畸胎瘤

畸胎瘤起源于潛在多功能的原始胚細胞，多為良性，但惡性傾向隨年齡增長而呈上升趨勢。發(fā)生部位與胚生學體腔的中線前軸或中線旁區(qū)相關，多見于骶尾部，縱隔、腹膜后、性腺部位。好發(fā)于新生兒和嬰兒，女性為多一般認為畸胎瘤多系個體發(fā)育初期，部分多能性原始細胞迷離出來，在縱隔內(nèi)增殖發(fā)展成腫瘤。這類腫瘤以良性畸胎瘤多見。常位于前縱隔?；チ龆酁閷嵸|(zhì)性，可同時存在大小不等的囊腔，內(nèi)含外、中或內(nèi)胚層組織的衍生物如毛發(fā)、牙齒、軟骨、平滑肌、支氣管或腸壁等。部分畸胎瘤可以惡變。由未分化成熟組織構成的畸胎瘤屬惡性，呈浸潤性生長?；チ雠c鄰近組織粘墨守成規(guī)或穿破入鄰近臟器如肺、支氣管，病人可咳出毛發(fā)或皮脂樣物。皮樣囊腫是一種單房或多房薄壁囊腫，因囊內(nèi)多襯以魚類主上皮及其附屬物而得名。囊內(nèi)有結節(jié)狀物、毛發(fā)及皮脂類物。一、病理病因 人體胚胎發(fā)育過程中，有一種具有多能發(fā)展?jié)摿Φ亩嗄芗毎?，正常胚胎發(fā)育情況下，發(fā)展和分化成各胚層的成熟細胞。如果在胚胎不同時期，某些多能細胞從整體上分離或脫落下來，使細胞基因發(fā)生突變，分化異常，則可發(fā)生胚胎異常。一般認為，這種分離或脫落發(fā)生于胚胎早期，則形成畸胎；而如發(fā)生于胚胎后期，則形成了具有內(nèi)胚層、中胚層和外胚層三個胚層的異常分化組織，即形成了畸胎瘤?；チ龅牟±硖卣鳛槟[瘤組織由外、中、內(nèi)三個胚層組織構成，常含有成熟或未成熟的皮膚、牙齒、骨、軟骨、神經(jīng)、肌肉、脂肪、上皮等組織，少數(shù)亦可含有胃粘膜、胰、肝、腎、肺、甲狀腺及胸腺等組織成分。惡性畸胎瘤常表現(xiàn)為未成熟的不易定型和分辨的組織，畸胎瘤的惡變多表現(xiàn)為神經(jīng)組織或上皮組織的異常增殖而形成惡性畸胎瘤。 畸胎瘤的病理分類為：①成熟型畸胎瘤：即良性畸胎瘤，由已分化成熟的組織構成，是最常見的卵巢良性腫瘤；②未成熟型畸胎瘤：即惡性畸胎瘤，由胚胎發(fā)生期的未成熟組織結構構成，多為神經(jīng)膠質(zhì)或神經(jīng)管樣結構，常有未分化、有絲分裂增多的惡性病理表現(xiàn)。過去有將精原細胞瘤、無性細胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤等生殖細胞惡性腫瘤統(tǒng)稱為惡性畸胎瘤，事實上它們是胚胎學上生殖細胞瘤、自卵黃囊向生殖腺移行的各個區(qū)域中發(fā)生異常分化的結果，在病理上常無三胚層結構，不應歸為畸胎瘤。二、臨床表現(xiàn) 畸胎瘤由于部位各不相同、常有多種并發(fā)癥和明顯的惡變趨勢，所以在臨床上可有各種癥狀和表現(xiàn)： 1、無痛性腫塊 這是畸胎瘤最常見的癥狀，多為圓形囊性、邊界清楚、質(zhì)地軟硬不勻，甚至可捫及骨性結節(jié)。其中外生性腫瘤以骶尾部、枕、額、鼻等中線部位常見，骶尾部畸胎瘤常可根據(jù)其所在位置分為顯型、隱型和混合型三種臨床類型。 2、壓迫和腔道梗阻癥狀 縱隔畸胎瘤?？蓧浩群粑蓝饐芸?、呼吸困難及頸靜脈怒張；后腹膜畸胎瘤多有腹痛，并可引起腸梗阻。盆腔和骶尾部隱型畸胎瘤多因便秘、排便困難、尿潴留而就診。 3、腫瘤異常變化的急性癥狀 卵巢、睪丸畸胎瘤可發(fā)生卵巢或睪丸扭轉(zhuǎn)、壞死，表現(xiàn)為劇烈疼痛和相應的局部癥狀；畸胎瘤當發(fā)生繼發(fā)感染和囊內(nèi)出血時，?？