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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1概述進行性肌營養(yǎng)不良是一類由于基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于基因缺陷的不同，臨床癥狀出現(xiàn)的早晚不同，可以早至胎兒期，也可以在成年后。從疾病名稱就可以知道，肌營養(yǎng)不良的病程一般是進行性加重的，但疾病進展的速度快慢不一。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，進行性肌營養(yǎng)不良被收錄其中。2疾病介紹Duchenne肌營養(yǎng)不良又稱假肥大型肌營養(yǎng)不良、杜氏肌營養(yǎng)不良，為X連鎖隱性遺傳的疾病。年發(fā)病率約為每3500個活產(chǎn)男嬰中有1個。致病基因DMD位于Xp21，男性發(fā)病，女性為致病基因攜帶者。DMD患兒一般3~5歲出現(xiàn)肌無力癥狀，病情進行性加重，大約12歲左右失去獨立行走能力，20歲左右由于肌無力、呼吸衰竭而死亡。Becker肌營養(yǎng)不良也是由DMD基因缺陷所導致的，臨床癥狀出現(xiàn)較Duchenne肌營養(yǎng)不良晚，進展相對慢，18歲后都還能獨立行走，多可存活至成年40~50歲甚至更長壽命。3疾病分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因缺陷的不同，臨床分為先天性肌營養(yǎng)不良、Duchenne肌營養(yǎng)不良（DMD）、Becker肌營養(yǎng)不良（BMD）、肢帶型肌營養(yǎng)不良等類型。其中，Duchenne肌營養(yǎng)不良和Becker肌營養(yǎng)不良是最常見的臨床類型，二者均是由DMD基因缺陷所導致的，下面重點介紹DMD基因缺陷所導致的肌營養(yǎng)不良。4病理生理DMD基因所編碼的蛋白稱為抗肌萎縮蛋白（Dystrophin，Dys）,分布于骨骼肌和心肌的細胞膜上，起支架作用，保護肌細胞膜在肌肉收縮時不受損傷。由于DMD基因缺陷，導致肌細胞膜上的抗肌萎縮蛋白功能異常，肌細胞受損傷，出現(xiàn)進行性壞死、萎縮等，臨床出現(xiàn)肌無力的癥狀與體征。某些DMD基因缺陷導致Dystrophin完全缺失，臨床表現(xiàn)為Duchenne肌營養(yǎng)不良，某些DMD基因缺陷導致Dystrophin功能部分缺陷，臨床表現(xiàn)為Becker肌營養(yǎng)不良。肌營養(yǎng)不良的病理改變?yōu)榧±w維大小不一，脂肪結締組織增生，可見肌纖維壞死和再生。Dystrophin免疫組織化學染色可見抗肌萎縮蛋白表達缺失，具有診斷意義。5臨床表現(xiàn)Duchenne肌營養(yǎng)不良患兒多于3~5歲逐漸出現(xiàn)癥狀，嬰幼兒期多無癥狀，也有部分細心的家長可能發(fā)現(xiàn)患兒其實從小運動發(fā)育就較同齡兒童稍有落后，比如，正常兒童生后1歲獨立行走，患兒可能1歲半~2歲開始獨立行走，或者一直行走不穩(wěn)，往往被誤認為缺鈣或體質弱等原因而被忽視。隨患兒年齡長大，癥狀逐漸明顯，常在入托后發(fā)現(xiàn)患兒運動能力較同齡兒差，動作不協(xié)調(diào)、笨拙，奔跑跟不上同齡兒童?；純褐饾u出現(xiàn)步態(tài)異常，行走搖擺，俗稱鴨步，上樓困難，蹲下起來困難。從平臥位起來時，患兒往往先翻身呈俯臥位，先抬頭，以雙手扶膝蓋、大腿，緩慢直起軀干，站立，也就是所謂的Gower征陽性。患兒體檢除肌力和肌張力減低外，常可見腓腸肌肥大。肥大的腓腸肌觸之質地較硬，缺乏肌肉的彈性，是由于其內(nèi)充填了大量增生的脂肪結締組織，故稱為假性肥大。隨病情進展，肌無力癥狀越來越重，大約12歲左右患兒失去獨立行走能力。之后，由于長期臥床，容易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎等。由于呼吸肌無力、或合并心臟受累等原因，在20歲左右可由于呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。Becker型肌營養(yǎng)不良較Duchenne肌營養(yǎng)不良臨床癥狀輕，肌無力癥狀出現(xiàn)晚且進展緩慢，多數(shù)于18歲后仍保持獨立行走的能力，壽命不受影響或輕度受影響。