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孔祥東主任醫(yī)師 鄭大一附院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 ●DMD家庭要求生育時，一定要做產(chǎn)前篩查對于生育過進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者的家庭，或者是對于經(jīng)過篩查明確女性是攜帶者的家庭，如果要求生育的話，一定要做一個產(chǎn)前篩查?，F(xiàn)在產(chǎn)前診斷在我國已經(jīng)非常成熟，準(zhǔn)確性基本是百分之百，可以避免生育出有問題的孩子。那么具體應(yīng)該怎么操作呢？1、首先，患者要明確到底是不是DMD，他的基因突變在哪里。2、女方懷孕以后我們可以取得胎兒材料再進(jìn)行診斷。胎兒取材方式有兩種，第一種是羊水取樣，在懷孕第17周以后進(jìn)行的，費(fèi)用是3000元左右。另外一種方式是絨毛取樣，在孕10~14周的時候可以獲取胎兒的絨毛進(jìn)行基因診斷，費(fèi)用是3500元左右。一般十天左右可以知道結(jié)果●羊水和絨毛取樣都很安全我們中心的數(shù)據(jù)顯示，這兩種篩查方式的準(zhǔn)確性是一樣的，安全性也一樣。但絨毛檢測比羊水要早兩個月左右，很受DMD家庭的歡迎。我們可以通過絨毛基因檢測更早知道胎兒的情況，有問題的話可以對胎兒做一個是否保留的選擇，沒有問題可以放心地懷孕。一些孕婦問羊水和絨毛是不是需要查兩次？這個沒有必要，因?yàn)閮煞N檢測方法都是針對胎兒的細(xì)胞來進(jìn)行的。有些患者家屬非常擔(dān)心取絨毛和羊水，會不會影響到胎兒。其實(shí)這兩個檢測都是非常安全的。因?yàn)榻q毛和羊水，都是胎兒的附屬物，不是在胎兒的器官上取材，而且是在超聲檢測下取材，不會傷及到胎兒。當(dāng)然產(chǎn)前診斷的取樣，要在國家指定的有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行，如果這些診斷機(jī)構(gòu)也能進(jìn)行DMD 基因診斷就更好了，但遺憾的是目前很多產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有開展此項(xiàng)產(chǎn)前診斷?！駸o創(chuàng)DNA檢測目前只針對唐氏篩查另外有些家屬可能會問，無創(chuàng)DNA是否可以用于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的產(chǎn)前檢查？無創(chuàng)DNA是通過抽取母親的血液，并從中找出胎兒游離的DNA，是一個間接診斷。這項(xiàng)技術(shù)目前對唐氏綜合征的篩查比較精確，但還無法對進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良進(jìn)行準(zhǔn)確篩查，未來可能是一個發(fā)展方向。目前我們還是主張直接抽取胎兒羊水或絨毛來進(jìn)行診斷?！馜MD家庭謹(jǐn)慎選擇第三代試管嬰兒還有一些家屬問“我們家有攜帶者，能不能做第三代試管嬰兒來避免中期的治療性引產(chǎn)或者流產(chǎn)？”。目前來說第三代試管嬰兒還不算太成熟，成本非常高，準(zhǔn)確性也要打一定的折扣，而且試管嬰兒本身有較高的失敗率。所以目前，我們還是主張進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的家庭首先選擇自然受孕以后做產(chǎn)前診斷。●鄭大一附院遺傳與產(chǎn)前診斷中心總結(jié)一下，診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（DMD）基因診斷已成為金標(biāo)準(zhǔn)。如果家里不幸出現(xiàn)了進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者，首先我們不要驚慌，一定要先明確診斷，然后積極地治療。雖然進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（DMD）目前來說還沒有太好的治療辦法，但還是有一些治療在臨床上已經(jīng)應(yīng)用并普及，如激素治療、康復(fù)治療等。另外，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良家庭有生育要求，一定要進(jìn)行產(chǎn)前診斷，目前的技術(shù)已經(jīng)可以達(dá)到接近于100%的準(zhǔn)確性?？偠灾?，對于DMD家庭我們一定要做到科學(xué)的防和治。最后介紹一下我們鄭州大學(xué)第一附院產(chǎn)前診斷中心。我們中心主要開展的工作是遺傳病的基因診斷、產(chǎn)前診斷和孕前篩查。中心可以對將近一千多種遺傳病進(jìn)行基因診斷和產(chǎn)前檢查，其中包括：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、脊髓性肌肉萎縮癥、苯丙酮尿癥、白化病、結(jié)締性硬化等疾病。目前我們中心就正在開展基因治療的研究，方向主要是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和苯丙酮尿癥，相信在不遠(yuǎn)的將來我們的患者可以享受到基因治療研究的成果。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄 1. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是一種肌肉遺傳病2. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是如何遺傳的?3.家有進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良，如何進(jìn)行基因檢測4. 如何阻止進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良的遺傳？2016年05月18日
