骨科

1、四肢骨折后的康復治療 在四肢骨折后的康復治療的實際應用中，可分兩個階段進行：骨折未愈合、固定未解除時為第一階段；骨折愈合、固定解除后為第二階段。 第一階段（石膏固定期） 骨折經復位、有效固定或牽引3d左右，創(chuàng)傷反應開始消退，腫脹、疼痛減輕，即可開始康復治療，其方法有： 未固定關節(jié)的各個軸位上的被動或主動運動，逐漸增加運動量，必要時可給以助力輔助。 患肢肌肉等長收縮訓練，每日至少3遍。 累及關節(jié)面骨折，在固定10～15d，每日取下固定物作關節(jié)CPM和關節(jié)不負重的主動運動，訓練后繼續(xù)固定。 保持健肢的正常活動。對上肢骨折病人應盡早下床活動。下肢骨折病人，若情況許可，也應在不負重情況下盡早離床。 在骨折部位、管形石膏固定者可開窗或在固定兩端適當應用物理治療，如高頻透熱或低頻磁場促進骨折愈合；局部熱療改善循環(huán)、消腫止痛；低中頻電刺激固定兩端的肌肉防止肌肉萎縮；音頻或超聲治療減少瘢痕粘連等。物理治療每日1～2次，每次20～30min。 第二階段（無外固定期） 在骨折已基本愈合，固定物去除后進行。此階段康復治療的目的是最大限度地恢復關節(jié)活動范圍和肌力，并在此基礎上恢復日?；顒幽芰εc工作能力?？祻椭委煹幕痉椒ㄓ校? 對剛去除外固定的關節(jié)進行被動與助力運動。每一動作應重復多遍，每日練習數次，隨著關節(jié)活動范圍的增加而逐漸減少助力。 對受累的關節(jié)進行各方向的主動運動，以牽伸攣縮、粘連的組織；對組織攣縮、粘連嚴重而用主動運動難以奏效者，可使用被動運動或伸展手法。被動動作應平穩(wěn)、緩和，不可使用暴力，不能引起明顯的疼痛。 對比較僵硬的關節(jié)應適當應用關節(jié)功能牽引，即將受累關節(jié)的近端適當固定，在其遠端按需要的方向用適當的重量進行牽引，每次牽引時間為15～20min，每日可進行數次。重量的大小以引起可耐受的酸痛感覺、不引起肌肉痙攣為宜。如在牽引前或同時局部應用熱療效果更好。 在運動訓練或牽引的間隙，可適當應用夾板、石膏托或彈性支架固定患肢，以減少組織的彈性回縮。 增強肌力訓練，恢復肌力。當肌力為0～1級時，可采用被動運動、助力運動、水療及水中運動、按摩、低頻電刺激等；肌力為2～3級時應以主動運動，助力運動時應盡量減少助力程度；肌力為4級或以上，應進行抗阻訓練以獲最大的肌力恢復。常用漸進抗阻訓練法，條件許可時采用等速運動訓練。 在此階段也應適當綜合應用物理治療法，重點解決骨折的后遺癥，如各種傳導熱療法、高頻透熱療法、超聲治療、離子導入療法及局部水療等。 根據骨折后引起功能障礙的程度適當應用恢復日常生活活動能力及工作能力方面的作業(yè)訓練。 2、單純脊柱骨折的康復治療 脊柱骨折的康復治療，根據骨折類型的不同以及有無脊髓損傷而不同。 單純脊柱骨折后，由于創(chuàng)傷及固定的影響，常出現脊柱周圍肌肉廢用性萎縮，使脊柱的穩(wěn)定性進一步下降?？祻椭委煹哪康氖腔謴图怪姆€(wěn)定性，最大限度地恢復脊柱功能。 單純脊柱骨折以T12～L2最為多見，且?guī)缀鯙榍蛽p傷，這類病人的康復治療常分兩期進行。 愈合期 對無須石膏固定的病人的康復治療方法： 傷后應仰臥硬板床上，并在骨折部位墊約10cm，使脊柱處于過伸位。 