進行性肌營養(yǎng)不良癥

1、進行性肌營養(yǎng)不良包括的類型有哪些？致病基因是什么？其遺傳概率有多大？進行性肌營養(yǎng)不良包括假肥大型Duchenne肌營養(yǎng)不良（Duchennemuscular dystrophies, DMD）和Becker型肌營養(yǎng)不良（Becker musculardystrophies, BMD），是肌營養(yǎng)不良這組疾病中最常見的類型。致病基因是編碼抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因，稱為DMD基因，定位在X染色體短臂2區(qū)1帶2亞帶（Xp21.2）。DMD與BMD由DMD基因突變位點和性質(zhì)決定，突變?nèi)绠a(chǎn)生過早的終止信號，就產(chǎn)生不穩(wěn)定的RNA，后者被迅速降解而不能合成截斷的蛋白，引起臨床表現(xiàn)較重的DMD；如DMD基因突變保持基因翻譯和閱讀則產(chǎn)生質(zhì)和量降低的蛋白，可以保留部分功能，引起臨床表現(xiàn)較輕的BMD。DMD是X連鎖的隱性遺傳病，在活產(chǎn)男嬰中的發(fā)生率為1/3500。如果母親是DMD基因突變的攜帶者，突變傳遞給男孩的幾率50%，且患病；突變傳遞女孩的幾率50%，但多數(shù)不患病，與母親相同僅為攜帶者。2、進行性肌營養(yǎng)不良患者可以生育嗎？如何判斷是否會遺傳給后代？DMD/BMD是X連鎖的遺傳病。多數(shù)患者有家族史，但也有沒有家族史的患者。對于DMD男性患者而言，由于目前沒有有效的治療方法，絕大多數(shù)患者不能成婚；BMD男性患者如果能夠結婚，在遺傳咨詢的指導下是可以生育的。建議做DMD基因突變的檢測。對于男性患者而言生育女兒時，突變的X染色體一定傳給女兒，女兒為攜帶者；如果生育男孩，因為傳遞了Y染色體，男孩不攜帶突變，故不患該病。但還應當明確攜帶的基因突變，這樣才能更好的指導生育，避免孩子們的下一代再有患兒出生。3、家族中有進行性肌營養(yǎng)不良患者，本人未出現(xiàn)癥狀，后代會遺傳到該病嗎？DMD/BMD是X連鎖的遺傳病。多數(shù)患者有家族史，但也有沒有家族史的患者。家族中有DMD/BMD患者，家族中成員的性別與是否可能為DMD基因突變攜帶者有密切的關系。對于男性如果已是成年人沒有任何臨床表現(xiàn)，血清酶學檢測完全正常者，攜帶突變的可能性就很小。對于女性則不然即使沒有臨床表現(xiàn)也不能完全排除為基因突變攜帶者的可能性。目前由于做基因檢測方法成熟，建議有家族史的成員在決定生育前最好做基因分析。4、做產(chǎn)前遺傳咨詢時，患者需要進行相關基因的檢測嗎？患者不做基因檢測直接檢查胎兒基因可以嗎？在做產(chǎn)前遺傳咨詢時，患者需要進行基因突變的檢測。如果患者已經(jīng)去世，家族中的女性同胞打算生育前也一定要做基因突變檢測，盡量排除做為攜帶者的可能性。如果檢測出是基因突變的攜帶者，在孕期一定要做產(chǎn)前的基因診斷。此外，DMD的臨床特點為新生性突變多見，表現(xiàn)為散發(fā)性、無家族史，即母親家族無患者；還有可能已經(jīng)生育一個患兒的母親的外周血基因檢測沒有突變，在這種情況下不能排除生殖腺嵌合（即母親的卵巢中有基因突變的卵子）。當考慮母親為生殖腺嵌合時，再次生育DMD患兒的幾率高。因此，散發(fā)病例的母親再次妊娠都應進行產(chǎn)前診斷。5、產(chǎn)前診斷進行羊水穿刺和絨毛膜檢查時，準確率有多高？出現(xiàn)陽性就說明遺傳到致病基因，出現(xiàn)陰性就能說明沒有發(fā)生遺傳嗎？對于家族中已經(jīng)明確致病性基因突變者做產(chǎn)前診斷時，無論是絨穿或是羊穿，準確性很高，大于95%，（因為任何工作都不能做到100%）。產(chǎn)前基因診斷結果如果提示：胎兒男性，與家族中男性患者突變相同，則出生后患病可能性非常之高，一般判斷為患病胎兒。如果提示：胎兒女性，與家族中男性患者突變相同的雜合突變（女性有二條X染色體，一條X染色體有突變，另一條沒有突變），則為攜帶者，由于女性還存在X染色體隨機失活的影響，使一部分攜帶者可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但相對男性一般較輕。對于家族中突變明確的孕婦，如果產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)家族中存在的突變，沒有遺傳的可能性很大，但由于基因突變的復雜性，不能說100%沒有突變。6、什么機構可以做胎兒的這種疾病的產(chǎn)前基因篩查？最好到有做產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進行產(chǎn)前基因診斷。

