骨結(jié)核病

來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留出處！可能我們常常聽說肺結(jié)核，肝結(jié)核，脾結(jié)核等等，你有了解過骨關(guān)節(jié)結(jié)核嗎?骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由于結(jié)核菌在骨關(guān)節(jié)內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，并破壞骨關(guān)節(jié)正常組織結(jié)構(gòu)形成的一種慢性疾病，骨關(guān)節(jié)結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核菌通過肺原發(fā)病灶進(jìn)入血液循環(huán)，并隨血流運(yùn)輸?shù)饺砀鹘M織中，形成微小的病灶，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，一旦機(jī)體免疫力下降，潛伏下來的結(jié)核菌就會(huì)繁殖起來，破壞骨或關(guān)節(jié)而產(chǎn)生臨床癥狀。常見的癥狀表現(xiàn)是由局部的關(guān)節(jié)疼痛，腫脹以及活動(dòng)受限。在做相關(guān)檢查的時(shí)候，可以發(fā)現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)內(nèi)部的冷膿腫。骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)人群有：1、肺結(jié)核患者：骨結(jié)核大都繼發(fā)于肺結(jié)核，如果患有肺結(jié)核，結(jié)核桿菌有可能會(huì)侵入骨骼或關(guān)節(jié)，從而引起結(jié)核破壞性病變。2、青少年和兒童：這類人骨骺生長(zhǎng)活躍，如果不小心感染了結(jié)核桿菌，更容易在骨骼部位定植，從而引發(fā)骨結(jié)核。3、身體抵抗力差的人：骨結(jié)核細(xì)菌進(jìn)入到血液之后，身體抵抗力差的人其自身防御體系很難將細(xì)菌給殺死，而導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，最終形成骨結(jié)核。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀通常癥狀是：1、關(guān)節(jié)結(jié)核一般在最開始的時(shí)期，起病比較緩慢，癥狀包括疲勞、消瘦、沒有力氣、精神不振、持續(xù)低熱、食欲減退、夜間盜汗等。局部有疼痛癥狀，開始時(shí)輕微疼痛，休息一段時(shí)間又會(huì)消失，然后又會(huì)持續(xù)發(fā)生疼痛。還有局部可見肌肉萎縮影響走路，走路易疲勞，易摔跤，有時(shí)呈跛行狀態(tài)。肌肉痙攣方面小孩子比較明顯，容易半夜驚醒然后哭鬧不止。2、病情發(fā)展到極性期癥狀開始加重，可出現(xiàn)畸形、肢體短縮、關(guān)節(jié)脫臼、骨折等癥狀，造成的畸形即為永久性。所以一定要在最早期，即癥狀開始時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。3、隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)或脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢(shì)持結(jié)不變且進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。4、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。5、通常病人的關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢(shì)。對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核目前通過藥物治療，手術(shù)治療，一般是可以治愈的，其中藥物治療是通過服用抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，也可以應(yīng)用非甾體類藥物如塞來昔布等治療。手術(shù)治療可以通過關(guān)節(jié)腔引流手術(shù)，將壞死病灶清除，防止畸形。如果出現(xiàn)寒性膿腫可以通過穿刺和滑膜切除術(shù)治療。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎是變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，因體內(nèi)其他部位患有結(jié)核，結(jié)核菌毒素引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生關(guān)節(jié)炎。常表現(xiàn)有低熱、盜汗、關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、皮下或者關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)等。