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潘振山副主任醫(yī)師 洛陽市第五人民醫(yī)院 精神科 治療PTSD的基礎(chǔ)：1、安全的治療關(guān)系是任何創(chuàng)傷治療的基礎(chǔ)：創(chuàng)傷大多來自于人際關(guān)系，即人為的創(chuàng)傷，如犯罪等。中立的態(tài)度并不適合于治療創(chuàng)傷，這和普通的心理治療不同。2、癥狀的正?；╪ormalization of symptoms）：告訴病人他的反應(yīng)是神經(jīng)心理學(xué)過程，會(huì)隨著創(chuàng)傷的修復(fù)而自動(dòng)消失。對(duì)急性創(chuàng)傷的病人解釋一段時(shí)間后會(huì)有那些情緒反應(yīng)和心身反應(yīng)，讓他有一個(gè)心理適應(yīng)和準(zhǔn)備時(shí)間，可以減少PTSD的發(fā)生。這一過程，即“心理教育”。3、重新獲得控制感：PTSD患者對(duì)生活的控制感受損，尤其在急性期可能出現(xiàn)自控能力的損害。要在早期提供細(xì)致的幫助，無論這種幫助多么細(xì)小，以幫助病人重獲控制感。例如讓病人選擇座位，選擇是否關(guān)閉窗戶，拉上窗簾等。4、與患者保持合適的身體距離（distance - techniques），不可隨意觸摸患者以免誘發(fā)創(chuàng)傷回憶與恐懼體驗(yàn)。如何與創(chuàng)傷患者建立治療關(guān)系最重要的是安全，提供和和創(chuàng)傷性情境完全相反的品質(zhì)。1、給與必要的安全的信息。2、讓病人感到他已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)境地或可以克服現(xiàn)在的危機(jī)狀況。3、讓他感覺自己可以選擇和控制與醫(yī)生的接觸。4、與病人保持適當(dāng)?shù)木嚯x，減少他可能引發(fā)的焦慮。5、耐心與和藹的態(tài)度。6、不要讓病人懷疑你的立場，讓他確信你只是想幫助他。治療原則1、把權(quán)力交給病人。告訴患者“你付出很大的努力前來看心理醫(yī)生，你正在做一些對(duì)自己好的事情?！?、促使病人關(guān)注自我，關(guān)注現(xiàn)實(shí)生活。3、讓病人感到自己是正常的，可自控的。4、首先要做穩(wěn)定化工作，讓病人從驚恐中安定下來。治療的階段穩(wěn)定化處理與創(chuàng)傷情境相反的情境，提供一個(gè)安全的環(huán)境，幫助病人情緒舒緩下來，不同的患者需要的時(shí)間有很大差異。穩(wěn)定化即幫助病人從應(yīng)急狀態(tài)中恢復(fù)，再觀察病人有無能力來接受心理治療。軀體的穩(wěn)定：可以通過軀體治療技術(shù)，如有節(jié)奏的拍打膝蓋或身體的某部分，讓患者找到軀體感覺。有節(jié)制的放松指導(dǎo)，主要指醫(yī)生語言要用平緩安撫的語調(diào)。對(duì)酗酒、吸毒者需要先做毒、酒的戒斷治療。治療關(guān)系的穩(wěn)定：治療師要給與病人穩(wěn)定的感覺，不要隨便取消預(yù)約，治療時(shí)間醫(yī)生要先在診室內(nèi)等候。在初期階段，建立成人間的關(guān)系，尤其對(duì)二型（慢性復(fù)合創(chuàng)傷）病人。如果病人把治療師看作是父母，要和病人討論這種扭曲的關(guān)系（創(chuàng)傷關(guān)系的移情。）與其他方法不同的是，治療師需要主動(dòng)投入到治療關(guān)系的發(fā)展中。明確闡述治療的目的。給與必要的解釋。讓病人獲得控制感、自我責(zé)任感和自我照顧的能力。不要試圖成為拯救者。幫助患者重新進(jìn)行生活定向，學(xué)習(xí)新的生活技能。包括軀體傷殘后重新開始生活。