進行性肌營養(yǎng)不良-電話采訪稿采訪對象：楊欣偉 副主任醫(yī)師西京醫(yī)院兒科標題 懷疑進行性肌營養(yǎng)不良 怎樣檢查才能確診運動遲緩：腿上沒勁兒、容易摔倒、走路姿勢不好，跑跳甚至蹲起都有困難……這是什么?。亢芏嗷颊吆图议L跑了很多醫(yī)院，做了一堆檢查，懷疑是進行性肌營養(yǎng)不良?？墒?，問題又來了，抽血化驗、核磁CT不能確診肌營養(yǎng)不良嗎？為什么還要做肌電圖、肌肉活檢？對身體傷害大嗎？基因檢測一定要做嗎……讓我來幫您梳理一下看病思路?；純撼霈F(xiàn)肌肉萎縮、肌無力以及容易跌倒等癥狀，考慮有可能是神經(jīng)肌肉方面的疾病，甚至懷疑是進行性肌營養(yǎng)不良時，需要先抽血化驗血清肌酸磷酸激酶（CK）的指標是否正常，這是肌肉疾病非常重要而敏感的指標。CK的正常值為24.0-195.0u/L，而進行性肌營養(yǎng)不良患者的CK值顯著升高，會超出正常值上數(shù)十倍至數(shù)百倍，在疾病早期甚至無癥狀期即可出現(xiàn)顯著升高。進行性肌營養(yǎng)不良主要分為三種類型，假性肥大型的CPK升高最為顯著，肢帶型次之，面肩肱型一般為輕度升高或正常。但是因為很多其他因素比如心肌炎、心肌梗塞等也會導致CK的增高，因此不能僅僅因為患者CK值增高就診斷是進行性肌營養(yǎng)不良。同時還要通過體格檢查評估患者的運動功能是否正常，主要測試肌力、肌張力和神經(jīng)反射功能及有無Gower征。肌力是指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度。檢查時，患者需要做肢體伸縮動作，醫(yī)生從相反方向給予阻力，測試患者克服阻力的力量大小，以及兩側肢體有沒有明顯差別；肌張力是指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。進行性肌營養(yǎng)不良患兒從平臥位起來時，患兒往往先翻身呈俯臥位，先抬頭，以雙手扶膝蓋、大腿，緩慢直起軀干，站立，這就是所謂的Gower征陽性。除了一步一步尋找肌營養(yǎng)不良的蛛絲馬跡，有時候還需要排除一些相似疾病的干擾才能確診?？紤]到骨骼畸形、骨盆發(fā)育不良、腦癱、一些遺傳代謝病等也可以引發(fā)肌無力或肌萎縮等癥狀，所以有些患者還需要做骨骼或頭顱影像學檢查，如骨骼、頭顱CT或者MRI，用來排除是否是其它因素導致的運動遲緩和肌無力。如果患者有相關的肌肉癥狀，加之CK值異常增高，運動落后，且排除了骨骼問題，就需做肌電圖檢查，用來鑒別肌無力的性質(zhì)是肌源性的還是神經(jīng)源性的。神經(jīng)源性的損害是指運動神經(jīng)元的損傷，也就是支配肌肉運動的神經(jīng)受到了損害；肌源性的損害是指肌肉組織自身出現(xiàn)了損傷。進行性肌營養(yǎng)不良患者的肌電圖檢查會顯示肌源性的損害。在以往的診斷標準中，此時還要通過肌肉活檢進行組織病理學檢查，如果發(fā)現(xiàn)肌肉組織的典型病理變化就可以最終確診。但是，由于肌電圖和肌肉活檢都有一定的創(chuàng)傷和痛苦，尤其肌肉活檢需要按照外科手術的標準取腓腸肌的肌肉組織，兒童患者和家長不易接受，特別是4歲以下的患兒，更無法配合醫(yī)生的檢查。因此，現(xiàn)在越來越多的患者并不做肌電圖和肌肉活檢等檢查，而是直接進行創(chuàng)傷非常小的基因檢測。實際上，基因檢測也是確診進行性肌營養(yǎng)不良的根本手段，如果發(fā)現(xiàn)相應的基因突變，就可以確診了?；驒z查陽性可以確診，但陽性率并不是100%，因此陰性也不能排除Duchenne 肌營養(yǎng)不良的可能性。DMD基因有79個外顯子，目前的檢測方法只能檢測到基因大片段的缺失或重復，不能檢測到細微的點突變。因此，對可疑病例可先做基因檢測，如果基因檢查結果陰性者，再進行肌電圖、肌肉活檢。對于假肥大型的肌營養(yǎng)不良，其變異基因已明確，即Dystrophin基因。如果檢查發(fā)現(xiàn)該基因發(fā)生突變，即可確診，同時建議患兒母親也進行基因檢測。因為Dystrophin基因是X染色體隱性遺傳（基因承載在成對的染色體上，每對染色體一半來自父親，一半來自母親，總共23對，其中22對染色體男性和女性都有，稱常染色體；只有第23對染色體有性別之分，女性有兩個X，男性是一個X和一個Y），孩子發(fā)病，有可能是自身的基因發(fā)生了突變，也有可能是母親攜帶了致病基因，遺傳而來?；驒z測可以辨別母親是否攜帶該致病基因，避免再次懷孕時的遺傳風險。對于其他類型的進行性肌營養(yǎng)不良，通過檢測相關的致病基因是否發(fā)生變異即可判斷。如今進行性肌營養(yǎng)不良的基因檢測已經(jīng)比較普遍，抽取患者3ml的血液便可檢測，Dystrophin基因的檢測費用為一千元左右，1-2周便可以拿到檢測的結果。

1、進行性肌營養(yǎng)不良是一種什么??？為什么說是進行性的？進行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉變性病，其臨床特征是進行性肌萎縮和無力，部分肌肉可表現(xiàn)為假性肥大（尤以腓腸肌多見）。不少人誤解為是營養(yǎng)不良導致發(fā)病，期望通過增加營養(yǎng)改善病情，這其實是認識的誤區(qū)。該病癥大部分是由于基因突變致病，且運動功能的減退是逐漸加重的，因此稱為進行性肌營養(yǎng)不良。2、進行性肌營養(yǎng)不良主要有什么表現(xiàn)？有什么典型癥狀嗎？進行性肌營養(yǎng)不良根據(jù)不同類型可有不同的臨床表現(xiàn)。最常見的是假性肥大型肌營養(yǎng)不良，X性連鎖隱性遺傳，基因位點在Xp21，基因的缺陷可導致骨骼肌編碼蛋白dystrophin的缺乏，分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重，進展快，dystrophin幾乎缺如；后者起病年齡較遲，病情相對較良性，dystrophin量減少或有質(zhì)的改變。