其中膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)多見。對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者需要保持環(huán)境安靜、舒適，保持室內(nèi)空氣清新，注意通風(fēng)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足蛋白質(zhì)，補(bǔ)充多種維生素，如瘦肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等；保持樂觀的心態(tài)，避免緊張等不良情緒；定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的檢查包括血常規(guī)檢查、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性、積液檢查、X線檢查等。通過這些檢查可以明確了解病因及病情程度。根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國(guó)首爾，德國(guó)慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺(tái)左右。擅長(zhǎng)：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)手外科學(xué)會(huì)委員兼秘書，上海市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u(píng)審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APKASS）會(huì)員，國(guó)際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國(guó)期刊《orthopedics》主要審稿人。

骨結(jié)核確診的建立必須滿足以下兩條中的一條：1.?符合細(xì)菌病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原學(xué)檢查需要獲取骨結(jié)核的病灶標(biāo)本，獲取方法包括膿腫穿刺，骨病灶的穿刺活檢和切開手術(shù)。獲取的膿液或組織標(biāo)本的體積不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：獲得結(jié)果需要1天，陽性率約20%。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：獲得結(jié)果需要2-4周，陽性率約50%。(3)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)：需要在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的基礎(chǔ)上開展，可獲得所有抗結(jié)核藥品的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，需6周左右，是目前指導(dǎo)臨床用藥的金標(biāo)準(zhǔn)。具體包含的藥品種類與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有關(guān)。培養(yǎng)陰性則無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。病理學(xué)檢查需要獲取病灶的組織標(biāo)本，如結(jié)核特異性的干酪樣壞死組織，肉芽組織或二者的混合組織。獲取標(biāo)本的途徑包括術(shù)前的穿刺活檢和開放性手術(shù)，獲得的標(biāo)本需要放置在福爾馬林中固定后送檢，對(duì)于標(biāo)本體積沒有特殊要求。目前骨結(jié)核的病理診斷主要是依據(jù)形態(tài)學(xué)變化。通過病灶獲取的組織標(biāo)本經(jīng)過固定、切片、染色，在顯微鏡下觀察，由病理科醫(yī)師做出最終診斷。一類診斷：明確疾病的診斷，如結(jié)核、淋巴瘤等；二類診斷：提示某種疾病的診斷，如慢性肉芽腫性炎癥，考慮結(jié)核符合結(jié)核，結(jié)核可能性大等；三類診斷：描述性診斷,對(duì)鏡下所見內(nèi)容的描寫，無傾向性；四類診斷：不能做出診斷。一類、二類診斷為病理確診結(jié)核，三類、四類診斷為病理未確診結(jié)核。骨結(jié)核與人體其他部位結(jié)核一樣，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及病理學(xué)變化主要取決于細(xì)菌毒力和人體的免疫力。機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，以增生性病變?yōu)橹鳎患?xì)菌毒力強(qiáng),機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)和(或)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳌９墙Y(jié)核的病理學(xué)變化炎性滲出增生、壞死病變?nèi)N基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，?