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孔祥東主任醫(yī)師 鄭大一附院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 如果家族中有進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的患者怎么辦呢？首先要對患者進(jìn)行及時的診斷，然后是積極的治療，如果有生育要求可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷?！襁M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良診斷方法有四種進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良診斷的方法有哪些？目前有四類方法：一、血清里面的肌酸激酶（CK）檢測；二、肌電圖的檢測；三、肌活檢，在基因診斷方法出現(xiàn)之前是肌肉活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前已逐步被基因診斷所取代；四、基因的診斷，目前來說基因診斷是最常用的診斷方式，并可用于產(chǎn)前診斷?！駜煞N基因診斷方法，檢出率可以達(dá)到98%以上DMD基因診斷的方法是與DMD基因的突變特點(diǎn)有關(guān)，DMD基因突變包括兩大類：一類是大片斷的缺失或者重復(fù)，一類是小突變。根據(jù)這兩種不同的突變方式，我們有相應(yīng)的兩種基因診斷的方法。第一種是MLPA，很多做過基因診斷的患者家屬都知道，MLPA簡單、快速、準(zhǔn)確，一般會優(yōu)先選用這種方法來進(jìn)行篩查。MLPA篩查的費(fèi)用在我們中心是780元，一個星期可以知道檢查結(jié)果。如果MLPA篩查沒有找到缺失或者重復(fù)，就要選擇另外一種方法，叫做高通量DNA測序。高通量DNA測序主要針對點(diǎn)突變或小的缺失、重復(fù)等進(jìn)行檢測。高通量測序比較復(fù)雜耗時，檢測結(jié)果一般三周左右出結(jié)果，費(fèi)用為3900元。我們通常是兩步走，先做簡單的，后做復(fù)雜的，檢出率可以達(dá)到98%，準(zhǔn)確性可達(dá)100%?！馜MD家族中的女性最好做個基因檢測有一些患者家屬感覺到非常擔(dān)心“我們家里面還有女孩子，她們需不需要做個基因篩查？”。因?yàn)榕远酁殡[性攜帶者不發(fā)病，而基因代代相傳，為了家族后代的健康，我們建議患者家族中的女性都做一個基因篩查?！裢獾鼗颊呖舌]寄血樣到我院進(jìn)行基因檢測由于某些家族中有多人需要進(jìn)行基因檢測，又身在外地到我院不是太方便，我們也接受郵寄血樣。具體操作要點(diǎn)如下：1、可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)診所進(jìn)行采血；2、采血管采用的是紫色帽的血常規(guī)管；3、只需要2毫升的血樣；4、血樣不需要冷凍和保溫，1周內(nèi)送到不影響檢測；5、常規(guī)條件快遞郵寄即可。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄 1. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是一種肌肉遺傳病2. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是如何遺傳的?3.家有進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良，如何進(jìn)行基因檢測4. 如何阻止進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良的遺傳？2016年05月18日27994
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孔祥東主任醫(yī)師 鄭大一附院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 總之我們要知道，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（DMD）是一種X連鎖隱性遺傳病，遺傳方式簡單梳理一下：1、男性發(fā)?。阂?yàn)槟行缘娜旧w是X+Y，所以唯一的X染色體一定是來自母親，一旦母親將攜帶致病基因的X染色體遺傳給男性，那么男性就會發(fā)病。換句話說，男性只要不發(fā)病肯定就是健康的。2、女性攜帶：女性攜帶者有兩個X染色體， 一條正常的X染色體，一條基因突變的X染色體，但正常的X染色體可以掩蓋突變的X染色體，不發(fā)病，但可能會把不好的X染色體傳遞給下一代。3、女性發(fā)病：女性是極少見的，通常是女性正常的那條染色體也發(fā)生了問題。（圖1 X連鎖隱性遺傳?。駸o論有沒有家族史，DMD都被認(rèn)為是遺傳病我們常見的患者家庭有兩類：一類有家族史，即家里有兩個或者兩個以上的患者。另外一類沒有家族史，屬于散發(fā)病例。但不管有沒有家族史，我們認(rèn)為都是遺傳病。也就是說患者的母親應(yīng)該是攜帶者，另外我們還要注意患者的姐姐、姨媽等女性近親也可能是攜帶者，這是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（DMD）的遺傳方式所決定的。盡管有些家庭的患者是新發(fā)生的突變，但遺傳咨詢時，我們?nèi)匀灰凑者z傳性的DMD來對待，目的是為了以防萬一?！衲赣H是攜帶者，兒子50%幾率是患者如果一個家庭生了一個這樣的孩子，那么我們認(rèn)為他的母親就是隱性疾病攜帶者。母親再次懷孕生育患者的概率是25%，男性有50%的幾率是患者，女性有50%的幾率是攜帶者。（見圖1）本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄 1. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是一種肌肉遺傳病2. 進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良是如何遺傳的?3.家有進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良，如何進(jìn)行基因檢測4. 如何阻止進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良的遺傳？2016年05月18日30488