Duxhenne型是肌營養(yǎng)不良中發(fā)病率最高，病情最為嚴重的一型，幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見，多在3歲之后發(fā)病，可見患兒動作笨拙，跑，跳等均不及同齡小孩，因骨盆帶及股四頭肌等無力，致使行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費勁；站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱Gower征，隨病情發(fā)展累及肩帶及上臂肌時，則雙臂上舉無力，呈翼狀肩胛，萎縮無力的肌肉呈進行性加重，并可波及肋間肌等，假性肌肥大最常見于雙側腓腸肌，因肌纖維被結締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅硬，假肥大也可見于三角肌，股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失，大約在12歲左右便不能站立和行走，不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，大約在20歲左右，病人多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。Becker型與DMD相似，區(qū)別要點主要在于病程長，發(fā)展相對緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”，本型一般在5～20歲發(fā)病，大約在出現(xiàn)癥狀后20余年才不能行走，四肢近端肌肉萎縮無力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象，心肌受損及關節(jié)攣縮畸形較少見，智力一般正常，大多可存活至40～50歲。3、是否會發(fā)生感覺功能障礙？患者的生活會受到什么影響？進行性肌營養(yǎng)不良主要是骨骼肌功能障礙，因此主要影響運動功能，是不影響感覺功能的。對生活的影響主要是運動功能逐漸減退。4、針對幼年發(fā)病的患者，其智力是否會有影響？進行性肌營養(yǎng)不良一般對智力是沒有明顯影響的。5、進行性肌營養(yǎng)不良的診斷和治療診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清肌酶，肌電圖和肌活檢的陽性發(fā)現(xiàn)，及相關基因檢測?？纱_診。治療：本病目前尚無特效的治療方法。只能采取對癥療法及一般支持療法，包括應用維生素E、肌苷、加蘭他敏、三磷腺苷、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當?shù)墓δ苠憻?，進行各關節(jié)充分被動運動，針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴重的肌無力、肌萎縮和關節(jié)攣縮的發(fā)生。積極預防和治療呼吸道感染，對延長患者的存活時間是有價值的。國外報道采用皮質(zhì)類固醇作為DMD的治療，對改善患者的肌力和運動功能，延緩病程的進展有一定作用。但長期應用這類藥物副作用較大，且其遠期療效如何。還需作進一步觀察。有關DMD的基因治療，目前還限于動物試驗階段。由于Dys基因是迄今人類發(fā)現(xiàn)的最大基因之一，介導全長14kbcDNA進入肌肉細胞尚難以實施。以往采用的病毒或非病毒轉(zhuǎn)基因系統(tǒng)，都存在著轉(zhuǎn)移效率低以及其他問題。新近匹茲堡大學的研究人員構建出一種小于4.2kb微型Dys基因，可裝載入腺病毒相關病毒載體，導入mdx鼠肌細胞，該轉(zhuǎn)移系統(tǒng)可長期維持具有治療意義的Dys蛋白表達，這是DMD基因治療方面最為引人注目的進展。干細胞是一種能分化為多種組織細胞的始祖細胞，有報道靜脈注射正常造血干細胞，可使mdx大鼠造血功能重建，并部分恢復受累肌細胞Dys的表達，因而干細胞移植在近年來也成為DMD治療研究的又一熱點。6、進行性肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力有哪些區(qū)別？進行性肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力是兩種由不同致病原因?qū)е碌募膊?，臨床特點不同，預后也不相同。重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。重癥肌無力藥物治療包括1）膽堿酯酶抑制劑2）免疫抑制劑：①腎上腺皮質(zhì)類固醇激素：強的松、甲基強的松龍等；②硫唑嘌呤；③環(huán)孢素A；④環(huán)磷酰胺；⑤他克莫司。3）血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白4)中醫(yī)藥治療等。重癥肌無力患者預后較好，部分患者經(jīng)治療后可完全緩解，大部分患者可藥物維持改善癥狀。