種病變又以不同的比例混合存在，構(gòu)成了骨結(jié)核病理形態(tài)的多樣性。因此制定了病理學(xué)四種診斷標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何正確看待病理報(bào)告。除了病原學(xué)和病理學(xué)檢查外，其他任何檢查措施都不能達(dá)到確診的要求。比如CT、MRI等只能提供影像學(xué)診斷；臨床醫(yī)生結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（除外細(xì)菌與病理）、影像學(xué)檢查可做出臨床診斷。臨床上，多數(shù)病人都停留在臨床診斷階段，只有手術(shù)病人、穿刺活檢檢查的病人才有可能得到確診。但是，即使病人進(jìn)行了手術(shù)或者穿刺，也有部分病人不能達(dá)到確診的標(biāo)準(zhǔn)，這一比例占30%-50%。其中，骨結(jié)核的免疫檢查包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）和結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）等。結(jié)核菌素（PPD）皮膚試驗(yàn)陽性反應(yīng)是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應(yīng)，對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染有肯定的診斷價(jià)值。PPD皮膚試驗(yàn)主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對(duì)成人結(jié)核病診斷只有參考價(jià)值，它的陽性反應(yīng)僅表示有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患病，PPD皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者，常提示人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核。PPD皮膚試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核分枝桿菌自然感染機(jī)會(huì)越多，PPD皮膚試驗(yàn)陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。結(jié)核分枝桿菌感染人體后會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生記憶性的T淋巴細(xì)胞，再次接觸到結(jié)核分枝桿菌后，淋巴細(xì)胞會(huì)被激活，釋放γ-干擾素。T-SPOT是檢測(cè)上述特異性的淋巴細(xì)胞的一種檢查方法，而γ-干擾素釋放試驗(yàn)是檢測(cè)上述特異性的淋巴細(xì)胞釋放的γ-干擾素的一種檢查手段。因此，二者在檢查方法上有一定差異。但是T-SPOT和γ-干擾素釋放試驗(yàn)臨床意義大致相同，均是輔助診斷結(jié)核分枝桿菌感染的指標(biāo)。如果上述指標(biāo)出現(xiàn)陽性，均代表著有過結(jié)核分枝桿菌感染或者是活動(dòng)性的結(jié)核病，對(duì)于結(jié)核病的診斷有一定的價(jià)值。但是無論是T-SPOT還是γ-干擾素釋放試驗(yàn)，均不能有效地區(qū)分是活動(dòng)性結(jié)核病還是既往得過結(jié)核病。因此，還需要依據(jù)自身的臨床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相關(guān)檢查作出綜合性評(píng)估，明確是否為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌的分子生物學(xué)檢測(cè)：就是通過分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA片段以明確診斷，目前推薦的技術(shù)是GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)或宏基因組二代測(cè)序（mNGS），用時(shí)短，準(zhǔn)確度高。GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)所需膿液或組織最少約1ml。在獲得結(jié)核病診斷的同時(shí)，還可以判斷是否存在利福平耐藥，獲得結(jié)果通常需要1天時(shí)間，陽性率可達(dá)到75%以上。但檢查費(fèi)用較高。在未能明確是否為結(jié)核時(shí)，可將穿刺、切開獲取的新鮮標(biāo)本或滲出的膿液送mNGS檢測(cè)，如為結(jié)核，可進(jìn)一步行多種藥物耐藥基因檢測(cè)。mNGS在病原學(xué)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)是準(zhǔn)確性和可靠性高、耗時(shí)短無偏倚覆蓋廣、未知病原確認(rèn)快周期時(shí)間短。參考文獻(xiàn)：秦世炳.正確認(rèn)識(shí)骨結(jié)核.2021,?科學(xué)出版社中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識(shí)編寫組.中國(guó)結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2017;40(06):419-425.