3～5d開始臥位運動訓練，包括仰臥位挺胸、全橋運動及下肢直腿抬高等活動。練習中應避免脊柱前曲及旋轉，也應不引起明顯疼痛。 傷后3～4周可增加翻身練習及俯臥位的背肌練習。 傷后2～3月，指導病人俯臥位下床進行一些簡單活動，但仍避免脊柱的前曲動作。 對需要石膏固定的病人的康復治療方法： 傷后病人處于過度伸位石膏背心固定，待石膏干固后即可進行臥位下的背肌等長收縮練習； 1～2周后，當局部無疼痛時即可下床活動。 恢復期 骨折已愈合，石膏背心亦已拆除。此期康復的目的是進一步改善或恢復脊柱的柔初性與穩(wěn)定性，恢復脊柱的活動范圍，防止慢性腰背部疼痛。 陳舊性脊柱骨折伴有腰背部慢性疼痛者，可選用物理治療，并配合恢復脊柱活動范圍及增強腰背肌功能的練習。 3、軟組織損傷的康復治療 軟組織損傷是指骨及軟骨以外的組織損傷，其種類很多?？祻椭委煹哪康氖窍[、止痛、消炎、預防及控制感染、促進組織愈合，減少組織粘連與鞭痕、促進功能恢復。 早期康復治療 對無須石膏等外固定的單純軟組織損傷的治療方法： 局部制動、固定，并抬高患部。 傷后24h內，局部用冰袋或冰水浸泡。 傷后24h以后，可視局部情況，選用適當的物理治療方法。如局部水腫明顯者應用溫熱療法，每日1～2次，每次20～30min；或應用高頻電治療，每日1～2次，每次20～30min有預防或消除局部感染，促進吸收的作用；或每日1～2次的局部中頻電刺有較好的止痛、消腫作用。 急性期過后應開始運動訓練，先從肌肉等長收縮練習或被動等張練習，逐漸過渡到主動輔助運動及抗阻運動。 當下肢軟組織損傷已充分修復足以使病人站立時，就應該在自黏帶或彈性繃帶固定的情況下練習行走。 對需要固定的肌肉、肌腱或韌帶損傷的治療： 固定部位的肌肉作等長收縮練習。 非固定關節(jié)的主動運動練習。 在固定部位的兩端，必要時行石膏開窗進行各種物理治療法。 后期康復治療 此期軟組織損傷已修復，固定已去除。康復治療以增強肌力、改善關節(jié)活動范圍的運動治療為主，并輔以物理治療（超聲療法、音頻電療法、碘離子導入療法等）。 創(chuàng)傷康復訓練的方法 運動療法的本質是使病人進行局部或全身的運動已達到緩解癥狀和改善功能的目的。全身運動療法是以恢復全身的體力為目的的，而全身體力的恢復是間接的結果，與局部損傷的恢復有關。局部運動療法其目的為：增強肌力、增強耐力、改善或維持關節(jié)正?；顒佣?、改善運動的協調能力。 1、保持正確姿勢及體位 在創(chuàng)傷的早期應抬高患肢，有利于血液及淋巴液的回流，促進消腫；將關節(jié)盡可能固定于功能位，未固定的關節(jié)也應經常放置于功能位，有利于防止關節(jié)攣縮形發(fā)生。 2、被動運動與主動運動訓練法 被動運動訓練 適用于肌肉功能低下不能做主動收縮，或疼痛使病人不敢做主動肌肉收縮時進行的運動訓練；被動運動也常用于牽伸攣縮粘連的關節(jié)，改善關節(jié)活動度，使攣縮的痕放松。 被動運動常從單關節(jié)開始，逐步過渡到多關節(jié)活動。動作須平穩(wěn)緩和，用力大小到引起輕度的酸脹或疼痛但尚可忍受時為止，不可用暴力，以免引起運動性再損傷。具體注意點可參考CPM訓練法。 