南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

在頸部皮肉間可捫及大小不等的核塊，因其互相串連，累累如貫珠之狀，中醫(yī)稱之為“瘰疬”， 其小者為瘰，大者為疬，相當(dāng)于西醫(yī)的淋巴結(jié)核，以頸淋巴結(jié)核最常見。其臨床特點(diǎn)是：好發(fā)于頸腋、頷下或延及腋窩、大腿根部等部位。起病緩慢，初起腫塊如豆，皮色不變，不覺(jué)疼痛，以后逐漸增大，相互融合成串，成膿時(shí)皮色轉(zhuǎn)為暗紅，潰后膿水清稀，夾雜“敗絮”狀物，形成竇道或瘺管，久不收口。 一、春季瘰疬多發(fā) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然密不可分，是一個(gè)有機(jī)的整體，自然界的變化，對(duì)人體的情志、臟腑功能等有一定的影響。冬季陰冷，初春冷暖不定，令人情志抑郁，肝屬木，通于春氣，肝主疏泄，喜條達(dá)，肝氣抑郁日久則痰核內(nèi)生。對(duì)于瘰疬患者來(lái)說(shuō)，此時(shí)病情易加重或愈而復(fù)發(fā)。 二、臨證責(zé)之肝脾 究其病因病機(jī)為瘵蟲所傷，七情之變，勞逸失度等，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，痰核內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡(luò)而致病。因此，調(diào)理肝脾是治療瘰疬的有效之法。 臨證瘰疬，好發(fā)于春季，以青年女性為多見，每因七情而誘發(fā)。局部表現(xiàn)：腫核隨情志波動(dòng)而消長(zhǎng)，已潰瘡瘍隨情緒好壞而變化。 春季屬木，與肝相連，肝主疏泄，則脾胃升降有序，氣血生化有源。七情傷肝，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝木橫乘脾土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，腫核由此而起。肝郁化火，耗水傷陰，每至陰虧火旺，熱盛肉腐，液化成膿；潰后膿水淋漓，經(jīng)久不愈，氣血耗傷，可轉(zhuǎn)為虛損。 三、疏肝勿忘養(yǎng)肝 肝主疏泄，又主藏血，體陰而用陽(yáng)。故治療瘰疬，應(yīng)從肝人手，疏肝勿忘養(yǎng)肝，以防辛疏之劑耗氣傷陰，疏肝輔以健脾，以利生血養(yǎng)肝?；滴鹜铕?，可使經(jīng)絡(luò)暢達(dá)。自擬調(diào)理肝脾方，常用藥有柴胡、當(dāng)歸、白芍、枳殼等條達(dá)肝氣，消散腫核；丹參養(yǎng)血柔肝；陳皮、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾助運(yùn)。臨證加減：肝郁化火者，加貓爪草、黃芩、夏枯草；腫核難消難潰，屬痰濁不化者加玄參、煅牡蠣、浙貝母、地龍；兼氣血瘀滯者，加黃芪、三七、三棱、莪術(shù)。 人稟陰陽(yáng)二氣以生，有清有濁。陽(yáng)之清者為之氣，陽(yáng)之濁者為之火：陰之清者為之津，陰之濁者為痰，故痰為血?dú)饨蛞翰磺澹艚Y(jié)聚而成之物。痰之為病，隨氣升降，無(wú)處不到，或臟腑或經(jīng)絡(luò)。凡人身上下有腫塊者多是痰，無(wú)痰不成核。故治療瘰疬，要辨證求本：幼兒患瘰疬，慮其臟腑嬌嫩．以健脾培土為根本，在遣方投藥時(shí)，令患兒父母以糯米、紅棗、蓮子煮粥佐之；年輕婦女，多因肝郁氣結(jié)痰凝．則在投以疏肝理氣，化痰散結(jié)之品時(shí)．要注意心理疏導(dǎo)；春季肝氣勃發(fā)．毒邪萌生，化痰時(shí)需注意疏肝解毒。 四、飲食注意忌口 提到“忌口”，也是治療瘰疬的特色“飲食療法”。在臨床運(yùn)用收效甚著。瘰疬的起因是肝郁脾虛，日久化火傷陰，陰虛則生內(nèi)熱。因此，宜食用健脾養(yǎng)胃，滋陰降火的食物，如芋艿、茨菰、山藥、荸薺、馬鈴薯、藕、百合、蓮子、芡實(shí)、黑魚、黃鱔、鰻魚、烏龜、鱉、鴿子、蜂蜜、菊花腦、馬蘭頭、絲瓜等。忌食用傷陰動(dòng)火的大發(fā)之品，忌口的食物如公雞、老鵝、鯉魚、豬頭肉、蝦、蟹等。若不忌口則易引起發(fā)病。 五、未病應(yīng)該早防 因瘰疬早期不疼不癢，病情發(fā)展緩慢，容易被人們忽視，以致任其發(fā)展，腫塊潰爛，痛苦不堪。若能多了解這方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，早點(diǎn)到醫(yī)院診治，大部分腫塊可以得到消散，免受皮肉之苦。