結(jié)核病的傳染性是由病人是否向體外排出帶有活動(dòng)性結(jié)核分枝桿菌的痰液、膿液等決定的，不是所有的結(jié)核病都具有傳染性。如果骨結(jié)核病人病變局部沒有竇道、引流管等與外界相通，沒有痰液或者膿液等排向體外，就不存在排菌的問題，因此不具有傳染性。如果骨結(jié)核病人病變部位出現(xiàn)皮膚破潰、慢性竇道持續(xù)流膿，排出的膿液中含有活的結(jié)核分枝桿菌，就具有一定的傳染性，但由于不像肺結(jié)核那樣產(chǎn)生飛沫，傳染性相對(duì)較低。不論骨結(jié)核病人是否具有傳染性，無論傳染性大小，在接觸病人的過程（包括醫(yī)生護(hù)士做治療、陪護(hù)人員為病人做生活護(hù)理）中，要注意避免接觸膿液等，做好消毒，注意適當(dāng)隔離，避免交叉感染。另外需要注意的是，有些骨結(jié)核病人可能同時(shí)并發(fā)肺結(jié)核，需要進(jìn)一步做相關(guān)的檢查，以便確定是否有傳染性。

建議攝入高蛋白食物，如瘦肉、禽肉、魚蝦、禽蛋、豆腐、豆?jié){等豆制品。建議每日飲增加富含維生素A、B族維生素和維生素C的新鮮蔬菜和水果。增加富含維生素D的食物，如海魚、動(dòng)物肝臟等。日常注充足飲水，每日1500ml-1700ml。經(jīng)常曬太陽，以增加體內(nèi)的維生素D。

我國(guó)目前的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個(gè)月(即3SHRE/6~15HRE)，總療程9～18個(gè)月。具體用藥劑量和方法：異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥(均晨起空腹頓服)，鏈霉素0.75g，肌內(nèi)注射，每日1次(療程前3個(gè)月應(yīng)用)。

骨結(jié)核其實(shí)大家通常說的就是骨頭發(fā)病得的結(jié)核，我們?nèi)梭w除了頭發(fā)以外全身應(yīng)該60%以上是骨骼，所以我們所有的骨骼部位都會(huì)有結(jié)核桿菌侵蝕而引起疾病。結(jié)核桿菌通過肺或通過淋巴結(jié)、通過血液傳到骨頭以后引起，比如早期的發(fā)病，疼痛、膿腫形成、死骨形成，造成的功能性損害或者引起截癱的一些情況就叫骨結(jié)核發(fā)病。骨結(jié)核是結(jié)核桿菌感染，一般說感染，大家都認(rèn)為感染是紅、腫、熱、痛的，但結(jié)核桿菌本身是一個(gè)慢性寒性的，它沒有紅和疼的表現(xiàn)，也就是說結(jié)核是結(jié)核桿菌在全身傳播以后，不會(huì)馬上引起局部發(fā)炎的表現(xiàn)。只有厲害了以后，加重以后出現(xiàn)局部膿腫，才會(huì)形成包或者骨頭變形，是這樣一種表現(xiàn)形式。早期骨結(jié)核的患者與結(jié)核患者一樣出現(xiàn)低熱、盜汗，體重慢性下降等癥狀，其實(shí)我們骨結(jié)核病人應(yīng)該50%是有合并肺結(jié)核病史的，或者以前得過結(jié)核，或者家族史有結(jié)核，的我們建議結(jié)核病人要做骨結(jié)核篩查。?？漆t(yī)院診療骨結(jié)核的重要性：現(xiàn)在其實(shí)骨結(jié)核門診就診的病人有兩部分，一部分就是轉(zhuǎn)診過來的，其實(shí)應(yīng)該是我們90%以上或者95%以上的病人，是綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的，再一部分肺結(jié)核合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核的。其實(shí)轉(zhuǎn)診，按原則說都是誤診誤治過來的，就是在綜合醫(yī)院你治了3到6個(gè)月以上，因?yàn)榻Y(jié)核是慢性發(fā)病，不可能一得病就表現(xiàn)骨結(jié)核癥狀，早期正常的X線，大概發(fā)病前1到3個(gè)月是看不出來的，一月內(nèi)核磁可能只能提示炎癥存在。早期你有慢性腰疼的一些癥狀，可能首先想到綜合醫(yī)院，大家都是習(xí)慣，這很正常的。我建議病人慢性腰疼，頸肩部疼痛，超過兩三周以后慢慢疼痛越來越重，并且通過綜合醫(yī)院一系列綜合治療，還沒緩解，就應(yīng)該考慮是不是有結(jié)核表現(xiàn)，就來結(jié)核病院專科來篩查一下。骨結(jié)核為什么手術(shù)治療：骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病人如果出現(xiàn)脊柱畸形、關(guān)節(jié)破壞這樣的病人，我們?cè)谒幬镏委熁A(chǔ)上，我們一定要手術(shù)干預(yù)的，手術(shù)不做，這壓迫會(huì)越來越重，吃藥是殺結(jié)核桿菌的，不可能把壓著脊髓的東西吃掉，所以我們需要手術(shù)把這東西壓迫神經(jīng)的地方給切了去，把壞的骨頭給切了去，給它固定住，這就沒問題了?？梢詼p少機(jī)體功能喪失、減少身體的殘疾的發(fā)生。