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2019年12月15日
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2019年11月25日6813
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國人這方面比較隱晦，所以問病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問確認(rèn)。梨狀肌綜合征的診斷梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀;(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂);(3)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性,但直腿抬高60°以上疼痛減輕;(4)“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛,臀部壓痛處TIN EI征陽性;(5)X線、C T檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。梨狀肌綜合征檢查狀肌綜合征的體格檢查2、梨狀肌綜合征的體格檢查雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。1、臀部壓痛（觸診）梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。3、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。4、直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在檢查臺邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。7、Active piriformis test患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋對抗阻力。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)①M(fèi)RI梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號均勻，T1WI、T2WI均為等信號。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號，T2WI較肌肉信號稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。②CT梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，呈正常肌肉組織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。③超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)伲v斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫段面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細(xì)小均勻光點(diǎn)狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。④肌電圖梨狀肌肌電圖信號無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見異常。梨狀肌綜合征影像診斷①M(fèi)RI急性期患側(cè)梨狀肌較對側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI序列呈低或等信號，在SET2WI和FS序列上呈高信號），周邊肌間積液,附著著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細(xì),周邊組織脂肪化影像改變。②CT患側(cè)梨狀肌較對側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。③超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強(qiáng)，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見增粗光點(diǎn)，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。④肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F波和H反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，可測出H反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。梨狀肌綜合征鑒別診斷①與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別,梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)示坐骨神經(jīng)疼痛,腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,無梨狀肌腫脹影像改變。②與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài),邊界及部分組織類型,通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號影像。③與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。梨狀肌綜合征治療保守治療多學(xué)科治療：藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心。梨狀肌觸診時(shí)壓痛的緊縮帶可以通過多種方式治療，包括：痛點(diǎn)注射麻醉劑、干針療法（dry needling）、針灸、手法加壓和按摩。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的適當(dāng)長度，松解可能存在的肌筋膜痛點(diǎn)，，這樣可能可以減少對坐骨神經(jīng)的壓迫。注射治療：對梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視、超聲、MRI或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)治療手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù)。在手術(shù)前謹(jǐn)慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。2019年11月07日6056