6并發(fā)癥心肌受累是Duchenne肌營養(yǎng)不良患者最常見的并發(fā)癥，患兒心臟收縮功能較同齡兒低下，部分患兒可見心率增快、心律失常。大約1/3的Duchenne肌營養(yǎng)不良患兒可能會存在不同程度的智力低下。但頭顱MRI檢查多無顯著異常，不像某些類型先天性肌營養(yǎng)不良患者，常存在腦發(fā)育畸形或腦白質營養(yǎng)不良改變。7診斷鑒別輔助檢查①肌酸磷酸激酶（CK）：顯著升高，數(shù)十倍至數(shù)百倍于正常值。在疾病早期甚至無癥狀期即可出現(xiàn)顯著升高。②肌電圖：提示為肌源性損害。③肌肉活檢：提示肌營養(yǎng)不良樣改變，肌纖維大小不一，脂肪結締組織增生，可見肌纖維壞死和再生，肌活檢標本中可見散在嗜酸性肥大肌纖維，缺乏炎癥細胞浸潤。Dystrophin免疫組織化學染色呈陰性反應。④DMD基因檢查：DMD基因是人類比較龐大的基因之一，包括79個外顯子?；蛲蛔兊念愋桶ㄈ笔?、重復和點突變等。大約65%的Duchenne肌營養(yǎng)不良和大約85%的Becker型肌營養(yǎng)不良是由DMD基因一個或多個外顯子缺失所導致的；6~10%的Duchenne和Becker肌營養(yǎng)不良是由DMD基因一個或多個外顯子重復所導致的。經(jīng)典的多重PCR技術可以檢測大約98%的基因缺失。MLPA（multiplexligation-dependentprobeamplification）是目前最常用的方法，可以用于全部外顯子缺失和重復的檢查。⑤超聲心動和心電圖：診斷DMD的患兒應定期進行心臟方面的檢查，包括超聲心動和心電圖，以評估心臟功能。8鑒別診斷1.脊肌萎縮癥少年型：由于具有類似的臨床癥狀和體征：肌無力、肌肉萎縮，腱反射消失和病理征陰性，因此，DMD肌營養(yǎng)不良臨床需要與脊肌萎縮癥的少年型進行鑒別。后者肌酸磷酸激酶水平正常，肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)性改變，一般不難鑒別。2.肌炎：在DMD時，肌酸磷酸激酶顯著升高是重要檢查項目之一。在某些肌炎如皮肌炎時肌酸磷酸激酶也顯著升高，故臨床需要與之進行鑒別。首先臨床表現(xiàn)不同，肌炎為獲得性疾病，起病比較急，在發(fā)病之前患兒多數(shù)運動發(fā)育正常。其次病理改變不同，肌炎時肌肉活檢標本可見肌纖維壞死與再生，炎癥細胞浸潤，而肌營養(yǎng)不良時多無炎癥細胞浸潤，突出的病理改變是肌纖維直徑變異增大和脂肪結締組織增生。9疾病治療肌營養(yǎng)不良多數(shù)預后不良，最終可以導致患兒的傷殘和死亡。目前，尚無根治方法，主要是對癥和支持治療。適當?shù)目祻陀柧殻m時應用康復支具支撐患兒的肢體，盡可能保持和延長患兒獨立行走的能力。小劑量皮質類固醇激素可以降低肌酸磷酸肌酶水平，但不能阻止疾病的進展?；蛱娲委熀托》肿又委煼椒ㄈ鏰ntisenseoligonucleotide-inducedexonskipping仍在實驗階段，有望在將來改善疾病的預后。飲食及注意事項飲食均衡，營養(yǎng)豐富即可。適當體育鍛煉，增強提抗力。對于呼吸肌受累的患兒，應盡量避免呼吸道感染，發(fā)生呼吸道感染時，要加強呼吸道管理。10疾病預防由于該病不可根治，產(chǎn)前診斷預防此類患兒的出生是最重要的預防方法。目前在國內(nèi)某些具有產(chǎn)前診斷資質的醫(yī)院已開展此項檢查。11專家觀點①關于DMD的診斷程序關于疑診DMD患兒的診斷輔助方法，是同時進行所有的檢查包括肌酶、肌電圖、肌活檢和基因檢查呢還是有選擇性地進行某些檢查？畢竟，肌電圖檢查對孩子還是有一定痛苦的，肌活檢更是創(chuàng)傷性的檢查。如果臨床高度懷疑DMD，如學齡前男孩發(fā)病、體檢腓腸肌顯著肥大，肌酸磷酸激酶顯著升高，建議可以不做肌電圖檢查，直接進行DMD基因片段缺失或重復的篩查，如果發(fā)現(xiàn)基因突變，則診斷明確，不必進行肌肉活檢，如果基因檢查結果陰性，再進行肌肉活檢dystrophin免疫組織化學染色輔助診斷。②DMD基因檢查陰性就可以排除Duchenne肌營養(yǎng)不良嗎？答案是否定的。DMD基因龐大，有79個外顯子，目前國內(nèi)很多檢測中心應用的檢測方法不一，檢測的外顯子部位和數(shù)量也不一樣，有些單位僅檢測某些熱點突變。即使應用MLPA技術檢測了79個外顯子，也只能檢測到基因大片段的缺失或重復，不能檢測到細微的點突變，所以，基因檢測的陽性率不是100%，檢查結果陰性也不能排除Duchenne肌營養(yǎng)不良的可能性。2022年07月14日
