卵巢癌

卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計(jì)的平均概率為1-3%左右。近年來(lái)卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)：一是可能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢測(cè)的進(jìn)步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長(zhǎng)，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機(jī)會(huì)發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進(jìn)入血腦屏障，因此對(duì)腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無(wú)力、視物模糊、言語(yǔ)不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能大于非突變患者。因此，無(wú)誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時(shí)就醫(yī)。平均出現(xiàn)時(shí)間為19-24月。目前報(bào)道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級(jí)也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級(jí)的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對(duì)癥治療，完善影像學(xué)檢查后請(qǐng)多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會(huì)商診療計(jì)劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對(duì)于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進(jìn)行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案。

上皮性卵巢癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是腹腔種植轉(zhuǎn)移，也通過(guò)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新型抗癌藥物的應(yīng)用，卵巢癌患者獲得了長(zhǎng)期生存，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也有升高的趨勢(shì)。卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，理論上可以發(fā)生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟和乳房等。2018年，DengK等學(xué)者以美國(guó)國(guó)家癌癥研究所2010-2014年的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，篩選了1481名卵巢癌患者進(jìn)行分析，并鑒定出了1819個(gè)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶。按轉(zhuǎn)移幾率較高的五個(gè)來(lái)排序，依次為：Cheng等分析了665例患者，其中胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．75%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．05%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%;Cormio等報(bào)道上皮性卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6．6%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4．6%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前多采用放化療治療，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實(shí)現(xiàn)胸腔內(nèi)病灶的減滅，手術(shù)切除胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶目前還存有爭(zhēng)議。Cormio等報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為12．6%。Gasparri等報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在15%～18%，通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移的患者依據(jù)復(fù)發(fā)部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術(shù)式有助于延長(zhǎng)患者生存期，肝復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)后的中位生存期范圍為12～39個(gè)月;初次手術(shù)的術(shù)后殘留病灶是影響預(yù)后的重要因素。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。Cormio等報(bào)道上皮性卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%。Meiling等報(bào)道脾臟惡性腫瘤的發(fā)生率是0．6%，其中來(lái)自于卵巢癌轉(zhuǎn)移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移通常是晚期預(yù)后較差的表現(xiàn)。對(duì)于晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，為達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，圍手術(shù)期應(yīng)用足量的抗生素可以預(yù)防術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生，對(duì)于達(dá)不到滿意手術(shù)范圍的患者，可行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔助化療提高患者的生存率。對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可行脾動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。由于血腦屏障的存在，卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很少見，腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺、骨、淋巴結(jié)和肝等臟器之后。Walter等報(bào)道卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．