若是未病先防則更加難能可貴。主要措施有: 1、接種卡介苗，主要是新生兒和兒童，發(fā)病率可減少80%左右。 2、保持心情舒暢，避免情志抑郁，勞神過(guò)度。 3、調(diào)攝飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，忌食一切辛辣之品和生痰助火食物。 4、堅(jiān)持鍛煉，多接觸陽(yáng)光和新鮮空氣，提高機(jī)體抗病能力。 5、防止上呼吸道感染，注意口腔衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)鼻炎，咽炎，扁桃體炎，齲齒應(yīng)及早治療，防止繼發(fā)結(jié)核桿菌感染。 6、隔離肺結(jié)核病人，以免傳染。

本文內(nèi)容參考于2021版碘-131治療分化型甲癌中國(guó)指南。焦點(diǎn)一、重新認(rèn)識(shí)甲癌的發(fā)病率和死亡率。隨著人們疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多，對(duì)自己身體健康狀況也越來(lái)越來(lái)重視，以及醫(yī)學(xué)影像設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也越來(lái)越高。雖然說(shuō)絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但是仍有部分是惡性的，也就是甲狀腺癌。根據(jù)2015年我國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)甲癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。2019年國(guó)家癌癥中心測(cè)算出我國(guó)甲癌發(fā)病數(shù)為20.1萬(wàn)，發(fā)病率為14.6/10萬(wàn)，在所有惡性腫瘤中位居第7位。甲癌根據(jù)病理分為：乳頭狀癌，濾泡狀癌，未分化癌，髓樣癌；其中前兩者屬于分化型甲癌（DTC）。95%的甲癌屬于DTC，絕大多數(shù)預(yù)后較好，經(jīng)規(guī)范化綜合治療后可達(dá)到臨床無(wú)瘤狀態(tài)。根據(jù)2021版中國(guó)甲癌治療指南指出：甲癌是總體死亡率較低，但死亡率仍處于增長(zhǎng)趨勢(shì)，2015年統(tǒng)計(jì)死亡率為0.48/10萬(wàn)，5年生存率約為84.3%，然而，歐美的生存率高達(dá)98.7%。盡管“甲癌的死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，5年生存率遠(yuǎn)不及歐美國(guó)家”，但仍有許多專家學(xué)者認(rèn)為甲癌存在過(guò)度治療。焦點(diǎn)二、甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性（甲癌），到底該不該手術(shù)？發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確其性質(zhì)（是良性還是惡性？），目前大多數(shù)醫(yī)生建議先穿刺活檢確診為甲癌后再手術(shù)。有直接手術(shù)指征的除外。然而，不管是微信群還是平臺(tái)后臺(tái)都有很多病友留言咨詢：“最近穿刺為甲癌，我可以不手術(shù)嗎？可以觀察嗎？聽說(shuō)甲癌的生存期高，能不能不手術(shù)？我不想手術(shù)，該怎么辦？”等等類似的問(wèn)題。對(duì)于這些問(wèn)題，我也很為難，不清楚他們的具體情況，不能妄下結(jié)論！具體情況還需具體分析。在這里，我只能說(shuō)，“如果你內(nèi)心足夠強(qiáng)大，對(duì)自己疾病的發(fā)展足夠自信，認(rèn)為不手術(shù)腫瘤不會(huì)長(zhǎng)大、不會(huì)擴(kuò)散，那么，你可以不手術(shù)?！碑?dāng)然，最好的建議，是聽從你主治醫(yī)師的意見，不要輕信網(wǎng)上所謂的“專家”或“經(jīng)驗(yàn)豐富”的病友?。。〗裹c(diǎn)三、如果要手術(shù)，那么是全切還是半切？目前對(duì)甲癌的認(rèn)識(shí)，還是認(rèn)為手術(shù)是治療甲癌最主要和最有效的方式。