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王鑫主治醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 兒童康復科 進行性肌營養(yǎng)不良是一類由于基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現(xiàn)。其中Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）發(fā)病率最高，對患兒的影響最大，本文主要介紹DMD。鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒童康復科王鑫 病因：DMD是最常見的一類進行性肌營養(yǎng)不良，由于編碼dystrophin的DMD基因的突變所引起，為X-連鎖隱性遺傳，其發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰的1/3500。臨床表現(xiàn)：由于其遺傳特征，男性發(fā)病，一般學齡前或學齡期起病，大多數(shù)患兒在4歲時表現(xiàn)癥狀，漸覺下肢無力，容易跌倒，上樓梯及蹲起困難，上樓梯時必須一手扶欄，一手壓大腿以協(xié)助髖膝關節(jié)伸直支撐軀干，行走時由于不能單腿支撐站立而左右搖擺。最具特征性的表現(xiàn)是Gower征：患兒由坐位或仰臥位站立起來時，必須先變?yōu)楦┡P位肘和膝支撐，然后伸肘伸膝支撐下抬高身體，手足逐漸靠攏維持身體重心位于雙腿之上，手扶膝蓋沿下肢上爬完成直立位。隨著疾病進展，通常在7-13歲喪失行走能力。死亡年齡通常在20-30歲。診斷：本病患兒肌酸激酶（CK）顯著增高，四肢肌電圖（EMG）顯示四肢廣泛肌源性損傷，肌肉病理顯示萎縮性肌肉病改變，結合典型臨床表現(xiàn)和肌酸激酶、肌電圖可擬診，確診依靠基因學檢查。治療：目前 DMD 患者獲益最大的是康復和皮質類固醇藥物治療?？祻椭委煹哪繕耸峭ㄟ^牽伸來預防大關節(jié)的攣縮，通過運動提高肌力和耐力，維持心肺功能。1.體重管理 營養(yǎng)均衡，蛋白質、鈣、維生素D、礦物質及水果等應合理搭配，使用高蛋白食品如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多吃蔬菜、水果，少食脂肪和過量的糖類，保持中等身材，防止肥胖。2.物理治療 通過肌力和耐力訓練、牽伸訓練、姿勢控制和平衡訓練改善患兒四肢肌力、防止關節(jié)攣縮，也常結合電刺激、超聲波療法等提高療效。3.作業(yè)療法 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，采用體位轉換能力的訓練、上肢功能訓練、日常生活活動能力訓練等改善患兒自理能力。4.輔具的應用 通過應用輪椅、踝足矯形器等改善患兒運動能力，減緩關節(jié)攣縮。5.藥物治療 臨床上多采用皮質類固醇藥物，能夠改善DMD患者的肌肉力量和功能，常用藥物包括潑尼松、潑尼松龍和地夫可特等，應用激素治療的同時，需注意補充鈣劑、鉀等，預防不良反應。2016 年 9 月，首款 DMD 治療藥物 Eteplirsen 獲美國 FDA 批準上市，Eteplirsen 是根據(jù) Dystrophin 基因的 51 號外顯子設計的外顯子跳躍藥物。6.心肺功能障礙的治療 適用于軀干和呼吸肌、心肌受累者，特別是病程晚期。對晚期患者，需進行肺功能、心功能的監(jiān)測和治療，通過呼吸訓練及對癥藥物應用，改善患者生存質量。7.其他治療 包括干細胞治療、基因治療在內(nèi)的治療，目前尚處于試驗研究階段，期待良好的治療前景。雖然目前對進行性肌營養(yǎng)不良癥尚無有效的治療方法，但經(jīng)過眾多的臨床神經(jīng)病學家和藥物學家、護理學家和康復學家等的共同努力，在治療方面也取得了重要進展。由于醫(yī)療和護理條件的改善，近10余年來DMD患者的生存期普遍有所增加，從20世紀70年代的15-20歲延長至26-35歲。DMD 患者生存期限的延長，主要歸功于綜合性的護理、營養(yǎng)、康復訓練、持之以恒的綜合治療和正確的心理輔導，其中康復治療占據(jù)著十分重要、不可替代的地位。目前鄭州大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)肌肉病康復科已經(jīng)開展了進行性肌營養(yǎng)不良的相關功能評估及康復治療。預防：進行性肌營養(yǎng)不良的預防有賴于對先證者進行詳細的家系調(diào)查、血清CK測定和遺傳學檢測，及早發(fā)現(xiàn)攜帶者，做好婚姻、遺傳和優(yōu)生宣傳。檢出攜帶者和產(chǎn)前診斷是預防進行性肌營養(yǎng)不良的兩個重要措施。2021年04月16日2037