5%～3%，最常見的癥狀包括:頭痛(57%)、精神狀態(tài)改變(23%)、共濟(jì)失調(diào)(17%)、全身乏力(17%)、中風(fēng)(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%);有癥狀的患者建議使用糖皮質(zhì)激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時(shí)為4～8mg/天，當(dāng)有顱內(nèi)壓增高時(shí)增至16mg/天。腦轉(zhuǎn)移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術(shù)治療;由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)水溶性藥物無(wú)法在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度從而發(fā)揮抗腫瘤作用，所以腦轉(zhuǎn)移是否需要化療目前存在爭(zhēng)議。腦轉(zhuǎn)移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個(gè)月，腦轉(zhuǎn)移的中位生存時(shí)間是4.5個(gè)月(范圍0.1～25.9個(gè)月)。上皮性卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．9%～5．1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個(gè)在女性中容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞的直接傳播及潛在增長(zhǎng)，與手術(shù)相關(guān)的意外植入或腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播有關(guān)，沒有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播。皮膚轉(zhuǎn)移的部位包括手術(shù)瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等。對(duì)于單發(fā)的皮膚轉(zhuǎn)移病灶最佳選擇應(yīng)是手術(shù)切除，對(duì)于不適合手術(shù)切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動(dòng)力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預(yù)防出血和感染的發(fā)生。卵巢癌骨轉(zhuǎn)移少見，卵巢癌骨轉(zhuǎn)移多因嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。Callery等報(bào)道骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．1%～0．12%，中位生存期為7．5個(gè)月(范圍6～39個(gè)月)。Tiwari等報(bào)道骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0．82%，骨轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質(zhì)吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。約有14%～70%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局限于骨盆和主動(dòng)脈區(qū)域的，腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～5%。對(duì)于發(fā)生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差。Chen等報(bào)道上皮性卵巢癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間是43．3個(gè)月(范圍5～117個(gè)月)，中位生存期為12個(gè)月，并指出在確診卵巢癌時(shí)即發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后優(yōu)于復(fù)發(fā)時(shí)診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病確診時(shí)，也可以發(fā)生在疾病的進(jìn)展期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以是單個(gè)部位的也可能是多個(gè)部位同時(shí)或相繼發(fā)生。上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與發(fā)病時(shí)年齡、KPS評(píng)分、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)情況的因素有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，最主要的治療是控制原發(fā)病，治療方案的選擇需要充分評(píng)估患者病情，多學(xué)科聯(lián)合治療模式可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

一、早期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)關(guān)于早期卵巢癌患者是否有必要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的問(wèn)題一直在探索中。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了早期卵巢癌系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)的價(jià)值，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)切除組的54%患者為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21%患者為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%患者為盆腔和主動(dòng)脈淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)切除術(shù)組和淋巴結(jié)取樣組相比，5年OS率分別為84.0%和81.6%，5年P(guān)FS率分別為78.3%和73.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。雖然系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以檢出更多陽(yáng)性淋巴結(jié)，但也導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及失血量增多，患者生存并無(wú)改善。一項(xiàng)由中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授發(fā)起的，針對(duì)早期卵巢癌淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床試驗(yàn)（LOVE研究）正在進(jìn)行，旨在評(píng)估不行淋巴結(jié)切除術(shù)的全面分期手術(shù)對(duì)早期卵巢癌患者生存率和生活質(zhì)量的影響。研究團(tuán)隊(duì)預(yù)測(cè)，完全不切除淋巴結(jié)組患者的預(yù)后與做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后很可能趨于一致。