卵巢癌

晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌治療思考卵巢癌（Ovariancancer，OC）病死率在女性生殖系統惡性腫瘤中位列榜首，目前尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，大多數患者在發(fā)現時已存在局部或遠處播散，5年生存率一直徘徊在40%左右。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。本期病例匯報了一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌，聚焦于治療方案、術后化療及長期隨訪，旨在為卵巢癌的治療提供參考。病史介紹現病史患者女，62歲，因“胃脹三月余，下腹酸脹一月”于2019-01-02入院?；颊呒韧陆浺?guī)律，5/30天，無痛經。56歲絕經?；颊咦栽V2017年8月社區(qū)體檢未見異常。2018-09-18開始無明顯誘因出現胃脹不適，伴惡心反酸、腹瀉5次，呈稀水樣便，自行口服藥物兩天癥狀好轉。2018-11-07日再次出現胃部不適，伴下腹部酸脹不適，且有寒戰(zhàn)不適，自訴大便費力，遂于2018-12-20日入住外院消化內科，行相關檢查，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃黃色瘤，腸鏡提示慢性結腸炎，腫瘤指標：CA125＞1000u/ml，糖類抗原724＞300u/ml，AFP、CEA、CA199、SCC、CA50、CA153、NSE正常范圍，MRI（2018-12-27，外院）提示：右側附件區(qū)占位累及子宮直腸窩，考慮右側卵巢癌、伴腹膜種植轉移可能。患者為求進一步治療遂來我院住院治療。入院診斷：1.卵巢惡性腫瘤；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。既往史5歲傷寒病史，22歲闌尾炎保守治療，30歲患結核，已治愈，否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎等其他傳染病史。無外傷手術史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史?；橛飞闆r：1-0-2-1。月經史：患者既往月經規(guī)律，初潮15歲，5/30天，無痛經。56歲絕經。家族史：母親，姐姐，妹妹膽結石病史。父親“賁門癌”已逝世。入院后的檢查檢驗婦科檢查：外陰：已婚已產式；陰道：暢，黏膜正常，分泌物少；子宮：正常偏小，子宮后方與直腸之間捫及大小5cm包塊，活動度欠佳。經腹部+陰道聯合超聲（2019-01-03，我院）：右側附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，大小約26×22×23，其內可見點狀彩色血流信號，邊緣可見右卵巢回聲。左側附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，大小約29×18×23，其內可見點狀彩色血流信號。盆腔掃查于子宮直腸窩見游離液性暗區(qū)10。盆腔掃查于盆腔腸間隙見游離液性暗區(qū)13。腫瘤指標（2019-01-03，我院）：甲胎蛋白：2.91μg/L，癌胚抗原1.55ng/mL，糖類抗原CA125：>1000.00U/mL，糖類抗原CA199：20.70U/mL，人附睪蛋白4：212.20pmol/L。手術方案卵巢癌腫瘤細胞減滅術治療過程：術中探查見:腹水約500毫升，淡血性，肝膈面可及粟粒樣結節(jié)，約0.1-0.2cm，大網膜廣泛腫瘤轉移結節(jié)，直徑0.2cm-3cm，胃大彎、脾臟表面未見明顯腫瘤累及，橫結腸肝曲可及腫瘤病灶大小約4cm，小腸系膜及腸表面未見明顯腫瘤累及，回盲部與腹部廣泛粘連，闌尾包裹于腹膜內（闌尾膿腫病史），盆腔原貌消失，子宮體萎縮，子宮后壁與直腸前壁致密粘連封閉，雙側卵巢均被包裹，膀胱表面腹膜可見大小0.1-0.3cm散在病灶。左側結腸旁溝腹膜見0.2-0.4cm散在病灶，腹主動脈旁及盆腔淋巴結未及明顯腫大。手術行盆腹腔廣泛粘連松解術+次廣泛全子宮+雙附件切除術+盆腹腔腹膜病灶切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+右半結腸切除術+部分直腸切除術+腸管吻合術，術閉達滿意的R0。術中快速病理:卵巢高級別漿液性腺癌。術后常規(guī)病理:（右附件)卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，輸卵管周見癌累及。免疫病理I19-00315：癌細胞CK7（+），PAX-8（+），CA125（+），WT1（+），ER（80%，3+），P53（散在+），Ki-67（+80%），PR（-），Vimentin（-），NapsinA（-），CK20（-），Calretinin（-）。