闌尾炎

內(nèi)科ERAT發(fā)展到現(xiàn)在，闌尾疼痛真的可以不再切除闌尾了嗎？經(jīng)過多年的積累，我覺得還是要冷靜客觀的去對待每一個個體化病人。首先要尋找闌尾疼痛的原因，其中闌尾結石是最常見的原因，有時闌尾結石會合并闌尾腔內(nèi)細菌感染，這種疼痛源自闌尾腔內(nèi)，那么通過闌尾鏡取出結石是解除疼痛和預防日后合并腔內(nèi)感染的最佳措施。闌尾粘連也是闌尾疼痛的原因之一，此時的疼痛來源于闌尾與周圍組織的連接點，此時內(nèi)科ERAT就難以發(fā)揮最佳止痛效果，外科切除闌尾則成為最有效的辦法；另一個值得探究的問題是合并了腔內(nèi)感染咋么辦？我的個人觀點是進行充分的闌尾腔引流可能是保留闌尾暨不被切除的辦法之一。闌尾到底能不能被身體拋棄，仍是學術界爭論的焦點之一，我們還是做點實際工作去回答這個問題為佳好。

闌尾炎，在大部分老百姓心里都是個“小病”。事實上大部分的闌尾炎手術確實也是個小手術，尤其在如今腹腔鏡微創(chuàng)手術普及的年代，常規(guī)的闌尾炎手術基本上也就是十來二十分鐘的事情。但是總有“小部分”的時候，下面我就從醫(yī)生的角度給大家聊一聊這些你可能不知道的事。首先說闌尾炎的診斷，在腹部CT沒有普及的年代，闌尾炎是右下腹痛最容易被大家診斷的疾病，但您有可能不知道闌尾炎也是胃腸外科誤診率高居首位的疾病。每年醫(yī)院都會接診大量的被誤診為闌尾炎的病人，包括宮外孕、盆腔炎、膀胱炎、子宮穿孔、消化道穿孔等等，屢見不鮮。即使如今腹部CT已經(jīng)廣泛用于闌尾炎的診斷，但有些不典型的闌尾炎還是容易漏診，同時一些其它少見疾病如回盲部結核、克隆恩病，甚至回盲部腫瘤等如果有闌尾炎一樣的臨床和影像表現(xiàn)也極易誤診。要知道腹部CT在整個腹腔尋找闌尾也是那僅僅幾個層面，有時候如果闌尾炎炎癥不嚴重，水腫不明顯，或者位置有異常，固定的已經(jīng)打印出的CT片還真看不容易看到，還需要在電腦上打開一幀一幀地順著腸管往下追蹤尋找才能看見(下圖是我在網(wǎng)上下載的兩張照片，供大家參考)。所以診斷闌尾炎絕對是個技術活，如果您碰到一個胃腸大夫考慮您是闌尾炎，但還是不厭其煩問您病史，反復地摸和按您的肚子，反復地去看CT片，甚至說我去電腦上看看片子，他還真不一定是您想的那樣“一個闌尾炎，小題大做”，很有可能是他見過太多太多誤診的病例，剛好您又是不太典型的闌尾炎，所以他是小心小心又小心。咱們再說闌尾炎的治療，不管是開刀還是腔鏡手術，大部分確實是大家印象中的“小手術”。但總有麻煩的時候，闌尾隨著發(fā)病時間的延長，周圍炎癥會越來越重，所以會穿孔，形成膿腫，也會被周圍腸管組織包裹形成致密的粘連。這個時候切除闌尾就不是您想的那樣簡單了，會碰到各種各樣的問題（如下圖所示的幾張圖片）。所以闌尾炎發(fā)病超過72小時，經(jīng)常會遇到大夫和您建議保守治療，等炎癥消退了再手術。但也會存在保守治療無效，膿腫加劇或者膿腫播散，或者炎癥導致腸粘連梗阻，這個時候手術的目的是進去做膿腫引流，分離粘連，而闌尾切不切是其次，闌尾可能會“爛掉”找不見，也可能會因為粘連嚴重分不開切不掉。如果這個時候大夫還捎帶給您把闌尾切掉了，您又順利出院了，那恭喜您碰到一位水平高又為您著想的好大夫，但同時您也可能不知道在您恢復的過程中他可能每天都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢時刻關注著您有沒有腸漏、梗阻、腹腔殘留感染等并發(fā)癥。作為工作多年的胃腸大夫，見過太多太多的專家，主任都栽到闌尾的診斷和治療這個“坑”里后悔不已，因為大家都覺得闌尾是個小病，闌尾手術是個小手術，不理解。所以大家還是要認真對待闌尾炎，去正規(guī)的醫(yī)院及時診治，千萬不要掉以輕心，因為誰也不敢保證自己會落到那個令醫(yī)生也頭痛的“小部分”里。

