全軍器官移植研究所

肝臟位于右上腹部，成年男性肝臟重為1230~1450克，女性為1100~1300克，約占體重的1/50。肝臟具有極為復(fù)雜的功能，在參與物質(zhì)代謝方面，與蛋白質(zhì)、糖類、脂類、酶類、激素類、維生素、電解質(zhì)等有密切關(guān)系；同時(shí)生成并分泌膽汁，排泄膽紅素；參與藥物的轉(zhuǎn)化，解毒等。因此，肝臟就像一個(gè)化工廠，人體中許多重要而復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)都在其中進(jìn)行。一旦肝臟受損，便會(huì)帶來一系列的影響。比如人們所熟知的由于慢性肝臟炎癥性損害造成的“低蛋白血癥”，就是由于肝臟合成的白蛋白減少，不能滿足人體的基本需求，嚴(yán)重的低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)下肢水腫、腹水等癥狀。 腎臟移植術(shù)后最常見的肝損害是藥物性肝炎和病毒性肝炎引起的肝損害。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎（簡稱“乙肝”和“丙肝”）的原因不外乎以下幾種: 1、病人在腎臟移植以前就已感染一種或幾種肝炎病毒，而于腎臟移植后發(fā)病。 2、腎臟移植前長期反復(fù)地接受輸血、血制品治療，以及長期血液透析被感染。 3、腎臟供體本來就已感染上述肝炎病毒，只是由于供體當(dāng)時(shí)病毒含量極其微小，未能檢測出來。 一般而言，腎臟移植之前，供腎者必定要先經(jīng)過肝炎病毒的檢測，已經(jīng)感染了某種肝炎病毒者不宜作為腎臟供者；另一方面，感染了肝炎病毒的腎病病人，一般也不宜接受腎臟移植，因此，選擇適當(dāng)?shù)哪I臟移植供、受體，避免腎臟移植術(shù)后肝炎特別是病毒性肝炎的發(fā)生非常重要。 但是由于種種原因，腎臟移植術(shù)后肝損害的發(fā)生率長年來居高不下，一般認(rèn)為占所有腎臟移植病人的20％~40％。 腎臟移植術(shù)后的肝炎中，有一部分屬于非病毒性，即純屬抗排斥藥物對(duì)肝臟造成的損害，這一類屬于“藥物性肝炎”或“藥物性肝損害”范疇。但由于其表現(xiàn)方式與病毒性肝炎并無二致，因此，對(duì)這種肝炎的臨床治療與后者大同小異?，F(xiàn)已知目前臨床普遍使用的腎臟移植抗排斥藥物環(huán)孢素A（CsA）和硫唑嘌呤（Aza）對(duì)肝臟的毒性作用的確存在，且其損害程度與藥物的劑量療程密切相關(guān)。相比較而言，霉酚酸酯（MMF）、FK506（普樂可復(fù)）對(duì)肝臟的毒性作用就相對(duì)比較輕微。 有學(xué)者認(rèn)為，有些適用于一般人群病毒性肝炎抗病毒治療的藥物，并不完全適用于腎臟移植術(shù)后的病毒性肝炎病人。其中典型的藥物為干擾素（interferon），因其不僅可誘導(dǎo)移植腎排斥，且可由直接的毒性作用導(dǎo)致移植腎本身功能的損害。類似的藥物還有胸腺素（肽）、免疫核糖核酸等。 另外，乙型病毒性肝炎可以使用以下抗病毒藥物。 拉米呋定（ ami vud ine，賀普?。?核苷類抗病毒藥，能夠選擇性地抑制HBV復(fù)制。需要注意的是:①該藥需長期服用，建議連續(xù)服用1年以上。②即使服用1年以上，部分病人在停藥后HBVDNA可重新出現(xiàn)。③部分病人在服用過程中可導(dǎo)致乙肝病毒變異。④肌肝清除率

雷公藤多甙在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用 作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 殷立平 來源：《江蘇中醫(yī)藥》 自1977年首次證實(shí)雷公藤多甙對(duì)腎小球腎炎有減少蛋白尿、消水腫的作用以來，全國各地大量應(yīng)用雷公藤多甙治療腎炎的臨床驗(yàn)證表明其在腎炎治療方面是有效的。雷公藤多甙在腎臟病領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及其確切療效，引起了腎移植專家學(xué)者的關(guān)注，人們對(duì)雷公藤多甙在腎移植中近10年來的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)其具有良好的免疫抑制作用，并能延長移植腎的存活時(shí)間。在腎臟移植病人的免疫抑制治療方案的制定中，多了一種選擇藥物。雷公藤多甙在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用可以歸納為以下幾個(gè)方面，當(dāng)然，使用時(shí)也要盡量避免副作用的發(fā)生。 