子宮）漿膜下見癌累及，雙側宮旁組織見癌累及，萎縮性內膜，宮頸慢性炎，陰道壁切端未見癌累及。（左附件）卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，形態(tài)同右側卵巢，輸卵管慢性炎伴系膜囊腫。（后穹隆結節(jié)、膀胱表面結節(jié)、右側結腸表面病灶、乙狀結腸旁結節(jié)、右骶韌帶結節(jié)、闌尾系膜）見癌累及。（闌尾)闌尾周邊見癌累及，另見陳舊性血吸蟲卵沉積。（直腸）纖維膜、肌層見癌累及，切端未見癌累及。（右半結腸）漿膜面見癌累及，切端未見癌累及。?淋巴結見癌轉移（9/16），另見癌結節(jié)數枚。術后診斷1.卵巢高級別漿液性腺癌IIIC期術后；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。術后治療化療方案：TC方案化療6療程腫瘤指標目前規(guī)律隨訪中，腫瘤指標及影像學檢查均控制滿意。延展討論卵巢癌的治療是一個漫長而復雜的過程，主要包括手術、鉑類化療、靶向治療、免疫治療等。手術治療作為基礎性干預措施，約97%患者需至少接受一次外科干預。并不是所有的卵巢癌患者一經診斷都要立即進行手術治療，臨床決策需依據個體化原則進行手術時機選擇。有的患者合并一些內科疾病需要改善一般情況后才能手術，以減少手術相關的并發(fā)癥和死亡風險。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。理想的PDS需系統完成全子宮雙附件切除、受累大網膜切除、雙側盆腔及主動脈旁腫大或可疑淋巴結切除，必要時聯合多臟器切除及腹膜剝除如：受累腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟、遠端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等，盡可能剝除受累腹膜或對粟粒樣轉移灶進行消融。PDS的標準是術后癌灶殘留最大徑小于1cm（R1），而肉眼無殘留（R0）為其終極目標，達R0者PFS及OS均顯著高于R1者，該術式對術者經驗要求極高，需要專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)生數十年如一日的辛勤付出與積累。該例患者術后僅行6次化療，因個人原因拒絕基因檢測及后續(xù)PARP抑制劑維持治療，術后6年隨訪至今腫瘤指標及影像學檢查均控制滿意，可見最大限度的PDS對晚期卵巢癌患者的重要性。針對晚期或復發(fā)卵巢癌，最理想的治療模式是多學科聯合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）。我院成立婦科腫瘤多學科綜合門診，以病人為中心，充分考慮患者的身心狀況及疾病的發(fā)生發(fā)展特點，整合婦科腫瘤學、放射介入、腫瘤內科等12個學科資源，通過每周聯合會診制度，為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療服務，力求患者得到最大獲益。值得一提的是，婦科腫瘤多學科門診不僅為患者帶來了優(yōu)質的診療服務，同時也促進了婦科腫瘤醫(yī)生的專業(yè)成長。經驗豐富的婦科腫瘤醫(yī)師團隊通過MDT門診平臺，能夠為患者制定更為精準的個體化治療方案。這種專業(yè)團隊與MDT門診相互促進、共同發(fā)展的模式，已成為我院婦科腫瘤診療的特色和優(yōu)勢。近年來，隨著婦科腫瘤規(guī)范化、個體化診療的開展，晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術水平的不斷提高，加上靶向藥物的合理使用，蘇大附一院婦科腫瘤團隊診治的晚期卵巢癌五年生存期超過50%，達國內領先水平，標志著蘇大附一院婦科腫瘤診療水平邁上新臺階。??

對于卵巢癌患者而言，"手術能否完全切除腫瘤"是縈繞在心頭的重要問題。作為婦科腫瘤醫(yī)生，我們始終將"無肉眼殘留病灶"（R0切除）作為手術目標，但臨床實踐中，每位患者的治療結局都取決于個體化因素。本文將帶您客觀認識手術的可行性與局限性，幫助您以科學態(tài)度面對治療。一、手術完全切除：何時可以實現？當醫(yī)生評估手術可行性時，會從三個維度綜合判斷：1.腫瘤生物學特性??早期卵巢癌（I-II期）腫瘤局限在卵巢或盆腔，通過規(guī)范的全子宮+雙附件切除+大網膜切除+腹膜后淋巴結清掃，完全切除率幾乎可達100%，這類患者術后5年生存率超過80%。2.解剖學可操作性??若腫瘤主要累及腹膜表面、腸系膜等可切除部位，即使存在多發(fā)轉移，有經驗的腫瘤外科醫(yī)生仍可通過"卷地毯式"的腫瘤減滅術，逐層剝離腫瘤組織。3.多學科協作保障??復雜病例需聯合胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科等團隊，處理可能涉及的腸管切除、肝脾切除、輸尿管重建等操作。