手術(shù)方式是全切還是次全切與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：年齡和性別，是否有惡性腫瘤家族史，頸部輻射照射情況，病灶大小，病灶數(shù)量，病灶位置，癌細(xì)胞侵犯情況，是否有轉(zhuǎn)移以及患者意愿等。手術(shù)方式有以下幾種情況：1、微小癌：即結(jié)節(jié)的最大徑小于1厘米。研究表明，半切和全切在提高患者生存率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上無(wú)差別。2、結(jié)節(jié)＞4厘米：大多數(shù)研究及指南強(qiáng)烈推薦全切。3、不論結(jié)節(jié)大小，只要存在以下任一因素，均建議全切：⑴雙側(cè)甲狀腺癌；⑵術(shù)中有殘留；⑶存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷腫瘤未能完全切除；⑸各種風(fēng)險(xiǎn)分層屬于高危；⑹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ｎ1）且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥3厘米；⑺肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官（廣泛甲狀腺外侵犯）。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：對(duì)于臨床可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尤其是穿刺活檢證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，僅位于中央?yún)^(qū)時(shí)，一般推薦治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加預(yù)防性患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃；當(dāng)可疑淋巴結(jié)僅位于一側(cè)側(cè)頸區(qū)時(shí)，一般推薦中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)＋患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加對(duì)側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。5、基因突變者：現(xiàn)在大多數(shù)患者選擇了基因檢測(cè)，如果存在BRAF基因突變時(shí)，對(duì)患者生存和預(yù)后有一定影響，但在決定是否進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍時(shí)，并不具有特殊意義。6、復(fù)發(fā)或持續(xù)性病灶存在的甲癌者。研究表明，30%的分化型甲癌患者在首次治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)性病灶。最常見的方案仍是選擇手術(shù)治療，此時(shí)建議選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，可降低手術(shù)并發(fā)癥。（1）對(duì)于明確為局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：建議部分或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不是局部切除，因淋巴結(jié)清掃可降低再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)方式和時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)多學(xué)科（外科、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌、影像科）聯(lián)合參與，并充分考慮患者及家屬意愿綜合考慮。（3）但，并不是所有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶都要立刻手術(shù)，對(duì)于部分負(fù)荷較小的、無(wú)癥狀的、短期無(wú)周圍軟組織被侵襲風(fēng)險(xiǎn)的病灶也可以選擇積極觀察。結(jié)語(yǔ)在大多數(shù)人眼里，盡管甲癌屬于“善良的癌”、“懶癌”，但是終究是癌，具有所有癌的特性：侵襲性，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，發(fā)現(xiàn)為甲癌者，建議該手術(shù)就手術(shù)，該碘-131就碘-131，不要相信“特例”，要遵循大數(shù)據(jù)，相信科學(xué)研究。