闌尾炎是小兒急腹癥的常見疾病，隨著年齡增長，發(fā)病率會逐漸增加，在6-12歲達到頂峰，5歲以內(nèi)患兒少見，特別是3歲以內(nèi)患兒尤其少見，但是小兒闌尾炎的孩子誤診率高，病情發(fā)展較快，穿孔率可達到40%。為什么得闌尾炎1.闌尾腔內(nèi)梗阻：小兒闌尾的解剖結構細而長，比如異物，不好消化的腸內(nèi)容物，糞石等，在臨床上最常見的是糞石。2.胃腸道功能紊亂：開學季，發(fā)生小兒闌尾炎的孩子會增加，往往和飲食習慣，飲食結構的變化有一定的關系，胃腸道功能紊亂，神經(jīng)緊張，使闌尾肌肉和血管發(fā)生反射性痙攣，容易導致闌尾血液循環(huán)障礙和闌尾腔梗阻，引起闌尾炎。3.細菌的侵襲：腸道細菌的入侵，還有上呼吸道感染、麻疹、急性扁桃體炎等患兒，病原菌可通過血液進入闌尾。小兒闌尾炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.腹痛：為最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，多從臍部開始，由輕到重，數(shù)小時后逐漸轉移至右下腹部。如果闌尾穿孔，患兒腹痛癥狀可緩解，所以腹痛患兒腹痛緩解，不一定是病情好轉。一句話概括：轉移性右下腹疼痛。2.惡心、嘔吐：惡心、嘔吐多發(fā)生在腹痛后數(shù)小時。嘔吐物早期為食物，晚期為黃綠色膽汁。3.發(fā)熱：體溫在38℃左右，大多數(shù)為先腹痛、后發(fā)熱。4.稀便與腹瀉：闌尾炎侵及盆腔，刺激直腸可導致稀便、腹瀉。俗稱“拉肚子”。小兒闌尾炎怎么治療？小兒闌尾炎不論何種類型，都應早期手術治療。小兒腹腔鏡下闌尾切除術較傳統(tǒng)開刀手術，創(chuàng)傷更小，恢復更快，術后數(shù)小時即可下床活動。

應粉絲提議，今天我們來講一講，腹部外科中最常見的疾病：闌尾炎。一、闌尾基本解剖可參考前篇文章《超詳細的就診科普：胃腸外科是看什么的？》中的第5部分：闌尾，不再贅述。正常闌尾解剖及形態(tài)參考圖1：圖1：正常闌尾解剖及形態(tài)二、什么是闌尾炎？闌尾炎是一種常見的腹部外科疾病（就連作者自己都得過并已切除了）。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，其中急性闌尾炎是外科最常見的外科急腹癥。而慢性闌尾炎也大多由急性闌尾炎轉變而來，也有部分開始即為慢性。三、闌尾炎的病因由以下綜合因素導致：闌尾管腔阻塞，最常見的病因。多由淋巴濾泡增生及糞石引起。細菌入侵。闌尾腔阻塞后，細菌繁殖。繼續(xù)發(fā)展造成闌尾缺血、梗死。壞疽、穿孔等。闌尾形態(tài)異常及腸道功能障礙等。四、急性闌尾炎的分型按照臨床病理分型可分為：1.急性單純性闌尾炎。屬于輕型闌尾炎或病變早期。此時癥狀較輕，及時治療，預后較好。圖2：急性單純性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）2.急性化膿性闌尾炎。也稱急性蜂窩織性闌尾炎，由單純闌尾炎發(fā)展而來（圖3）。闌尾周圍腹腔有稀薄膿液(圖3、圖4)，有局限性腹膜炎，此時癥狀重，需及時手術治療。圖3：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）圖4：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除前）3.壞疽性及穿孔性闌尾炎。