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孔祥東主任醫(yī)師 鄭大一附院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 ●母親攜帶致病基因，主要為男性發(fā)病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（DMD），又被稱為杜氏型肌營養(yǎng)不良或假肥大性肌營養(yǎng)不良。早在180多年前人們就認(rèn)識了該病，它最早出現(xiàn)在1836年意大利那不勒斯市醫(yī)院的年鑒中，里面記錄了兩例骨骼肌結(jié)塊、逐漸無力萎縮，17歲左右出現(xiàn)心臟損害的的病例。1861年法國的杜興醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良與性別相關(guān)，總結(jié)出該病是——通過母親來傳遞致病基因，男性為主要發(fā)病群體的遺傳特點(diǎn)?！裼邪Y狀輕重不同的兩種分型將近一個世紀(jì)以后的1953年，科學(xué)家貝克把進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良分成兩類型，一類是杜氏型肌營養(yǎng)不良（BMD），一類是貝氏型肌營養(yǎng)不良（DMD）。這兩種類型在癥狀上有輕重之分，杜氏要重一些，貝氏要輕一些。2016年05月18日18783
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.目前肌營養(yǎng)不良與基因?qū)W的研究成果肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性疾病，基因診斷是非常重要的確診依據(jù)。目前，針對最常見的肌營養(yǎng)不良類型如DMD、BMD、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等、肢帶型肌營養(yǎng)不良的基因檢測已經(jīng)商品化，常用的基因檢查方法包括多重連接探針擴(kuò)增技術(shù) (MLPA)、變性高效液相色譜（DHPLC）、片段分析（FA）、Sanger測序及新一代高通量測序技術(shù)等。不同的技術(shù)適用于檢測不同類型的基因突變，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血生化改變、骨骼肌病理改變等信心判斷可能的肌營養(yǎng)不良類型、選用適當(dāng)?shù)臋z測方法，可以提高檢測效率、節(jié)省人力物力，也為患者家屬節(jié)省檢測費(fèi)用。MLPA和DHPLC適合檢測大片段重復(fù)/缺失突變，臨床用于DMD和BMD的基因檢測，在60%-70%的DMD/BMD患者，致病突變?yōu)?個或多個外顯子的缺失或重復(fù)突變，所以當(dāng)臨床診斷為DMD/BMD時，MLPA或DHPLC是首選的基因檢測方法；如果經(jīng)過檢測未發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，可考慮通過測序方法進(jìn)行點(diǎn)突變檢測，或進(jìn)行病理、免疫組織化學(xué)染色幫助確定下一步基因檢測的方向。片段分析方法用于檢測三核苷酸重復(fù)序列動態(tài)突變，適用于強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型和2型的基因診斷。肢帶型肌營養(yǎng)不良的情況比較復(fù)雜，目前基于致病基因的分型已經(jīng)分到1A-1H、2A-2S共20余個亞型，其中最常見的是Calpain3(CAPN3)基因突變導(dǎo)致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突變導(dǎo)致的2B型，每個亞型的致病基因都包含很多個外顯子，而突變類型主要為點(diǎn)突變，適合采用新一代高通量測序方法篩選致病突變。應(yīng)用高通量測序方法進(jìn)行突變篩查時?？傻玫胶芏鄠€基因突變，這時需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行家系分析，慎重判斷突變?yōu)橹虏⊥蛔冞€是正常多態(tài)性，切勿把人群中的基因多態(tài)性誤判為致病突變。面肩肱型肌營養(yǎng)不良（FSHD）的基因突變最為特殊，為4號染色體上的多態(tài)性大衛(wèi)星重復(fù)序列異常，正常人兩條4號染色體上3.3kb的重復(fù)單位（D4Z4）的拷貝數(shù)為11-100，而絕大多數(shù)FSHD患者一條染色體拷貝數(shù)減少至1-10，呈常染色體顯性遺傳，致病機(jī)制尚不明確；FSHD的基因檢測就是測量這段D4Z4重復(fù)序列的長度，需采用脈沖場凝膠電泳（PFGE）基礎(chǔ)上的多位點(diǎn)Southern雜交方法，目前國內(nèi)僅極少數(shù)研究單位可以進(jìn)行檢測。2.基因定位對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的作用臨床工作中，當(dāng)我們通過臨床表現(xiàn)、病史詢問及體格檢查、化驗(yàn)檢查（有時包括肌肉活檢）考慮肌營養(yǎng)不良的診斷，就會建議患者做基因檢查確定診斷，這時患者最常問道的問題就是：“做了基因檢查之后我的病就可以治好嗎？”基因檢查首先是一種診斷方法而不是治療方法，而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良的患者及時明確了致病基因突變也無法根治。