進行性肌營養(yǎng)不良是一類由于基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現(xiàn)。臨床最常見的是Duchenne 肌營養(yǎng)不良（DMD），又稱假肥大型肌營養(yǎng)不良。該病為X連鎖隱性遺傳病，致病基因DMD位于Xp21，男性發(fā)病，女性為致病基因攜帶者。大多數(shù)肌營養(yǎng)不良孩子運動落后，表現(xiàn)為走路時左右搖擺似鴨步，仰臥起立時必先翻身俯臥，以雙手掌撐地成跪位，再雙手撐膝蓋、大腿才能直立（Gower征陽性）。5-7歲以后癥狀逐年加重，不治療者大多在12-14歲以前喪失行走能力。Becker肌營養(yǎng)不良（BMD）也是由DMD 基因缺陷所導致的，臨床癥狀出現(xiàn)較杜氏肌營養(yǎng)不良晚，進展相對慢，18歲后都還能獨立行走，預后較好?；颊咴诰W(wǎng)上咨詢時應重點描述患兒的臨床表現(xiàn)，如是否有運動落后、動作笨拙、不協(xié)調(diào)、上下樓梯困難、蹲下起立困難、步態(tài)異常等癥狀。如果在外院做過相關檢查，如肌酶、肝功能、肌電圖等檢查可上傳給我，也可以拍攝下肢腓腸肌的照片上傳。要診斷進行性肌營養(yǎng)不良需要做哪些檢查呢？就診時可以根據(jù)病情做相關檢查，如肌酶、肌電圖、肌肉活檢術、基因檢查等。肌電圖檢查有痛苦，肌肉活檢術需要在門診做一個小手術，取腓腸肌的標本做病理檢查，結果可提示肌營養(yǎng)不良的病理改變，這兩種檢查不易為患兒及家長接受。DMD基因檢查可發(fā)現(xiàn)基因突變的類型包括缺失、重復和點突變等。大約65%的Duchenne 肌營養(yǎng)不良和大約85%的Becker型肌營養(yǎng)不良是由DMD基因一個或多個外顯子缺失所導致的?；驒z查陽性可以確診，但陽性率并不是100%，因此陰性也不能排除Duchenne 肌營養(yǎng)不良的可能性。DMD基因有79個外顯子，國內(nèi)很多檢測中心應用的檢測方法不一，檢測的外顯子部位和數(shù)量也不一樣，即使應用MLPA技術檢測了79個外顯子，也只能檢測到基因大片段的缺失或重復，不能檢測到細微的點突變。因此，對可疑病例可先做基因檢測，如果基因檢查結果陰性者，再進行肌電圖、肌肉活檢，其病理提示肌營養(yǎng)不良樣改變，肌纖維大小不一，脂肪結締組織增生，可見肌纖維壞死和再生，肌活檢標本中可見散在嗜酸性肥大肌纖維，缺乏炎癥細胞浸潤。肌電圖和肌肉活檢術都需要預約，大概2-5天（由門診病人多少而定）。進行性肌營養(yǎng)不良是慢性疾病，一般不需要住院治療。我的出診時間為每周一三四五上午，周末有時會加門診，時間會另行通知。西京醫(yī)院兒科門診在大門東側二樓。建議就診時盡量把外院相關的檢查資料帶上可以供醫(yī)生參考。盡量帶孩子就診，醫(yī)生可以對患兒的病情有系統(tǒng)的認識和了解。患兒如果實在行動不便，家長代為面診時，需要家長提供患兒平時活動的視頻及有關臨床癥狀的描述及相關的相關資料等。 家長也可以通過好大夫網(wǎng)站上傳相關檢查資料，我會及時回復，也可以通過電話咨詢我。對于通過好大夫網(wǎng)來就診的患兒可提供加號。

1、進行性肌營養(yǎng)不良是一種什么病？為什么說是進行性的？進行性營養(yǎng)不良癥是一組與遺傳有關的肌肉疾病,按照遺傳方式、起病年齡、萎縮肌肉分布、病程進展情況等不同可分為9個亞型,包括:1)假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥,又可分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重、進展快；后者起病年齡晚，病情相對良性，病程進展慢。2）面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥；3）Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良癥；4）肢帶型肌營養(yǎng)不良癥；5） 先天性肌營養(yǎng)不良癥；6) 眼咽型肌營養(yǎng)不良癥；7）眼型肌營養(yǎng)不良癥；8）遠端肌營養(yǎng)不良癥。該類疾病臨床特征主要為緩慢進行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，因此稱為進行性肌營養(yǎng)不良。2、進行性肌營養(yǎng)不良主要有什么表現(xiàn)？有什么典型癥狀嗎？在進行性肌營養(yǎng)不良癥中，Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥是我國最常見的X連鎖隱性遺傳肌病，發(fā)病率約3/10萬活男嬰，女性為致病基因攜帶者，所生男孩50%發(fā)病。Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥患兒出生時就有血清肌酶增高和肌纖維壞死，身高和體重均正常。但隨后的生長發(fā)育較正常兒緩慢，身材矮小。通常3～5歲隱襲起病，突出癥狀為骨盆帶肌肉無力，表現(xiàn)為走路慢，腳尖著地，易跌跤，上樓及蹲位站立困難，走路鴨步等。由于腹肌和髂腰肌無力，患兒自仰臥位起立時必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位；次屈膝關節(jié)和髖關節(jié)，并用手支撐軀干成俯跪位；然后以兩手及雙腿共同支撐軀干；再用手按壓膝部以輔助股四頭肌的肌力，身體呈深鞠躬位；最后雙手攀附下肢緩慢地站立。上述動作稱為Gower征，為DMD的特征性表現(xiàn)。隨癥狀加重出現(xiàn)跟腱攣縮，雙足下垂。肩胛帶肌、上臂肌往往同時受累，但程度較輕，可見翼狀肩胛，在兩臂前推時最明顯。90%的患兒有肌肉假性肥大，以腓腸肌最明顯?；純阂话?2歲不能行走，需坐輪椅。該病無感覺功能障礙。病程晚期患者全身肌肉均明顯萎縮，腱反射消失；因肌肉攣縮致使膝、肘、髖關節(jié)屈曲不能伸直。最后因呼吸肌萎縮而出現(xiàn)呼吸變淺，咳嗽無力，多數(shù)病人在20～30歲因呼吸道感染，心力衰竭而死亡。3、是否會發(fā)生感覺功能障礙？ 該病無感覺功能障礙。4、針對幼年發(fā)病的患者，其智力是否會有影響？