中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

膽管癌的危險(xiǎn)因素和癥狀有哪些？治療膽管癌只能靠手術(shù)嗎？膽管癌患者術(shù)后該注意什么？膽管癌被稱為“癌王之王”，近年發(fā)病率明顯上升，中國(guó)發(fā)病率為7/10萬。膽管腫瘤病情較為兇險(xiǎn)，由于深藏體內(nèi)、起病隱匿、惡性程度較高，一旦發(fā)現(xiàn)，大多已是晚期，病死率較高。據(jù)2018年全球癌癥分析報(bào)告：肝癌（包括肝內(nèi)膽管癌）新發(fā)病例84萬，死亡病例78萬；膽囊癌、肝外膽管癌新發(fā)病例接近22萬，死亡病例16.5萬。面對(duì)“可怕”的膽管惡性腫瘤，醫(yī)生是如何鑒別診斷的？得了膽管癌有什么辦法治療？膽管癌術(shù)后又有哪些康復(fù)護(hù)理方面的注意事項(xiàng)？近日，我們特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科王俊青主任，以《方寸乾坤-膽管惡性腫瘤的診療淺析》為主題，解析膽管惡性腫瘤的診斷與治療，分享真實(shí)膽管癌診療病例，讓患者足不出戶聽專業(yè)講座，提供直播參與者1對(duì)1專家答疑的機(jī)會(huì)。以下為直播內(nèi)容分享。膽管癌的危險(xiǎn)因素，你了解多少？膽系腫瘤包括膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，病死率高。王主任在講座中介紹到，膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，占膽道癌的80％-95％；總體平均生存期僅為6個(gè)月，而5年生存率僅為5％；全球發(fā)病率存在差異，拉丁美洲和亞洲的發(fā)病率最高；膽囊癌的女性發(fā)病率高于男性。膽管癌無論起源于膽道系統(tǒng)的肝內(nèi)還是肝外部分，只要累及肝總管分叉處，都稱為Klatskin瘤或門周部膽管細(xì)胞癌?！坝捎谀懝馨┎蝗菀装l(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者確診并治療時(shí)已是疾病的中晚期了”，王主任補(bǔ)充說。那么，膽管癌的危險(xiǎn)因素有哪些呢？???? 在許多患者中找不到具體的危險(xiǎn)因素。 在美國(guó)和歐洲，原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和膽總管囊腫是主要的危險(xiǎn)因素。 慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石也稱為復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，與膽管細(xì)胞癌有顯著的相關(guān)性。 慢性肝病(肝硬化和病毒感染)也是危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。 最后，至少有4種遺傳性疾病可增加膽管細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，包括Lynch綜合征、BRCA相關(guān)蛋白1(BRCA-associated protein-1, BAP1)腫瘤易感綜合征、囊性纖維化和膽管乳頭狀瘤病。膽管癌來臨時(shí)，這些身體異常信號(hào)別忽視！怎樣才能知道自己是否患上了膽管癌呢？針對(duì)這一聽眾關(guān)心的問題，王主任講解到，“ 肝外膽管細(xì)胞癌 通常在腫瘤阻塞膽道引流系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)癥狀。” 具體來說，膽道阻塞引起的癥狀包括黃疸、瘙癢、白陶土樣便和尿色加深，其他常見癥狀包括腹痛(30%-50%)、體重減輕(30%-50%)和發(fā)熱(可達(dá)20%)；腹痛通常被描述為右上腹持續(xù)鈍痛，也可能存在不適、乏力和盜汗；還有少數(shù)情況下會(huì)發(fā)生膽管炎。而 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 可能表現(xiàn)不同，患者不太可能出現(xiàn)黃疸，常有右上腹部鈍痛、體重減輕和堿性磷酸酶升高的病史。出現(xiàn)上述癥狀，就能判斷為是膽管癌了嗎？若出現(xiàn)了上述癥狀，其實(shí)也不一定就是得了膽管癌，醫(yī)生還需要根據(jù)就診者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果結(jié)合進(jìn)行診斷。那么，如果其他部位檢查出癌細(xì)胞，就不是膽管癌么？王主任的答案是：不一定。膽管癌是可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，而且，一旦膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，通常來說，病情已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的程度了。