目前LOVE研究仍正在進(jìn)行中，也期待更多高質(zhì)量前瞻性臨床研究開展，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療?？傊?，對(duì)于臨床早期卵巢癌患者，行淋巴結(jié)系統(tǒng)切除對(duì)疾病分期有重要價(jià)值，但是對(duì)于是否改善預(yù)后仍有待進(jìn)一步明確。未來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)亦或前哨淋巴結(jié)評(píng)估是否可以代替有創(chuàng)性的手術(shù)分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)LION研究證實(shí)了達(dá)到R0切除的患者，臨床陰性淋巴結(jié)無(wú)需系統(tǒng)切除。那么對(duì)于手術(shù)未達(dá)到R0的患者，進(jìn)行淋巴結(jié)切除是否有生存獲益呢？一項(xiàng)研究納入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴結(jié)切除，1355（71.2%）例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究結(jié)果顯示：對(duì)于達(dá)到R0切除的患者，淋巴結(jié)切除可顯著延長(zhǎng)患者的腫瘤相關(guān)生存時(shí)間，并且淋巴結(jié)切除數(shù)量大于10個(gè)的患者預(yù)后更佳；對(duì)于未達(dá)到R0的患者，淋巴結(jié)切除無(wú)生存獲益。淋巴結(jié)切除術(shù)與晚期卵巢癌患者更好的生存預(yù)后顯著相關(guān)，但其積極作用隨著殘余腫瘤大小的增加而減弱。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比較腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)清掃與僅切除腫大淋巴結(jié)相比，能否改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。結(jié)果顯示：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃雖然可改善晚期卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期，但不能改善總生存期。對(duì)于新輔助化療患者，淋巴結(jié)如何切除仍沒有明確結(jié)論?！吨袊?guó)婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南（2023年版）》建議，在進(jìn)行IDS時(shí)應(yīng)切除可疑和/或腫大的淋巴結(jié)，在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)該切除。因此，在進(jìn)行IDS時(shí)，如何精準(zhǔn)定位可疑淋巴結(jié)并切除顯得尤其重要，但是目前尚沒有精準(zhǔn)定位的有效方法，IDS淋巴結(jié)切除的范圍也尚未明確。一項(xiàng)回顧性分析顯示，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，但是在多因素分析中，殘留病灶是影響OS的唯一危險(xiǎn)因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS時(shí)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但其治療價(jià)值不明確。綜上所述，對(duì)于能達(dá)到R0切除的晚期卵巢癌患者，建議切除術(shù)前影像學(xué)或手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的可疑和/或增大淋巴結(jié)，而不需要切除臨床陰性淋巴結(jié)；對(duì)于非R0患者，系統(tǒng)切除的價(jià)值受殘留病灶大小影響（證據(jù)少），建議切除臨床陽(yáng)性淋巴結(jié)。對(duì)于接受新輔助化療的患者，應(yīng)切除可疑和/或增大淋巴結(jié)，對(duì)于初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)進(jìn)行切除，但系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的意義，目前尚不明確。CT為斷層掃描，具有較高的時(shí)空分辨率，在對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定性和定位方面具有較高的價(jià)值，在卵巢癌術(shù)前評(píng)估中較為常用。該檢查方法主要基于淋巴結(jié)大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行轉(zhuǎn)移評(píng)估，比如是否出現(xiàn)淋巴結(jié)的中心性壞死、環(huán)狀的邊緣強(qiáng)化、是否出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合、聚集等。一般建議CT測(cè)量中短軸直徑10mm以上的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為CT在檢測(cè)卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為40.7%，但特異性卻較高，為89.1%。另一項(xiàng)對(duì)195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CT對(duì)腎下主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評(píng)估具有顯著的預(yù)測(cè)能力，準(zhǔn)確率為81.9%?？傮w而言，CT鑒別淋巴結(jié)良惡性的敏感性及準(zhǔn)確性較低，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及化療后轉(zhuǎn)移等易出現(xiàn)漏診。MRI由于其軟組織分辨率高，在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別中具有較為重要的應(yīng)用，一般用于評(píng)估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情況。一項(xiàng)前瞻性研究中，32例患者在術(shù)前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比較不同影像學(xué)效能，研究發(fā)現(xiàn)，WB-DWI/MRI在評(píng)估原發(fā)腫瘤/腹膜/遠(yuǎn)處分期方面具有很高的準(zhǔn)確性，定性DWI標(biāo)準(zhǔn)的腹膜后/頸胸淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確度高，即新型WB-DWI等技術(shù)提高了淋巴結(jié)識(shí)別準(zhǔn)確性，5T，7TMRI前景廣大。PET/CT有助于檢測(cè)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（作者：宋坤山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