屬于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，闌尾壞死，暗紫色或黑色（如圖5），闌尾有積膿，腹腔有膿液（如圖）。如果未能及時手術切除，未能大網(wǎng)膜包裹，則感染擴散容易引起急性彌漫性腹膜炎。圖5：闌尾壞疽性及穿孔（切除前）4.闌尾周圍膿腫。闌尾炎化膿、壞疽及穿孔的過程進展緩慢，闌尾被大網(wǎng)膜緩慢包裹，形成闌尾周圍膿腫（圖6）。圖6：闌尾周圍膿腫抗感染治療前（左）可見闌尾糞石及膿腫形成及治療后三個月復查（右），膿腫完全消退另外還有幾種特殊類型闌尾炎：新生兒急性闌尾炎。早期診斷較困難，發(fā)熱和白細胞升高不明顯，該類型的穿孔率高，死亡率高。小兒急性闌尾炎。病情發(fā)展快，穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率高。妊娠期急性闌尾炎。子宮增大，闌尾被推擠，使得癥狀體征均不典型，且大網(wǎng)膜不容易包裹闌尾，使炎癥容易擴散容易引起急性彌漫性腹膜炎，使得妊娠闌尾炎難以診斷，容易危及母子生命。老年人急性闌尾炎。老年人疼痛遲鈍，體征不明顯而有時候闌尾的病理改變已經(jīng)很重。五、闌尾炎的自然轉歸如果不經(jīng)手術治療，闌尾炎的自然轉歸包括：1.炎癥局限化?；摗木?、穿孔的闌尾被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫，需要大量抗生素或聯(lián)合中藥等治療，治愈慢（如圖6）。2.炎癥擴散：闌尾炎癥狀重，進展快，若未能及時手術，又未能被大網(wǎng)膜包裹，炎癥腹腔擴散形成彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克，危及生命！3.炎癥消退。一部分急性闌尾炎經(jīng)過藥物治療后炎癥消退，大部分轉化為慢性闌尾炎，易復發(fā)。六、闌尾炎的表現(xiàn)有哪些？1.腹痛。是最常見的癥狀。急性闌尾炎典型的癥狀是轉移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向臍部，6-8小時后轉移至右下腹），大多數(shù)情況會有這種轉移性右下腹痛。也有少部分部分病人闌尾變異，如高位（肝下區(qū)）闌尾，可能疼痛部位較高，位于右上腹。不同類型的闌尾炎（詳見前文第四部分）疼痛也有差異。2.胃腸道癥狀。包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。盆腔位闌尾炎癥刺激直腸膀胱引起排便、里急后重、尿頻等癥狀。彌漫性腹膜炎時，出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻等腹脹、排氣排便較少等癥狀。3.全身癥狀。早期乏力。炎癥進一步發(fā)展出現(xiàn)發(fā)熱（超38℃）、心率增快等膿毒血癥的癥狀。闌尾壞疽穿孔時體溫更高，可達39℃甚至40℃。進一步發(fā)展并發(fā)彌漫性腹膜炎時，可出現(xiàn)敗血癥、休克等表現(xiàn)。七、診斷闌尾炎應該做什么檢查？1.醫(yī)生一般會進行體格檢查，即查體，陽性體征包括：右下腹（固定點）壓痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張），右下腹腫塊。不同部位的闌尾炎可能出現(xiàn)結腸充氣試驗（Rovsing征）、閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）、腰大肌試驗（Psoas）或經(jīng)肛門直腸指檢陽性。2.實驗室檢查，包括血常規(guī)或尿液監(jiān)測等。急性闌尾炎常白細胞升高、中性粒細胞比例增加，感染指標包括C反應蛋白，降鈣素原，白介素6升高等。