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 腰痛+腿疼的常見病種： （1）梨狀肌綜合征： 梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動(dòng)作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動(dòng)作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射（坐骨神經(jīng)痛），嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后痛疼劇烈，需要休息片刻才能行走?；颊呖筛杏X痛疼較深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割樣”“燒灼樣”疼痛。有時(shí)雙髖屈曲困難，夜間難眠，雙膝跪臥。增加腹壓（大小便、咳嗽、打嚏噴等）可使患之竄痛感加重。 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性，因?yàn)槔鏍罴”焕L至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。 (2) 有坐骨神經(jīng)痛樣疾?。? 1）坐骨神經(jīng)炎：起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、窩向小腿外側(cè)放散至遠(yuǎn)端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時(shí)疼痛減輕。 2）根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時(shí)較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時(shí)屈肌力減弱，踝反射減弱或消失。 3）干性坐骨神經(jīng)痛的疾?。和尾磕撃[、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 4）骶叢疾病：骨盆內(nèi)炎癥、損傷、占位等。 （3）第三腰椎橫突綜合癥： 第三腰椎橫突比其他腰椎的后橫突尖為頂點(diǎn)的縱長菱形。第三腰椎橫突端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后枝，當(dāng)前屈及向?qū)?cè)彎腰時(shí)，該后枝被橫突挑起或受磨損而引起該神經(jīng)枝支配區(qū)痛、麻也能牽涉到第二腰神經(jīng)前枝而引起反射痛，達(dá)臀部及大腿前側(cè)。第三腰椎橫突前方深面有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，并分布到大腿外側(cè)及膝部。如橫突過長、過大或伴有纖維織炎時(shí)，能使該神經(jīng)受累并出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)痛。此病變波及附近的閉孔神經(jīng)甚至于肌神經(jīng)時(shí)，疼痛也可出現(xiàn)于髖部或大腿。 第三腰椎橫突尖部封閉有效。 （3）股外側(cè)皮神經(jīng)炎： 股外側(cè)皮神經(jīng)炎又稱感覺異常性股痛，股外側(cè)皮神經(jīng)系由第2～3腰神經(jīng)發(fā)出，通過腰大肌外側(cè)緣，斜過髂肌，第三腰椎橫突前方深面通過，沿骨盆經(jīng)腹股溝韌帶之深面，在髂前上棘內(nèi)下1-1.5cm處穿出闊筋膜至股部皮膚。在該神經(jīng)行程中，如果由于受壓、外傷等某種原因影響到股外側(cè)皮神經(jīng)時(shí)，即可能發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)炎。多見于較肥胖的中青年男性。其主要癥狀為股前外側(cè)，尤其是股外側(cè)下2/3出現(xiàn)皮膚感覺障礙。該處出現(xiàn)麻木、蟻?zhàn)吒?，刺痛、燒灼感以及沉重感等癥狀，在體力勞動(dòng)勞累后或站立、行走過久時(shí)癥狀可加重，休息后癥狀可緩解。在檢查時(shí)可有程度不等的淺感覺障礙，主要是痛、溫、觸覺減退或消失。患處皮膚輕度菲薄，但無肌萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙。行組胺試驗(yàn)及毛果云香堿出汗試驗(yàn)正常，本病常數(shù)年不愈，癥狀時(shí)輕時(shí)重。 治療股外側(cè)皮神經(jīng)炎，主要是積極尋找病因，并予以根除。可試用維生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理療，如按摩、電療、磁療及紫外線照射后離子透入等。嚴(yán)重者可行股外側(cè)皮神經(jīng)注射療法，亦可采用普魯卡因局部封閉。如有頑固而嚴(yán)重的疼痛，可行神經(jīng)切斷術(shù)或松解術(shù)。 （4）腰椎骶化： 腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分轉(zhuǎn)化成骶椎形態(tài)，使其構(gòu)成骶骨塊的一部分。臨床上以第5腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突肥大成翼狀與骶骨融合成一塊為多見，并多與髂骨嵴形成假關(guān)節(jié);而少數(shù)為第5腰椎椎體(連同橫突)與骶骨愈合成一塊者。此種畸形較為多見。腰椎骶化一般有以下不同情況：1)肥大的橫突與髂骨之間空隙小，對附近筋膜組織產(chǎn)生刺激或壓迫第5腰神經(jīng)后側(cè)支。2)肥大的橫突與骶骨部摩擦，產(chǎn)生繼發(fā)性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大橫突可使疼痛緩解。肥大的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，因關(guān)節(jié)間軟骨薄，易受摩擦而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。 3)肥大的橫突與髂骨開成假關(guān)節(jié)，增生的關(guān)節(jié)邊緣刺激其前方走行的L4或L5神經(jīng)根。 （5）椎間盤源性下腰疼： 椎間盤源性下腰痛的最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇，病人通常只能坐20分鐘左右。疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是沒有診斷的特異性體征。 多數(shù)腰間盤源性腰痛的患者可以有很長時(shí)間反復(fù)發(fā)作的腰痛，多數(shù)患者在勞累或長時(shí)間站立后，椎間盤內(nèi)的壓力增高后，可以進(jìn)一步刺激腰椎間盤纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢，引起腰痛加重；另外，在受涼后，也可使神經(jīng)末梢對不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特別是臥床休息后，椎間盤內(nèi)的壓力降低后，在很好地保暖后，可以使纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢受到的不良刺激較少，從而使腰痛減輕。 椎間盤源性下腰痛是椎間盤內(nèi)紊亂（IDD）如退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥、椎間盤炎等刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。 椎間盤源性腰痛，癥狀輕微，不需要做特殊的治療。