主動運動訓練 主動運動訓練是增強肌力的主要方法。當病人具有一定的肌肉收縮功能，如無特殊的運動禁忌時，應鼓勵病人進行主動運動訓練。 根據主動運動時病人主動用力的程度，又將主動運動分為以下三種： 1、助力主動運動 在肌力較弱、不能完成主動運動時，在外力的輔助下，通過病人主動收縮肌肉來完成的運動。助力可由治療師或病人的健肢提供，常常利用器械、引力或水的浮力幫助完成動作。但運動訓練中應該盡量減少助力，以利于恢復病人的自主肌力。 2、自主主動運動 是指完全不依靠輔助力量，也無外加阻力負荷時完成的運動。 3、抗阻主動運動 要求肌肉克服外加的阻力進行的運動，是發(fā)展肌力的有效方法。抗阻練習是增強3級以上肌力恢復的唯一方法，應用極廣。阻力常用重物或器械提供，也可由人力施加。 3、等長、等張、等速收縮訓練法 研究表明，制動后首先引起慢肌纖維的萎縮。因此，在康復訓練中原則上應先進行慢肌纖維的康復訓練，然后再進行快肌纖維的訓練，這可能與慢肌纖維容易反映正常本體感覺的消失有關。 前者要求肌肉長時間的收縮，而后者則要求肌肉在短時期內承受較大的力。肌肉等張、等長運動形式都是肌力增強訓練的基本運動。一般認為，訓練增強最大肌力時用等長運動較好。對增強肌肉的持久力則應用等張運動為佳。 等長收縮運動訓練 等長收縮運動訓練是采用肌肉的等長收縮進行的。訓練時應用全力或接近全力使肌肉產生等長收縮，持續(xù)3～10s，一般持續(xù)不超過6s。 一次持續(xù)收縮時間并非越長越好，用比最大肌力稍弱的力量收縮肌肉時，可適當延長收縮時間或增加收縮次數。 例如關節(jié)被石膏管型或夾板固定，或關節(jié)有創(chuàng)傷、炎癥和種脹等情況，對固定部位的肌肉應進行靜態(tài)收縮，待固定解除后應進行逐漸增加阻力的靜態(tài)肌肉收縮訓練，以緩解和減輕肌肉廢用性萎縮。 等長肌肉收縮的阻力負荷以1RM（肌肉等長收縮堅持5s所加的最大負荷量稱為1RM）為基準作等長運動，每日1次，每周測定1次1RM，并作為下周訓練的基數。 等張收縮運動訓練 逐漸增加阻力負荷的等張收縮運動訓練是發(fā)展肌力的有效方法，用最大肌力1/2以上的阻力訓練時即能達到增強肌力作用，2/3以上的阻力效果最好。用1/2以下的阻力時，如增加運動次數，發(fā)展肌肉的持久力。具體方法見肌力增強訓練。 等速運動訓練 等速運動訓練是應用特定的運動設備，預先設定運動速度，在運動過程中保持運動速度恒定的肌肉主動收縮形式。 運動過程中產生的阻力與肌力呈正比。這樣既能使肌肉始終保持最高張力狀態(tài)，又保護了運動關節(jié)不受損傷，從而提高運動肌的作用效率，使其在短時間內較快增強了肌力。 等速訓練兼具等長和等張訓練的特點。當設定較慢的等速運動速度時（如3 r/min），其運動特性接近于等長練習；當增加運動速度時（如15 r/min），其運動特性接近等張練習。 從訓練效應來看，等張練習只能訓練Ⅰ型肌纖維，等長練習也只能訓練1和Ⅱ兩型肌纖維，而等速運動訓練卻能同時訓練1、Ⅱ，和Ⅱ，三種纖維，可更全面地鍛煉肌肉。 4、増強肌肉力量的訓練 肌力的大小基本上取決于三種因素：肌肉的橫切面積；參與收縮的運動單位的多少；參與收縮的運動單位的同步性。 臨床上常用手法檢查及6級（0～5級）分級法進行肌力評定。 