但是，基因診斷對于肌營養(yǎng)不良的臨床診治還是具有無可取代的重要意義。仍以DMD為例，患者如果有明確的X連鎖隱性遺傳家族史，家族中既往有20歲前死亡的患者，又有典型的臨床癥狀、體征和生物化學(xué)、電生理改變，高度提示DMD診斷，通常我們不做有創(chuàng)的肌肉活檢，而直接建議行基因檢查。通過基因檢查明確患者的基因突變部位，首先是當(dāng)針對性的基因治療方法進(jìn)入臨床應(yīng)用時，致病基因明確的患者可以最先獲益；其次是可以診斷出家族中的攜帶者，DMD患者的女性一級親屬及母親家族中的女性成員都可能是攜帶者，包括其母親、姐妹、姨媽、姨表姐妹等，如果這些可能是攜帶者的家庭成員正處于生育年齡，攜帶者身份的判斷就更為重要，按照X連鎖隱性遺傳的規(guī)律，DMD女性攜帶者與正常男性結(jié)合，可能生出正常男性、正常女性、女性攜帶者或男性患者，幾率各占25%，攜帶者懷孕后若確定胎兒為男性，必須行產(chǎn)前診斷，而明確患者基因突變是進(jìn)行攜帶者產(chǎn)前診斷的基礎(chǔ)；BMD患者的女兒一定是攜帶者，明確患者基因突變類型后，就可以指導(dǎo)以后的產(chǎn)前診斷。在某些常染色體顯性遺傳的肌營養(yǎng)不良亞型，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、常染色體顯性肢帶型肌營養(yǎng)不良，患者子女的患病幾率高達(dá)50%，明確基因診斷從而進(jìn)行產(chǎn)前診斷也非常重要。即使是在常染色體隱性遺傳的亞型，明確基因診斷也是必要的，在分子生物學(xué)水平明確診斷，避免患者再盲目四處求醫(yī)，嘗試那些沒有科學(xué)依據(jù)的“治療方法”；某些類型可以在基因診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，使患者提高生活質(zhì)量，延長壽命，為將來接受基因治療打下基礎(chǔ)、爭取時間；通過明確患者的基因突變，可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷，防止家族中再有患者出生，避免悲劇重演。在對肌營養(yǎng)不良進(jìn)行診療處理時，醫(yī)生面對的不僅僅是一個個患者，而是一個個的家庭，從這個角度去看，就不難理解基因診斷對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的重要意義。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日9272
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 目前對肌營養(yǎng)不良的臨床診斷病史和體格檢查是肌營養(yǎng)不良診斷的重要依據(jù)。肌營養(yǎng)不良患者多隱襲起病，病史詢問除包括肌無力、萎縮癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，還應(yīng)包括患者的運(yùn)動發(fā)展里程碑是否延遲、運(yùn)動耐力、體育成績等，此外還需要詢問家族史，筆者診治過不止一例DMD患兒，其母親有兄弟與有類似癥狀，于20歲前死亡，但是患兒的父親并不知情，這時家族史的詢問要掌握技巧，既要得到所需的真實(shí)信息，有要注意隱私保護(hù)，避免制造患兒家庭的矛盾。肌營養(yǎng)不良患者的體格檢查要細(xì)致、全面，同時重點(diǎn)觀察對特定亞型有診斷意義的典型體征。運(yùn)動系統(tǒng)的體格檢查包括肌容積、肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動、不自主運(yùn)動和步態(tài)這6個方面，可以為肌營養(yǎng)不良的臨床診斷提供重要依據(jù)。檢查時需充分暴露肢體觀察軀干、四肢肌容積，注意肌萎縮的分布特點(diǎn)，有無舌肌、腓腸肌的肥大，有無翼狀肩胛、有無脊柱側(cè)彎、脊旁肌萎縮等等，肌力檢查要涵蓋眼外肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頸屈、頸伸肌、肢帶肌、四肢近端、遠(yuǎn)端各肌群，要觸摸肌肉硬度，叩擊肌腹觀察有無“肌球”，觀察步態(tài)、蹲位站立及能否足跟、足尖行走，還需要注意有無關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)過伸展，當(dāng)然也要進(jìn)行常規(guī)的感覺檢查及腱反射、病理征檢查以作為鑒別診斷依據(jù)。對于某些有特征性臨床表現(xiàn)的肌營養(yǎng)不良類型，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過體格檢查快速確診，有的甚至可以達(dá)到“秒診”，例如面肩肱型肌營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型等具有特征性外觀，典型患者很容易做出臨床診斷。針對性的輔助檢查也是肌營養(yǎng)不良臨床診斷的重要依據(jù)。肌酸磷酸激酶（CK）是反映骨骼肌破壞的敏感、特異的指標(biāo)，絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良患者CK增高，不同類型、疾病不同階段增高幅度不同，需注意的一點(diǎn)是CK增高的程度與病情并不一致，例如3歲DMD患兒尚無明顯肌無力癥狀時CK可升高至正常的數(shù)十倍，伴有ALT、AST、LDH的升高，而肌萎縮嚴(yán)重、功能明顯障礙的面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者CK可以僅輕度升高甚至正常。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)檢查主要用于病變定位，對肌營養(yǎng)不良與其他肌肉病變的鑒別價值有限；有些特征性電生理改變可支持診斷，如肌強(qiáng)直放電對強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良有診斷價值，但要注意肌強(qiáng)直放電并非僅見于DM，還可見于某些離子通道病、代謝性肌病和炎性肌?。