第一，注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫，第二，應(yīng)用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎前韌帶，后韌帶及側(cè)韌帶的力量，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶，肌肉的保護(hù)。加強(qiáng)腰部肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩腰椎病的發(fā)生和發(fā)展并治療早期腰椎間盤突出癥。據(jù)調(diào)查，腰部肌肉韌帶發(fā)達(dá)，力量大的人群中，腰椎間盤突出癥繼續(xù)發(fā)作發(fā)展的幾率下降了80%，所以，腰部周圍韌帶，肌肉的鍛煉強(qiáng)大，對于椎間盤突出的治療恢復(fù)有著重要的意義。 （6）糖尿病的神經(jīng)病變： 是由于長期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的，因此說它的基本病因就是長期控制不良的高血糖。由此可見，它是能避免的。糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng)，但主要分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。 糖尿病周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)系統(tǒng)分為三大部分，即感覺神經(jīng)——可使機(jī)體感覺到內(nèi)外環(huán)境的溫度（冷、熱）、疼痛、瘙癢、本體位置覺、方向等變化，是機(jī)體用以適應(yīng)外部環(huán)境保護(hù)自己的非常重要的一組神經(jīng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——支配肌肉引起其收縮舒張從而引起機(jī)體運(yùn)動(dòng)的一組神經(jīng)；自主神經(jīng)——也稱為植物神經(jīng)（交感、副交感神經(jīng)），分布在全身各組織、器官、臟器（心、肺、肝、腎等）、血管、胃腸道、皮膚、泌尿道系統(tǒng)、體內(nèi)各種腺體等處，是維持基本生命活動(dòng)的一組神經(jīng)，主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泄等生理功能。周圍神經(jīng)是聯(lián)系高級神經(jīng)中樞與機(jī)體各組織器官的重要“通訊網(wǎng)”。上述感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)出現(xiàn)了病變，即為糖尿病周圍神經(jīng)病變。 臨床表現(xiàn) 感覺神經(jīng)病變的癥狀：感覺神經(jīng)是糖尿病人中受累最早最多的神經(jīng)。早期病人可無明顯癥狀，只是在做肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)它的傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)出的潛伏期延長。隨著病情的進(jìn)展，病人開始感到肢體麻木，感覺減退（似戴手套、襪套樣感覺）或感覺異常（蟻?zhàn)吒小⑨槾谈校?。有的病人出現(xiàn)感覺消失，特別對冷、熱、痛的刺激毫無知覺，這是很危險(xiǎn)的。如果病人腳踩到釘子、玻璃片而足受傷卻不覺疼痛，不會及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或熱水洗腳燙傷后，卻不知道，這是很可怕的。還有的病人感覺皮膚某處或肢體異常劇痛，似火燒火烤、刀割一樣痛，使病人萬分痛苦，但實(shí)際上皮膚完好無損，這也是由于糖尿病的感覺神經(jīng)病變引起的。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的癥狀：當(dāng)病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)，由該神經(jīng)所支配的肌肉會出現(xiàn)萎縮，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌無力，甚至癱瘓，比如面神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)面癱，動(dòng)眼神經(jīng)病變可引起眼瞼下垂、復(fù)視等。 自主神經(jīng)病變的癥狀：在臨床上表現(xiàn)各種各樣，如當(dāng)支配心臟的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，心臟隨呼吸而正常出現(xiàn)的快慢節(jié)律消失，出現(xiàn)靜息狀態(tài)下相對固定，呈鐘擺樣的心動(dòng)過速，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率反而不會增加，從而造成運(yùn)動(dòng)時(shí)供血不足，出現(xiàn)嚴(yán)重心慌、氣短、頭暈、低血壓。由于心臟自主神經(jīng)病變，心臟易發(fā)生心跳驟停而猝死。另外，糖尿病人無痛性心梗的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增加，使病人得不到及時(shí)診治而亡。如當(dāng)支配膀胱的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留，尿不盡。長期尿潴留易合并細(xì)菌、真菌感染，嚴(yán)重的可逆行感染危及腎臟，引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。當(dāng)支配胃腸的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)病人可出現(xiàn)胃排空延遲、胃麻痹、胃輕癱，表現(xiàn)為胃脹滿、噯氣，有隔夜食物味，消化不良。 此外，腸蠕動(dòng)減弱可造成頑固性便秘或腹瀉交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)胃腸激惹癥，可每天十余次的嚴(yán)重腹瀉，造成脫水、電解質(zhì)平衡紊亂以及營養(yǎng)不良。當(dāng)支配皮膚汗腺的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可有出汗異常，有的人不出汗，有的人無論環(huán)境溫度高低總是出汗。比如，有的病人原來是汗腳，隨著病程的延長，就變成了干腳。因此，在這里要提醒糖尿病病人，如果您的汗腳變成干腳，就應(yīng)該去醫(yī)院檢查一下是否發(fā)生了糖尿病的神經(jīng)病變，以便得到及時(shí)的治療。當(dāng)支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓，即平臥位時(shí)血壓正常，一旦站起，血壓會突然下降而呈低血壓狀態(tài)，這是由于血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓的緣故。這時(shí)病人就會感到頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、耳鳴，甚至摔倒或神志不清等腦供血不足的表現(xiàn)。在男性，自主神經(jīng)病變還會引起陽痿等性功能障礙。 治療 第一步：控制血糖。 