肌力增強訓練的原則 1、阻力原則 增強肌力訓練時必須給運動肌肉增加一定的阻力，阻力可來自肌肉本身的重量，也可來自外加的阻力，實際應用時常用外加阻力。若在無阻力狀態(tài)中進行訓練則達不到增強肌力的目的。 2、過度負荷原則 在訓練中，必須使肌肉的運動負荷超過日?；顒?，否則不能改善肌力。 3、多次重復訓練原則 為達到增強肌力的目的，一次運動訓練是不能達到的，訓練的次數宜多不宜少。 4、疲勞但不能過度疲勞的訓練原則 每次訓練應進行到出現疲勞感為止，訓練中途沒有體息直接進入疲勞則更有效。但過度疲勞對虛弱肌是有害的。如在下次訓練中，肌力不增加反而減退，往往意味著前次訓練過度疲勞。 增強肌力的訓練方法 1、等張訓練法 最有效的增強肌力的等張訓練是德洛姆（ Delorme）提出的漸進抗阻訓練法（progressive resistance exercise，PRE）。其原理是基于大負荷、少重復次數的練習有利于發(fā)展肌力，小負荷、多重復次數有利于發(fā)展耐力。 其設計的具體訓練方法，先測定需訓練肌或肌群通過規(guī)定運動范圍重復完成10次運動的最大負荷量，即10RM。 取該量為其后抗阻訓練的基數，分3組進行。第1組取10RM的12量，以10～15次min的速度重復10次鍛煉；第2組，取10RM的3/4量，以同樣速度重復10次鍛煉；第3組用10RM的全量，重復10次鍛煉。每組練習中間休息1min，每日只進行1次鍛煉。每周復查10RM1次，并作為下周練習的基數。 2、等長訓練法 漸進抗阻訓練法會受到一定的訓練設備、較多時間等因素的限制，而且對損傷后早期或已行石膏固定的肢體不能用此方法進行訓練。 按等長收縮原理進行的簡單等長收縮訓練不僅所需設備少，費時亦少，是一種有效防止肌菱縮、增強肌力的早期康復訓練手段，如下肢被石膏固定于伸直位時，患側股四頭肌作等長收縮，每次持續(xù)5～10s，每日如此反復進行數次，能有效預防股四頭肌菱縮，發(fā)展肌力。 等長抗阻訓練（Isometric resistance exercise，IRE）是增強肌力的最迅速的方法。臨床上常用的有如下幾種： 短暫等長最大收縮練習：是一種等張與等長練習聯合應用的肌力訓練法，即在最大負荷下以等張收縮完成關節(jié)運動，并在完成等張運動時接著作維持5s的最大負重量的等長收縮，每日只進行1次抗阻練習，以后每日增加0.5kg。 短暫重復等長最大收縮練習：是一種利用抗阻等長收縮來增強肌力的訓練方法。與前者不同的是，每日進行最大抗阻等長訓練6～20次，每次持續(xù)5～6s，每次間隔至少20s，每日訓練1回。 等速訓練法：是依靠等速運動儀進行的一種主動抗阻訓練方法，認為是發(fā)展肌力與耐力最有效的方法。訓練需要昂貴的儀器和病人有Ⅳ級或以上的肌力。 5、増強關節(jié)活動范圍的練習（ROM練習） 一般認為，正常關節(jié)在固定的情況下超過4周就可發(fā)生相當程度的攣縮，而受傷的關節(jié)只要固定2周就可發(fā)生完全的攣縮。因此，應在不使損傷加重和不引起不能耐受的疼痛的條件下，盡早進行恢復關節(jié)活動范圍的訓練。 維持關節(jié)活動度的主、被動訓練 其主要目的在于預防關節(jié)活動受限。