1　抗排斥反應(yīng) 　　目前擺在腎移植專家面前的一個(gè)難題是如何提高移植腎長期存活率。據(jù)UNOS統(tǒng)計(jì)，環(huán)孢霉素、FK506、驍悉及其他免疫抑制劑的應(yīng)用明顯減少了急性排斥反應(yīng)，提高了移植腎1年存活率，達(dá)90％以上，但移植腎遠(yuǎn)期存活并沒有明顯提高，10年存活率仍不足50％。大劑量免疫抑制劑長期應(yīng)用所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)也直接影響遠(yuǎn)期存活率的提高，越來越受到重視。我國移植專家從中藥中尋找有效、低毒、價(jià)廉的免疫抑制劑，進(jìn)行了探索。雷公藤多甙是中藥中免疫抑制效果最強(qiáng)的藥物，諸多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明它具有良好的、獨(dú)特的抗移植腎排斥反應(yīng)作用。 2　消除腎移植術(shù)后蛋白尿 　　腎移植術(shù)后蛋白尿是臨床常見并發(fā)癥，其原因是多方面的，包括免疫抑制不足、排斥反應(yīng)、慢性神經(jīng)鈣蛋白抑制劑(CNI)腎毒性(環(huán)孢霉素、FK506)、術(shù)后高血壓控制不理想、腎病復(fù)發(fā)等。蛋白尿是腎移植預(yù)后靈敏標(biāo)志物已得到公認(rèn)，是腎移植受者心血管發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且蛋白尿可以加重腎臟損傷，導(dǎo)致移植腎丟失。一組在158例腎移植術(shù)后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg／d，治療8周緩解率為60.1％，治療12周緩解率為85.4％。另一組30例腎移植患者，加服雷公藤多甙60mg／d，3個(gè)月后蛋白尿完全緩解33.3％，部分緩解53.3％，無效13.3％。一組152例非同期腎移植術(shù)后臨床回顧性資料發(fā)現(xiàn)，雷公藤多甙組5年內(nèi)尿蛋白的發(fā)生率少于非雷公藤多甙組。我們對(duì)82例腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的患者進(jìn)行了1年多的治療觀察，加服雷公藤多甙40～60mg／d，適當(dāng)調(diào)低CNI類藥物，ACEI／ARB控制血壓，初步結(jié)果：蛋白尿完全緩解12.6％，部分緩解33.2％ 3　延緩慢性移植腎腎病的進(jìn)展 　　慢性移植腎腎病(CAN)已成為移植腎遠(yuǎn)期失功的首要原因，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)慢性CNI腎毒性對(duì)CAN的發(fā)生有重要作用。雷公藤多甙具有獨(dú)特的免疫抑制作用，并且無腎毒性。我們選擇了30例腎移植病人，明確診斷CAN，調(diào)低CNI劑量，加服雷公藤多甙40～60mg／d，觀察6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有8例血肌酐下降，15例無明顯變化，7例呈上升趨勢。另一組223例同期腎移植對(duì)照性臨床研究發(fā)現(xiàn)，加服雷公藤多甙治療組3個(gè)月時(shí)CAN的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。鑒于臨床樣本量小、觀察時(shí)間短、非多中心研究，目前很難對(duì)雷公藤多甙延緩慢性移植腎腎病的進(jìn)展的臨床效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。 4　可能的副作用 　　雷公藤多甙主要不良反應(yīng)有： (1)感染：在我們82例觀察病例中，有6例病人出現(xiàn)帶狀皰疹，而另一組223例同期腎移植對(duì)照性臨床研究中，雙倍劑量雷公藤多甙組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無一例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，但肺部感染的發(fā)生率較高，達(dá)25％。雷公藤多甙與環(huán)孢霉素有協(xié)同作用，增加了免疫抑制強(qiáng)度，所以臨床實(shí)踐中，要特別注意調(diào)整藥物劑量，防止過度免疫抑制。常規(guī)劑量雷公藤多甙60mg／d長期服用是安全的，雙倍劑量雷公藤多甙120mg／d不宜超過1個(gè)月。 (2)轉(zhuǎn)氨酶升高：82例服用雷公藤多甙患者中，有8例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，未作特別處理，雷公藤多甙減量或停用后均恢復(fù)正常。 (3)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：35例女性病例中有11例出現(xiàn)程度不同的內(nèi)分泌紊亂，表現(xiàn)為經(jīng)期延長或停經(jīng)，停藥后恢復(fù)正常。有2例出現(xiàn)乳房包塊，手術(shù)證實(shí)為小葉良性增生?？偟膩碚f，雷公藤多甙不良反應(yīng)較輕，適宜長期服用，而且來源豐富，價(jià)格低廉，在腎移植的應(yīng)用中有廣闊的前景。

一文總結(jié)感染后咳嗽用藥 你身邊有這樣的人嗎？他常常頻繁持久的咳嗽，或伴其他呼吸道不適癥狀，已持續(xù)了3周，或已經(jīng)8周，甚至更久。遷延不愈的咳嗽讓他焦慮、失眠、困倦、聲音嘶啞......經(jīng)一系列排查，醫(yī)生告訴他可能是感染后咳嗽（PIC），這病不會(huì)直接致人死亡，但仍需治療，否則長期頻繁咳嗽可并發(fā)呼吸、心血管、消化、骨骼肌、中樞神經(jīng)、泌尿道等系統(tǒng)疾病。 一、什么是感染后咳嗽？ 當(dāng)呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍持續(xù)且遷延不愈，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，胸部影像學(xué)無異常，臨床上稱之為PIC，是亞急性咳嗽最常見的病因。流感季節(jié)，其發(fā)病率可達(dá)25%~50%。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。 現(xiàn)普遍認(rèn)為PIC主要由病毒（70％～80％）、細(xì)菌如百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等感染引起，病毒主要以鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒常見，但尚未得到臨床確認(rèn)。若呼吸道同時(shí)受兩種或者以上病原體感染容易導(dǎo)致病情加重并造成咳嗽遷延不愈。 PIC常為自限性疾病，但也有部分患者咳嗽頑固，經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治療后仍未治愈，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。另外，需警惕一些所謂“頑固性PIC”可能為咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等。 二、如何治療感染后咳嗽？ 目前臨床上尚缺乏針對(duì)PIC的特異性治療，以對(duì)癥治療為主。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)?，但是部分頑固性重癥感染咳嗽患者臨床治療效果受限，配合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或可提升治療效果。 口服給藥： 抗組胺藥，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。首選第一代H1受體拮抗劑，如氯苯那敏、酮替芬等，酮替芬的H1受體拮抗作用為氯苯那敏的10倍，且作用時(shí)間較長。需警惕，因其嗜睡的不良反應(yīng)，用藥期間不宜駕駛車輛或操作機(jī)器。 減充血?jiǎng)Ｅc抗組胺藥等配伍。有報(bào)道顯示，慢性咳嗽患者服用抗組胺和減充血?jiǎng)┖螅?5%以上的患者咳嗽癥狀顯著改善。代表藥物有鹽酸偽麻黃堿，可選擇性的收縮上呼吸道毛細(xì)血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀，對(duì)全身其他臟器的血管無明顯收縮作用，對(duì)心率、心律、血壓和中樞神經(jīng)無明顯影響，但嚴(yán)重的高血壓、冠心病、腦血管病、服用單胺氧化酶抑制劑者禁用。 中樞鎮(zhèn)咳藥物（比如右美沙芬、噴托維林、可待因等）能緩解癥狀，其中右美沙芬及噴托維林不具有依賴性及成癮性。我國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》（以下簡稱：我國指南）推薦鎮(zhèn)咳藥可選擇右美沙芬。