閉經(jīng)的育齡期女性，應該監(jiān)測血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性闌尾炎可無明顯的實驗室檢查異常。3.影像學檢查。包括腹部CT、超聲、消化道造影、腹平片等。不論是急性、慢性闌尾炎亦或是闌尾周圍膿腫，腹部CT診斷敏感性或者提供的有效資料是優(yōu)于超聲的。慢性闌尾炎CT可發(fā)現(xiàn)闌尾糞石、管徑不規(guī)則增粗、粘連等表現(xiàn)。同時，有利于鑒別部分闌尾腫瘤（闌尾腫瘤少見，常在闌尾炎術后病理中被診斷）。對于慢性闌尾炎的診斷，行鋇灌腸消化道造影可以觀察到闌尾變形、形態(tài)扭曲、邊緣毛糙、分節(jié)狀改變，單個或多個充盈缺損等征象，可確診。4.腹腔鏡檢查。很多人以為腹腔鏡單純只是治療方式的一種，其實這種認識是錯誤的。腹腔鏡檢查既是檢查，也是治療?？梢灾庇^觀察闌尾情況(如圖4、圖5)，也有助于鑒別闌尾炎癥狀類似的其他疾病（對于難以鑒別診斷的闌尾炎，腹腔鏡檢查有顯著優(yōu)勢），對明確診斷有決定性作用。明確診斷后，可行手術切除。參考文獻：陳孝平,汪建平,趙繼宗.外科學[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.本文作者：深圳市人民醫(yī)院普通外科（胃腸外科）吳晶晶出診時間：每周日全天：胃腸外科門診（留醫(yī)部）每周四全天：普通外科、胃腸外科門診（留醫(yī)部）

你有解過“羊屎便”嗎？在很多人的印象中，大便干結且呈粒狀病理的“羊屎便”除了增加如廁的痛苦，對日常生活并沒有造成多大的影響。殊不知，這是身體發(fā)出的信號，如果不加以重視，長此以往，可能會帶來致命的后果。近日，32歲的陳姓男子因腹部疼痛不止，來到暨南大學附屬第一醫(yī)院急診科就醫(yī)，原本以為只是普通腹部疼痛，沒想到經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，“糞石”已導致闌尾壞疽穿孔，引發(fā)感染中毒性休克。“再晚來兩個小時，人可能就沒了”。胃腸外科一區(qū)/減重中心董志勇副主任醫(yī)師會診后，立即安排急診手術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔已大量積膿，全腹感染嚴重。01四年大便呈“羊子屎狀”習以為常早在四年前，陳先生的大便就一直是干結且呈粒狀，也就是我們所說的“羊屎便”，由于沒有出現(xiàn)身體明顯不適，他對此一直不以為然，習以為常。經(jīng)了解，陳先生一向愛吃煎炸油膩的肉類，蔬菜水果幾乎不碰；其二，飲水量非常少，每天平均不超過250ml，“不口渴是不會想起喝水的”；其三，運動少，吃完飯也一直保持“葛優(yōu)癱”，大大增加了食物的粘性；其四，習慣性熬夜，身體內(nèi)環(huán)境紊亂。長期以來，陳先生這些不良的生活飲食習慣都是誘發(fā)“糞石”產(chǎn)生的“隱形殺手”。直到1月21日，陳先生臍周突然出現(xiàn)陣陣刺痛，后逐漸轉移至右下腹，起初能自行緩解，2-3天后，右下腹疼痛加劇，全身冒冷汗，痛苦難忍，家人立即送他到暨南大學附屬第一醫(yī)院急診科就診。02腹腔感染蔓延引起感染中毒性休克經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，陳先生闌尾腔被“糞石”堵住，“糞石”卡壓局部缺血導致闌尾壞疽穿孔。而此時，陳先生因壞疽穿孔致使腹腔感染蔓延，高燒39.5℃，血壓下降，臉色蒼白，四肢濕冷，出現(xiàn)感染性休克。