對于因傷病而暫不能活動的關節(jié)，或因制動、固定后有活動受限的關節(jié)，應盡早在不引起病情加重和不引起難以耐受疼痛的情況下進行被動的、范圍盡可能接近正常最大限度的活動。 被動運動速度要十分緩慢、輕柔；每日進行2次被動運動活動，每次活動3遍；當病情緩解后應由被動改為輔助主動運動和主動運動訓練。 改善關節(jié)ROM的練習 練習的主要目的在于改善已發(fā)生的關節(jié)活動度受限、恢復關節(jié)正常的運動能力。其方法包括利用治療師的手法矯正，如關節(jié)松動技術（joint mobilization）；利用器具的機械矯正，如牽引技術、利用水的浮力的水中活動；利用病人自身體重、肢體位置和強制運動的活動度矯正訓練等在內，通稱伸展法（stretching exercise）。 這一方法除與前述的維持關節(jié)活動度的主、被動訓練具有相同的效果外，還具有可以剝離較新的粘連、可伸長短縮和攣縮的肌肉、筋膜、肌腱和韌帶，增加活動性的作用。 持續(xù)性被動運動練習（CPM） 通過關節(jié)持續(xù)被動運動至少可達到以下目的： 術后早期開始的CPM可以減弱或抑制痛覺信號的傳入而緩解術后的疼痛，或在無痛狀態(tài)下達到訓練目的。 CPM通過模擬正常的關節(jié)活動環(huán)境，對滑膜、關節(jié)軟骨是一種有效刺激，增加了關節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝，從而促進了關節(jié)軟骨的修復和向正常的透明軟骨的轉化。 避免因制動等因素引起的關節(jié)軟骨退變及組織粘連。 CPM有利于關節(jié)功能的恢復及預防肌肉等組織的萎縮。 CPM訓練應列為常規(guī)康復訓練項目，術后24h內就可以進行，每次持續(xù)活動2～3h，每日1～2次，速度般為20次s或每周期45s。 運動范圍從小到大，視病人耐受情況每日增加10°左右，被動運動范圍應接近正常關節(jié)的最大活動范圍，CPM訓練后應有妥善固定措施。 骨折、肌腱及帶損傷所涉及的關節(jié)，早期（1～2周）可進行運動范圍較小的被動活動，但應有充分的保護措施，活動時修復的肌建、切帶應無張力、骨折斷端穩(wěn)定、無移位，活動后還應充分固定。 3～4周后可進行較大范圍的關節(jié)被動活動，但還是應注意肌腱、初帶修復時所許可的最大抗張力活動范圍。 本體感神經肌肉易化技術 過去主要用于治療癱瘓，近年來有報道采用該方法治療骨關節(jié)疾病及軟組織損傷，以增強肌力和恢復關節(jié)的活動范圍。 應用的主要手技是通過關節(jié)牽伸、推擠來刺激關節(jié)感受器或使原動肌反復收縮及相互拮抗的肌肉的等張收縮，即先使拮抗肌作最大阻力的等張收縮，然后主動肌作不抗阻力的等張收縮，如此反復多次。 CPM訓練的注意事項 因伸展法都是利用一定強度的力，實施時需要慎重，過小的力起不到治療作用相反過大的力將引起新的損傷。