淋巴結(jié)核

在大自然中每個人都有可能接觸到結(jié)核菌，但不是所有人都發(fā)病。是否患病與個人的生活習(xí)慣、情緒、飲食及自身免疫力息息相關(guān)。中醫(yī)宗旨“正氣存內(nèi)，邪不可干”“精神內(nèi)守，病安從來？”“正氣”就是指人體的抵抗力，“邪”就是指病毒細菌等一切外來入侵者。中醫(yī)千百年來對于瘰疬的認知，其發(fā)病與情緒密切相關(guān)，憂思多慮的年輕女性易患瘰疬。所以保持良好的生活習(xí)慣，日常起居有規(guī)律，注意心情舒暢，避免情志抑郁，避免熬夜、勞神過度。

西醫(yī)治療：1.基礎(chǔ)治療（2-3種抗結(jié)核藥物內(nèi)服）；2.局部換藥治療；3.手術(shù)治療（手術(shù)切除竇道、潰瘍后縫合切口）。本病治療的難點在于內(nèi)服抗結(jié)核藥物對于局部結(jié)核性病灶的療效不明顯，竇道按常規(guī)的局部處理不易愈合。中醫(yī)外科根據(jù)瘰疬病程中不同時期的臨床表現(xiàn)，分為三期：硬結(jié)期、膿腫期、破潰期。采取內(nèi)治與外治相結(jié)合，全身治療與局部治療相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合的特色療法。通常辨為四個證型，早期常見肝郁痰凝證，治宜疏肝理氣，化痰散結(jié)；中期多為熱郁肉腐證和陰虛火旺證，治宜滋陰降火，托毒透膿；后期可見氣血兩虛證，治宜益氣養(yǎng)血，補虛扶正。同樣，外治法也需辨別局部皮膚色澤，膿液氣味、稀稠度，腐肉量等分期施治。中藥直接作用于瘡面，具有祛腐拔毒、提膿斂瘡、生肌收口的優(yōu)勢，非藥物療法具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶助正氣的功效。常用外治法有貼敷、超聲藥物導(dǎo)入、熏蒸、切開引流、祛腐提膿、灌注、生肌收口等療法。（1）辨證內(nèi)治治療原則：辨證論治是治療該病的根本法則，并配合全程規(guī)范的西藥抗癆。1）肝郁痰凝證 主證:多見于瘰疬早期，起病緩慢，可見單枚或多枚腫塊，串珠狀排列，按之堅實，推之可移，皮膚顏色不變，溫度不高，未感到明顯疼痛。治法：疏肝理氣、化痰散結(jié)方藥：瘰疬寧膠囊、內(nèi)消瘰疬片（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）2）熱郁肉腐證 主證:腫核漸增大，融合成團，活動受限，皮溫稍熱，皮色微紅，按之疼痛，輕微波動感。治法：滋陰降火，托毒透膿方藥：瘰疬寧膠囊（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或消瘰丸合透膿散加減。3） 陰虛火旺證 主證:局部腫塊腫硬或膿腫破潰，流出稀薄膿液，夾有敗絮狀物，日久不愈合，周圍皮膚黯紅，疼痛不顯。兼證:午后潮熱，盜汗，兩顴潮紅，心煩失眠。治法：滋陰降火方藥：消瘰沖劑（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或六味地黃丸合清骨散加減。4） 氣血兩虛證 主證：膿水稀薄淋漓，瘡周皮色黯紅，局部形成竇道，或呈潛行性空腔，久不愈合，或愈后復(fù)發(fā)。治法：益氣養(yǎng)血方藥：消疬膏（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或香貝養(yǎng)榮湯加減。（2）分期外治1）初期瘰疬病初期頸部核塊如豆，一個或數(shù)個不等，孤立或成串狀，質(zhì)地中硬，觸痛不著，皮色不變，按之堅實，推之活動，不熱不痛，基本無全身癥狀者，可選用化痰解凝糊（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）等局部外敷?；蛘吲浜铣曀幬锿溉胫委??；蛘邞?yīng)用化痰解凝方做局部熏蒸治療。腫塊局限后可行淋巴結(jié)核切除術(shù)。2）中期（1）瘰疬病中期頸部核塊漸大，漸感疼痛，皮核粘連，皮色漸轉(zhuǎn)黯紅，捫之微熱，相鄰的腫塊互相融合，推之不動者，可選用滋陰降火糊（（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）局部外敷于腫塊周圍，范圍超過腫塊大小。如膿成未熟可用千捶膏外敷局部，并配合超聲藥物透入治療。（2）中期核塊融合成團，皮色轉(zhuǎn)黯紅，膿腫成而未潰者，選用滋陰降火方局部熏蒸治療，視局部病情輕重決定熏蒸時間及次數(shù)。