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宋韞韜副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌很容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對淋巴結(jié)的評估至關(guān)重要。細針穿刺活檢（FNA）是術(shù)前診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和術(shù)后監(jiān)測淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的首選方法。不建議對超聲可疑的側(cè)頸淋巴結(jié)直接進行手術(shù)清掃，以避免誤診的情況發(fā)生，而且穿刺簡單安全，也并不影響后續(xù)手術(shù)。當(dāng)然，像甲狀腺結(jié)節(jié)的細針穿刺一樣，對淋巴結(jié)的穿刺也可能會有取材不滿意的情況發(fā)生。比如細胞量少，或沒有穿到淋巴結(jié)內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，特別是對于囊性變的淋巴結(jié)，里面充滿液體，給細胞學(xué)診斷帶來了困難。于是，科學(xué)家想出了一個巧妙的辦法，就是對淋巴結(jié)的穿刺液進行甲狀腺球蛋白（Tg）檢測。它的原理很簡單，正常的甲狀腺濾泡細胞可以產(chǎn)生Tg，而分化型甲狀腺癌的腫瘤細胞也同樣可以產(chǎn)生Tg；穿刺到正常的淋巴結(jié)是檢測不到Tg的，但如果腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到了淋巴結(jié)里，這個淋巴結(jié)的穿刺液中Tg的濃度就會很高，由此來判斷這是一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。檢測的方法也并不復(fù)雜，和普通的淋巴結(jié)FNA基本一樣，不同的是，把穿刺針內(nèi)的液體擠出之后，將空的穿刺針放在生理鹽水中沖洗，再將沖洗液送到檢驗科，就可以檢測到針道中殘留的少量Tg。不要小看了這個簡單的步驟，它可以使檢測的準(zhǔn)確率明顯提高。有學(xué)者總結(jié)了以往文獻中報道過的2786例淋巴結(jié)穿刺病例，發(fā)現(xiàn)FNA-Tg加上細胞學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度可以達到96.8%，而只靠細胞學(xué)診斷的話只有81.3%。對淋巴結(jié)穿刺液Tg結(jié)果的解讀還需要注意一些問題。首先，F(xiàn)NA-Tg達到多少才是轉(zhuǎn)移，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究認為可以用1ng/mL來作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，F(xiàn)NA-Tg高于1ng/mL很可能就是轉(zhuǎn)移的，而低于這個數(shù)值就比較安全。我們自己的研究采用了更客觀的評價方法，也得出了類似的結(jié)論。需要注意的是，穿刺液Tg水平的高低受各種因素的影響比較大，有時比1ng/mL高一點甚至高到幾十的水平也不一定就是轉(zhuǎn)移，要結(jié)合臨床來判斷。FNA-Tg的數(shù)值和病情嚴重程度沒有關(guān)系，高到幾百和高到幾萬臨床意義是一樣的，都只是說明穿刺的這個淋巴結(jié)有問題，不是數(shù)值越高轉(zhuǎn)移越多。另外，很多研究都證實，甲狀腺在與不在，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）高與不高對FNA-Tg的診斷準(zhǔn)確率都沒有太大影響。但是，我們最近的研究發(fā)現(xiàn)，在對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也就是甲狀腺周圍的淋巴結(jié)進行穿刺時，F(xiàn)NA-Tg的作用就沒有那么明顯，還是要以細胞學(xué)診斷為準(zhǔn)?？傊?，在分化型甲狀腺癌的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪中，側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺洗脫液的Tg檢測，應(yīng)與常規(guī)細胞學(xué)診斷同時進行，特別時對于囊性變或者超聲特征不典型的淋巴結(jié)，可以進一步提高診斷的準(zhǔn)確率。參考文獻1.XuY,WuD,WuW,etal.Diagnosticvalueofcytology,thyroglobulin,andcombinationoftheminfine-needleaspirationofmetastaticlymphnodesinpatientswithdifferentiatedthyroidcancer:Asystematicreviewandnetworkmeta-analysis.Medicine(Baltimore).2019;98(45):e17859.2.SongY,XuG,WangT,ZhangB.Lateralneckmultilevelfine-needleaspirationcytologyandthyroglobulinestimationinpapillarythyroidcarcinoma.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2021;6(3):570-575.3.DuvalM,ZanellaA,CristoA,etal.ImpactofserumTSHandanti-thyroglobulinantibodylevelsonlymphnodefine-needleaspirationthyroglobulinmeasurementsindifferentiatedthyroidcancerpatients.EurThyroidJ2017;6:292–297.4.SongY,WangJ,ZhuY,etal.Isthyroglobulindetectioninfine-needleaspiratesusefulforthediagnosisofcentralneckmetastaticpapillarythyroidcancer?EndocrConnect.2022:EC-22-0353.2022年10月30日4144
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李國民副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 兒科中心 壞死性淋巴結(jié)炎---兒童長期發(fā)熱原因之一壞死性淋巴結(jié)炎是兒童風(fēng)濕科常見疾病之一，也是兒童長期發(fā)熱原因之一，是預(yù)后相對比較好的風(fēng)濕性疾病之一。壞死性淋巴結(jié)炎是日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，又稱菊-池病。疾病特點：1、發(fā)熱，長期發(fā)熱（一般超過2周）是常見癥狀，70-80%有發(fā)熱，熱型多樣，仍有部分患者沒有發(fā)熱。2、淋巴結(jié)腫痛：多數(shù)是頸部淋巴結(jié)腫痛（單側(cè)為主），可以累及腋下、腹部等淋巴結(jié)。3、其他（相對少見）：皮疹、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肝臟損害等。實驗室檢查特點：1、血常規(guī)：白細胞計數(shù)正?；虻陀谡＃ǘ鄶?shù)），淋巴細胞分類偏高（不一定為主）。2、炎癥指標(biāo)：血沉、C-反應(yīng)蛋白等輕度增高。3、部分患者肝功能轉(zhuǎn)氨酶增高，一般增高在3倍以內(nèi)，有很少一部分轉(zhuǎn)氨酶增高明顯。鑒別診斷：需要與感染性疾?。ńY(jié)核桿菌、EB病毒等）、腫瘤性疾病（淋巴瘤、白血病等）、其他風(fēng)濕科疾?。ùㄆ椴?、幼年型斯蒂爾病等），以及其他疾?。耗敬宀?、Castleman綜合征等。診斷：淋巴結(jié)活檢（不主張臨床穿刺）：即可以明確診斷，又可以與腫瘤性等疾病鑒別。雖然壞死性淋巴結(jié)炎預(yù)后相對比較好，兒童約有40%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)（成人3%），并發(fā)巨噬細胞活化綜合征（轉(zhuǎn)氨酶異常增高、血常規(guī)血細胞下降、鐵蛋白增高等）會危及生命。2022年09月06日1737
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