我們科曾經(jīng)有一個(gè)16歲的女孩，因“頸部淋巴結(jié)腫大”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”觀察半年，腫塊呈進(jìn)行性增大，到我們科就診時(shí)已經(jīng)有吞咽困難等癥狀。很遺憾，治療的最佳時(shí)機(jī)已經(jīng)喪失，最終確診為甲狀腺髓樣癌，癌灶已經(jīng)侵犯氣管、食管、淋巴結(jié)。甲狀腺有“懶癌”之稱，病程長(zhǎng)、發(fā)展慢、癥狀輕。實(shí)際上，甲狀腺癌“懶不懶”，得了能活多久，跟甲狀腺本身病理分型密切相關(guān)，而且哪怕是同一種甲狀腺癌，它的生存率也跟它被發(fā)現(xiàn)早晚、病人自身經(jīng)濟(jì)條件和對(duì)疾病是否規(guī)范治療程度有關(guān)。那么得了甲狀腺到底能活多久？我們應(yīng)該怎么正確看待？分清甲狀腺癌，甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)，這三者不同，很重要！首先，不管是甲狀腺癌，甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)，都離不開的一點(diǎn)就是都發(fā)生在我們?nèi)梭w的甲狀腺上，因?yàn)槲覀兠[瘤，一般都是按照它起源的組織來(lái)命名的。因此，這三者的發(fā)病部位都是我們的甲狀腺。其次，甲狀腺是我們?nèi)梭w的一個(gè)非常重要的內(nèi)分泌器官，可以這么說(shuō)，甲狀腺就像一臺(tái)“發(fā)動(dòng)機(jī)”，我們?nèi)梭w全身的新陳代謝，基本上都跟它有關(guān)。它就像一只“蝴蝶”，附在我們氣管的兩邊，分成兩葉，右邊的叫右葉，左邊的叫左葉。但不管是左葉還是右葉，實(shí)際上都是鏡下都是甲狀腺濾泡，還有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以及一些它淋巴、血管、神經(jīng)等等間質(zhì)構(gòu)成的。而我們一般說(shuō)的甲狀腺癌其實(shí)指的就是起源于我們甲狀腺的濾泡上皮和內(nèi)分泌細(xì)胞的，而甲狀腺惡性腫瘤除了癌以外，還包括甲狀腺肉瘤以及淋巴瘤和一些轉(zhuǎn)移到甲狀腺的惡性腫瘤，所以甲狀腺癌不等于甲狀腺惡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？實(shí)際上它是我們臨床的一個(gè)診斷，簡(jiǎn)單來(lái)講，就是大家的甲狀腺莫名其妙長(zhǎng)了一個(gè)東西，而且這個(gè)東西可能是圓形，也可能是不規(guī)則的，最主要的是它可以是一種炎癥表現(xiàn)，也可以是一個(gè)小囊腫，當(dāng)然也可能是一個(gè)瘤子，甚至還是一個(gè)惡性的瘤子，包括的疾病很多，應(yīng)該引起大家重視，尤其是大家這幾年會(huì)發(fā)現(xiàn)，只要大家去做頸部B超，有70％左右的人都可能被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，因此它可以說(shuō)是跟大家生活健康息息相關(guān)的。但是，我在這里也不是來(lái)嚇唬大家，而且大家總體上也不要太擔(dān)心，實(shí)際上甲狀腺結(jié)節(jié)里頭只有5%-15%是甲狀腺癌，而且甲狀腺結(jié)節(jié)跟甲狀腺癌沒(méi)有直接必然的關(guān)系，只是沒(méi)多大關(guān)系，不代表我們可以忽視它，因?yàn)榭赡苁羌谞钕侔┑母怕蔬€在，而且最重要一點(diǎn)那就是不是所有類型的甲狀腺癌都是惰性的，發(fā)病慢的！甲狀腺癌究竟“惡”不“惡”，得看這些才靠譜！首先，甲狀腺癌指的不是一種癌，它其實(shí)在我們臨床上一共分為4種類型，分別為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。