（3）對于中期膿腫形成，按之應(yīng)指，局部紅軟范圍較大者，應(yīng)及時行低位膿腫切開引流術(shù)，如膿腔有分隔，盡量打開所有分隔，清除敗絮狀壞死組織，保持膿液引流通暢，術(shù)后用澤及流浸膏納米材料等引流，去除膿液及壞死組織。3）后期（1）瘰疬病后期膿腫切開或自行潰破后膿液稀薄，夾有敗絮樣物質(zhì)，瘡口呈潛行性空腔，創(chuàng)面肉色灰白，瘡周皮膚紫黯，瘡口久不收斂，形成竇道，且潰口周圍出現(xiàn)腫脹者，可行病灶清創(chuàng)術(shù)。（2）對于潰口腐肉未去者，選用澤及流浸膏納米材料或九一丹摻于醫(yī)用凡士林油紗條等引流，可使與藥物接觸的病變壞死組織，逐漸與健康組織分離而脫落。（3）瘰疬病破潰期腐肉已脫、膿水將盡者，如肉芽紅活，膿腐已盡，新肌難生時，改用生肌散或生肌玉紅膏外敷患處。治療療程分為兩個階段，第一階段為強化治療，第二階段為鞏固治療。強化治療一般住院1個月左右，控制全身癥狀，去除局部病灶。鞏固治療為出院后在門診繼續(xù)治療，每月復(fù)診鞏固療效，避免反復(fù)。在我院治療的患者痊愈率可達98%以上?；颊邅碜匀珖鞯?，也有部分國外患者。

“瘰疬”在西醫(yī)稱之為淋巴結(jié)核。結(jié)核病分為兩大類：一類是肺結(jié)核，一類是肺外結(jié)核。醫(yī)學(xué)上把發(fā)生于肺臟以外的結(jié)核病統(tǒng)稱為肺外結(jié)核病，如淋巴結(jié)核、乳腺結(jié)核、腮腺結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核、腸結(jié)核、肝脾腎結(jié)核、生殖器結(jié)核等。淋巴結(jié)核是肺外結(jié)核病中最常見的一種，占所有結(jié)核病的20%左右，約占肺外結(jié)核的30%～40%?？砂l(fā)生于任何年齡段，但以＜40歲的青少年為多見，女性患者多于男性，城市和農(nóng)村均有發(fā)病，勞累、熬夜、免疫力下降均可成為誘因。女性妊娠早期（前3個月）和產(chǎn)后1年內(nèi)常會發(fā)病。

經(jīng)常有患者摸到頸部或者耳后腫塊來醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴他是淋巴結(jié)腫大，很多患者一聽到淋巴結(jié)就非常擔(dān)心，為什么會有淋巴結(jié)？不會是得癌癥了吧？那淋巴結(jié)腫大究竟是怎么回事呢？ 1. 什么是淋巴結(jié)？ 淋巴結(jié)分布全身，是人體重要的免疫器官，可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、頸前、頸后、頜下頦下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處。正常頸部淋巴結(jié)多在1cm左右，通常觸摸不到。 2. 為什么會摸到淋巴結(jié)？ 大部分人一般是摸不到淋巴結(jié)的，兒童在成長過程中接觸各種病原體，免疫系統(tǒng)不斷完善，淋巴結(jié)會緩慢增生，所以很多小朋友脖子、耳朵后面會摸到，這些部位相對暴露更容易發(fā)現(xiàn)。 3. 摸到淋巴結(jié)有沒有問題呢？ 大部分摸到的淋巴結(jié)都是正常的增生，不用緊張。需要警惕的是那些異常的淋巴結(jié)改變。淋巴結(jié)異常改變原因很多，最常見的是感染，包括普通的細菌、病毒感染，也可能是特殊細菌（如結(jié)核桿菌），需要抗感染對癥治療。有可能是自身免疫性疾病，惡性腫瘤等疾病的表現(xiàn)，比如淋巴瘤、白血病，其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移等。有壓痛的淋巴結(jié)大部分為感染所致，感染控制后會縮小甚至消失。若淋巴結(jié)摸起來很硬，活動度很差，腫大情況越來越嚴重，要及時來醫(yī)院就診，可以通過穿刺活檢及時排除腫瘤性病變。 4. 淋巴結(jié)腫大要怎樣治療呢？ 如果是淋巴結(jié)炎，抗生素治療或者臨床隨診即可；如果是淋巴結(jié)結(jié)核，須接受正規(guī)抗結(jié)核治療；如果是腫瘤導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大，需要治療原發(fā)腫瘤才有療效。 總之，淋巴結(jié)腫大先別慌，可先自行觸摸了解一般情況再根據(jù)情況去醫(yī)院就診。及時接受相關(guān)檢查，確診病情很關(guān)鍵，血常規(guī)、頸部超聲檢查是方便又快捷的輔助檢查手段，必要時可以進行淋巴結(jié)穿刺活檢。