因此，操作中應注意： 所施加的力應持續(xù)、穩(wěn)定而柔和，切忌暴力； 用力大小應取決于損傷類型，如損傷部位有炎癥、水腫、軟組織的撕裂損傷或肌肉、肌腱、韌帶修復術后早期等都應特別注意，適當減少用力； 病人應采取舒適的松弛體位，慎重考慮固定支持點和受力點，以免再次發(fā)生骨折、組織損傷； 可適當利用治療師的身體支撐和制動患部，避免出現過伸情況； 各種伸展動作均不要超過病人對疼痛的耐受范圍； 事先進行局部熱療，既可減輕疼痛，又可減少被動伸展力； 處置后應適當應用膠布或彈力繃帶固定維持一段時間，以保持療效 6、耐力訓練（有氧訓練） 有氧代謝能力是反映呼吸系統攝氧、循環(huán)系統運輸氧及參與能量代謝的酶系統的活性的能力。因此，有氧訓練實質上是一種增強呼吸、循環(huán)、代謝功能的鍛煉方法。 常用的耐力訓練方式包括健身跑或定量步行，也可以采用其他周期性運動方式，如游泳、騎自行車等活動或原地跑、爬樓梯等活動作為鍛煉方式。跑步或步行有利于鍛煉心、肺功能。騎自行車練習可在快速轉速下進行，對發(fā)展肌力，尤其是耐力特別有用。水下運動練習時，一方面可借助水的浮力為助力來發(fā)展肌力及增加關節(jié)的活動范圍；另一方面，可借助浮力來放松肌肉，既利于減輕疼痛，還有助于交替鍛煉原動肌及拮抗肌。適當控制好運動量還有利于發(fā)展肌肉耐力。 7、改善運動協調性的練習 在完成某一運動時，是由原動肌或稱主動肌、拮抗肌、協同肌及穩(wěn)定肌共同參與的一個復雜的力學過程。 由于運動系統的傷病或其他原因使某一肌的力量下降或使運動肌的力量呈不協調發(fā)展，尤其是原動肌與拮抗肌力量的失調，將引起運動不協調、不穩(wěn)定。 通過改善對主動運動的控制能力，或對單一或多塊肌肉進行運動控制訓練，適當增強已減弱的肌肉力量，將有利于恢復動作的協調性，改善運動的失衡狀態(tài)。 協調訓練的基礎是利用殘存部分的感覺系統以及利用視覺、聽覺和觸覺來管理運動，其本質在于集中注意力，進行反復正確的練習。協調訓練的方法應適合病人現有的功能水平。訓練應從個別原動肌或肌群的控制訓練開始，逐步發(fā)展到多組肌群的協調訓練。協調動作的發(fā)展是一個較長的過程，其收效是漸進的。 8、物理治療 物理治療在創(chuàng)傷康復中應用較多，下面是幾種常用的物理療法在創(chuàng)傷康復中的應用 各種熱療可改善局部血液循環(huán)，促進消炎、消腫及組織修復； 直流電及低中頻電流刺激神經、肌肉，可以作為主動運動的補充或替代方法，用于防治肌肉萎縮。 經皮神經電刺激（TENS）被越來越多地用于治療各種疼痛，并獲得較好的療效。 直流電離子導入、音頻電流、超聲及各種熱療等有軟化瘢痕，松解粘連作用。熱還有增強纖維組織的可塑性的作用，配合關節(jié)功能訓練能明顯提高療效。 電刺激、電磁場及靜電薄膜等療法，可加速骨痂生長，促進骨折愈合；但當肢體內有金屬內固定物或其他金屬異物時，高頻電療應視為禁忌。

頸椎病分為脊髓型、神經根型、椎動脈型、交感型、頸項局限型幾種。脊髓型主要表現為下肢麻木無力，走路有踩棉花感，這種類型較重；神經根型主要表現為單側或雙側上肢疼痛麻木，甚至無力；椎動脈型主要表現為頭暈，轉動頭部有時會加重，跟椎動脈狹窄或刺激后收縮血管，頭部供血不足有關；交感型主要表現為頭昏、心慌、焦慮等癥狀；頸項局限型主要表現為頸肩部肌肉僵硬，脹痛，頸肩部活動不利。主要治療方法是頸椎牽引，熏蒸理療，口服肌松劑、抗炎止痛、營養(yǎng)神經等藥物治療，癥狀嚴重且保守治療效果不佳者可選擇手術治療。