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)學微視是中華醫(yī)學會和吳階平基金會以及中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合組織的一個純粹慈善性組織，二個月前應約在醫(yī)學微視介紹了假肥大肌營養(yǎng)不良，請通過下列鏈接進行免費觀看。http://www.mvyxws.com/vod/disease?cid=832我們在盡全力去幫助患者，參考國內(nèi)外最新的藥物信息，采取各種方式治療患者。我希望得到我治療的孩子家長以及獲得我治療方案的人，也應當具有善心，在自己能夠買到國外藥物的情況下，無私幫助其他人，請不要認為這是商機。95%的家庭都非常非常艱難，我去外地義診，看到當?shù)卦S多患者到北京看病的錢都沒有，我們國家貧困人口有50%是因病致貧。患者的家人用愛心竭力幫助自己的親人，我在門診把治療方案寫好交給患者家屬，讓患者家屬錄音我說的治療建議，在網(wǎng)上利用寶貴的時間回答患者提出的問題，讓患者少走彎路，少去外地看病，減少花費。我不希望其它人也有一個北大教授的情懷，但希望所有人不要利用信息的不平衡，把我治療方案的藥物買到后高價賣給其他急需的人，對處于艱難狀態(tài)的患者是雪上加霜，建議別干這些傷天害理的事。人做一次好事不難，一輩子做好事才偉大，希望守住初心，寧靜致遠。2019年02月18日11371
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李玲副主任醫(yī)師 陜西省康復醫(yī)院 兒童醫(yī)學康復中心 小兒腦癱與進行性肌營養(yǎng)不良癥，這兩種癥狀時機上有許多的相似之處。比如小兒腦癱常常會表現(xiàn)在肢體運動障礙上，通常的話會產(chǎn)生不能站立或者走路姿勢異常，并且在行走，下蹲時會很困難。 而進行性肌營養(yǎng)不良癥通常會表現(xiàn)，行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費勁；站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上這些都與小兒腦癱的癥狀有些相似。 那么這兩種病癥我們應該怎樣來區(qū)分呢？ 首先從致病原因上來看，小兒腦癱：主要是由于孩子在出生前或者出生時缺氧窒息，導致孩子腦部損傷的一種可治療性疾病。我們通常的治療方式是通過對孩子常變現(xiàn)出來的異常的肢體運動障礙進行癥狀上的處理治療。我們也都知道腦部問題是不能從根本上治療的。 進行性肌營養(yǎng)不良：由遺傳因素所致的原發(fā)性骨骼肌疾病，其臨床主要表現(xiàn)為緩慢進行的肌肉萎縮，肌無力及不同程度的運動障礙。本病可由多種遺傳方式引起，其臨床表現(xiàn)各具有不同的特點，因而形成許多類型。這種病主要是由于遺傳導致的。所以在致病原因上他們就是不同的。其次進行性肌營養(yǎng)不良癥在治療上現(xiàn)在為止是沒有什么辦法的，就連簡單的緩解做起來都很難。 其次在癥狀表現(xiàn)上：小兒腦癱主要是由于腦部損傷導致的產(chǎn)生腦損傷后遺癥。而進行性肌營養(yǎng)不良癥主要是體現(xiàn)在肢體方面，肌肉會被不知名物質進行溶解，從而肢體萎縮。最后漸漸的喪失運動功能導致全面的肢體癱瘓或者嚴重的會導致生命危險?，F(xiàn)在這方面的治療，科學研究還沒找到具體的治療辦法，這個病癥可以說是一種讓人束手無策的疾病。 所以說在這些方面小兒腦癱與進行性肌營養(yǎng)不良癥有根本上的區(qū)別。 從以上的這些我們就可以知道了腦癱癥狀與進行性肌營養(yǎng)不良癥的區(qū)別，同時也在我們對于這兩種病的治療上可以認準。而不會因為他們有時產(chǎn)生的一些癥狀相似而將他們兩個混淆，從而導致在各自的治療上錯過最佳的治療時機。而使得治療難度加大。 同時呢再小兒腦癱方面我們還需要告訴家長們一聲，在發(fā)現(xiàn)孩子有小兒腦癱癥狀時要盡快的去大型正規(guī)醫(yī)院接受檢測和診斷。小兒腦癱治療最早、最有效時期是孩子在1歲半到6歲的時間，所以對于孩子我們要密切的注意。2015年08月30日2996
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