約30%Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥患兒會出現(xiàn)不同程度的智能障礙。5、進行性肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力有哪些區(qū)別？該病中的眼肌型和眼咽型需要與重癥肌無力相鑒別。重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息后可減輕，應用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯改善等可以相互鑒別。6、進行性肌營養(yǎng)不良癥如何治療和預防？進行性肌營養(yǎng)不良癥目前尚無有效治療方法，臨床上只能對癥治療和支持治療，如增加營養(yǎng)，適度活動（不鼓勵進行劇烈運動）等。如有脊柱和關節(jié)畸形，可進行矯形手術。藥物方面可選擇ATP、肌苷、糖皮質(zhì)激素、鈣通道阻滯劑、抗炎藥物、促蛋白合成類藥物、氨基糖甙類抗生素等?；蚝透杉毎浦仓委熌壳罢谘芯恐校云诓痪玫膶砟軌蚴垢嗟幕純韩@益。由于目前該病尚無有效的治療方法，因此進行產(chǎn)前診斷和篩查非常重要。其過程為首先明確患兒致病基因類型，然后確定其母親是否為攜帶者，當母親為攜帶者時，若再次懷孕，需確定是男胎還是女胎，對男胎進行產(chǎn)前基因診斷，若檢出致病基因，則終止妊娠，防治患兒出生。

假肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD）是我國最常見的X連鎖隱性遺傳肌病，發(fā)病率約為30/10萬男嬰，致病基因為Dystrophin基因。迄今為止，DMD尚無有效的治療方法，只能對癥處理及營養(yǎng)支持。但是，通過基因檢測進行產(chǎn)前診斷，可有效預防DMD患兒的出生。下面對DMD的常見問題進行歸納總結，并做簡要回答。1、假肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD）的患者有哪些典型癥狀？回答：DMD一般在3~5歲開始起病，表現(xiàn)為走路慢，腳尖著地，容易摔跤，上樓及蹲位站立困難，大部分患兒雙下肢肌肉肥大，走路成鴨步。隨著病情進展，出現(xiàn)跟腱攣縮，雙足下垂，走平地困難。12歲左右不能行走，需坐輪椅。晚期上下肢、軀干、肩部肌肉均明顯萎縮，大關節(jié)不能伸直、脊柱側彎。多數(shù)患者在20~30歲因呼吸道感染、心力衰竭而死亡。2、為什么DMD患者發(fā)生肌肉萎縮，反而會出現(xiàn)肢體肥大呢？回答：DMD患者肌肉萎縮后，肌纖維周圍被脂肪和結締組織替代，故體積增大而肌力減弱。3、DMD是哪種遺傳類型？患者的后代中，男孩女孩都會得病嗎？回答：DMD是X連鎖隱性遺傳，該病傳男不傳女。患者的后代女性不會發(fā)?。榛驍y帶者），男孩中有50%會發(fā)病。4、如何防止DMD遺傳到下一代？回答：DMD是Dystrophin基因突變引起。若父母生育過DMD患兒，需先對患兒進行Dystrophin基因檢測，若為陽性，進一步查父母的基因（一般母親為攜帶者，父親基因正常）。再次懷孕時，建議孕16周左右時進行性別鑒定，若為女孩，則不會發(fā)??；若為男孩，可抽羊水查Dystrophin基因，陽性的話建議流產(chǎn)，陰性可繼續(xù)妊娠。5、男方為DMD患者，女方懷孕后進行產(chǎn)前基因檢查時，什么情況下需要進行選擇性流產(chǎn)？回答：男方為DMD患者，需對女方進行Dystrophin基因篩查，若女方基因正常，則生育的后代不管男孩女孩都不會患?。蝗襞綖榛驍y帶者，生育的后代男孩女孩都有50%的可能性患病，這種情況需要在孕早期抽羊水做基因檢測，陽性的話建議流產(chǎn)。6、攜帶DMD基因的女性患者在生育后代時，什么情況下需要選擇性流產(chǎn)？回答：女性攜帶者生育后代，若男方正常，則男孩50%會發(fā)病，女孩不發(fā)??；若男方為患者，生男生女均50%會發(fā)病。女性DMD患者極為罕見，若男方為正常人，生育的后代男孩全部發(fā)病，女孩不發(fā)?。ɑ驍y帶者）；若男方為患者，生育的后代全部為患者。7、如果夫妻雙方都患該病，還可以生育后代嗎？回答：若夫妻雙方都患該病，則生育的后代全部會發(fā)病，不建議生育后代。

目前最為常見的肌營養(yǎng)不良類型有：假肥大型肌營養(yǎng)不良，強直性肌營養(yǎng)不良以及面肩肱型肌營養(yǎng)不良，其次是肢帶型肌營養(yǎng)不良，以及兒童或嬰兒起病的先天性肌營養(yǎng)不良，較為少見的眼咽型肌營養(yǎng)不良等。每一種肌營養(yǎng)不良癥多因其臨床特點而命名，如假肥大型肌營養(yǎng)不良有小腿后群肌肉的假性肥大，強直性肌營養(yǎng)不良有寒冷或反復運動后的肌肉強直，面肩肱型肌營養(yǎng)不良以肩帶肌、肱肌、面部肌肉萎縮無力為主要表現(xiàn)等。盡管如此，肌營養(yǎng)不良均為遺傳性疾病，絕大部分目前已明確致病的基因及蛋白，只有少數(shù)幾種發(fā)病機制尚未明朗。 假肥大型肌營養(yǎng)不良依據(jù)不同的發(fā)病年齡、疾病嚴重程度可分為兩種臨床類型：杜興氏肌營養(yǎng)不良及貝克型肌營養(yǎng)不良。杜興氏肌營養(yǎng)不良多在5歲以內(nèi)起病，表現(xiàn)為四肢乏力，以雙下肢為主，可發(fā)展至上肢，在12歲左右多喪失獨立行走能力。貝克型肌營養(yǎng)不良發(fā)病年齡較晚，少數(shù)患者甚至可在成年后仍長期保留行走能力。