第二步：治療神經(jīng)病變-緩解疼痛等癥狀，包括自我護(hù)理、藥物止痛、針灸、物理療法、使用維生素B12等。 第三步：防止損傷繼續(xù)發(fā)生，堅(jiān)持控制血糖，避免大幅度血糖波動(dòng)；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，平衡飲食；有需要的話，減輕體重。 （7）【不寧腿綜合征】（抖動(dòng)3?。翰话餐?、甲亢、帕全森） 有報(bào)道稱，在我國的患病率約為1.2％～5.0％，這種病在任何年齡段的人身上都可能出現(xiàn)，以中老年人居多，以男性居多。該病雖然對生命沒什么危害，卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量。 本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病因不明，盡管對癥治療的方法很多，但迄今為止尚無對因治療措施。 什么是不寧腿綜合征？ 不寧腿綜合征（RLS）系指小腿深部于休息時(shí)出現(xiàn)難以忍受的不適，運(yùn)動(dòng)、按摩可暫時(shí)緩解的一種綜合征，又稱“不安肢綜合征”或多動(dòng)腿綜合征。有時(shí)也被稱為“Willis-Ekbom病”。 不寧腿綜合征是一種導(dǎo)致您的腿部出現(xiàn)奇怪感覺的一種疾病。不寧腿綜合征患者可能會在夜間不由自主，情不自禁的想要活動(dòng)下肢、上肢及任何部位，引起不適，使人難以入眠。 它有什么臨床表現(xiàn)呢？ 其臨床表現(xiàn)通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地活動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。國外的流行病學(xué)資料表明其患病率為總?cè)丝诘?%～10%，我國的患病率估計(jì)在1.2%～5%，中老年常見。 臨床特征是多發(fā)于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的痛苦的異常感覺。以腓腸肌最常見，大腿或上肢偶爾也可以出現(xiàn)，通常為對稱性。患者常主訴在下肢深部有撕裂感、蠕動(dòng)感、刺痛、燒灼感、疼痛或者瘙癢感。 患者有一種急迫的強(qiáng)烈要運(yùn)動(dòng)的感覺，并導(dǎo)致過度活動(dòng)。休息時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。 正常情況下，夜間臥床時(shí)癥狀變得強(qiáng)烈，并且在半夜后達(dá)到高峰，患者被迫踢腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)或者按摩腿部，患者往往形容“沒有一個(gè)舒適的地方可以放好雙腿。” 嚴(yán)重者要起床不停地走路，方可得到緩解。失眠是其必然的結(jié)果，大多數(shù)患者伴發(fā)有睡眠中周期性肢體動(dòng)作。 該如何治療呢？ 治療方面首選多巴胺能藥物如復(fù)方多巴制劑或多巴受體激動(dòng)劑如普拉克索或羅匹尼羅。 對準(zhǔn)備做飛機(jī)或開車長途旅行的患者，尤其適合使用復(fù)方多巴制劑。70%～90%的患者對多巴受體激動(dòng)劑療效良好，因此常常是首選用藥，尤其是那些發(fā)作頻率較高的患者。 生活中注意事項(xiàng) 不寧腿綜合癥的患者除了要堅(jiān)持藥物治療外，在平時(shí)生活中也要注意以下幾個(gè)事項(xiàng)： 1. 首先，每天都要保證有一個(gè)良好的心態(tài)。因?yàn)檫^度的心情抑郁或焦慮會加重不寧腿綜合癥的癥狀。 2. 要合理安排生活和工作。因?yàn)椴粚幫鹊陌Y狀在白天靜止時(shí)也可能會出現(xiàn)。所以，患者應(yīng)對自己所處的環(huán)境多加留意，采取相應(yīng)的保護(hù)措施。例如，在影院、劇場，或者乘坐飛機(jī)時(shí)最好選擇鄰近通道的座位，以便在癥狀出現(xiàn)時(shí)隨時(shí)站立或走動(dòng)，以減輕不適。 3. 調(diào)整睡眠方式。不寧腿綜合癥的癥狀主要發(fā)生在晚上和夜間睡眠時(shí)，因此有意延遲睡眠時(shí)間，直至困意十足再休息，可以在睡前適當(dāng)?shù)淖鲂╁憻挘貏e是腿部的鍛煉。 4. 注意溫度變化。大多數(shù)患者覺得天氣變涼和氣候潮濕會加重不寧腿綜合癥的癥狀，所以晚間睡眠時(shí)應(yīng)保持溫暖的環(huán)境。 5. 避免接觸刺激性物質(zhì)。例如尼古丁、咖啡因等物質(zhì)具有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的功能，這些都可能加重不安腿綜合癥的癥狀。 （8）【下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥】 該病的特點(diǎn)是早期起病隱匿，主要表現(xiàn)為間歇性跛行，一般很難引起足夠的重視，而一旦到中、晚期，斑塊導(dǎo)致血管堵塞加重會引起肢體重度缺血，嚴(yán)重的會引起患肢劇烈疼痛甚至肢體壞死，有部分的患者不得不接受截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病經(jīng)常與心腦血管疾病、冠心病、糖尿病伴發(fā)，故有較高的發(fā)病率。據(jù)報(bào)道，70歲以上人群的發(fā)病率在15%~20%，且男性發(fā)病率略高于女性。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}斑塊增生、內(nèi)膜增厚引起管腔狹窄甚至閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛乃至發(fā)生潰瘍甚至壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變在下肢動(dòng)脈的表現(xiàn)。 要提高對此病的認(rèn)識，中老年朋友可以在早期進(jìn)行自我診斷。該病的早期表現(xiàn)為患者步行一段距離后出現(xiàn)小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痙攣，此時(shí)患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不適感可緩解或消失，但再次行走一定距離后又會加重，這就是所謂的“間歇性跛行”。 隨著動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的加重，患者能耐受的行走距離越來越短，直至最后喪失行走能力。如老年患者出現(xiàn)走幾百米后小腿肚子疼痛，或者腳趾發(fā)涼發(fā)麻，那么就應(yīng)在早起和晚睡的時(shí)候看看自己的腳部皮膚顏色，下肢缺血時(shí)腳部皮膚顏色往往是發(fā)白的，或者是紫紅色；還可摸摸腳的溫度，缺血的腳會比較涼。此時(shí)患者最好到正規(guī)三甲醫(yī)院的血管外科去進(jìn)行診斷和治療。因?yàn)榈郊膊『笃冢?皮膚、肌肉組織缺血會導(dǎo)致腳趾潰瘍或者發(fā)黑壞死，壞死部位的反復(fù)感染用一般藥物常無法控制，產(chǎn)生所謂的“老爛腳”，此時(shí)再去醫(yī)院就診，已錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。 因此，早期預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化就顯得格外重要。