比如發(fā)生在我們甲狀腺濾泡細(xì)胞上的，一般是甲狀腺的乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡狀癌；但假如這個(gè)比是發(fā)生在甲狀腺旁細(xì)胞的，我們就管它叫甲狀腺髓樣癌；而如果發(fā)生在甲狀腺淋巴組織的話，則稱之為甲狀腺淋巴瘤！所以說(shuō)，甲狀腺癌遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有大家想的那么簡(jiǎn)單，我們平時(shí)老百姓了解到的，只是一種簡(jiǎn)單的認(rèn)為，只要發(fā)生在甲狀腺上的癌叫甲狀腺癌，而且這種甲狀腺癌通常指的是我們的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)樗鼛缀跽剂怂屑谞钕侔┑?0％左右，甚至能占到95%，它的特點(diǎn)是容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但總體惡性程度較低，甲狀腺癌之所有有“懶癌”之稱，其實(shí)也是因?yàn)樗蠖鄶?shù)的存在的原因。其次是我們的甲狀腺濾泡狀癌，這種濾泡癌跟我們?nèi)闋畎┎煌木褪侨菀装l(fā)生血液轉(zhuǎn)移，總體惡性程度比乳頭狀癌要高，但是也不算太惡！但假如是我們第三種甲狀腺髓樣癌，那惡性程度就要高很多了，而且它還有一定的家族遺傳性，只是說(shuō)它發(fā)病率很低。而甲狀腺癌當(dāng)中，惡性程度最高的是我們的甲狀腺未分化癌，得了這種，大多數(shù)病人生存期都不會(huì)很長(zhǎng)，很多活了一年半就沒(méi)了，基本上以“月”來(lái)計(jì)算病人的壽命。所以，我們要談得了甲狀腺癌能活多久？必然離不開兩點(diǎn)：第一是甲狀腺癌的病理類型；第二是我們病人的年齡。比如我們說(shuō)一個(gè)人得的是甲狀腺乳頭狀癌，另一個(gè)人甲狀腺髓樣癌，這肯定不一樣，很明顯甲狀腺髓樣癌要比乳頭狀癌惡性程度要高一些。而且我們說(shuō)，哪怕你是得了同一種甲狀腺乳頭狀癌，它也跟我們的年齡有關(guān)系。假如這個(gè)病人是在55歲之前就得的，那基本上都是早期，哪怕最后我們發(fā)現(xiàn)它有肺部轉(zhuǎn)移，也頂多是一個(gè)二期，而對(duì)于大多數(shù)55歲之前得甲狀腺乳頭狀癌病人來(lái)說(shuō)，幾乎都是一期，很多都能治得好。但假如你是55歲以后得了甲狀腺乳頭狀癌，又加上肺轉(zhuǎn)移了，那就是四期的病了，預(yù)后肯定相對(duì)較差，但也不代表它一定活不久，只是壽命肯定是有影響的。但假如你是四期的未分化癌，那就不一樣了，大多數(shù)人只能數(shù)著時(shí)間過(guò)日子，很多都活不到兩年，而且未分化癌只要一發(fā)現(xiàn)，就是四期，所以都是甲狀腺癌，活多久，有很大程度跟甲狀腺癌病歷類型有關(guān)！最后強(qiáng)調(diào)一個(gè)大家都很關(guān)心話題：甲狀腺與碘的關(guān)系。注意，不管是高碘，還是低碘，對(duì)于甲狀腺來(lái)說(shuō)，都沒(méi)有安全感！我們經(jīng)常會(huì)聽到有人說(shuō)，得甲狀腺癌的都是一些“高碘”地區(qū)，實(shí)際上這是不對(duì)的。甲狀腺癌的發(fā)生確實(shí)和我們的碘有一定關(guān)系，因?yàn)榧谞钕僭诤铣杉谞钕偌に氐臅r(shí)候需要碘的攝入，但是我們發(fā)現(xiàn)，不管是高碘，還是碘低了，實(shí)際上它都與一些類型甲狀腺癌有關(guān)系。其中高碘多與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生有關(guān)，而低碘則大多數(shù)與濾泡癌和未分化癌有關(guān)。所以，不管你是碘多了，還是碘少了，對(duì)于我們的甲狀腺來(lái)說(shuō)，都不是絕對(duì)安全的。因此，我們醫(yī)生提倡的不是高碘飲食，也不是不要少吃點(diǎn)碘，而是要平衡飲食，根據(jù)每個(gè)地區(qū)不同進(jìn)行補(bǔ)碘或者減碘。比如像廣東、福建等沿海地區(qū)，就不能跟內(nèi)地一樣，補(bǔ)一樣的碘量，要因地制宜！同時(shí)，大家還要加強(qiáng)甲狀腺癌的體檢篩查，因?yàn)榧谞钕侔└蠖鄶?shù)癌癥一樣，一般在疾病早期沒(méi)有明顯的癥狀，通常都是發(fā)展到中晚期，才會(huì)看到有些甲狀腺癌病人會(huì)有聲音嘶啞等體征，所以建議大家1-2年進(jìn)行一次甲狀腺檢查，尤其是有甲狀腺癌家族史的。