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最常轉(zhuǎn)移至其他肝內(nèi)部位，轉(zhuǎn)移至腹膜，再轉(zhuǎn)移至肺部和胸膜；門周部膽管細(xì)胞癌常轉(zhuǎn)移至肝臟，但不常播散到腹外部位，例如腹膜、肺、腦和骨；遠(yuǎn)端膽管細(xì)胞癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生在病程晚期，最常見于肝臟、肺和腹膜。膽管癌有哪些治療策略？“若檢查結(jié)果顯示罹患膽管癌，手術(shù)是唯一可能治愈的手段，治療上宜采用以手術(shù)切除為主，聯(lián)合靶向、免疫、化療、放療的綜合治療方案。” 談及膽管癌的治療方式，王主任如是說。哪些情況可進(jìn)行手術(shù)切除膽管癌？● 沒有胰后和腹腔干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處肝轉(zhuǎn)移● 沒有門靜脈或肝動(dòng)脈主干浸潤(rùn)(有一些醫(yī)療中心支持在這種情況下進(jìn)行整塊切除聯(lián)合血管重建)● 沒有肝外鄰近器官浸潤(rùn)● 沒有播散性病灶注意：1）手術(shù)切除后，遠(yuǎn)端和肝門膽管細(xì)胞癌最常見的復(fù)發(fā)類型是局部復(fù)發(fā)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(常為肝臟或腹膜復(fù)發(fā)) 并不罕見，尤其是肝門膽管細(xì)胞癌；有41%的肝門膽管細(xì)胞癌患者初次復(fù)發(fā)累及遠(yuǎn)處部位(膽囊癌患者為85％)；60%的患者在行肝門膽管細(xì)胞癌鏡下完全(R0)切除術(shù)后發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2）術(shù)后需輔助治療，建議切緣陽性或淋巴結(jié)陽性患者接受放化療+化療，未行放化療者也可行單純化療。無法手術(shù)的膽囊癌，有部分可創(chuàng)造條件手術(shù)嗎？術(shù)前放化療不能被視為膽管細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但，術(shù)前放化療通常會(huì)用于以下情況：在局部晚期、不可切除性、病灶較大的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者中，初始放化療或化療(例如吉西他濱/順鉑)之后的病灶可能轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?，這種情況下可考慮行切除術(shù)。原位肝移植，在臨床試驗(yàn)情況下，可考慮用于以下嚴(yán)格選擇的患者，在有PSC的情況下出現(xiàn)早期膽管細(xì)胞癌，或已成功完成嚴(yán)格分期和新輔助治療的較小(<3cm)但局部不可切除的肝門部膽管細(xì)胞癌。精選部分直播問答 Q： 膽囊癌出現(xiàn)了黃疸，醫(yī)生說腫瘤不能完整切除了，要做支架，作用是什么？如果不做會(huì)有什么后果？ A： 這問題很常見。膽道系統(tǒng)的疾病，相對(duì)是比較隱匿的。因?yàn)?，膽囊、膽管中間流動(dòng)的是液體，它的特性是只要有非常小的縫隙就可流過去，所以不會(huì)造成明顯的黃疸。一旦腫瘤發(fā)展到一定程度，特別是晚期腫瘤壓迫到膽管，造成膽管的完全性梗阻，那么膽汁無法流到膽道下端或腸道里，膽管壓力高之后，膽汁會(huì)形成反流，就形成黃疸。黃疸對(duì)人體是有危害的，不僅會(huì)讓患者臉色發(fā)黃、小便變黃、大便顏色變淺，甚至引發(fā)皮膚的瘙癢。而膽紅素對(duì)肝功能的危害很大，如果發(fā)生膽道梗阻的情況，正常的黃疸指標(biāo)應(yīng)在35以下，如果黃疸指標(biāo)達(dá)到200或300以上，對(duì)肝功能的影響是非常不好的，這時(shí)即便腫瘤可以切除，肝功能分級(jí)也無法達(dá)到理想的要求，術(shù)后也會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如肝功能的異常、肝功能的衰竭。所以，不管可不可切除腫瘤，一旦黃疸的指標(biāo)上升，得保障膽汁不能淤積在肝臟里，一般會(huì)通過以下兩種方式解決：一種是經(jīng)皮肝膽管穿刺引流，將膽汁引流至體外；另一種是通過ERCP內(nèi)鏡治療，通過鼻膽管或膽道支架引流膽汁。 Q： 胃癌轉(zhuǎn)移到肝臟，是多發(fā)的，什么情況可以手術(shù)切除，什么情況要做介入？ A： 結(jié)腸癌或者胃癌，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，治療方法是不同的。對(duì)于腸癌患者，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，可以通過術(shù)前化療（新輔助治療降期）、結(jié)腸癌手術(shù)、肝臟手術(shù)等方式，還能進(jìn)行射頻消融，以及其他放療的治療。