應(yīng)戒煙、低鹽低脂清淡飲食，堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)，每天最好堅(jiān)持30min以上的步行活動(dòng)。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥一經(jīng)診斷，就要盡早開始治療，避免病情惡化。治療包括藥物治療、腔內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。藥物治療除了控制好血糖、血壓和血脂外，對于缺血癥狀較重的患者，還可以使用動(dòng)脈擴(kuò)張藥物、抗血小板藥物或抗凝藥物，這些藥物的主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展、改善肢體缺血、緩解疼痛和促使?jié)冇?，但至今尚無一種藥物能使病變動(dòng)脈恢復(fù)彈性和再通。部分嚴(yán)重的患者，需要采取腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。腔內(nèi)治療也被稱為微創(chuàng)介入手術(shù)， 是指用特殊的穿刺針穿刺動(dòng)脈，從這個(gè)穿刺眼放入一些特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在X線的監(jiān)視下，到達(dá)病變血管，用球囊擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈，然后用特制的金屬支架支撐狹窄部位，達(dá)到擴(kuò)大下肢動(dòng)脈管腔、恢復(fù)肢體血流的治療目的。腔內(nèi)治療不是開刀，是微創(chuàng)手術(shù)，治療后只在腹股溝處留下一個(gè)2mm左右的針眼，對血管以外的任何組織不造成傷害，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快（24h可下床活動(dòng)）。但對有些病變嚴(yán)重?zé)o法通過腔內(nèi)治療器械的患者仍然需要開刀手術(shù)，通過剝除內(nèi)膜斑塊或者使用自體血管或人造血管“轉(zhuǎn)流搭橋”，將下肢動(dòng)脈血液通過新建的“橋”重新輸送到病變遠(yuǎn)端的血管。 （9）【帕金森病】： 帕金森病，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率比較高，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 帕金森病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，藥物、中毒、感染、外傷和腦卒中等都能引起患者發(fā)病。另外，老化、基因和環(huán)境等因素也參與其中。 帕金森患者除了靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)異常四大運(yùn)動(dòng)癥狀外，部分患者還會有吐字不清、流涎、吞咽困難、便秘、夜間大汗、抑郁癥、思維遲鈍、視幻覺等表現(xiàn)。 診斷帕金森綜合征，基于3個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀，即必備運(yùn)動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直,兩項(xiàng)癥狀的一項(xiàng)，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)。 帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。 （10）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合癥 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是腰痛和臀部疼痛容易忽視的一個(gè)原因，其在腰痛病人中的發(fā)生率為1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。 病因： 國內(nèi)報(bào)道，勞損（反復(fù)扭轉(zhuǎn)腰部）和外傷（猛烈向健側(cè)彎曲腰部）是最常見的原因。但國外文獻(xiàn)報(bào)道，很多臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者并無明顯外傷史。然而，取自體髂骨時(shí)易損傷臀上皮神經(jīng)（后面推送會詳細(xì)介紹），同時(shí)，胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征。 臨床表現(xiàn)： 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經(jīng)支配區(qū)的臀上部疼痛、麻木和感覺減退，少數(shù)向大腿后外側(cè)放射，但其腿部疼痛多不超過膝關(guān)節(jié)平面，應(yīng)與腰突、梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛相鑒別。同時(shí)，很多患者會主訴臀上部燒灼樣感覺過敏。其多伴有腰痛，但其腰痛處于一側(cè)，而脊柱正中無任何癥狀或體征（腰突可引起脊柱正中疼痛和壓痛）。彎腰起坐、穿低腰牛仔褲或腰帶較寬會加重上述癥狀。 體征： 在臀上皮神經(jīng)經(jīng)過髂骨嵴處有明顯壓痛點(diǎn)（trigger point），并向臀部放射疼痛，有時(shí)可觸及髂周條索狀結(jié)節(jié)。觸診時(shí)需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外約6-7cm，且后正中線向外7-8cm可定位到壓痛點(diǎn)，這對明確診斷臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征非常重要。Tinel征可陽性，可查及臀上部感覺減退或痛覺過敏，但肌肉收縮運(yùn)動(dòng)無影響，取坐位或彎腰時(shí)患者疼痛加重。 輔助檢查： 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者X、CT和MRI多無明顯異常，但可排除腰突、骨折、腫瘤等引起腰臀部疼痛。肌電圖可辨別脊神經(jīng)根性或臀上皮神經(jīng)性疼痛。高分辨彩超可見髂周軟組織及肌纖維帶增厚，同時(shí)可探及臀上皮神經(jīng)被卡壓。 治療： 首先是保守治療，藥物（非甾體抗炎藥）、理療、針灸、按摩等保守治療，但大多數(shù)患者需要壓痛點(diǎn)（tigger point）阻滯封閉治療，即可診斷也可達(dá)到治療目的，一般應(yīng)用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反復(fù)注射，但不能超過三次，在超聲導(dǎo)向下定位更準(zhǔn)確。少數(shù)患者經(jīng)封閉治療效果不佳，可局麻下行臀上皮神經(jīng)松解術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，效果明顯，且長期隨訪（3年）無復(fù)發(fā)。 注射方式。在無菌條件下，將針插入距壓痛點(diǎn)1cm處，并以與皮膚成30度的銳角向觸發(fā)點(diǎn)深進(jìn)2cm。 （11）臀中肌綜合征與腰腿痛 臀中肌綜合征為發(fā)生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外側(cè)，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束為羽翼狀，在下端集中成短健止于大轉(zhuǎn)子外面及其后上 角，為主要的髖關(guān)節(jié)外展肌，并參與外旋及伸髖關(guān)節(jié)。站立時(shí)可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干，特別在步行中單是著地期尤為重要。日常生活中的軀干活動(dòng)如彎腰、直 立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易產(chǎn)生勞損，尤其是突然改變體位時(shí)，更易損傷。臨床表現(xiàn)為腰臀部酸痛，深夜、晨起、活動(dòng)時(shí)皆痛，勞累、陰 涼時(shí)加重，有一半的患者感到大腿擴(kuò)散痛，少數(shù)可感小腿不適，有的患者感到肢體麻、冷和蟻?zhàn)吒校Y狀為慢性發(fā)作。體檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)臀中肌有壓痛點(diǎn)，可有痛性筋 束，壓痛點(diǎn)可為一個(gè)或多個(gè)，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部。按壓激痛點(diǎn)時(shí)可出現(xiàn)局部及擴(kuò)散區(qū)痛，直腿抬高時(shí)患側(cè)可出現(xiàn)臀部及大腿痛，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。 本癥診斷依據(jù): 1、病人主訴腰腿痛的部位在臀部。 2、在臀中肌可找到激痛點(diǎn)。 3無神經(jīng)根受刺激征。 治療方法： 首選在壓痛點(diǎn)注射0.5%的利多卡因5一10m1，加強(qiáng)的松龍10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次為一療程，多數(shù)可愈。對5次以上仍不愈者，特別是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剝離松解。按摩、理療也有一定效果。2019年03月02日4593
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戚雪琴副主任醫(yī)師 南皮縣人民醫(yī)院 麻醉科 原因臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。此外，少數(shù)患者因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，但髖外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮，可使坐骨神經(jīng)受到過大壓力，長此以往產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷。 癥狀疼痛是本病的主要表現(xiàn)，以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺疼痛位置較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。嚴(yán)重時(shí)臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏時(shí)因腹壓增加而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。 檢查方法1.直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性。 2.梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 是檢查梨狀肌損傷的一種方法，具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。這是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。2016年08月16日3007
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問：疾病:梨狀肌綜合癥一動(dòng)就痛，上下床都不行病情描述:請問醫(yī)生重慶哪家醫(yī)院對這個(gè)病比較權(quán)威呢？所就診醫(yī)院科室:當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院未填寫上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復(fù)：梨狀肌是髖關(guān)節(jié)諸外旋肌最上的一個(gè)，坐骨神經(jīng)約85％經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行上仔肌，閉孔內(nèi)肌和下仔肌，腰方肌和臂大肌之間，然后到大腿后方。支配大腿后側(cè)及膝以下的運(yùn)動(dòng)和感覺。梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱股神經(jīng)盆腔出口綜合征。腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥。梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動(dòng)作所致。由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時(shí)，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時(shí)。髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側(cè)及后側(cè)麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關(guān)。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后疼痛消失。病人主訴臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時(shí)有急性發(fā)作，走路或活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。直腿始高試驗(yàn)可為陽性，可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)多無放射痛，癥狀嚴(yán)重的患者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。體檢可見臀肌萎縮，坐骨大切邊區(qū)有壓痛，直腸指診可能觸到腫脹變祖的梨狀肌，并可引出出現(xiàn)上述癥狀。①梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動(dòng)不受限；②梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性；梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.③用長針頭局部封閉壓痛點(diǎn)后，疼痛立即解除。采用推拿，局部封閉，骶后孔注射治療本病能有效緩解疼痛，消除癥狀，其機(jī)理為；通過推拿按摩的基礎(chǔ)上，局部封閉，及骶后孔注射治療，使藥物作用梨狀肌局部，阻斷疼痛傳導(dǎo)，布比卡因是具有脂溶性，結(jié)合力較強(qiáng)的酰胺類局部麻醉藥，注射后穿過脂溶性屏障，最后彌散到含豐富高磷酸脂蛋白的神經(jīng)膜，到達(dá)神經(jīng)軸突而起作用。減少膠原纖維形成、減輕梨狀肌局部水腫，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而使疼痛得到緩解，對一般就醫(yī)較早，病程短者，在推拿按摩的基礎(chǔ)上局部封閉1-2次。即有明顯效果，較重或病程較長者，則需行骶后孔注射治愈。2016年04月03日3810