每年的4月15-21日，是全國(guó)腫瘤防治宣傳周。今年的主題是“綜合施策科學(xué)防癌”。在這里我們要提醒腹腔熱灌注化療的重要性和必要性。特別對(duì)于BRCA野生型患者，徹底手術(shù)+高質(zhì)量灌注可以為患者爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存甚至治愈機(jī)會(huì)。錄制的視頻幫助大家充分認(rèn)識(shí)這種安全、有效的治療方式。

1.BRCA突變攜帶者行RRSO的最佳年齡為：BRCA1（35-40歲）、BRCA2（40-45歲）。2.PSDO能有效降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且絕經(jīng)生活相關(guān)質(zhì)量高于RRSO。3.行乳腺切除的BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呓ㄗh行RRSO。4.RRSO不能降低腹膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5.RRSO+HRT能有效改善圍絕經(jīng)期癥狀，術(shù)后短期使用HRT是安全的。

卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。2023年，卵巢癌研究聯(lián)盟（OCRA）發(fā)表《卵巢癌篩查和癥狀認(rèn)識(shí)共識(shí)聲明》，建議所有女性，無(wú)論卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)如何，都應(yīng)在完成生育后考慮進(jìn)行其他盆腔手術(shù)的同時(shí)預(yù)防性切除輸卵管（機(jī)會(huì)性輸管切除術(shù)）。事實(shí)上，這一理念已提出十余年。然而，對(duì)于高危人群，預(yù)防性手術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用?！痘谥袊?guó)人群的BRCA胚系突變篩查專家共識(shí)（2024年版）》正式發(fā)布，是中國(guó)第一部基于表型健康人群的BRCA基因突變篩查專家共識(shí)。對(duì)于卵巢癌：（1）完成生育后35-40歲，BRCA2陽(yáng)性可稍晚進(jìn)行降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)（riskreducingsalpingo-oophorectomy,RRSO）；（2）未選擇RRSO的個(gè)體在30-35歲后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲（transvaginalofultrasound,TVUS）檢查和CA125檢查，每年一次。NCCN指南（2024年更新）推薦BRCA突變?nèi)巳哼M(jìn)行RRSO：（1）基于卵巢/輸卵管癌的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：BRCA1突變建議在35-40歲間進(jìn)行RRSO，因?yàn)锽RCA2突變的卵巢癌發(fā)病時(shí)間比BRCA1平均晚8-10年，因此BRCA2變異將卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)管理的RRSO延遲至40-45歲是合理的。（2）建議術(shù)前行CA125和盆腔超聲檢查。（3）在絕經(jīng)前個(gè)體中，卵巢癌切除術(shù)可能會(huì)降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但其程度尚不確定，并且可能是基因特異性的。（4）激素替代治療通常沒有禁忌癥，因此應(yīng)與沒有乳腺癌個(gè)人史的絕經(jīng)前患者進(jìn)行討論。對(duì)BRCA1和BRCA2突變攜帶者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢時(shí)，需要考慮的問(wèn)題有：篩查的時(shí)機(jī)和價(jià)值、藥物預(yù)防、RRSO的時(shí)機(jī)和方法、RRSO后的激素替代治療（HRT）、RRSO后的隨訪及生育問(wèn)題等。RRSO的不同指南比較如下圖：盡管在實(shí)施RRSO的年齡上存在差異，但對(duì)實(shí)施RRSO的建議已達(dá)成共識(shí)。RRSO主要適用于以下3類人群：（1）BRCA突變攜帶者，BRCA1（35-40歲），BRCA2（40-45歲）；（2）Lynch綜合征患者，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3%~11%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為12%~48%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)依據(jù)基因突變的具體情況不同，因此，對(duì)于Lynch綜合征患者可考慮行RRSO+預(yù)防性子宮切除術(shù)；（3）BRCA或Lynch綜合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突變的患者，其卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

北京時(shí)間3月20日凌晨，?中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授?領(lǐng)銜的?安尼研究（ANNIEStudy,NCT04376073）?登上SGO會(huì)議ScientificPlenary口頭報(bào)告的講臺(tái)，為我們打開了鉑耐藥卵巢癌治療的又一扇窗。美國(guó)婦科腫瘤（SGO）年會(huì)是一年一度的國(guó)際學(xué)術(shù)盛會(huì)，來(lái)自美國(guó)、歐洲和世界各地的婦科腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)和研究人員共同聚焦婦科腫瘤進(jìn)行全面而前沿的交流，近年來(lái)，來(lái)自中國(guó)醫(yī)生的聲音也越來(lái)越多。長(zhǎng)期以來(lái)，鉑耐藥卵巢癌是臨床治療中棘手的難題。目前，臨床上對(duì)鉑耐藥卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是非鉑化療，包括紫杉醇周療、多柔比星脂質(zhì)體、托泊替康等單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗。但鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者化療的有效率較低，僅為10%~15%，且有效時(shí)間較短，僅為3~4個(gè)月。并且，化療藥物毒性大，患者耐受不佳，已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中的困境和挑戰(zhàn)。?近年來(lái)，PARP抑制劑的問(wèn)世極大地改變了卵巢癌的一線維持和鉑敏感復(fù)發(fā)維持治療，使卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期大為延長(zhǎng)。安尼研究（NCT04376073）是由劉繼紅教授發(fā)起的一項(xiàng)開放、多中心、前瞻性、單臂II期研究，旨在研究尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼治療鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌的療效和安全性，為鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌尋找新的治療解決方案，提高腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答，改善患者的生活質(zhì)量。