社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定：幫助患者建構(gòu)良好的人際關(guān)系，重獲社會(huì)資源。如果創(chuàng)傷來自于童年，病人可能很孤立，需要幫助病人建立社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，例如治療小組等。如果病人的生活完全沒有穩(wěn)定的基礎(chǔ)，例如難民，就需要首先幫助他們建立可以生存的環(huán)境，否則治療要花費(fèi)大量的精力。心理方面的穩(wěn)定：抑郁焦慮嚴(yán)重的可以用藥物治療，軀體化癥狀明顯的要先對(duì)癥治療，以便于患者有能力與醫(yī)生溝通。海絲講解穩(wěn)定化的重要性。1、兩個(gè)反向的螺旋。Bad things and good things. 病人往往有被壞的事情“吸進(jìn)去”的感覺，我們要用好的事情，用相反的螺旋加以對(duì)抗。好的事情總是存在的，因?yàn)椴∪嘶畹搅爽F(xiàn)在。將好的事情和壞的事情加以整合。2、只談好的事情，讓患者感覺好些，意識(shí)到生活中積極的方面。建立好的內(nèi)在圖像、內(nèi)在感覺和身體感覺。3、反復(fù)考慮好的事情，好事情的螺旋就會(huì)逐漸擴(kuò)大，而壞事情的螺旋會(huì)逐漸縮小。如果考慮好事情的過程中又想到了壞事情，沒有關(guān)系，重新進(jìn)入好事情的螺旋。4、考慮好事情之后，可以讓病人在10點(diǎn)量表上評(píng)估現(xiàn)在的感受。10表示最糟糕的情況，而0表示沒有不良情緒。5 、穩(wěn)定工作非常重要，可以防止病人的情緒進(jìn)入我們無法控制的狀態(tài)。在處理創(chuàng)傷的過程中要反復(fù)進(jìn)行穩(wěn)定。創(chuàng)傷的暴露視情況而定，對(duì)急性創(chuàng)傷的患者，在開始時(shí)要首先進(jìn)行穩(wěn)定工作而不要關(guān)注與創(chuàng)傷。如果病人直接開始談?wù)搫?chuàng)傷事件，怎么辦？1， 向病人解釋創(chuàng)傷治療的過程，講解大腦工作的方式。2， 努力不去談?wù)搫?chuàng)傷的細(xì)節(jié)，只談?wù)勅绾螒?yīng)對(duì)創(chuàng)傷。了解創(chuàng)傷的意義，整合生活，重新定位。分化與重新整合。分化指分辨不同的信號(hào)，危險(xiǎn)的或不危險(xiǎn)的。比如向患者解釋分離癥狀的功能——一種生存策略（心理防御機(jī)制），這些策略有效的保護(hù)自己生存。給生活史中所有的事件以意義，將癥狀與生活相聯(lián)系。治療的進(jìn)程：穩(wěn)定化、治療關(guān)系建立——分化、穩(wěn)定（成長）、共同面對(duì)創(chuàng)傷、治療關(guān)系——成長、區(qū)分、穩(wěn)定、創(chuàng)傷工作、新的治療關(guān)系。1、建立安全與信任感。2、營建寬松、成熟、開放、友好的氣氛。3、挖掘或創(chuàng)造病人內(nèi)心的保護(hù)、安全、舒適感。4、重新面對(duì)、理解和處理創(chuàng)傷過程如何辨別是否完成了穩(wěn)定工作？嘗試，在安全第一的前提下進(jìn)行嘗試，如果感到病人無法耐受對(duì)創(chuàng)傷事件的處理，就回到穩(wěn)定工作。在咨詢中提議讓病人談?wù)剟?chuàng)傷事件，從病人的反應(yīng)中可以看出他是否足夠成熟可以討論創(chuàng)傷了。這叫“探針技術(shù)”治療過程相當(dāng)于兩個(gè)成年人（醫(yī)生與患者）一起治療患者一個(gè)人的內(nèi)在兒童。治療過程中，患者不是一個(gè)將全力完全交給治療師的兒童。治療過程應(yīng)當(dāng)相信病人可以幫助自己?！澳憧梢詭椭愕膬?nèi)在兒童。”2010年06月16日
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