粚τ诩I養(yǎng)不良患者，肌電圖可以客觀地反映肌源性損害的分布范圍，以及不同肌群病變的嚴(yán)重程度，針極肌電圖看到纖顫電位、正銳波等失神經(jīng)電位，是病變活動的標(biāo)志?；驒z查是診斷肌營養(yǎng)不良的重要方法，目前高通量測序技術(shù)的日益普及，很多公司推出了針對肌營養(yǎng)不良的基因檢測“套餐”，有些臨床醫(yī)生對初步診斷肌營養(yǎng)不良的患者直接做基因篩查，其實(shí)不同的檢測方法適用于不同類型的突變，如一個涵蓋上百種肌營養(yǎng)不良突變基因的套餐，只是適合檢測致病基因的外顯子內(nèi)的點(diǎn)突變及小片段插入、缺失突變，對于導(dǎo)致DM1、FSHD的突變檢測并不適用。所以基因檢查具體方案的選擇需要以臨床、病理資料為依據(jù)，對結(jié)果的解釋更應(yīng)慎重。肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷包括肌營養(yǎng)不良與其他導(dǎo)致肌無力、肌萎縮癥狀的疾病的鑒別以及肌營養(yǎng)不良各具體類型之間的鑒別。篇幅所限，這里重點(diǎn)介紹前者。我們知道肌無力、肌萎縮的癥狀是由于運(yùn)動傳導(dǎo)通路的一個或多個環(huán)節(jié)的病變導(dǎo)致的，上運(yùn)動神經(jīng)元病變多表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，與肌營養(yǎng)不良不易混淆，肌營養(yǎng)不良主要需要與下運(yùn)動神經(jīng)元、運(yùn)動神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭病變及其他肌病相鑒別。累及下運(yùn)動神經(jīng)元的疾病包括脊髓性肌萎縮癥、肯尼迪病、進(jìn)行性肌萎縮（ALS的亞型）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征等；可以主要累及運(yùn)動功能的周圍神經(jīng)病有多灶性運(yùn)動神經(jīng)?。∕MN）、慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）、腓骨肌萎縮癥（CMT）等；神經(jīng)肌肉接頭疾病包括重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征等；需要與肌營養(yǎng)不良鑒別的肌病包括代謝性肌病、內(nèi)分泌性肌病、慢性炎性肌病等。蛋白表達(dá)對診斷的影響對于已經(jīng)明確致病基因和相關(guān)蛋白的肌營養(yǎng)不良亞型，蛋白表達(dá)對診斷有重要價值。以DMD為例，致病基因編碼的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）不同區(qū)域（N、R、C）的抗體已經(jīng)商品化，使得DMD的診斷和鑒別診斷得到質(zhì)的飛躍。DMD患者肌活檢免疫組織化學(xué)染色示Dystrophin-C缺失，而BMD患者肌膜下可有斑片樣表達(dá)。肌肉組織的蛋白印跡檢查（Western blot）也可顯示DMD患者Dystrophin的缺失。表達(dá)于肌纖維膜、核膜的多種蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，而有些蛋白（如鈣蛋白酶3）則只能通過Western blot檢測。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日6696
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陳彬副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 肌營養(yǎng)不良癥是由不同的基因突變所致一大類疾病，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體無力和肌肉萎縮，不伴感覺異常。這類疾病具有共同的特點(diǎn)：多在兒童、青少年、青年期隱匿起病，主要表現(xiàn)為四肢對稱無力，肢體近端較為明顯，患者往往出現(xiàn)上樓、蹲起困難，上肢上舉困難，后期出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端無力，如雙手精細(xì)動作影響，肌肉萎縮和肢體無力隨時間而緩慢加重，病程中沒有肢體的麻木、疼痛等感覺異常。部分患者存在明確家族史。問題1：患者出現(xiàn)肌肉萎縮和肢體無力時，需要做哪些檢查才能確診肌營養(yǎng)不良？答：病史很重要，一般是患者自幼出現(xiàn)跑步異常，體育成績差等表現(xiàn)，癥狀緩慢加重。體格檢查發(fā)現(xiàn)肢體肌容積下降，肌力減退，腱反射減弱或消失等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血生化全項(xiàng)中肌酸激酶（CK）等肌肉相關(guān)的酶學(xué)指標(biāo)會顯著升高，在疾病的早期，患者的肌酸激酶有可能4000-6000U/L左右(正常在200U/L以下)，有些患者甚至可升至10000U/L以上，尤其是在兒童患者。肌電圖可以出現(xiàn)肌源性改變。肌肉核磁可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肌肉出現(xiàn)萎縮，肌肉脂肪化等征象。當(dāng)上述檢查提示異常時，往往高度懷疑存在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。問題2：什么情況下需要做肌電圖和肌肉活檢？答：一般而言，只要出現(xiàn)肢體無力的患者，如果沒有禁忌，都應(yīng)該完善肌電圖檢查，了解無力是神經(jīng)病變還是肌肉本身病變造成的，電生理檢查起到了精確定位的作用，如果肌電圖檢查支持是肌肉本身的問題，需要進(jìn)一步完善肌肉活檢，來明確肌肉病變的性質(zhì)，是肌營養(yǎng)不良，還是炎性肌病，還是肌病樣改變等，這是其他檢查代替不了的。