該研究的入組對(duì)象為接受過(guò)一線或以上鉑類藥物化療，且化療耐藥的上皮性卵巢癌患者，其中約70%的患者已接受過(guò)抗血管生成藥物的治療，中位化療線數(shù)為5線，大多數(shù)病例是經(jīng)歷了多重治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者。此次登上SGO大會(huì)的講臺(tái)，劉國(guó)臣醫(yī)生代表劉繼紅教授團(tuán)隊(duì)公布了安尼研究的最終療效和安全性數(shù)據(jù)：客觀緩解率為50%（95%CI33.8%~66.2%），以2021年12月31日為數(shù)據(jù)截至日期的中位無(wú)進(jìn)展生存期為8.3月。與治療相關(guān)的不良事件未表現(xiàn)出與兩種藥物此前不同的信號(hào)，約10%的患者不能耐受聯(lián)合治療。該研究近期已經(jīng)進(jìn)行了最終的數(shù)據(jù)庫(kù)鎖庫(kù)，研究數(shù)據(jù)會(huì)有進(jìn)一步更新。在SGO大會(huì)口頭報(bào)告后的點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，來(lái)自著名的MDAnderson癌癥中心的婦科腫瘤專家ShannonWestin教授對(duì)安尼研究進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，Westin教授表示，抗血管生成藥物所引致的HRDness狀態(tài)可能是增敏PARP抑制劑，提高其療效的重要原因，尼拉帕利和安羅替尼的這一治療組合的效果令人印象深刻，安尼研究在2021年ESMO上所報(bào)道的數(shù)據(jù)也和這次在SGO報(bào)告的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出了高度一致性，對(duì)于缺乏有效治療手段的鉑耐藥卵巢癌來(lái)說(shuō)，“ANNIEworks”，這非常重要！柳葉刀子刊eClinicalMedicine（IF:17.033）在線發(fā)表了“尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼用于鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的療效與安全性研究(ANNIE研究)”，劉繼紅教授為通訊作者，劉國(guó)臣醫(yī)生為第一作者。尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼組合療法在鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可耐受的毒性。這種口服、去化療的聯(lián)合治療可能代表鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者一種潛在的新治療選擇。安尼組合已作為晚期鉑耐藥卵巢癌患者治療推薦寫入《中國(guó)卵巢癌PARP抑制劑臨床應(yīng)用指南(2022版)》。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中的發(fā)生率達(dá)10%~62%。盡管心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期卵巢癌患者中常見，但是并不是所有的患者都適合進(jìn)行心膈角淋巴結(jié)切除術(shù)。目前也沒有指南，對(duì)心膈角淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證給出具體推薦。對(duì)于轉(zhuǎn)移心膈角淋巴結(jié)是否切除，目前是有爭(zhēng)議的。首先是，如何判定心膈角淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？對(duì)卵巢癌患者，術(shù)前通常用CT/MRI影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。目前關(guān)于心膈角淋巴結(jié)短軸，最長(zhǎng)多少是可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，它的截?cái)嘀翟?~10mm。不過(guò)，不同的指南中有不同的推薦。歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)推薦心膈角淋巴結(jié)短軸＞5mm，認(rèn)為是可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RESIST指南則推薦以心膈角淋巴結(jié)短軸＞10mm作為截?cái)嘀?；其他的研究還有以8mm為截?cái)嘀档?。目前哪一種截?cái)嘀蹈哂性\斷價(jià)值還不明確。術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)PET-CT檢查，可以提供更好的判斷。其次是，除了心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還有沒有其他不可切除的病灶，也就是盆腹腔病灶切除能不能達(dá)到R0，腹腔外的其他病灶能不能也切除，達(dá)到全身病灶R0切除的狀態(tài)？如果不能滿足這些條件，手術(shù)仍后會(huì)有病灶殘留，那么單獨(dú)切除心膈角轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就沒有意義。不能為切除心膈角淋巴結(jié)而切除，醫(yī)生還是要以患者的利益作為重。第三是，要考慮患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前做好評(píng)估。無(wú)法耐受手術(shù)患者，建議新輔助化療后再考慮是否行手術(shù)治療。綜上所述，對(duì)于卵巢癌可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前要做好充分的評(píng)估，如果預(yù)計(jì)能夠達(dá)到全身病灶R0切除，則可以制定切除心膈角淋巴結(jié)的手術(shù)計(jì)劃，患者方有可能從中獲益。源自公眾號(hào)“婦產(chǎn)科在線”。

近日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、靶向治療、基因檢測(cè)等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（評(píng)估為ⅠA～ⅡA期）的浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌手術(shù)步驟?盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評(píng)估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無(wú)可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。二、初治累及盆腔和上腹部（評(píng)估≥ⅡB期）浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）手術(shù)步驟?盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療輸液港。三、侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）?間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見病灶。