假肥大型肌營養(yǎng)不良因位于X染色體的Dystrophin基因突變所致，呈伴性遺傳，因此絕大部分患者均為男性，而其母親為攜帶者。非常少數(shù)的情況下，女性攜帶者也會出現(xiàn)四肢無力的癥狀。這一類型肌營養(yǎng)不良患者可出現(xiàn)心臟受累的癥狀，因此對于心功能的監(jiān)測非常重要。早期診斷對于母親的再生育也有很大幫助，可以更好得實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。對于Dystrophin 基因的特定部位突變，基因治療的研究正在進行。 強直性肌營養(yǎng)不良是一種常染色體顯性遺傳的疾病，患者通常有家屬出現(xiàn)類似癥狀，但每一代患者由于外顯率不一樣，發(fā)病的嚴重程度也可能不一致。除了寒冷及反復運動后誘發(fā)的肌肉強直外，隨著時間推移，患者出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、無力的癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可分為強直性肌營養(yǎng)不良1型和2型。1型患者還可出現(xiàn)早禿、白內(nèi)障及心臟傳導障礙等，需要及早排查，防治并發(fā)癥。對于患者的強直癥狀，美西律部分有效。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者呈常染色體顯性遺傳，早期可出現(xiàn)不對稱的肩帶肌及肱肌的萎縮、無力，并逐漸出現(xiàn)面肌無力。由于面部肌肉的受累，患者嘴唇向前撅起，出現(xiàn)“魚唇”，無法吹口哨。也會出現(xiàn)眼瞼閉合不全等癥狀。 肢帶型肌營養(yǎng)不良為一大組疾病，目前已發(fā)現(xiàn)的有二十余種亞型。根據(jù)遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳（1型）及常染色體隱性遺傳（2型）兩種，目前發(fā)現(xiàn)和報道的多為2型。肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2型患者部分有父母近親婚配史，自少年或青年起病，以肩帶肌、盆帶肌萎縮、無力為主要表現(xiàn)。每一種亞型均由不同的蛋白病變所導致，診斷需依賴肌肉病理、免疫印跡及基因檢測。目前我國較為常見的是肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2B型及2A型。 無論哪一種肌營養(yǎng)不良，目前均無非常有效的治療手段。但功能康復鍛煉和基因治療是目前發(fā)展迅速的手段之一。

2012年即將過去，在新的一年來臨之際，為大家總結、展望一下DMD相關輔助藥物治療，希望能給患者及家長帶去一絲溫暖和希望。之所以在藥物治療前加上“對癥”和“輔助”的限定，是因為這類治療并不是對因治療。DMD的對因治療是重建或部分修復缺陷的Dystrophin蛋白或者增強其替代蛋白（Utrophin），也就是我們常說的基因治療，這方面在以前已經(jīng)反復談到。大家都明白，只有這些治療才能從根本上改變、終止甚至逆轉(zhuǎn)DMD的疾病進展。但這些治療離我們還有一段距離，不是短時間內(nèi)就能實現(xiàn)向臨床治療轉(zhuǎn)化的。那么現(xiàn)在，就在等著更有效治療到來之前，我們有哪些藥物能夠延緩DMD/BMD的進展，提供一定程度的幫助呢？這是一個現(xiàn)實的問題，就像一場大火已經(jīng)難以撲滅，損失在所難免，但通過火災隔離門，可以在一定程度上減少火災損失一樣。DMD的對癥、輔助藥物，就是指不針對DMD基因缺陷的修復，而是希望通過調(diào)節(jié)Dystrophin蛋白缺陷后，所出現(xiàn)的炎性反應、氧化應激、脂肪替代與纖維化等一系列病理生理過程，達到延緩疾病進展的目的。因此，這類藥物治療的最佳效果就是使疾病進展變慢，而不太可能終止或逆轉(zhuǎn)疾病。這類藥物中大家最熟悉的就是糖皮質(zhì)激素，這個藥物也是目前全世界唯一公認可以改變病程的首選治療藥物。對于糖皮質(zhì)激素（潑尼松、地夫可特），之前已經(jīng)談過很多，這里不再重復。目前來看，強調(diào)的是應用激素治療的及時性和規(guī)律性，因為只有這樣才能達到讓病程延緩數(shù)年的作用。如果DMD患者能夠保持行走能力到青春期（16歲）以后，類似BMD，那么脊柱側彎的發(fā)展速度就會明顯減緩，從而提高患者的生活質(zhì)量。當然，更為科學的治療方案，盡量減少副作用也是激素治療下一步要追求的目標。除口服糖皮質(zhì)激素外，其他的輔助治療藥物還有很多，但基本都沒有大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)，有些只有動物試驗的證據(jù)，有些有一兩個病人嘗試使用的觀察，具體的療效和副作用都還很難說。專家們普遍認為，如果僅比較治療效果，這些藥物很難與糖皮質(zhì)激素相提并論，但今后可能會聯(lián)合應用，提高療效。這些藥物可分為以下幾類，下面逐一介紹。一、抗炎和免疫抑制類（糖皮質(zhì)激素就主要屬此類）炎性細胞因子TNF-α、NF-κB等的抑制物，主要是單抗，這類藥物一方面價格高昂，另外一方面還可能因為免疫抑制，導致嚴重感染。非選擇性免疫抑制劑，如環(huán)孢素等，這類藥物同樣價格不菲，也有導致致命性感染的風險。