在基因檢查不普及的時代，肌肉活檢可以說是診斷肌肉病變的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。對于絕大多數(shù)的肌肉病變，肌肉活檢都可以起到明確病變性質(zhì)的作用。問題3：對于一些未成年患者，耐受不了肌肉活檢或肌電圖怎么辦？有其他辦法嗎？答：我們的體會是7、8歲以上的小孩一般都可以耐受肌肉活檢，前提是跟他講明白，配合好。的確，有些小孩不能很好地配合這些檢查，可以通過基因和肌肉核磁等無創(chuàng)檢查來幫助診斷。問題4：可以直接通過基因檢查確診肌營養(yǎng)不良嗎？答：對于一些高度懷疑肌營養(yǎng)不良的患者，尤其是同一家族的患者，可以通過單純基因檢查明確。但是必須科學(xué)地看待基因確診肌營養(yǎng)不良，作為一種檢測手段，受到實(shí)驗(yàn)室條件、實(shí)驗(yàn)人員操作和實(shí)驗(yàn)材料的多種因素影響，可能得出錯誤的結(jié)果，這個時候，肌肉活檢就顯得重要的?？傊谠\斷肌營養(yǎng)不良過程中，明確的病史和相應(yīng)體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的檢查如CK、肌電圖、肌肉核磁等檢查，以上這些臨床數(shù)據(jù)是診斷該病的主要依據(jù)和基石，結(jié)合肌肉活檢結(jié)果，最后才是這此基礎(chǔ)上基因檢測結(jié)果，最終達(dá)到臨床、病理和分子生物學(xué)的統(tǒng)一。2015年03月15日6556
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楊欣偉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良-電話采訪稿采訪對象：楊欣偉 副主任醫(yī)師西京醫(yī)院兒科標(biāo)題 懷疑進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 怎樣檢查才能確診運(yùn)動遲緩：腿上沒勁兒、容易摔倒、走路姿勢不好，跑跳甚至蹲起都有困難……這是什么??？很多患者和家長跑了很多醫(yī)院，做了一堆檢查，懷疑是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良?？墒?，問題又來了，抽血化驗(yàn)、核磁CT不能確診肌營養(yǎng)不良嗎？為什么還要做肌電圖、肌肉活檢？對身體傷害大嗎？基因檢測一定要做嗎……讓我來幫您梳理一下看病思路?；純撼霈F(xiàn)肌肉萎縮、肌無力以及容易跌倒等癥狀，考慮有可能是神經(jīng)肌肉方面的疾病，甚至懷疑是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良時，需要先抽血化驗(yàn)血清肌酸磷酸激酶（CK）的指標(biāo)是否正常，這是肌肉疾病非常重要而敏感的指標(biāo)。CK的正常值為24.0-195.0u/L，而進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者的CK值顯著升高，會超出正常值上數(shù)十倍至數(shù)百倍，在疾病早期甚至無癥狀期即可出現(xiàn)顯著升高。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良主要分為三種類型，假性肥大型的CPK升高最為顯著，肢帶型次之，面肩肱型一般為輕度升高或正常。但是因?yàn)楹芏嗥渌蛩乇热缧募⊙?、心肌梗塞等也會?dǎo)致CK的增高，因此不能僅僅因?yàn)榛颊逤K值增高就診斷是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。同時還要通過體格檢查評估患者的運(yùn)動功能是否正常，主要測試肌力、肌張力和神經(jīng)反射功能及有無Gower征。肌力是指肌肉主動運(yùn)動時的力量、幅度和速度。檢查時，患者需要做肢體伸縮動作，醫(yī)生從相反方向給予阻力，測試患者克服阻力的力量大小，以及兩側(cè)肢體有沒有明顯差別；肌張力是指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患兒從平臥位起來時，患兒往往先翻身呈俯臥位，先抬頭，以雙手扶膝蓋、大腿，緩慢直起軀干，站立，這就是所謂的Gower征陽性。除了一步一步尋找肌營養(yǎng)不良的蛛絲馬跡，有時候還需要排除一些相似疾病的干擾才能確診?？紤]到骨骼畸形、骨盆發(fā)育不良、腦癱、一些遺傳代謝病等也可以引發(fā)肌無力或肌萎縮等癥狀，所以有些患者還需要做骨骼或頭顱影像學(xué)檢查，如骨骼、頭顱CT或者M(jìn)RI，用來排除是否是其它因素導(dǎo)致的運(yùn)動遲緩和肌無力。如果患者有相關(guān)的肌肉癥狀，加之CK值異常增高，運(yùn)動落后，且排除了骨骼問題，就需做肌電圖檢查，用來鑒別肌無力的性質(zhì)是肌源性的還是神經(jīng)源性的。神經(jīng)源性的損害是指運(yùn)動神經(jīng)元的損傷，也就是支配肌肉運(yùn)動的神經(jīng)受到了損害；肌源性的損害是指肌肉組織自身出現(xiàn)了損傷。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者的肌電圖檢查會顯示肌源性的損害。在以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，此時還要通過肌肉活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，如果發(fā)現(xiàn)肌肉組織的典型病理變化就可以最終確診。但是，由于肌電圖和肌肉活檢都有一定的創(chuàng)傷和痛苦，尤其肌肉活檢需要按照外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)取腓腸肌的肌肉組織，兒童患者和家長不易接受，特別是4歲以下的患兒，更無法配合醫(yī)生的檢查。