二、當完全切除無法實現：為何會發(fā)生？約30%的晚期卵巢癌患者初次手術難以徹底清除病灶，主要原因包括：1.廣泛腹膜播散??癌細胞像撒鹽般遍布膈肌、肝表面、腸系膜根部，尤其當膈肌、小腸壁或系膜根部存在>1cm的病灶時，強行切除可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。2.關鍵器官侵襲??當腫瘤包繞肝門血管、侵犯胰腺實質或腸系膜上動脈時，根治性切除可能導致器官功能衰竭，此時需以患者安全為優(yōu)先。3.患者耐受度限制??合并嚴重心肺疾病、營養(yǎng)不良或高齡患者，可能無法承受長達6-8小時的超根治手術。此時"適度減瘤"比激進切除更符合治療倫理。三、無法完全切除≠失去希望：現代治療的破局之道即使達不到R0切除，科學的綜合治療仍能顯著延長生存期：1.新輔助化療的價值??對于無法直接手術的患者，3-4周期化療可使腫瘤縮小50%以上，約40%患者可轉化為可手術狀態(tài)。紫杉醇+卡鉑方案客觀緩解率可達80%。2.間歇性腫瘤細胞減滅術??在化療敏感的基礎上，二次手術可進一步減少腫瘤負荷。研究顯示，殘留灶<1cm的患者中位生存期可達45個月。3.靶向治療突破??PARP抑制劑（如奧拉帕利）使BRCA突變患者的5年無進展生存率提升至50%，抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）聯合化療降低38%的進展風險。4.維持治療新紀元??手術化療后采用PARP抑制劑、抗血管抑制藥物，部分患者聯合免疫檢查點抑制劑等進行維持治療，正在改寫晚期卵巢癌的治療格局。四、給患者的實用建議1.選擇有資質的腫瘤中心??國家癌癥中心數據顯示，在年手術量>50例的醫(yī)療機構，滿意減瘤率（殘留灶<1cm）比低年資醫(yī)院高2.3倍。2.理性看待手術結局??醫(yī)生會根據術中冰凍病理實時調整方案，殘留病灶的多少將指導后續(xù)治療強度，并非"非黑即白"的選擇。3.重視營養(yǎng)與康復??術前血清白蛋白>35g/L的患者，術后并發(fā)癥風險降低40%。建議手術前后補充高蛋白飲食，必要時進行腸內營養(yǎng)支持。4.保持治療連續(xù)性??即使初次手術未達理想狀態(tài)，規(guī)范的化療-手術-維持治療"三步走"策略，仍可使晚期患者中位生存期延長至5年以上。五、展望未來：精準醫(yī)學帶來新曙光液體活檢技術可提前3-6個月預警復發(fā)；人工智能手術導航系統幫助醫(yī)生更徹底清除微小病灶。醫(yī)學的進步正在不斷突破傳統治療的邊界。作為醫(yī)生，我們始終堅信：每一次治療都是生命的接力賽。即使暫時無法完全切除腫瘤，科學制定的治療方案、醫(yī)患之間的充分信任、患者積極的心態(tài)，都將成為戰(zhàn)勝疾病的重要力量。讓我們攜手，在理性中堅守希望，在科學中創(chuàng)造可能。

眾所周知，卵巢癌主要以卵巢上皮性癌為主，而OCCC是卵巢癌中的特殊組織學亞型，僅占卵巢癌的1%-2%。這種癌癥在亞洲地區(qū)，尤其是日本和中國，發(fā)病率相對較高。部分OCCC發(fā)生與子宮內膜異位癥（EMT）關系密切并呈年輕化趨勢。臨床上，OCCC對化療的耐藥性較強，治療難度相對較大。此外，其分子機制至今尚未完全清晰，給臨床治療帶來了諸多挑戰(zhàn)。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院吳小華教授就免疫治療與靶向治療的新突破談到：目前，AK112的研究將免疫檢查點抑制劑與VEGF抑制劑結合，有望為OCCC的治療帶來新突破。除了免疫治療和靶向治療，ADC藥物也是卵巢癌治療的重要方向。針對HER2、Trop2、葉酸受體等靶點，ADC藥物為患者提供了更多治療選擇。

各位小姐妹們，卵巢癌是嚴重威脅我們女人健康的惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤的首位，早發(fā)現早治療很重要。早期治愈率較高，晚期晚期卵巢癌首次治療后，在不同時間段內出現腫瘤復發(fā)，致使其死亡率居高不下。臨床表現：多數卵巢癌沒有明確的癥狀。不容易引起警覺，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現。卵巢癌主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產生一些不典型的癥狀:(1)下腹不適或盆腔下墜感:納差，惡心，胃部不適等癥狀。(2)腹部膨脹感:腫瘤性腹腔積液引起腹脹，腫瘤生長若超出盆腔則腹部可以摸到腫塊。(3)壓迫癥狀:由于增大的腫瘤或腹腔積液，可使縱隔抬高，導致呼吸困難，不能平臥，心悸;并由于腹腔內壓力增加，影響下肢靜脈回流，可引起腹壁或下肢水腫，如壓迫膀胱、直腸，可有排尿困難、肛門墜脹或便秘:壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻，產生腰痛等;壓迫髂總血管，引起下肢水腫或疼痛。