免疫調(diào)節(jié)劑，如flavocoxid，黃酮復合物，號稱從植物中提取，在國外屬于保健品，但近期也報道其有肝損害。非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬等，因可能同時有抑制肌肉再生的問題，動物試驗結果不一。一般也很難長期服用。二、抗氧化類目前推薦大家使用的輔酶Q10和艾地苯醌就屬此類。之所以推薦應用輔酶Q10主要看中的是其良好的安全性。N-乙酰胱氨酸，國內(nèi)的商品名為富露施或易維適，有較強的抗氧化作用，也比較安全。茶多酚（綠茶提取物，epigallocatechin gallate），有抗氧化等多重作用。白藜蘆醇（Resveratrol），有一定抗氧化作用。一些新藥，如BN82270，一種具有抗氧化和抗凋亡作用的藥物，也在DMD小鼠模型上取得過一定的效果。此外，ACEI和ARB除了延緩心衰進展外，也有抗氧化作用。三、促蛋白合成類這類藥物可促進肌肉蛋白合成，增加肌肉容積。（基本都屬于國際奧委會的禁藥，因為可以提高運動員的成績）福莫特諾（formeterol），選擇性β2-受體激動劑，因心臟方面的副作用較少，被認為由于原有β受體激動劑（沙丁胺醇等）睪酮、苯丙酸諾龍，也是常用的促蛋白合成藥，但效果上，動物試驗結果不一。胰島素樣生長因子-1（IGF-1），在小鼠試驗中觀察到比較好的治療效果，但其同時增加腫瘤發(fā)生的風險。肌肉抑素-卵泡抑素，通過削弱肌肉抑素（Myostatin）的作用，增強卵泡抑素（Follistatin）的作用，可促進肌肉生長。這是本類藥物研究的一大熱點，但上午成熟的相關藥物。四、抗纖維化類轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）中和抗體，抑制TGF-β所導致的纖維化啟動。Halofunginone，與TGF-β有關的另一種抗纖維化藥物。同樣發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB也有抗纖維化作用。五、恢復nNOS類雖然Dystrophin被主要看做是結構蛋白，但也是一些重要酶類的定位靶點，如nNOS。DMD/BMD的進展被認為與nNOS功能破壞后，肌肉收縮時，肌肉動脈無法隨之擴張、增加血流有關。所以，恢復nNOS的功能，也被認為可延緩DBMD的進展。L-精氨酸，是一氧化氮的供體，補充精氨酸，有助于提升其功能。 選擇性磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達那非等，可增強nNOS產(chǎn)生的NO的功能。非選擇性磷酸二酯酶抑制劑：己酮可可堿，副作用較大，此前的臨床試驗未見療效。六、其他抗骨質(zhì)疏松藥：二磷酸鹽。針對DMD相關骨質(zhì)疏松，有良好療效，已完成小規(guī)模臨床試驗。醛固酮抑制劑，依普利酮、螺內(nèi)酯，可通過機制肌肉細胞水鈉潴留，達到延緩疾病進展的作用。依普利酮選擇性更強，基本沒有螺內(nèi)酯的類性激素作用，但我國尚無藥物，且缺乏動物試驗和臨床研究證據(jù)。?；撬?，動物試驗發(fā)現(xiàn)能調(diào)節(jié)細胞內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)，對肌肉細胞有保護作用。細胞膜穩(wěn)定劑，poloxamer P188、laminin 111，效果如何，尚缺乏更多研究證據(jù)。鈣通道抑制劑，TRPC1、TRPV2，尚在研究的早期階段。以上就是截止到目前，對DMD/BMD輔助治療藥物的小結。再重申一下，上述這些藥物只是在體外細胞試驗或動物試驗中看到了可能的輔助治療效果，真正在患者中應用的效果如何、副作用如何，尚有待臨床試驗證實。不建議盲目應用。一些副作用較小，并已在臨床廣泛應用的藥物，如輔酶Q10，艾地苯醌、N-乙酰胱氨酸、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、二磷酸鹽等，可結合病情，適當考慮。另外，除了藥物治療以外，DMD/BMD的治療是綜合性治療，還要兼顧康復、護理、呼吸機、手術等方方面面。

前幾天接診了一位DMD患兒的母親，再一次講述了一個“干細胞移植”的故事。限于當年的技術水平，孩子僅在早年做過DMD基因缺失篩查，提示外顯子45和48存在缺失。此后一直在求治，可惜并未接受激素治療。治療過程中，在某醫(yī)院（不少DMD患者都接觸過的一家軍隊醫(yī)院）做過不止一次干細胞移植，包括數(shù)萬元的普通“干細胞移植”（此前我們曾經(jīng)在患者群體中做過調(diào)查，接受過這種治療的幾十名患者，無一有效）。更可怕的是，最后一次“干細胞移植”是按白血病的治療方案，先完全殺滅自身造血系統(tǒng)，再做親屬間造血干細胞移植，花費高達60-70萬元。然而這接近100萬的治療卻并未換來孩子病情的穩(wěn)定甚至延緩，目前孩子已喪失行走能力。在提供病史的過程中可以感受到患兒父母對孩子傾盡一切的深愛，孩子的母親當場淚灑診室，孩子的父親甘愿為孩子提供骨髓，做造血干細胞移植。然而有些東西不是只靠情感就能改變的。DMD患兒的血液、免疫系統(tǒng)并無缺陷，卻要用治療白血?。ㄑ合到y(tǒng)存在異常增殖的惡性腫瘤細胞）超大劑量的化療藥物將自身的血液系統(tǒng)完全摧毀，然后進行造血干細胞移植。先不說移植期間在移植倉中的九死一生，即使幸運的躲過一劫，卻對DMD的病情毫無作用。這種情況并非個例，當時做過這種治療的30余人都是類似的結果。而這樣驚心動魄的移植在孩子身上留下了什么印記嗎？