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或稱結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)炎,為結(jié)核桿菌侵入縱隔內(nèi)淋巴結(jié)引起的慢性疾病。原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率很低,大多為全身結(jié)核疾病繼發(fā)性引起縱隔淋巴結(jié)感染。由于長期慢性疾病過程,早期臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性癥狀和體征,后期合并癥多。如果不進行有創(chuàng)性檢查,如縱隔鏡檢查、縱隔切開活檢或開胸探查,常不能獲得確切細菌學(xué)及病理組織學(xué)診斷,因此,臨床上縱隔淋巴結(jié)結(jié)核極易誤診、誤治。 結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道進入肺泡后,被肺泡內(nèi)的巨噬細胞吞噬。結(jié)核菌數(shù)量、細菌毒力和機體巨噬細胞酶及殺菌素含量不同,被吞噬的結(jié)核菌可有不同轉(zhuǎn)歸。若在細菌繁殖和宿主細胞反應(yīng)之前,結(jié)核菌即被消滅,機體不遺留任何感染證據(jù)。當(dāng)細菌繁殖復(fù)制致肺泡巨噬細胞死亡,釋出的結(jié)核菌又被肺泡巨噬細胞和體循環(huán)內(nèi)巨噬細胞吞噬,結(jié)核菌及其碎屑宿主產(chǎn)生的補體等吸引更多巨噬細胞和中性粒細胞在局部聚集,則形成結(jié)核病早期病灶,隨后機體出現(xiàn)結(jié)核病感染病程。結(jié)核病轉(zhuǎn)歸可以有兩種不同結(jié)果,一種是好轉(zhuǎn)、痊愈,即滲出型病變完全吸收,不留任何痕跡。另一種轉(zhuǎn)歸是惡化,發(fā)生干酪樣壞死和液化。當(dāng)嚴重免疫抑制或結(jié)核性空洞久治不愈,可以發(fā)生結(jié)核病擴散,包括局部蔓延、支氣管、淋巴管播散和血行性播散,以及淋巴結(jié)支氣管、淋巴血行播散。 早期肺結(jié)核可在肺任何部位造成以滲出為主的炎性病灶,稱為原發(fā)性病灶,經(jīng)引流淋巴管到達相應(yīng)肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié),產(chǎn)生結(jié)核性淋巴管炎或結(jié)核性淋巴結(jié)炎,這三者構(gòu)成了兒童期結(jié)核病,即“原發(fā)綜合征”。通常原發(fā)灶較小,直徑約為2~3mm，容易吸收,不易被發(fā)現(xiàn)。但是腫大淋巴結(jié)內(nèi)病理改變比較嚴重,愈合速度遠比肺內(nèi)原發(fā)灶為慢。與成人相比較,幼兒淋巴結(jié)對各種感染反應(yīng)更強烈,淋巴結(jié)腫大明顯,所以臨床上有時僅發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大而無肺內(nèi)結(jié)核病灶。淋巴結(jié)腫大程度與自然免疫力、侵入細菌數(shù)量及毒力有關(guān),若機體免疫功能較強,侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量少、毒力弱,腫大淋巴結(jié)病灶逐漸吸收或形成鈣化。若機體免疫力低下,侵入結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強,或反復(fù)發(fā)生結(jié)核感染又未能及時治療,腫大淋巴結(jié)可發(fā)生干酪樣變性、壞死、液化,形成縱隔增殖性淋巴結(jié)核或結(jié)核性膿腫。經(jīng)積極治療后病灶可得到有效控制,逐漸吸收或進入靜止?fàn)顟B(tài),以后任何使機體抵抗力降低的因素均可使病變重新活動,成為繼發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病緩慢,少數(shù)患者可以急性起病。該病多發(fā)生于青壯年,女性多于男性,兒童病例并不少見。主要表現(xiàn)分為兩大類,全身性結(jié)核中毒癥狀和腫大淋巴結(jié)對周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀。 1.全身性結(jié)核中毒癥狀：包括低熱、乏力、盜汗,食欲不振、消瘦,咳嗽。合并肺部結(jié)核病變時可有咳痰或咯血。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核約半數(shù)有低熱、咳嗽。