再就是我院門診可開展一系列檢查，包括γ-干擾素，包括DNA檢測(cè)，結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測(cè)X-pert、結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏等一系列檢查可以篩查和鑒別診斷骨結(jié)核。其實(shí)結(jié)核診斷，不是一點(diǎn)檢查，是一個(gè)從病史到癥狀，到體征，到影像學(xué)，到X線，到化驗(yàn)室檢查，是個(gè)綜合評(píng)價(jià)，才能完成結(jié)核診斷的。同時(shí)我們呼吁、建議各綜合醫(yī)院專家同道當(dāng)今知識(shí)和科技更替非常之快，過去經(jīng)驗(yàn)性用藥有一定缺陷性，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人，術(shù)中留取膿樣或組織標(biāo)本可進(jìn)一步行基因檢測(cè)這些檢查為確保手術(shù)效果防止復(fù)發(fā)提供較為科學(xué)依據(jù)可確定個(gè)體化治療方案。提高病人治療效果。

因地制宜，就地取材一例胸骨結(jié)核治療體會(huì)河南省胸科醫(yī)院胸外科薛明強(qiáng)近年來，肺結(jié)核以及肺外結(jié)核的發(fā)病率均有上升趨勢(shì)。骨結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核，所謂骨關(guān)節(jié)結(jié)核是指結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)所引起的化膿性、破壞性病變，多為繼發(fā)。胸骨結(jié)核病約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.1%，臨床上較少見。由于其發(fā)病率低，各醫(yī)療中心治療經(jīng)驗(yàn)均不足。長(zhǎng)期以來，我院作為胸部疾病的?？漆t(yī)院，在結(jié)核病的診治方面積累了較多的治療經(jīng)驗(yàn)。近日，我科收治了一例胸骨結(jié)核的患者，經(jīng)胸外科、結(jié)核科、骨科等多學(xué)科會(huì)診后，患者得到了良好的治療效果。入院情況：患者，男性，30歲，以“發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物1月余”入院。1月前發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物，如本人拇指大小，質(zhì)硬，伴疼痛，無其他伴隨癥狀，未做特殊治療。1月來，自覺該腫物較前明顯增大且疼痛明顯，遂至某三甲醫(yī)院就診，行胸骨穿刺活檢提示：肉芽腫性炎并壞死，考慮結(jié)核。入院后，查體：生命體征正常，一般情況良好，胸廓對(duì)稱無畸形，胸骨角水平下約一橫指處，皮膚明顯隆起，頂部皮膚紅腫且有少許波動(dòng)感，觸診腫物大小約433cm，質(zhì)地硬，壓痛，活動(dòng)度差，余查體無明顯陽性體征。既往病史、個(gè)人史無特殊。胸部CT：胸骨體中下段見梭形軟組織團(tuán)塊影，破壞區(qū)有不規(guī)則低密度影并有溶骨性骨質(zhì)破壞伴沙粒狀死骨影，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，胸骨前后軟組織腫脹。治療經(jīng)過：經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后擬定如下治療計(jì)劃：一、術(shù)前正規(guī)抗癆治療2周以上；二、胸骨結(jié)核病灶清除+胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充+胸骨內(nèi)固定+患處局部加壓包扎；三、術(shù)后抗癆治療4-6月。該患者術(shù)前經(jīng)行6周的正規(guī)抗癆治療后，在全麻行胸骨結(jié)核病灶清除+胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充+患處局部加壓包扎術(shù)。術(shù)中探查并徹底清除結(jié)核病灶后發(fā)現(xiàn)，病灶部位位于第二、三肋間水平，第二肋間水平處病灶已將胸骨體完全橫斷，骨質(zhì)缺損范圍321cm。第三肋間水平處病灶將該處胸骨體大部橫斷，左側(cè)緣仍有約1cm寬度胸骨相連，骨質(zhì)缺損范圍21.51cm。顯露雙側(cè)胸大肌，采用就近原則，于肌間隙處分開胸大肌，將其胸肋骨附著部切斷并沿胸大肌內(nèi)側(cè)面向其止點(diǎn)——肱骨大結(jié)節(jié)嵴方向游離，最后形成雙側(cè)寬蒂胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣，3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血。利福平粉劑0.45撒入殘腔，寬蒂胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充胸骨缺損處并與周圍軟組織適當(dāng)固定，逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)抗癆治療，2周后復(fù)查胸部CT：胸廓無畸形，穩(wěn)定性良好，病灶清除部位可見軟組織影，無積液及感染。