WHO 也推薦中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，其鎮(zhèn)咳效果與可待因相同，已成為一種可取代可待因臨床療效確切的經(jīng)典止咳藥，目前已成為臨床上復(fù)方鎮(zhèn)咳類藥物的常見成分。 國內(nèi)外指南推薦抗組胺藥/減充血?jiǎng)┦侵委烶IC的主力藥物，嚴(yán)重時(shí)可加用鎮(zhèn)咳藥緩解癥狀。 美敏偽麻是一種由氯苯那敏、偽麻黃堿和右美沙芬組成的復(fù)方制劑，含上述三類藥物，可明顯改善PIC。研究顯示，其有效率可達(dá)88%。 對(duì)一般PIC不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。但若考慮肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌等非典型病原體感染，應(yīng)及時(shí)給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。若對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類無效的成人患者，建議應(yīng)用喹諾酮類或四環(huán)素類抗菌藥物。有學(xué)者指出非典型病原體引起的咳嗽應(yīng)屬于感染性咳嗽，而非感染后咳嗽。因此，目前對(duì)此尚有爭議。 PIC患者白三烯水平增高，白三烯和咳嗽敏感性有關(guān)，提示白三烯受體拮抗劑可能對(duì)PIC治療有效。但wang等所做的雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)卻提示孟魯司特對(duì)PIC無效。我國指南也提示孟魯司特對(duì)感染后咳嗽治療無效，不建議使用（2B）。因此，筆者認(rèn)為其療效還需進(jìn)一步探究。 糖皮質(zhì)激素療效尚未肯定，僅推薦在少數(shù)頑固性咳嗽且影響患者生活質(zhì)量，而其他治療無效時(shí)短期試用。國外研究發(fā)現(xiàn)，晨起頓服30~40 mg潑尼松，2~3 周內(nèi)逐漸減量至停，對(duì)頑固性PIC效果顯著；國內(nèi)對(duì)一般治療無效的PIC則建議口服潑尼松10～20 mg（或等量其它激素）3～7 d。我國指南指出ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。 PIC 的發(fā)生機(jī)制與黏膜的過度分泌有關(guān)，祛痰可能是治療PIC的有效手段之一，祛痰藥包括愈創(chuàng)甘油醚、氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。 復(fù)方甲氧那明由鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿及馬來酸氯苯那敏組成。一項(xiàng)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)其總有效率可達(dá)90.10％。我國指南推薦復(fù)方甲氧那明治療PIC有效（2C），它能降低氣道高反應(yīng)性以及咳嗽反射高敏感性。 霧化給藥： 布地奈德吸入氣道后能對(duì)氣道內(nèi)炎性細(xì)胞直接發(fā)揮作用，具理想的抗過敏和抗炎效果，可使氣道高反應(yīng)及呼吸道炎癥得到顯著緩解并可促進(jìn)肺功能改善。 異丙托溴銨是一種高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿能藥。作為一種支氣管擴(kuò)張劑，可有效減少氣道阻塞并改善支氣管痙攣。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）指南推薦對(duì)劇烈咳嗽的患者可吸入異丙托溴銨。 布地奈德和異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入具協(xié)同作用，可減輕不良反應(yīng)，提高局部藥物濃度，對(duì)上呼吸道PIC臨床療效顯著。 另外，采用霧化吸入的給藥方式，能讓藥物和呼吸道直接接觸，不僅能對(duì)黏膜進(jìn)行濕化，同時(shí)還能使局部藥物濃度增加，可更好控制病情。 盡管有研究提示上述兩藥作為霧化吸入對(duì)PIC有效，但目前因認(rèn)為其療效不確切，我國相關(guān)指南并未推薦。筆者認(rèn)為，或許可對(duì)其他治療無效的頑固性咳嗽短期試用。 溫馨提示：若咳嗽持續(xù)時(shí)間遷延大于8周時(shí)，應(yīng)注意有無其他病因存在的可能，建議進(jìn)一步檢查明確診斷。