因此，現(xiàn)在越來越多的患者并不做肌電圖和肌肉活檢等檢查，而是直接進(jìn)行創(chuàng)傷非常小的基因檢測。實(shí)際上，基因檢測也是確診進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的根本手段，如果發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的基因突變，就可以確診了。基因檢查陽性可以確診，但陽性率并不是100%，因此陰性也不能排除Duchenne 肌營養(yǎng)不良的可能性。DMD基因有79個外顯子，目前的檢測方法只能檢測到基因大片段的缺失或重復(fù)，不能檢測到細(xì)微的點(diǎn)突變。因此，對可疑病例可先做基因檢測，如果基因檢查結(jié)果陰性者，再進(jìn)行肌電圖、肌肉活檢。對于假肥大型的肌營養(yǎng)不良，其變異基因已明確，即Dystrophin基因。如果檢查發(fā)現(xiàn)該基因發(fā)生突變，即可確診，同時建議患兒母親也進(jìn)行基因檢測。因?yàn)镈ystrophin基因是X染色體隱性遺傳（基因承載在成對的染色體上，每對染色體一半來自父親，一半來自母親，總共23對，其中22對染色體男性和女性都有，稱常染色體；只有第23對染色體有性別之分，女性有兩個X，男性是一個X和一個Y），孩子發(fā)病，有可能是自身的基因發(fā)生了突變，也有可能是母親攜帶了致病基因，遺傳而來?；驒z測可以辨別母親是否攜帶該致病基因，避免再次懷孕時的遺傳風(fēng)險。對于其他類型的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，通過檢測相關(guān)的致病基因是否發(fā)生變異即可判斷。如今進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的基因檢測已經(jīng)比較普遍，抽取患者3ml的血液便可檢測，Dystrophin基因的檢測費(fèi)用為一千元左右，1-2周便可以拿到檢測的結(jié)果。2014年12月09日6591
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俞宏真副主任醫(yī)師 上海嘉會國際醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科 1、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良是一種什么??？為什么說是進(jìn)行性的？進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉變性病，其臨床特征是進(jìn)行性肌萎縮和無力，部分肌肉可表現(xiàn)為假性肥大（尤以腓腸肌多見）。不少人誤解為是營養(yǎng)不良導(dǎo)致發(fā)病，期望通過增加營養(yǎng)改善病情，這其實(shí)是認(rèn)識的誤區(qū)。該病癥大部分是由于基因突變致病，且運(yùn)動功能的減退是逐漸加重的，因此稱為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。2、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良主要有什么表現(xiàn)？有什么典型癥狀嗎？進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良根據(jù)不同類型可有不同的臨床表現(xiàn)。最常見的是假性肥大型肌營養(yǎng)不良，X性連鎖隱性遺傳，基因位點(diǎn)在Xp21，基因的缺陷可導(dǎo)致骨骼肌編碼蛋白dystrophin的缺乏，分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重，進(jìn)展快，dystrophin幾乎缺如；后者起病年齡較遲，病情相對較良性，dystrophin量減少或有質(zhì)的改變。Duxhenne型是肌營養(yǎng)不良中發(fā)病率最高，病情最為嚴(yán)重的一型，幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見，多在3歲之后發(fā)病，可見患兒動作笨拙，跑，跳等均不及同齡小孩，因骨盆帶及股四頭肌等無力，致使行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費(fèi)勁；站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱Gower征，隨病情發(fā)展累及肩帶及上臂肌時，則雙臂上舉無力，呈翼狀肩胛，萎縮無力的肌肉呈進(jìn)行性加重，并可波及肋間肌等，假性肌肥大最常見于雙側(cè)腓腸肌，因肌纖維被結(jié)締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅(jiān)硬，假肥大也可見于三角肌，股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失，大約在12歲左右便不能站立和行走，不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，大約在20歲左右，病人多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。Becker型與DMD相似，區(qū)別要點(diǎn)主要在于病程長，發(fā)展相對緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”，本型一般在5～20歲發(fā)病，大約在出現(xiàn)癥狀后20余年才不能行走，四肢近端肌肉萎縮無力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象，心肌受損及關(guān)節(jié)攣縮畸形較少見，智力一般正常，大多可存活至40～50歲。3、是否會發(fā)生感覺功能障礙？患者的生活會受到什么影響？進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良主要是骨骼肌功能障礙，因此主要影響運(yùn)動功能，是不影響感覺功能的。