急性起病者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴有頭痛,全身不適,類似感冒等癥狀,多見于兒童。 2.由于縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)受累范圍及病變嚴重程度不同,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核對周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀亦不相同。腫大淋巴結(jié)壓迫氣管及支氣管,使局部黏膜充血、水腫,管腔變窄,臨床上出現(xiàn)呼吸不暢,間斷喘鳴及阻塞性肺氣腫,甚至阻塞肺動脈出現(xiàn)呼吸困難。慢性淋巴結(jié)結(jié)核長期壓迫氣道,侵蝕氣管壁,造成管壁缺血、壞死,或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺,可咳出干酪樣壞死物。隆突部位腫大淋巴結(jié)可以壓迫食管,造成吞咽不暢。當(dāng)淋結(jié)侵蝕食管管壁可造成食管自發(fā)性穿孔,或食管縱隔瘺。長期慢性淋巴結(jié)炎癥侵蝕食管壁可形成食管外牽性憩室?？v隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)、大血管、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)等可產(chǎn)生相應(yīng)壓迫癥狀,如聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征和橫膈運動障礙。當(dāng)病變向上伸延累及頸部淋巴結(jié)時,可引起頸部淋巴結(jié)腫大,患者以頸部包塊就診。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核由于不易獲取到細菌學(xué)及病理組織學(xué)依據(jù),術(shù)前確切診斷比較困難。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查和各項輔助檢查結(jié)果綜合分析,以明確診斷。以下幾點有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷： ①具有結(jié)核病全身中毒癥狀,如低熱、乏力、盜汗等,特別是青壯年、女性患者; ②伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變,如頸淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核病; ③PPD皮試呈強陽性或陽性,多提示存在活動性結(jié)核疾病; ④結(jié)明試驗或抗結(jié)核抗體陽性,血沉明顯增快; ⑤胸部CT顯示縱隔腫物內(nèi)有鈣化灶,或增強時周邊不規(guī)則厚壁強化、薄壁環(huán)狀強化及間隔狀強化; ⑥淺表淋巴結(jié),特別是頸部淋巴結(jié)活檢為結(jié)核性病理改變; ⑦纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)有氣管、支氣管淋巴瘺; ⑧抗結(jié)核治療有效; ⑨縱隔鏡檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，病理活檢為結(jié)核性改變。 治療方式主要有： 1.內(nèi)科治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核如能獲得早期診斷,給予及時抗結(jié)核治療,可獲得滿意療效。用藥選擇及原則與治療肺結(jié)核相同,即要求早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療,尤以聯(lián)合規(guī)則用藥和完成計劃療程最為重要。應(yīng)注意在使用異煙肼和利福平治療時前1~3個月內(nèi)偶可有腫塊“暫時性增大”時。只要診斷正確,繼續(xù)維持原方案治療,癥狀可逐漸緩解 2.外科治療按照原則進行正規(guī)抗結(jié)核治療,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核均能收到良好效果。