討論：胸骨結(jié)核是全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一部分，有原發(fā)和繼發(fā)之分，以原發(fā)為多。所以，首要的治療就是術(shù)前正規(guī)抗癆，時(shí)長(zhǎng)常需2周以上，術(shù)前正規(guī)抗癆治療是手術(shù)成功的重要保障，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。原發(fā)性胸骨結(jié)核有其獨(dú)特的病理特點(diǎn)：1.胸骨體多見，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病變多源于松質(zhì)骨，并逐步突破骨皮質(zhì)達(dá)骨膜下將骨膜剝離，進(jìn)而加重胸骨的血運(yùn)障礙。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新膿腫，膿腫穿破皮膚可形成竇道，有的可在不同方向形成多個(gè)竇道并向遠(yuǎn)處潛行,猶如“老鼠洞”一般。4.膿液流經(jīng)之部位的組織均可受到侵犯，如肋軟骨、胸肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等。了解原發(fā)性胸骨結(jié)核的病理生理特點(diǎn)之目的就是要在手術(shù)過程中，真正做到徹底的病灶清除，這是該手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。一般而言，病灶清除后都會(huì)留有大小不等的殘腔，甚至有骨質(zhì)缺損。所以，消滅殘腔、恢復(fù)重要部位骨質(zhì)的連續(xù)性也是該手術(shù)的重要原則。對(duì)于小殘腔，僅做病灶清除即可。對(duì)于較大殘腔，常需適當(dāng)游離病灶周圍正常的軟組織來填充之。由于胸骨周圍軟組織較少，故就地取材游離雙側(cè)胸大肌形成轉(zhuǎn)肌瓣來填充殘腔。因兩側(cè)的胸肋關(guān)節(jié)未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓無畸形，其穩(wěn)定性也未遭到破壞，故未做內(nèi)固定。對(duì)于重要部位較大的骨質(zhì)缺損，常需要行骨性重建來恢復(fù)胸廓的形態(tài)和功能。文獻(xiàn)資料顯示，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸壁缺損范圍大于66cm時(shí)多需骨性重建，目前選用較多的材料有骨水泥、Marlex網(wǎng)等，但由于上述材料適形性差，無法維持胸廓的穩(wěn)定性，多用于較小的缺損。對(duì)于較大的骨質(zhì)缺損，3D打印個(gè)體化鈦合金假體也是一個(gè)較好的選擇，但因其費(fèi)用較昂貴，臨床上尚未普及。術(shù)后加壓包扎、正規(guī)抗癆治療也是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要舉措。術(shù)后應(yīng)注意檢查加壓情況，發(fā)現(xiàn)加壓異位后應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎，加壓包扎多需2周以上。術(shù)后抗癆治療多需4-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。胸外科三病區(qū) 薛明強(qiáng)2020年10月2日星期五

肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病，僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對(duì)肺結(jié)核，抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個(gè)月以上，之所以要有這么長(zhǎng)的療程，是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉(zhuǎn)陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對(duì)抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長(zhǎng)的療程，是治療成功的關(guān)鍵。只有堅(jiān)持用藥，療程達(dá)到足夠的時(shí)間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌，從而達(dá)到最大程度上減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。但是，大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個(gè)體化的方案，療程或許會(huì)更長(zhǎng)。那么，我們不禁要問“同樣是結(jié)核病，為什么肺外結(jié)核病需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間呢?”