赡[塊迅速增大，局部明顯壓痛，并同時伴有發(fā)熱、貧血、休克等全身感染或失血癥狀；腹膜后、卵巢、盆腔、骶尾部等部位腫瘤也可突然破裂而發(fā)生大出血、血腹、休克等兇險表現(xiàn)。 4、腫瘤惡變的癥狀 惡性畸胎瘤和良性畸胎瘤惡變時，常表現(xiàn)為腫瘤迅速生長，失去原有彈性、外生性腫瘤可見淺表靜脈怒張、充血、局部皮膚被浸潤并伴有皮膚溫度增高?？山?jīng)淋巴和血行轉(zhuǎn)移而有淋巴節(jié)腫大和肺、骨轉(zhuǎn)移癥狀，同時出現(xiàn)消瘦、貧血、瘤性發(fā)熱等全身癥狀。三、臨床診斷 畸胎瘤大多數(shù)為外生性或有明顯腫塊可捫及，根據(jù)臨床表現(xiàn)常能早期診斷。仔細的腹部體檢和直腸指檢，對腹部、盆腔、隱型骶尾部畸胎瘤的檢查非常必要；腫瘤部位的X線平片可發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)有骨、牙齒等異常鈣化影而明確畸胎瘤，并多為成熟型畸胎瘤；胃腸道鋇餐、鋇劑灌腸和靜脈腎盂造影可了解相應部位的胃腸道或腎臟、輸尿管、膀胱等臟器的受壓推移情況。對生長迅速、浸潤范圍較廣的畸胎瘤病例應進行CT、核磁共振檢查，以明確腫瘤浸潤范圍及與重要血管，脊髓神經(jīng)的相鄰關系。 考慮惡性畸胎瘤可能者，均應檢測患兒血清的甲胎蛋白（AFP）和絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，對診斷和預后判斷有指導作用。惡性畸胎瘤92％有甲胎蛋白增高，而良性畸胎瘤也有4％有AFP異常，并發(fā)現(xiàn)良性畸胎瘤AFP增高者術后復發(fā)率明顯增高。四、治療方法 畸胎瘤一旦確診，必須爭取早期手術切除，以避免良性畸胎瘤因耽擱手術而導致腫瘤惡變，同時可預防腫瘤感染、破裂、出血及并發(fā)癥的發(fā)生。畸胎瘤的手術要點是完整地切除腫瘤，卵巢和睪丸腫瘤均作一側(cè)卵巢或睪丸切除，骶尾部畸胎瘤強調(diào)務必將尾骨一并切除，以免殘留多能細胞而導致腫瘤復發(fā)。 惡性畸胎瘤的治療原則為聯(lián)合輔助治療，手術切除后常規(guī)化學治療1.5～2年，常用順鉑、長春花鹼或長春新鹼、博萊霉素。近年推薦應用順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺等化療藥物進行聯(lián)合化療。放射治療僅用于明確有鏡下或肉眼殘留的惡性畸胎瘤病例，放療劑量鏡下殘留以25Gy為宜，肉眼殘留者可應用到35Gy，對手術切除完整者，近年主張以化療為主，放療慎用，以避免放療時生殖器官、骨骼發(fā)育的延遲損害。 惡性畸胎瘤巨大或廣泛浸潤、臨床判斷不能切除者，可應用術前化療或放療，使腫瘤縮小后再予延期根治手術，對提高手術切除率、保留重要臟器有積極意義。對晚期病例，應用術前化療或放療也可達到解除腫瘤壓迫、控制轉(zhuǎn)移灶和爭取再次手術機會的治療目的。五、預后 畸胎瘤的預后與初診年齡、腫瘤部位、惡變發(fā)生率、治療結果等因素密切相關。初診年齡越小，惡性發(fā)生率越低，其中隱型畸胎瘤惡性率最高，達71.4％；混合型為46.7％，顯型僅為9.4％。 完整切除腫瘤、減少術后復發(fā)和惡變是畸胎瘤的另一主要預后因素，即使是惡性畸胎瘤，完成手術切除仍是長期生存的基本保證。目前惡性畸胎瘤完整切除后綜合治療的三年生存率可達50％，五年生存率35％，而術中殘留或復發(fā)者的生存率僅3％。其中睪丸、卵巢等容易完整切除部位的惡性畸胎瘤生存率明顯高于腹膜后和骶尾部惡性畸胎瘤，其中尤以隱型骶尾部惡性畸胎瘤的預后最差，生存率僅8％。