(4)疼痛:卵巢癌很少引起疼痛，少數患者因腫瘤破裂、出血、壞死或感染，可產生腹痛、腰痛等。(5)月經紊亂及內分泌失調癥狀:對于能產生激素的卵巢腫瘤如性索間質瘤，可導致月經紊亂或持續(xù)陰道流血，還常伴有子宮內膜病變，如子宮內膜增生或子宮內膜癌。(6)因轉移產生的相應癥狀:如胸膜轉移產生胸腔積液，引起呼吸困難;肺轉移產生干咳、咯血;腸道轉移可以產生便秘或腸梗阻癥狀，甚至出現惡病質表現;骨轉移產生轉移局部劇烈疼痛，局部有明顯的壓痛點，主要檢查：1.腹部檢查腫瘤增大時可見下腹部隆起，并于下腹部摸到腫物。腫物可活動，也可固定不動，質地軟硬不一，有的會壓痛。自我感覺，發(fā)現問題技術就醫(yī)。2.婦科檢查影像學檢查細胞學檢查腹腔鏡檢查腫瘤標記物測定婦科醫(yī)生做檢查時可摸到子宮以外的包塊。如腫物為單側，表面光滑活動，囊性，則良性腫瘤或早期癌的可能性大。如為雙側，表面不規(guī)則，實性或囊實性，活動差，甚至后陷凹可觸及大小不等的實性結節(jié)，則惡性腫瘤的可能性大。影像學檢查B超、CT、MRI，陰道彩色血流多普勒超聲檢查，使診斷的準確率進一步提高。腹腔或后穹隆穿刺，以及術中取腹水或腹腔洗液行細胞學檢查，有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。利用腹腔鏡可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況有無轉移及轉移部位，結合活檢組織病理檢查具有確診價值，并可臨床分期。腫瘤標記物測定如對CA125是卵巢上皮性癌的理想標記物，其陽性檢測率在漿液性癌可達70%~90%。卵巢黏液性囊腺癌患者中，50%左右血清中癌胚抗原(CEA)陽性。甲胎蛋白(AFP)在幾乎所有的內胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其他生殖細胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血HCG可升高。顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發(fā)現升高。治療中護理和注意事項：卵巢癌首要的治療方法是手術治療，但僅限于卵巢早期，手術難以切凈，同時卵巢上皮癌化療敏感性腫瘤，與手術相輔相成，成為目前治療卵巢癌常用的治療方法，其次放射治療也對卵巢癌有很好的效果。這里我們就講一下化療的護理措施。常用的化療方案有紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺等，也可采用腹腔化療。(1)紫杉醇使用時容易產生變態(tài)反應，使用前應口服或靜脈注射地塞米松，微量泵控速，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率及血壓的變化。(2)觀察患者用藥后的反應，如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、血尿、便血、發(fā)熱等情況?；熎陂g注意觀察患者生命體征，注意觀察尿量，鼓勵患者多飲水，24h尿量應大于3000mL。(3)如患者有呼吸困難、吞咽困難、喉頭痙攣等不適，立即給予吸氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴張劑及抗組胺藥。穩(wěn)定患者情緒，化療前指導患者避免進食冷食，溫水刷牙漱口。(4)骨髓抑制:早期可表現為白細胞尤其是總細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降易感染、發(fā)熱、出血等表現，保持患者病室通風、整潔，保持室內相對濕度50%~60%，必要時每日房間消毒，遵醫(yī)囑給予升白藥物治療。以上內容僅供參考，發(fā)現異常，及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行治療。

通常意義上的卵巢癌主要是指上皮性卵巢癌。非上皮性卵巢惡性腫瘤占10%~15%，來自生殖細胞、性索-間質細胞、肉瘤輸卵管癌等。上皮性卵巢癌是研究卵巢癌發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的主要載體,多見于中老年婦女,高發(fā)年齡段為55~60歲,低度惡性腫瘤多見于中青年婦女,發(fā)病年齡在40~45歲,近年來,年輕女性該病發(fā)病率并不少見。在卵巢惡性腫瘤中,早期常無癥狀,主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產生一些不典型的癥狀,如果出現下腹部不適或盆腔下墜感,納差,惡心,胃部不適等癥狀,或見腹部膨脹感,或壓迫癥狀,或疼痛,或月經紊亂及內分泌失調癥狀,或因轉移產生的相應癥狀。我們一定重視，及時到醫(yī)院檢查。