但如果有以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療:①經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療3月以上病灶無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)擴大;②病灶直徑在3cm以上無明顯鈣化,或相互融合液化形成寒性膿腫;③出現(xiàn)氣管食管壓迫癥狀,或已腐蝕氣管、食管壁,造成氣管或支氣管穿孔、或者食管穿孔;形成氣管、支氣管淋巴麥,或者食管淋巴瘺;④不能除外縱隔腫瘤;⑤伴有肺不張、干酪性肺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。 完整摘除整個病變是最理想的術(shù)式,但是大多數(shù)情況下,病變不能整塊剝離切除干凈,手術(shù)者能做的是病灶清除術(shù),即切開囊壁,徹底刮除病灶,沖洗膿腔,置放有效引流管,為以后病變吸收創(chuàng)造條件。氣管、支氣管淋巴瘺最常發(fā)生在支氣管分叉處,也是肺門縱隔淋巴結(jié)結(jié)核嚴重合并癥,干酪樣壞死物大量溢入支氣管可造成窒息或結(jié)核病肺內(nèi)播散。若支氣管淋巴瘺口較小、無肺內(nèi)結(jié)核病存在,可行單純瘺口修補并用胸膜或肌內(nèi)瓣覆蓋。癌口較大,而且局限在肺葉支氣管,可行肺葉切除。對于其他部位瘺口,手術(shù)時可采取各種方法,原則是既去除病灶又盡量保留健康肺組織。由于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常是全身結(jié)核病繼發(fā)性病變,為避免縱隔淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā),手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進行抗結(jié)核治療一年,以鞏固外科治療效果。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，臨床上分為結(jié)節(jié)型，浸潤型，膿腫潰瘍型。頸部淋巴結(jié)結(jié)核雖經(jīng)內(nèi)科治療可以使病灶局限，但藥物很難在病灶處達到有效殺菌濃度，治療時間長，復(fù)發(fā)率高，病灶處多有干酪樣壞死物及細菌存在，有的形成竇道久治不愈。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療需要多學(xué)科團隊協(xié)作，需要結(jié)核內(nèi)科和結(jié)核外科醫(yī)生共同參與，制定個體化的全身抗結(jié)核治療方案，評估手術(shù)適應(yīng)癥和適宜的手術(shù)時機，及時手術(shù)徹底清除病灶，提高治愈率，縮短抗結(jié)核治療病程。手術(shù)的適應(yīng)癥有：淋巴結(jié)結(jié)核病變沿淋巴道播散；結(jié)核病導(dǎo)致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈；局部病灶藥物可能達不到有效濃度；藥物治療不易使病灶完全吸收；藥物治療的毒副反應(yīng)患者難以耐受等。單純結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)結(jié)核是手術(shù)的最佳時機，手術(shù)創(chuàng)傷相對也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴結(jié)摘除活檢。 浸潤型及膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核, 一定要做到病灶徹底清除，需要氣管插管靜脈全身麻醉下處理。下面介紹一個重度膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核病例，應(yīng)用功能性頸淋巴結(jié)清掃+結(jié)核膿腫病灶清除+VSD引流術(shù)成功治愈的患者?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余入院。 患者3個月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，逐漸增大，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸悶、胸痛，就診于龍崗中心醫(yī)院。