生殖胚胎來源腫瘤 來源于泌尿生殖峭胚胎殘余組織的腫瘤類型較多。其中良性常見囊腫、畸胎瘤、脊索瘤。惡性見于惡性畸胎瘤、精原細胞瘤、胚胎性癌、惡性脊索瘤等。這些腫瘤中畸胎瘤較多見并可發(fā)生于身體多個部位，其中骶尾部、縱隔、腹膜后、卵巢及睪丸是主要發(fā)生部位，本章主要討論腹膜后畸胎瘤。 腹膜后畸胎瘤 一、病因 一般認為畸胎瘤來源于胚芽細胞。主要依據(jù)：（ 1）畸胎瘤多見于嬰兒或兒童，成人畸胎瘤也可能起源于嬰幼兒時期。（2）瘤體中含有3個胚層的組織。（3）畸胎瘤的發(fā)生部位多在胚生原體腔的中線前軸或與中線緊密相連的區(qū)域。同時，畸胎瘤是真性腫瘤而非畸形，因為該腫瘤成熟后呈連續(xù)性發(fā)育，瘤體中無脊柱組織。這些特點與畸生胎有本質(zhì)的區(qū)別。在胚胎發(fā)育過程中，一些具有全能發(fā)展?jié)摿Φ慕M織或細胞從整體中分離或脫落下來，這些脫落細胞在胚胎早期可形成具有3種胚層組織的畸胎瘤。由于尾骨Henson結是多能細胞集中的部位，而卵巢、睪丸含有始基組織，因此這些部位是畸胎瘤的好發(fā)區(qū)域。 二、病理及分類 畸胎瘤均有包膜，呈囊性或囊實性混合體。囊性畸胎瘤多呈球形，可有多忘記生結構 ，內(nèi)容光煥發(fā)物呈黃色或透明液體，有些病例呈皮樣物質(zhì)。囊實必性畸胎瘤常呈分葉狀結構，形態(tài)不規(guī)則，實體中可含器官樣組織，包括骨骼、牙齒、毛發(fā)、四肢皺形等。顯微鏡下仍以能見到來自 3個胚層的組織為特點：包括來自內(nèi)胚層的呼吸道、消化道上皮；來自中胚層的結締和血管組織，以及來自內(nèi)胚層的皮膚、牙齒、骨質(zhì)等結構。但多數(shù)病理專家認為，診斷畸胎瘤并不要求能找到所有3個胚層的組織。 畸胎瘤的病理分類主要有良性、惡性及混合性 3種。良性畸胎瘤由已成熟的分化組織構成；惡性畸胎瘤由未成熟的組織構成，如未成熟組織含分化原始的上皮或卵黃囊結構，則稱為畸胎癌或卵黃囊癌。惡性畸胎瘤還包括畸胎癌、精索細胞瘤和無性細胞瘤等；混合性畸胎瘤由成熟和未成熟組織混合而成。 三、臨床表現(xiàn) 腹膜后畸胎瘤以小兒多見，多為良性，惡性約占 25%。一般而言隨年齡增加惡性概率也會增大。男婦性別無明顯差展異。腹膜后畸胎瘤多在腹膜后間隙上部，相當于脊柱旁，左側(cè)多于右側(cè)。在腎臟上方。瘤體供血較少，供血血管多來源于腎動脈。部分病例瘤體跨越脊柱。因此腹膜后畸胎瘤常與胰腺、結腸、胃后壁及腸系膜上血管關系密切。少數(shù)瘤體超源于脊柱正中線，可將腹主動脈及腔靜脈推向前外側(cè)。位于腎下主或髂部區(qū)域的腹膜后畸胎瘤也能見到，骶尾部是畸胎瘤發(fā)生率最多的部位。許多學者將發(fā)生于盆底腹膜后的畸胎瘤歸為骶尾部畸胎的一種類型。分底腹膜后畸胎瘤相當于骶尾部畸胎瘤的隱匿（altman第4型），由于骶尾部顯性及混合性畸胎瘤部位位于骶尾部下方，常嬰幼兒時期被發(fā)現(xiàn)，故小兒該部位畸胎瘤以良性居多，其中新生兒該部位畸胎瘤良性率達90%。而隱匿型骶尾部畸胎瘤部畸胎瘤部位位于骶尾部前方，加之腫瘤早期無任何癥狀，礦難以發(fā)現(xiàn)。成人該部位的畸胎瘤多為惡性。