對(duì)于胃癌患者，如果出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，以前是以非手術(shù)治療為主，現(xiàn)在很多臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)或射頻是有益的，但目前來說，依據(jù)還處于臨床研究的過程階段，具體預(yù)后如何，還未披露大的臨床研究結(jié)果。 Q： 家族中有幾個(gè)人患膽囊結(jié)石，親屬需要在生活中進(jìn)行哪些預(yù)防？ A： 膽囊結(jié)石是一個(gè)良性的病變，不用太擔(dān)心。很多患者其實(shí)是無癥狀膽囊結(jié)石，這些患者只要進(jìn)行隨訪就可以了。膽囊結(jié)石形成原因很多。如果是一些代謝性的疾病引起，患者即使生活習(xí)慣跟別人相同比如很清淡，也可能有膽囊結(jié)石。另外一種情況，與其生活習(xí)慣有關(guān)，比如進(jìn)食大量的油脂，暴飲暴食等。還有一種情況是膽囊的先天性結(jié)構(gòu)發(fā)育與大多數(shù)人不一樣，導(dǎo)致膽汁的淤積，也會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石。所以主要看成因，以及癥狀的影響。講座最后，王俊青主任提醒各位膽管癌患者們，一定要積極接受治療，在治療期間也請(qǐng)保持愉悅的心情，這樣對(duì)病情也會(huì)有一定正面的幫助，不要給自己的精神帶去過大的壓力。如果您還有更多肝臟腫瘤或膽管腫瘤相關(guān)的問題想咨詢，歡迎在文末留言，將有機(jī)會(huì)獲得專家線上答疑哦！王俊青副主任醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科醫(yī)生上海市浦江人才，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“雙百人”研究型醫(yī)師。美國(guó)德州大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪問學(xué)者，美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)院外籍合作學(xué)者、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目客座教授，法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）SPORE 項(xiàng)目參與人。入選上海市科學(xué)技術(shù)專家?guī)臁⑸虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀青年科技人才庫。Cell Proliferation、Cancer Informatics、Experimental and Therapeutic Medicine、Journal of Cellular Biochemistry、International Journal of Computational Biology and Drug Design等SCI雜志審稿人、客座編輯，中國(guó)普通外科雜志中青年編委。擅長(zhǎng)：肝癌等肝臟腫瘤、膽管腫瘤、膽囊及膽道結(jié)石、甲狀腺腫瘤等的外科手術(shù)及微創(chuàng)治療。

轉(zhuǎn)載自：質(zhì)子中國(guó)乳腺癌保乳術(shù)后進(jìn)行放療可以降低乳腺癌的死亡率和復(fù)發(fā)率。然而，放療對(duì)正常結(jié)構(gòu)(如心臟)照射引起的不良反應(yīng)部分抵消了放療的益處。人們采用了各種技術(shù)來減少對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)的照射劑量，包括深吸氣屏氣、調(diào)強(qiáng)放射治療和質(zhì)子治療。輔助性全乳放療可以采用光子放療或質(zhì)子治療。與光子放療相比，質(zhì)子治療具有獨(dú)特的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，提高了靶區(qū)和內(nèi)乳淋巴結(jié)照射(IMN)的覆蓋率，減少了肺和心臟的照射劑量。但是，質(zhì)子治療也有缺點(diǎn)，包括治療成本以及急性放射性皮炎(RD)的發(fā)生率較高等。日前，梅奧診所(Mayo Clinic)報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性多機(jī)構(gòu)隊(duì)列研究，評(píng)估了乳腺癌患者保乳手術(shù)+質(zhì)子治療后的不良事件(AEs)和臨床結(jié)果?；颊吲c方法此次質(zhì)子協(xié)作小組(PCG)REG001-09試驗(yàn)經(jīng)IRB批準(zhǔn)，共7個(gè)機(jī)構(gòu)參與，納入了2012～2016年之間，82例接受乳腺癌保乳術(shù)+質(zhì)子治療的乳腺癌患者。治療醫(yī)師酌情選擇患者進(jìn)行質(zhì)子治療。