對生活的影響主要是運(yùn)動功能逐漸減退。4、針對幼年發(fā)病的患者，其智力是否會有影響？進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良一般對智力是沒有明顯影響的。5、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的診斷和治療診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清肌酶，肌電圖和肌活檢的陽性發(fā)現(xiàn)，及相關(guān)基因檢測?？纱_診。治療：本病目前尚無特效的治療方法。只能采取對癥療法及一般支持療法，包括應(yīng)用維生素E、肌苷、加蘭他敏、三磷腺苷、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，進(jìn)行各關(guān)節(jié)充分被動運(yùn)動，針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴(yán)重的肌無力、肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。積極預(yù)防和治療呼吸道感染，對延長患者的存活時間是有價值的。國外報道采用皮質(zhì)類固醇作為DMD的治療，對改善患者的肌力和運(yùn)動功能，延緩病程的進(jìn)展有一定作用。但長期應(yīng)用這類藥物副作用較大，且其遠(yuǎn)期療效如何。還需作進(jìn)一步觀察。有關(guān)DMD的基因治療，目前還限于動物試驗(yàn)階段。由于Dys基因是迄今人類發(fā)現(xiàn)的最大基因之一，介導(dǎo)全長14kbcDNA進(jìn)入肌肉細(xì)胞尚難以實(shí)施。以往采用的病毒或非病毒轉(zhuǎn)基因系統(tǒng)，都存在著轉(zhuǎn)移效率低以及其他問題。新近匹茲堡大學(xué)的研究人員構(gòu)建出一種小于4.2kb微型Dys基因，可裝載入腺病毒相關(guān)病毒載體，導(dǎo)入mdx鼠肌細(xì)胞，該轉(zhuǎn)移系統(tǒng)可長期維持具有治療意義的Dys蛋白表達(dá)，這是DMD基因治療方面最為引人注目的進(jìn)展。干細(xì)胞是一種能分化為多種組織細(xì)胞的始祖細(xì)胞，有報道靜脈注射正常造血干細(xì)胞，可使mdx大鼠造血功能重建，并部分恢復(fù)受累肌細(xì)胞Dys的表達(dá)，因而干細(xì)胞移植在近年來也成為DMD治療研究的又一熱點(diǎn)。6、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力有哪些區(qū)別？進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力是兩種由不同致病原因?qū)е碌募膊?，臨床特點(diǎn)不同，預(yù)后也不相同。重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。重癥肌無力藥物治療包括1）膽堿酯酶抑制劑2）免疫抑制劑：①腎上腺皮質(zhì)類固醇激素：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍等；②硫唑嘌呤；③環(huán)孢素A；④環(huán)磷酰胺；⑤他克莫司。3）血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白4)中醫(yī)藥治療等。重癥肌無力患者預(yù)后較好，部分患者經(jīng)治療后可完全緩解，大部分患者可藥物維持改善癥狀。2014年12月09日8523
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常杏芝主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科 關(guān)于疑診DMD患兒的診斷輔助方法，是同時進(jìn)行所有的檢查包括肌酶、肌電圖、肌活檢和基因檢查呢還是有選擇性地進(jìn)行某些檢查？畢竟，肌電圖檢查對孩子還是有一定痛苦的，肌活檢更是創(chuàng)傷性的檢查。如果臨床高度懷疑DMD，如學(xué)齡前男孩發(fā)病、體檢腓腸肌顯著肥大，肌酸磷酸激酶顯著升高，建議可以不做肌電圖檢查，直接進(jìn)行DMD基因片段缺失或重復(fù)的篩查，如果發(fā)現(xiàn)基因變異，則診斷明確，不必進(jìn)行肌肉活檢，如果基因檢查結(jié)果陰性，再進(jìn)行基因測序進(jìn)行點(diǎn)突變的檢測，如果發(fā)現(xiàn)明確致病變異如無義變異，結(jié)合臨床可以確診，則不必進(jìn)行肌肉活檢。如果未發(fā)現(xiàn)基因變異或者發(fā)現(xiàn)有基因變異但致病性不明確，則進(jìn)行肌肉活檢dystrophin免疫組織化學(xué)染色輔助診斷。DMD基因檢查陰性就可以排除Duchenne肌營養(yǎng)不良嗎？答案是否定的。DMD基因龐大，有79個外顯子，基因變異類型多樣，最常見的基因變異類型是大片段的缺失（約占60%左右)或重復(fù)(約10%左右），其次是點(diǎn)突變（約23%左右）。即使聯(lián)合應(yīng)用了MLPA技術(shù)和基因測序技術(shù)，基因檢測的陽性率也達(dá)不到100%，檢查結(jié)果陰性也不能排除Duchenne肌營養(yǎng)不良的可能性。關(guān)于DMD的診斷與治療比較復(fù)雜，家長應(yīng)該在專業(yè)的兒童醫(yī)院就診以便得到權(quán)威的治療，家長如果需要找我就診可以先申請預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，避免到時來醫(yī)院掛不到號白跑一趟，就診前也可以通過電話咨詢與我溝通一下病情看是否需要來就診或者在當(dāng)?shù)刂委煛?/a>2012年06月04日10973
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