惡性畸胎瘤可經(jīng)淋巴管及血運轉(zhuǎn)移。 腹膜后畸胎瘤臨床癥狀較少且不典型。腫瘤壓近鄰近臟器時可出現(xiàn)相應癥狀。如當瘤體壓迫鄰近臟器時可出現(xiàn)相應癥狀。如當瘤體壓近消化道可出現(xiàn)腹脹，推擠膈肌可出現(xiàn)呼吸困難，但腹膜后畸胎瘤很少引起腸梗阻。當瘤體與消化道相通時可出現(xiàn)異常糞便，瘤體還可發(fā)生感染引起感染癥狀。多數(shù)腹膜后畸胎瘤因無意中或查體發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診。腫物活動度小，質(zhì)地囊性或不均?；旌闲阅[物有些部位觸診呈囊性，而有些部位堅硬如骨。 四、診斷與鑒別診斷 對典型的腹膜后畸胎瘤診斷并不困難。除上述臨床癥狀及體征可作為診斷依據(jù)外，特殊檢查對腹膜后畸胎瘤的診斷常有重要意義。如腹部 X線平片?？梢姷焦趋?、牙齒或鈣化影；側(cè)位或消化道造影提示消化道被推擠后改變；B超檢查對判斷瘤體囊實性具有重要意義，則同時對判斷瘤體內(nèi)有無骨性結構有重要價值；CT及MRI檢查除對腫瘤定性有指導意義外，對瘤全與周圍組織的關系有重要參考價值。由于腹膜后畸胎瘤血供較少，一般不考慮血管造影檢查。另外，對外周血AFP及HCG的檢測將有利于畸胎瘤的診斷。但并非所有畸胎瘤患者AFP及HCG均升高，只有當畸胎瘤中含卵黃囊瘤、胚胎癌或絨毛膜癌時上述指標才升高。AEP及HCG陽性常提示畸胎瘤為惡性。 對非典型的腹膜后畸胎瘤應與腹膜后神經(jīng)源性及間葉組織腫瘤鑒別。對小兒腹膜后畸胎瘤，尤其應當與腎母細胞瘤及神經(jīng)母細胞瘤鑒別。發(fā)生于右上腹膜后 AFP陽性的畸胎瘤還應當與肝癌鑒別。 五、治療 腹膜后畸胎瘤唯一有效的治療方法是手術徹底切除。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應當接受手術治療，不應受到年齡的限制盡管腹膜后畸胎瘤有完整包膜，但包膜與周圍組織關系密織切常難以分離。因此必要時可行整塊切除，除畸胎瘤外還可切受累及的胰腺、胃、脾、結腸等部分臟器。一般認為腹膜 扣畸胎瘤對放療、化療均不敏感。 六、預后 腹膜后畸胎瘤的術后效果大都較好，但可以復發(fā)。良性腹膜扣畸胎瘤復發(fā)率 12.3%，復發(fā)后71%為惡性。復發(fā)后仍應接受手術治療。一些指標可用來判斷畸胎瘤的預后：（1）根據(jù)瘤組織中成熟程度與未成熟神經(jīng)上皮細胞的多少進行組織學分級，分級越高其惡性循環(huán)變可能及復發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能越大。（2）AFP、HCG可作為惡性畸胎瘤的生物學標記物。

1. 畸胎瘤是怎么發(fā)生的？畸胎瘤是一種來源于卵巢生殖細胞的卵巢腫瘤，它并非是婦女懷了怪胎以后演變而來，而是來源于生殖細胞異常增生所至，屬于一種生長在卵巢組織中由生殖細胞異常增生、集聚形成的腫瘤。因為生殖細胞中含有人體外胚層、中胚層和內(nèi)胚層三種組織成分，以外胚層組織為多見，所以瘤子里會有毛發(fā)、油脂、皮膚、牙齒、骨片等外胚層組織，也可能含有中胚葉或內(nèi)胚葉組織如肌肉、胃腸、甲狀腺組織等。卵巢畸胎瘤病因尚未明確。背景知識：1658年Johann Sculteus 首先發(fā)表了一篇卵巢畸胎瘤的詳細描述，報道了一名德國婦女死亡前下腹疼痛的病歷。