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛門診中抱怨屁股痛的病人逐步增多，由于位置非常的特殊，有時(shí)候常會和下背痛、坐骨神經(jīng)痛混淆不清。臀部酸痛病因復(fù)雜，要考慮關(guān)節(jié)本身的病變，也要考慮關(guān)節(jié)周邊的病變，和遠(yuǎn)處病灶的牽扯痛。 什么是臀部疼痛？腰臀部淺、中、 深層肌勞損后所引起的局部痛或傳導(dǎo)痛，，可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰臀部的疼痛，部分患者伴有下肢疼痛。局部觸診壓痛明顯、傳導(dǎo)痛，有的可以觸及硬結(jié)或條索。病因 引起慢性臀部疼痛原因較為復(fù)雜：( 1 ) 局部組織結(jié)構(gòu)病變引起臀痛， 例如髖關(guān)節(jié)和骨盆及其附屬的軟組織等; ( 2 ) 遠(yuǎn)處和臨近的組織結(jié)構(gòu)病變引起導(dǎo)致臀痛，例如下腰部病變( 腰椎間盤突出癥，椎弓峽部不連等) ，骶髂關(guān)節(jié)疾患， 第1 2 肋間神經(jīng)炎，第12肋間神經(jīng)可向下方伸延直至臀部上外側(cè)部， 一旦因某種原因致第12肋間神經(jīng)發(fā)炎或刺激時(shí)，可發(fā)生臀上外側(cè)疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛， 如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，某些代謝性疾患。常見疾病 脊柱作為人體的中軸結(jié)構(gòu)，在支撐體質(zhì)量，完成扭轉(zhuǎn)彈跳奔跑等動(dòng)作中起著重要作用。腰背肌易受傷是與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，在長年累月工作和勞動(dòng)中，腰背肌肉承受過大的負(fù)荷，誘發(fā)腰臀的損傷。1梨狀肌病變 梨狀肌綜合征是以髖關(guān)節(jié)和臀部疼痛為特征的神經(jīng)肌肉病變。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。梨狀肌借肌腱止于大轉(zhuǎn)子上緣內(nèi)側(cè)邊。肌腱位于閉孔內(nèi)肌和孖肌總腱后上部，并常于它們部分融合。梨狀肌也可和臀中肌融合。坐骨神經(jīng)經(jīng)過坐骨大孔時(shí)行于梨狀肌下方，當(dāng)坐骨神經(jīng)損傷時(shí)，易刺激其周圍梨狀肌產(chǎn)生炎癥性水腫。梨狀肌急、慢性損傷，或解剖變異，發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生腰腿痛。 病因梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動(dòng)作所致。癥狀與椎間盤突出癥非常類似，該類患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后暫時(shí)疼痛消失。 臨床表現(xiàn)：①臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時(shí)有急性發(fā)作，走路或活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。②直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，③有些病人可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)多無放射痛，嚴(yán)重者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。④臀肌萎縮，坐骨大孔區(qū)有壓痛，直腸指診可觸到腫脹的梨狀肌，并可引出上述癥狀。⑥梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動(dòng)不受限；⑦梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。⑧用長針頭局部封閉壓痛點(diǎn)后，疼痛立即解除。 臨床上常見的梨狀肌綜合征，并不一定全部是真正的梨狀肌疼痛，而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致，但臨床上臀大肌疼痛較少，且臀大肌部位較淺，故大多可考慮為臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K，et al. The clinical features of the piriformis syndrome ：a sysmatemic review．EurSpine J 2010,19(12):2095-21092．坐骨神經(jīng)炎 坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時(shí)易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時(shí)應(yīng)注意鑒別膠原病及糖尿病等。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)發(fā)生炎性病變，或坐骨神經(jīng)受到直接損傷（臀部注射、手術(shù)）。起病較急，常見于大腿后部，小腿后外側(cè)，足部。其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時(shí)疼痛減輕。有些人突然感覺一側(cè)臀部一陣劇痛，連帶著同一側(cè)的腿和足部也陣陣發(fā)麻，隨后疼痛慢慢消失。3．根性坐骨神經(jīng)痛 根性受累部位在椎管內(nèi)或神經(jīng)根管，多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時(shí)較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時(shí)屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。腰脊神經(jīng)分為3支，后支和前支較大，脊膜支較小。脊膜支又稱竇椎神經(jīng)，在脊神經(jīng)分為前支和后支之前分出，返向行走，有交感神經(jīng)的分支加入，再經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，脊膜支分布于脊膜、椎管、后縱韌帶及脊髓的血管，亦自椎管內(nèi)分布于椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，竇椎神經(jīng)進(jìn)人椎間孔后到脊神經(jīng)節(jié)腹側(cè)發(fā)出一些細(xì)支，然后在椎管內(nèi)向頭側(cè)和尾側(cè)方向走行，分布在此神經(jīng)起源。