首先，結(jié)核病是通過呼吸道傳播的疾病，因此，結(jié)核菌最常也是最先攻擊的人體靶器官就是肺臟，這就是為什么肺結(jié)核的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于其它臟器結(jié)核的發(fā)病率，所以，通常我們一說到結(jié)核病，首先想到的就是肺結(jié)核。一般來講，肺外結(jié)核是在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，結(jié)核菌通過血管或淋巴管由肺部播散至其它臟器并形成肺外結(jié)核病灶。如果結(jié)核菌發(fā)生了血行播散,且播散的距離遠(yuǎn)，范圍廣，波及肺外組織器官，說明一方面菌株的毒力較強(qiáng)，另一方面，被感染者的免疫力相對(duì)較低，機(jī)體自身免疫清除結(jié)核菌的能力下降，這和我們針對(duì)一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗結(jié)核治療的療程要相應(yīng)延長(zhǎng)是一個(gè)道理。其次，肺內(nèi)的結(jié)核病灶一旦形成壞死及膿腫，往往可以通過咳嗽經(jīng)細(xì)支氣管、支氣管、氣管排除體外，但肺外結(jié)核病灶一旦形成壞死和膿腫，大多數(shù)情況下是沒有排除體外的渠道。而膿腫內(nèi)部缺乏血供，藥物無法有力的殺滅其中的結(jié)核菌。因此，臨床上會(huì)發(fā)現(xiàn)例如肺外結(jié)核性冷膿腫，結(jié)核性膿胸等疾病治療難度較大，通常都需要在藥物治療的基礎(chǔ)性上，配合以手術(shù)介入治療。 另外，臨床制定抗結(jié)核治療的療程，不能僅僅以病變的部位來決定療程的長(zhǎng)短，更多的時(shí)候是要考慮到病情的嚴(yán)重程度，有些肺結(jié)核，例如干酪性肺炎、肺內(nèi)廣泛多發(fā)的結(jié)核性空洞等，同樣需要適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗結(jié)核治療的療程，所以，肺結(jié)核和肺外結(jié)核的抗結(jié)核治療療程孰長(zhǎng)孰短也不能一概而論。

說起肺結(jié)核，很多病人都會(huì)有所耳聞，但是提到骨結(jié)核，也許就很困惑，什么是骨結(jié)核。簡(jiǎn)單來說骨結(jié)核就是結(jié)核分枝桿菌沒有在肺部生長(zhǎng)而是定居在骨頭上或者關(guān)節(jié)附近所引起的一系列臨床癥狀，這是一種慢性骨病變，并不是單純的局部病變，而是一種全身性的疾病，在局部定居的表現(xiàn)。骨結(jié)核由結(jié)核桿菌侵入骨和關(guān)節(jié)引起破壞性和化膿性的病變，發(fā)病部位通常在人體負(fù)重較大以及活動(dòng)量較多的部位，比如常見的脊柱，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等，但是骨結(jié)核患者的發(fā)病通常比較緩慢，全身癥狀較隱蔽。大約有95%以上的骨結(jié)核患者是由于沒有經(jīng)過治療或者治療不徹底的肺結(jié)核引起的，在身體免疫力低下的情況下，這些結(jié)核分枝桿菌通過血液系統(tǒng)擴(kuò)散至骨或其他系統(tǒng)。也有5%的患者沒有既往結(jié)核病史，屬于隱匿性感染結(jié)核，首次就診即為骨骼上的結(jié)核病灶。結(jié)核分枝桿菌不僅僅可以通過血液播散到骨骼，也可以到相應(yīng)系統(tǒng)引起相應(yīng)的結(jié)核癥狀，比如泌尿系統(tǒng)結(jié)核，消化系統(tǒng)結(jié)核等。通常骨結(jié)核患者的臨床癥狀均不明顯，脊柱結(jié)核的病人通常因結(jié)核病變壓迫或刺激周圍神經(jīng)而引起相應(yīng)的腰背部或雙下肢疼痛癥狀，但這種癥狀早期不明顯，容易與腰椎間盤突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延誤治療。位于關(guān)節(jié)處的結(jié)核通常因關(guān)節(jié)功能障礙，局部腫脹甚至關(guān)節(jié)畸形而就診。骨結(jié)核病人可能前期會(huì)有結(jié)核癥狀（低熱，盜汗，食欲減退，消瘦等狀態(tài)），此前期癥狀易被患者忽視。對(duì)于結(jié)核活動(dòng)期的病人，應(yīng)先行抗結(jié)核治療，不建議對(duì)活動(dòng)期的結(jié)核病人立即行手術(shù)治療，此時(shí)手術(shù)的弊大于利，肉眼的手術(shù)清創(chuàng)只是清除掉較大的病灶，而真正骨間隙中的細(xì)小結(jié)核病灶不能通過手術(shù)徹底清除，多次不成功的手術(shù)治療，致使病變部位的疤痕組織增生，抗感染能力低下，且手術(shù)切口使得體內(nèi)與外界構(gòu)成了腔隙，極易招致細(xì)菌的再次感染，這些情況都給細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了良好條件。骨結(jié)核可以對(duì)患者身體的各個(gè)方面都會(huì)有較大的影響，而且，患者出現(xiàn)骨結(jié)核的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的危害性就越大。一般來說，骨結(jié)核與肺結(jié)核相類似，均可以達(dá)到治愈，但需保證抗結(jié)核藥物的早期，足量，聯(lián)合，全程使用。