尸體解剖發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)有一內(nèi)含頭發(fā)及“腐敗”物質(zhì)的腫塊。“皮樣囊腫”一詞由Lebert于1857年首創(chuàng)描述“組織與皮膚相似”的囊腫。Virchow最早采用“畸胎瘤”一詞描述在這些腫瘤中所見的各種組織類型。古代認為，畸胎瘤起源于營養(yǎng)不當、鬼神或不自然的性活動。19世紀后，多數(shù)報道提議異常受精是這些腫瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相當流行。一名青春期前幼女，擁有“完整的處女膜”卻發(fā)生畸胎瘤，否定了這一說法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人類組織支持這些腫瘤發(fā)生在卵巢中的觀點。現(xiàn)在相信，2/3的成熟畸胎瘤來自第二次成熟分裂失敗的單個生殖細胞，或來自一成熟卵的核內(nèi)復制。其余的成熟畸胎瘤和多數(shù)不成熟畸胎瘤來自成熟分裂前生殖細胞的異常有絲分裂，或由于第一次成熟分裂的失敗。某些不成熟畸胎瘤也可由兩個卵子的融和而發(fā)生。多數(shù)畸胎瘤的核型為46，XX：少數(shù)核型異常。異常核型最常見于較高級別的未成熟畸胎瘤。2．畸胎瘤是良性腫瘤嗎？ 卵巢畸胎瘤分為成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（惡性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又稱為皮樣囊腫。皮樣囊腫是最常見的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的10％－20％，占生殖細胞腫瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它與妊娠無關，所以卵巢畸胎瘤可發(fā)生在任何年齡，新生兒、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％為20－40歲的育齡期女性，約占卵巢腫瘤的1/ 4－1/3。 多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)者約10％～17％。未成熟畸胎瘤為惡性腫瘤，含2～3個胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復發(fā)后再次手術，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡變程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。3．畸胎瘤有些什么癥狀？多數(shù)沒有癥狀，當畸胎瘤過大時，就會有腹脹、輕度腹痛及壓迫癥狀。當畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，就會出現(xiàn)下腹的絞痛、惡心、嘔吐等癥狀。壓迫到輸卵管時可造成不孕。多數(shù)病人是在健康查體或婚檢、孕檢行B超檢查時發(fā)現(xiàn)的。4．畸胎瘤的應做哪些檢查？B超檢查為最經(jīng)濟、簡單和特異的方法?