內(nèi)分泌治療包括他莫昔芬或芳香酶抑制劑。根據(jù)常見事件術(shù)語通用標(biāo)準(zhǔn)v4.0，先由每個(gè)機(jī)構(gòu)記錄不良事件(AE)，隨后主治醫(yī)師在每周就診及隨訪期間決定是否最終登記為AE，其中質(zhì)子治療開始后的180天內(nèi)發(fā)生的為急性AE。統(tǒng)計(jì)分析包括Fisher精確檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)，以評(píng)估臨床和治療特征與AE的關(guān)聯(lián)。研究人員認(rèn)為P值<0.05是重要的。使用SASv9.4(SAS Institute Inc)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果分析納入82例患者。中位隨訪時(shí)間為8.1個(gè)月(范圍為0~39.9個(gè)月)。大多數(shù)患者為ER+(73％)、PR+(71％)、HER2-(73％)。左側(cè)乳腺癌占74％，右側(cè)乳腺癌占26%。中位照射劑量為50.4 Gy/28 f相對(duì)生物有效性(RBE)(范圍為42.5~54 Gy/16~30 f RBE)，90%的患者腫塊切除部位接受了劑量增強(qiáng)照射(中位劑量為10 Gy RBE，范圍為5.4～16Gy RBE)。67％的患者接受了均勻掃描質(zhì)子治療，22％的患者接受了筆形束掃描質(zhì)子治療。83%的患者接受區(qū)域淋巴結(jié)照射(RNI)，包括鎖骨上淋巴結(jié)(72％)、腋窩淋巴結(jié)(71％)和內(nèi)乳淋巴結(jié)(66％)的組合。無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3級(jí)AE，包括接受RNI或劑量增強(qiáng)照射治療的患者(P=1.0)。光子放療(A)和質(zhì)子治療(B)內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的臨床靶區(qū)(CTV)覆蓋率對(duì)比隨訪期間，2例患者腫瘤局部復(fù)發(fā)(2％)。1例55歲女性患者，ER、PR、HER2均為陽性，首次局部復(fù)發(fā)時(shí)間為治療4.2個(gè)月后；另一例患者為75歲女性，ER、PR均為陰性，HER2陽性，治療14.1個(gè)月后腫瘤局部復(fù)發(fā)。4例患者(5％)進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性疾病，中位時(shí)間為7.7個(gè)月(范圍3.5~14.3個(gè)月)，其中2例(2％)分別在治療19.5個(gè)月和21.4個(gè)月去世。6例患者(7％)發(fā)生3級(jí)AE，包括1例(1％)RD，1例(1％)乳腺疼痛、4例(5％)RD和乳腺痛，除1例僅有乳腺疼痛的患者外，其余均為急性AE。 發(fā)生2級(jí)AE的比例最高，占73％，其中大多數(shù)患者僅發(fā)生急性AE(56/60例)；1例患者發(fā)生因曲妥珠單抗引起的晚期2級(jí)心包積液；最常見的2級(jí)AE是RD(52例)和乳腺疼痛(25例)。16例患者(20％)1級(jí)AE，其中大多數(shù)僅發(fā)生急性AE(13/16例)，RD最常見(15/16例)。表1：發(fā)生放射性皮炎(RD)患者特征與治療方法共58例患者(70.7％)發(fā)生≥2級(jí)RD，5例患者(6.1％)發(fā)生≥3級(jí)RD。2例患者發(fā)生1級(jí)臂叢神經(jīng)病變。 無患者發(fā)生任何級(jí)別的肺炎。共5例患者(6.2％)發(fā)生3級(jí)RD。 發(fā)生3級(jí)RD的患者體重指數(shù)(BMI)較高，發(fā)生1～2級(jí)RD的患者BMI中位值為27.4 kg/m2，而發(fā)生3級(jí)RD患者的BMI中位值為38.2 kg/m2(P=0.02)。沒有發(fā)現(xiàn)其他治療特征對(duì)3級(jí)RD的發(fā)展具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論乳腺癌患者乳腺癌保乳術(shù)后接受包括RNI在內(nèi)的質(zhì)子治療耐受性良好，只有7.3％的患者發(fā)生3級(jí)不良事件。RD是最常見的3級(jí)不良事件(占6.1％)。BMI升高可能會(huì)增加患者發(fā)生3級(jí)RD的風(fēng)險(xiǎn)。需要進(jìn)一步的研究來闡明哪些乳腺癌患者可以從PBT中獲益。參考文獻(xiàn)：Thorpe CS,Niska JR,Anderson JD,et al.Acute toxicities after proton beam therapy following breast-conserving surgery for breast cancer: Multi-institutional prospective PCG registry analysis[J].The breast journal,2020.DOI:10.1111/tbj.13812.