急診科隨即請董志勇副主任醫(yī)師進行會診，董志勇經(jīng)過查體和相關檢查的詳細評估，指示“立即行急診手術，不然會出現(xiàn)生命危險”。陳先生被送手術室，行”腹腔鏡探查壞疽性闌尾切除手術+闌尾根部穿孔修補術+腹腔膿腫引流術”。醫(yī)生在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)，陳先生的腸道粘連非常嚴重，膿液有1000ml多，在吸膿液過程中糞臭味彌漫手術室。在清除膿液后，董志勇進行了腹腔粘連松解，順利找到闌尾進行切除，對根部近回盲部穿孔處進行修補，放置引流管，手術順利。術后第一天，陳先生精神狀態(tài)良好，腹痛消失，已下床活動。飲食以流質(zhì)飲食為主慢慢過渡，目前大便呈稀爛狀，告別了“羊屎狀”。暨南大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)陳文輝醫(yī)生解釋道：現(xiàn)在稀爛便是由于此次感染和腸道刺激所致，流質(zhì)飲食也有一定影響，之后會慢慢恢復至正常大便性狀。03“糞石”不容小覷，預防是關鍵“糞石”是由不能或不易消化的食物殘渣、谷殼、木渣、沙子、金屬屑等異物積累變大形成，同時附帶大量細菌。而闌尾是一個空心的器官，開口連接大腸，大腸里的糞石隨著腸道蠕動便進入到闌尾腔里面，形成“闌尾糞石”。董志勇提醒，一般“糞石”沒有堵住闌尾時，可能不會引起癥狀。但如果“糞石”完全堵住闌尾，就會引起闌尾水腫，缺血，發(fā)炎，壞死，導致穿孔。一旦闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，感染中毒性休克，就會危及生命。有習慣性便秘、長期消化不良、老年人、久坐辦公室人群、胃腸功能差的的人群是“糞石”的高危群體。董志勇強調(diào)，肥胖的患者在減肥過程中經(jīng)常容易出現(xiàn)便秘，所以減肥的朋友，應該在專業(yè)減重醫(yī)生的指導下進行飲食調(diào)整，避免長期便秘引起糞石堵塞。本文僅作健康科普，不用于任何商業(yè)廣告目的，且不提供診療建議，也不能替代醫(yī)院的檢查和治療。如有相關疾病，請及時去正規(guī)醫(yī)療機構就診，謹遵醫(yī)囑。

近期門診就診反復腹痛病人比較多，根據(jù)個人總計，年齡8-20歲的患者，出現(xiàn)闌尾炎的多，大多是按照胃腸炎治療，口服抗生素或輸抗生素后就緩解，飲食不當或腹部受涼后就會出現(xiàn)以肚臍為中心的反復疼痛不適；血常規(guī)檢查未見異常，C反應蛋白升高，彩超未見異常。出現(xiàn)這種情況建議盆腔CT檢查即可以明確是否是闌尾炎。近一月我接待的反復腹痛患者占據(jù)80%被CT確診為梗阻性闌尾炎。闌尾炎確診還是首選手術治療。

導致闌尾發(fā)炎的主要原因是闌尾腔梗阻，梗阻的主要原因是闌尾糞石。診斷急性闌尾炎的金標準是闌尾的CT檢查，因為在各種儀器檢查中，CT檢查最容易發(fā)現(xiàn)闌尾糞石與闌尾增粗、滲出。并不是所有的急性闌尾炎都能發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。不伴有闌尾糞石的急性闌尾炎有可能采用非手術治療控制或治愈。但是伴有糞石的話，就強烈推薦手術切除闌尾，這種闌尾炎保守治療很難成功，即使僥幸保守治療成功，近期復發(fā)率也很高。因為闌尾糞石很難自行排出。

肚臍上面疼痛主要是胃腸絞痛比較多見，首先要了解肚臍上面有哪些器官，肚臍上面屬于中腹部，主要有胃和腸道，其它比如餐后劇烈運動、腸梗阻、輸尿管結石、闌尾炎、胰腺炎也會出現(xiàn)肚臍周圍牽涉疼，如果肚臍上面疼痛可以先觀察，用毛巾熱敷等對癥處理，如果疼痛加重，就需要及時到醫(yī)院就診，明確診斷。