；チ龅腂超圖象非常特異，典型的圖象為一側(cè)附件區(qū)的囊性包塊，內(nèi)呈面團征、脂液分離征，診斷畸胎瘤就八九不離十了。盆腔的X光檢查、CT檢查和MRI可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊內(nèi)有鈣化點。抽血測定腫瘤標志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等對診斷和鑒別診斷都有意義。5. 畸胎瘤應該如何治療嗎？卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通過吃藥、打針也消不掉了，但是不等于馬上需要做手術。當畸胎瘤的直徑小于3cm，建議動態(tài)觀察，定期行B超檢查。因為畸胎瘤太小，一是怕診斷錯誤，二是腫瘤太小，手術治療時尋找腫瘤困難，對正常的卵巢組織損傷太大。如果大于3cm，應及早手術。6．采用何種手術方式為最好？畸胎瘤的手術方式采用腹腔鏡治療為最佳方法，不但剝除徹底，而且手術微創(chuàng)，腹部不會遺留手術疤痕。腹腔鏡下畸胎瘤剝除手術不大，但技術要求很高。術中操作的熟練和精細水平，與以后的妊娠關系密切。一般的腔鏡醫(yī)生手術在鏡下的完整剝除率（腫瘤不破率）只有50％，我院的鏡下完整剝除率在99％左右，很少有鏡下破損的病例。如果鏡下剝除破裂，就有發(fā)生腹膜種植和化學性腹膜炎的可能，所以建議患者本著對自己負責的態(tài)度，要慎重選擇就診醫(yī)院和手術醫(yī)生。卵巢畸胎瘤手術多數(shù)情況下可以保留患側(cè)的正常卵巢組織(絕經(jīng)期患者建議切除患側(cè)附件），對側(cè)的卵巢如果術前B超檢查和術中探查未見異常，原則上不剖視。對于圍絕經(jīng)期婦女的畸胎瘤，建議行患側(cè)附件或子宮加雙側(cè)附件的切除術。本醫(yī)療組腹腔鏡手術治療年齡最小的患者為7歲，腹腔鏡下剝除雙側(cè)卵巢畸胎瘤最多的病人為11個。某些患者的畸胎瘤非常大，直徑大于13cm，實性成份非常多，可能行開腹手術為好。7. 卵巢畸胎瘤會惡變嗎？會復發(fā)嗎？不及時治療有什么后果？良性的卵巢成熟畸胎瘤有惡變的可能，惡變率約2～3％。極少部分病人手術后同側(cè)或?qū)?cè)再度出現(xiàn)畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因腫瘤為不均質(zhì)性，容易發(fā)生腫瘤的扭轉(zhuǎn)，一旦扭轉(zhuǎn)必須急診手術治療，多數(shù)情況下需切除扭轉(zhuǎn)一側(cè)的附件，造成身體不可逆的損害。臨床上的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多數(shù)為畸胎瘤所致。8．妊娠合并畸胎瘤如何處理？如孕期發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，在妊娠的頭3個月，暫時觀察，待12周后再行腹腔鏡手術處理?；チ鲎钊菀壮霈F(xiàn)扭轉(zhuǎn)，發(fā)生急腹癥，所以妊娠合并畸胎瘤原則上應腹腔鏡手術治療。孕中晚期發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，可等待在分娩結束時一起處理。孕前發(fā)現(xiàn)的畸胎瘤最好先手術治療，避免孕期腫瘤長大，而需手術?；チ鍪中g后不需避孕。