行頸部淋巴結(jié)彩超提示右側(cè)頸部低回聲包塊，約3.7*1.3cm，行穿刺活檢，病理提示肉芽腫性病變可能，然后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院再次行右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示結(jié)核，腫物逐漸增大，2個月前就診于深圳市第三人民醫(yī)院門診，行胸部CT提示雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，血：結(jié)核特異抗原 191,給予HRZE抗結(jié)核治療，于40天前頸部腫塊破潰流膿。支氣管肺泡灌洗液：結(jié)核分枝桿菌基因檢測 陽性(低), 利福平耐藥基因陰性。[頸部1.5平掃]頸靜脈鏈區(qū)及周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，以右側(cè)為主，符合淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)合病史考慮頸部右側(cè)局部淋巴結(jié)結(jié)核破潰、膿腫可能。膿腫潰瘍型頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶大體觀CT顯示頸部膿腫及多處腫大化膿的淋巴結(jié)術(shù)前診斷：1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核 膿腫潰瘍型；2.繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。術(shù)中胸鎖乳突肌前緣切口及膿腫潰瘍創(chuàng)面術(shù)中清掃副神經(jīng)旁頸II區(qū)淋巴結(jié)，顯露保護副神經(jīng)外科治療：全麻下行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸部膿腫清除+VSD引流術(shù)。術(shù)中見右胸鎖乳突肌上端內(nèi)外側(cè)呈急性充血性改變，在II區(qū)及III區(qū)頸內(nèi)靜脈外側(cè)和胸鎖乳突肌之間可見多個腫大的淋巴結(jié)，部分融合成團，最大約2*3cm，胸鎖乳突肌上段外側(cè)V區(qū)形成膿腫，皮膚潰破，大小約4cm*3.5cm，膿腔內(nèi)可見大量黃色干酪樣壞死物及膿液。術(shù)中診斷：右側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)核伴感染膿腫形成。手術(shù)過程：沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣行斜行手術(shù)切口長約7cm，沿右胸鎖乳突肌外前緣鈍銳性游離，在其內(nèi)側(cè)顯露出頸內(nèi)靜脈，在其和胸鎖乳突肌之間腫大的淋巴結(jié)，將其清除并止血。在胸鎖乳突肌外側(cè)V區(qū)，可見淋巴結(jié)感染竇道后形成的膿腫，清除膿液及用刮匙清除周圍壞死組織，因膿腫潰破皮膚缺損較大，并且軟組織感染重，行傷口內(nèi)放置VSD引流，術(shù)后9天拔除VSD縫合傷口，隨訪3個月患者預(yù)后良好。切口皮內(nèi)美容縫合，潰瘍創(chuàng)面VSD引流術(shù)后切口愈合良好結(jié)核病診治，外科不該在最后才被想起，內(nèi)外聯(lián)手，終結(jié)結(jié)核病。

淋巴結(jié)腫大（直徑1CM以上）很常見，最常見于淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核。那么，如何自我判斷逐漸腫大的淋巴結(jié)是淋巴瘤抑或結(jié)核病呢？ 1. 是否疼痛淋巴瘤典型表現(xiàn)是無痛性淋巴結(jié)腫大，可單個也可多個，逐漸增大，艾滋病伴有淋巴瘤往往生長較快。淋巴結(jié)結(jié)核屬于結(jié)核相關(guān)淋巴結(jié)炎，因此可出現(xiàn)炎癥相關(guān)的淋巴結(jié)部位疼痛癥狀。 2. 是否軟化結(jié)核性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)腫大到一定程度多數(shù)出現(xiàn)化膿性改變，觸之有柔軟感覺，局部也可出現(xiàn)皮膚紅腫破潰。淋巴瘤質(zhì)地均勻，腫大明顯一般也不會液化，極少數(shù)過大的腫塊可出現(xiàn)腫瘤中央缺血壞死。 3. 是否發(fā)熱多數(shù)淋巴瘤不發(fā)熱（極少數(shù)可出現(xiàn)低熱消瘦癥狀，稱為B癥狀）。