移性的PPGLs，手術(shù)切除仍是首選治療方案。由于該類腫瘤易分泌兒茶酚胺，術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此無(wú)論術(shù)前檢測(cè)兒茶酚胺的分泌情況如何，均應(yīng)給予α受體阻滯劑（必要時(shí)加用β受體阻滯劑）進(jìn)行圍手術(shù)期處理。2.放療臨床上對(duì)于顱底或頸部無(wú)激素分泌的PPGLs，由于部分手術(shù)難度較大，可考慮行局部放療，然而放療的整體縮瘤率較低，大部分患者僅可達(dá)到腫瘤的局部控制。此外，對(duì)于術(shù)后切緣不凈或局部殘留的PPGLs，放療可延長(zhǎng)局部復(fù)發(fā)的時(shí)間，但整體放療在PPGLs中的應(yīng)用仍缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.藥物治療對(duì)于晚期的轉(zhuǎn)移性PPGLs，臨床上專病醫(yī)生會(huì)通過(guò)全身腫瘤學(xué)評(píng)估以及功能影像學(xué)評(píng)估的結(jié)果，選用個(gè)體化的全身治療方案：1）生長(zhǎng)抑素類似物（SSA）：對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)陽(yáng)性且增殖指數(shù)較低的患者，可選用善龍、蘭瑞肽等SSA類藥物。2）靶向治療：目前有小樣本研究顯示PPGLs患者可從舒尼替尼治療中獲益，但抗血管生成的TKI類藥物易出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，對(duì)于伴有激素分泌的PPGLs應(yīng)慎用。3）化療：對(duì)于無(wú)法切除、快速進(jìn)展且高腫瘤負(fù)荷的PPGLs，以替莫唑胺或CVD（環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪、長(zhǎng)春新堿）為基礎(chǔ)的化療也應(yīng)被考慮。4.放射性核素治療對(duì)于MIBG攝取陽(yáng)性的晚期、疾病進(jìn)展且無(wú)局部治療指征的患者可嘗試131I-MIBG的核素治療；此外，針對(duì)生長(zhǎng)抑素受體（SSTR2）陽(yáng)性表達(dá)的轉(zhuǎn)移性PPGLs患者也可采用肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（PRRT），具體核素包括90Y-Dotatoc以及177Lu-DOTATATE。