確實是有的，那就是患兒新生的血液細胞完全繼承其父親的遺傳特點，而與身體除血液系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)不再相同。再給孩子取血查DMD全外顯子篩查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)沒有外顯子缺失，而不是之前的外顯子45和48缺失，因為所查的其實是其父親的相關情況。但這樣的好現(xiàn)象卻并未出現(xiàn)在疾病集中表現(xiàn)的肌肉中，肌肉中仍然是存在缺陷的基因，肌肉的病變也仍然按照固有的節(jié)奏在進展。這就是治療無法取得效果的根本原因。此前的文章已經(jīng)詳細闡述過目前干細胞治療的現(xiàn)狀，在這里再強調(diào)一次。真正的“干細胞治療”絕不是像目前某些“醫(yī)院”所做的，把一些可能有體外再生能力的細胞輸入體內(nèi)就萬事大吉了。如何選擇最為合適的干細胞，如何讓干細胞進入其所需到達的靶器官，又如何讓其在新環(huán)境中增殖分化，與受體器官融為一體，如何防止干細胞變?yōu)槟[瘤細胞等等等等，還有許多尚未解決的問題。有些醫(yī)院會告訴患者，現(xiàn)在“干細胞治療”已經(jīng)更進一步了。之所以部分患者干細胞治療效果不佳是因為未找到合適的供體，如果找到親屬間合適的供體，并且消滅受體自身的排異反應就能取得好效果。事實真的是這樣嗎？上面的病例和他所代表的30多個病例已經(jīng)給了我們答案。請廣大患者千萬三思而后行！

近期常有DMD的確診患者，希望做手術，卻屢次被拒絕，投醫(yī)無門。一些手術需求直接是由DMD造成的，比如脊柱側彎矯正手術。一些是合并在DMD患者身上，與DMD無直接關系，如腺樣體肥大、疝氣、先天性心臟病等。實事求是地說，DMD患者手術風險肯定高于正常人。這種風險主要來自兩方面，第一、手術麻醉風險較高，手術后有一定幾率出現(xiàn)惡性高熱。這是一種與基因易感性相關的全身麻醉并發(fā)癥。有這種基因易感性的人（DMD患者就高于一般人群），一旦做全身麻醉，特別是氣體吸入麻醉后，就會出現(xiàn)惡性高熱綜合征，無法避免，也無法治療，死亡率幾乎100%。第二、如果患者已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能下降，手術風險必然加大，恢復期也必然延長，有些病人可能術后就再也無法脫離呼吸機。這個道理也很簡單，就像給一百歲的老人做闌尾炎手術的風險比20歲小伙子高出許多倍一樣。這些都是客觀存在的事實，我們誰也改變不了。然而，是不是DMD患者就不能做手術了呢？至少在國外來看，答案是否定的。即使風險高，為了患者獲得更好的生活質(zhì)量，以患者最大限度的獲益為出發(fā)點，DMD患者在一定階段還是需要做手術治療的。之前的文章中我講過，韓國一家醫(yī)院，幾年時間就做了上百例神經(jīng)肌肉病患者的脊柱側彎手術（這絕對是大手術），甚至在比DMD手術風險高許多倍的“先天性肌病”的患者中也實施過這一手術。當時我就問他，對于給先天性肌病患者做手術，是否考慮到風險問題。他說有考慮，事實情況也確實死亡率更高，但其他未出現(xiàn)手術并發(fā)癥的患者還是獲得了更好的生活質(zhì)量。所以即使是手術失敗了，患者預后很差，家屬也能理解醫(yī)生已經(jīng)盡了全力。這一句話，我就再也沒什么好說的了。這樣的醫(yī)療環(huán)境，以中國目前的醫(yī)患關系衡量，近乎天方夜譚?，F(xiàn)在的情況是患者家屬完全不理解疾病風險或處理疾病的風險是什么（中國向來是宣傳神醫(yī)理論的，如果病沒治好，不是因為這種病目前還無法治療，而是沒有找到那個能治的神醫(yī)）。舉例來說，醫(yī)生告知手術死亡率是10%，患者和家屬也認為自己一定是剩下的90%，那10%是不存在的。一旦真的落到自己身上，就完全失控。包括產(chǎn)前診斷，我們也一直在強調(diào)，是有誤診風險的，即使國際一流水平的產(chǎn)前診斷、基因診斷中心，也有一定的誤診率。就像交通事故只能盡量降低，不可能完全避免一樣。而患者是無法承受產(chǎn)前診斷結果失誤的，這個我們也理解，但這種誤差不是醫(yī)生造成的，是客觀存在、不可避免的。比較好的方法應該是保險，像交通意外強制險一樣，所有有產(chǎn)前診斷需求的人來共同分擔這個風險。一旦出現(xiàn)診斷失誤，由保險公司負責理賠。但現(xiàn)實離我們還很遙遠，我們也是在泥濘中跋涉，不知什么時候就會倒下。協(xié)和的產(chǎn)前診斷就因為類似的原因停過，停的那段時間，所有的人都無法做產(chǎn)前診斷，因為沒地方做了。（因為產(chǎn)前診斷的高風險性，全國沒有幾家醫(yī)院還在堅持了）這樣的后果就是稍微有風險的手術或者治療，醫(yī)生就不做，因為至少醫(yī)生還有選擇不做的權力。如此下去，最終受損失的是誰呢？得不到診斷、治療的是誰呢？還是患者自己。或者更準確的說，是患者中的一小部分害了整個患者群體。以上說的社會大環(huán)境，是你我都無力改變的事實。具體到我們的DMD診治上，就是目前的現(xiàn)狀，沒有醫(yī)院愿意做DMD患者的手術。一味的怨天尤人、埋怨社會并不能解決問題。我們能做點什么呢？說到底還是互相理解。一方面，醫(yī)生從患者利益出發(fā)，即使冒一定風險，也應該給患者做有益的手術或操作。另一方面，患者家屬也必須理解，風險是時刻存在的，特別是DMD患者，風險更大，要真正的理解這種風險是會降臨到患者身上的，在選擇手術之前就做好最壞情況的打算。有點“置之死地而后生”的味道。希望大家一起努力，使患者獲得最佳的治療。