淋巴結(jié)結(jié)核多數(shù)又發(fā)熱，低熱多見，也可高熱。同時可伴有夜間或午后出虛汗。 4. 是否伴呼吸道癥狀出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀多數(shù)結(jié)核，因為肺結(jié)核是最常見結(jié)核病部位，雖然淋巴結(jié)結(jié)核在HIV感染者很常見。即使出現(xiàn)肺部淋巴瘤也極少有咳嗽咳痰等癥狀。 5. 是否伴右下腹疼痛或包塊右下腹闌尾區(qū)疼痛或包塊伴淋巴結(jié)腫大，多數(shù)考慮淋巴結(jié)結(jié)核伴腸結(jié)核。因為闌尾區(qū)回盲部是腸結(jié)核好發(fā)部位，但不是淋巴瘤好發(fā)部位。 6. 是否伴胸腹水伴胸水或腹水的淋巴結(jié)腫大多提示淋巴結(jié)結(jié)核伴結(jié)核性胸膜炎或腹膜炎。淋巴瘤出現(xiàn)胸腹水并不多見。 7. 總結(jié)淋巴結(jié)腫大在HIV感染者很常見，1cm以上淋巴結(jié)腫大要及時就診，無痛性淋巴結(jié)腫大并生長較快者，尤其需要及時活檢排除淋巴瘤。無論結(jié)核性淋巴結(jié)炎或淋巴瘤，及時診斷和治療多數(shù)可治愈，耽誤不得。

一、病例資料初診 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大3月余 患者自述2019-7自行捫及左乳腫塊及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)，2019-8-12病理檢查報告示：（左腋窩淋巴結(jié)細胞塊）淋巴組織增生性病變，細胞成分較雜，以小淋巴細胞為主，考慮反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，患者于甲狀腺乳腺外科行相關(guān)檢查已排除乳腺方面疾病，現(xiàn)為求進一步診斷來我門診就診。既往史：否認藥物過敏史及其他接觸物過敏史，11年前副乳增生手術(shù)史?，F(xiàn)癥見：腋下淋巴結(jié)，無疼痛，皮膚無瘙癢，體力可，時自覺疲倦，納眠可，二便調(diào)。印象：中醫(yī)：痰核（瘀血阻絡(luò)） 西醫(yī)：雙側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大待診建議：1、行全身淺表淋巴結(jié)B超 2、行頸、胸、全腹CT 3、血常規(guī)+血沉+免疫固定電泳 4、散結(jié)片 5片 tid二、病例分析 一般而言，淋巴結(jié)腫大常見的原因有三種：淋巴結(jié)回流區(qū)域的組織或器官炎癥引起的淋巴結(jié)腫大、惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)本身的疾病如淋巴結(jié)結(jié)核，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大后一般首先考慮上述情況。 患者中年女性，3月前發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，同時左乳捫及腫塊，曾行副乳增生手術(shù)，結(jié)合病史，首先考慮乳腺疾病?；颊哂诩兹橥饪婆懦橄俜矫婕膊?，進一步考慮血液腫瘤方面的疾病，故來我門診就診。 診療思路為行全身淺表淋巴結(jié)B超以及頸、胸、全腹部CT以進一步檢查患者是否存在除腋窩外其他部位淋巴結(jié)腫大，明確僅是腋窩淋巴結(jié)腫大，還是全身性淋巴結(jié)腫大。此外，CT檢查可發(fā)現(xiàn)其他器官是否存在結(jié)節(jié)或腫大等異常情況。 血常規(guī)是反應(yīng)造血系統(tǒng)情況最直接、便捷的檢查，查血常規(guī)以明確是否有三系的變化及造血系統(tǒng)的異常。 血沉是一項非特異性的化驗項目，測定血沉可以了解疾病和觀察疾病的發(fā)展及變化，需要與其他化驗結(jié)果和臨床資料結(jié)合分析。一些炎癥、血液腫瘤疾病以及免疫性疾病中有血沉加快的情況。 免疫固定電泳可發(fā)現(xiàn)血清中是否含異常的免疫球蛋白，經(jīng)常用于各種免疫球蛋白疾病的診斷和治療，如多發(fā)性骨髓瘤等。多發(fā)性骨髓瘤等疾病也可表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和異常腫物。 以上檢查有助于患者病情的進一步明確。同時予患者散結(jié)片，作用軟堅散結(jié)、活血化瘀，以期緩解癥狀。