之上和之下2—3個(gè)椎間隙的范圍，分布于腹側(cè)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)背外側(cè)。故脊膜支受刺激后會引起腰背部的疼痛和棘旁與棘間的壓痛。而臀髖部的感覺神經(jīng)主要是由腰5-骶3脊神經(jīng)后支之皮支支配，受到刺激后會引起頑固性的臀痛。而坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)是由脊神經(jīng)的前支組成的。4．臀部膿腫 膿腫有深淺之分，一般皮下軟組織形成的膿腫稱為淺膿腫，而位于深筋膜下以及肌層，深層組織空隙形成的膿腫稱深部膿腫。臀部肌肉發(fā)達(dá)分?jǐn)?shù)塊，其中最大的是臀大肌，如果該肌或肌間出現(xiàn)化膿性感染，就會形成深部膿腫。5．坐骨神經(jīng)鞘膜瘤 神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于感覺、運(yùn)動(dòng)或混合末梢神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，多見于頸部及四肢神經(jīng)，大小一般約為3cm，少數(shù)有10cm以上，坐骨神經(jīng)鞘瘤很少見，是骨內(nèi)神經(jīng)鞘細(xì)胞所產(chǎn)生的良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，病程較長。坐骨神經(jīng)鞘膜瘤臀部隆起，捫及較深處有一巨大包塊，臨床癥狀主要為神經(jīng)源性疼痛和麻木感，癥狀輕但病程長。手術(shù)是本病的唯一治療方法。6．臀上皮神經(jīng)炎 又稱腰脊神經(jīng)后支痛，椎間小關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無菌性炎癥等均為其病因。臀上皮神經(jīng)綜合征特點(diǎn)為臀部和大腿痛，一般不超過膝關(guān)節(jié)，無放射且與體位關(guān)系不密切，無神經(jīng)根受累表現(xiàn)；在臀上部有固定壓痛點(diǎn)。臨床上的急性腰、臀部軟組織損傷40%～60%起因于臀上皮神經(jīng)受壓，是由于臀肌筋膜急性扭傷，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)入臀處的髂嵴纖維管卡壓、撕裂變形，造成臀上皮神經(jīng)損傷，引起的急性腰腿痛。臀上皮神經(jīng)穿過骨纖維管的體表定位在臀上皮神經(jīng)越過髂嵴的部分，在髂嵴上緣、骶棘肌外側(cè)緣髂嵴附著部內(nèi)、外20 mm的范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)比較集中通過的地方，腰腿痛病人伴有臀上皮神經(jīng)痛者占16．38%，并且發(fā)現(xiàn)所有病人在骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交界處附近或稍上方即相當(dāng)于神經(jīng)跨越髂嵴處，開始向下外方，在髂嵴最高處下方3～5cm處有壓痛及軟組織條索樣硬物。7．致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)髂骨部下1/2～2/3骨質(zhì)密度增厚所引起的慢性腰腿痛，是以骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。有復(fù)發(fā)性下腰痛，有時(shí)可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿。疼痛為慢性、間歇性酸痛，并可隨妊娠或生產(chǎn)次數(shù)的增加而加重。8．假性坐骨神經(jīng)痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。這些肌肉是外展髖關(guān)節(jié)的原動(dòng)肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附著于相鄰位置的相同骨骼上，臀部的臀小肌損傷后腫脹，壓迫坐骨神經(jīng)引起了疼痛。臀小肌受損傷，患者可能會出現(xiàn)與椎管狹窄的特殊表現(xiàn)——間歇性跛行。假性坐骨神經(jīng)痛引起的屁股痛，是腰部不痛而臀部最痛，且有壓痛感。當(dāng)患者患者側(cè)臥位時(shí)，劇烈的疼痛可能會使其夜間痛醒；有時(shí)患者會表現(xiàn)出在靜坐一段時(shí)間后，由于疼痛會起立困難且不能直立；損傷嚴(yán)重時(shí)疼痛一般為持續(xù)性的且疼痛程度異常強(qiáng)烈，疼痛部位一般會位于臀部下外側(cè)、大腿和膝蓋外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠(yuǎn)端腳踝的疼痛和壓痛，通常其牽涉痛不會延伸到腳踝。疼痛發(fā)作時(shí)，任何姿勢和動(dòng)作都不能緩解其疼痛，有時(shí)患者會表現(xiàn)大腿內(nèi)收受限，坐位的患者通常無法做患側(cè)二郎腿動(dòng)作。2012年03月09日105710
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朱瑜琪主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 骨外科 梨狀肌綜合征是以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射。由于癥狀較劇且影響行走，故病人就診時(shí)間也較早，肌力的下降多不太嚴(yán)重。檢查時(shí)病人有疼痛性跋行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常。有時(shí)臀部（環(huán)跳穴附近）可捫及索狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）。4字試驗(yàn)時(shí)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel 征可陽性。有髓臼骨折病史者X線片上可顯示移位之骨塊或骨癡。2012年01月25日8985
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楊玉生主任醫(yī)師 無錫市第二人民醫(yī)院 骨科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1個(gè)月錢前，腿疼不能走路。 打封閉針沒有效果。 請求醫(yī)生幫助，有哪些治療方法？效果如何呢？無錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：梨狀肌綜合癥是由于梨狀肌炎癥引起痙攣,卡壓坐骨神經(jīng)引起下肢酸痛麻木,體征為直腿抬高試驗(yàn)陽性,下肢抗阻力外旋試驗(yàn)陽性,肌電圖可以輔助診斷,CT可以排除椎間盤突出或椎管狹窄,x線片可以排除腰椎滑脫或椎體病變.一旦確診,治療可以局部封閉,但打針技術(shù)要求較高,打不到部位就無效,另外可以口服消炎鎮(zhèn)痛藥（依托考昔或美洛昔康）和肌肉松弛劑（復(fù)方氯唑沙宗或乙哌立松）。2011年08月01日12624
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