（1）對(duì)化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個(gè)體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療；在腹腔熱灌注開始時(shí)使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜滴以保護(hù)腎功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無(wú)可疑或增大。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。四、保留生育功能手術(shù)?希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有保留生育功能指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢?cè)u(píng)估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。五、黏液性腫瘤?原發(fā)卵巢浸潤(rùn)性黏液腫瘤并不常見。必須對(duì)上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾。外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。六、卵巢交界性腫瘤（LMP）?淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。七、復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)?初次化療結(jié)束后＞6個(gè)月、一般情況良好、無(wú)腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)。可以使用有效的評(píng)分方法評(píng)估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過(guò)影像學(xué)，也可以采用腹腔鏡評(píng)估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。八、輔助性姑息手術(shù)?對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管、放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。九、腫瘤分子檢測(cè)更新（1）首診（up-frontsetting）時(shí)，體細(xì)胞檢測(cè)至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項(xiàng)目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無(wú)胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時(shí)，至少檢測(cè)以前未檢測(cè)的對(duì)腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項(xiàng)目，包括但不限于：BRCA1/2、HR狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的檢測(cè)對(duì)缺少有效治療措施的少見的病理組織類型尤為重要。（3）分子檢測(cè)最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）如不能獲得組織進(jìn)行檢測(cè)，推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA或液體活檢）檢測(cè)。（5）分子檢測(cè)應(yīng)在經(jīng)過(guò)CLIA批準(zhǔn)驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。十、PARP抑制劑維持治療原則初始治療后維持治療（一線維持治療）?部分新診斷的Ⅱ～Ⅳ期高級(jí)別漿液性癌、G2/3子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到CR或部分緩解（PR），接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見病理類型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限，Ⅱ期治療后CR患者可以選擇觀察。復(fù)發(fā)治療后維持治療?部分復(fù)發(fā)患者以前沒用過(guò)PARP抑制劑或經(jīng)過(guò)以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能和肝功能。十一、復(fù)發(fā)緩解后的維持治療?復(fù)發(fā)治療后緩解者，化療聯(lián)合貝伐珠單抗者停化療后可繼續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果使用PARP抑制劑維持治療，可以在使用PARP抑制劑前停用貝伐珠單抗。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥二線含鉑化療、有BRCA突變者，以前沒用過(guò)PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。鑒于Study-19，NOVA，ARIEL-3等臨床研究的總生存時(shí)間（OS）數(shù)據(jù)，在BRCAwt隊(duì)列中使用PARP抑制劑并無(wú)OS獲益，因此，指南不再推薦奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利用于BRCAwt鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。使用PARP抑制劑維持時(shí)間超過(guò)24個(gè)月時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PARP抑制劑復(fù)發(fā)后的再次應(yīng)用，新版指南推薦若患者有BRCA突變、之前使用PARP抑制劑維持治療期間疾病無(wú)進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)含鉑化療后緩解者仍可使用PARP抑制劑維持治療。十二、特殊類型腫瘤治療癌肉瘤?預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他上皮性卵巢癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測(cè)和隨訪與上皮性卵巢癌相同。透明細(xì)胞癌?透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA～ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠC2～ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。黏液性癌?通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤體積通常很大，可以占滿整個(gè)盆腹腔。PAX8免疫組化染色對(duì)鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察，ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌?卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類）或化療或激素治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類）。ⅠC～Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。低級(jí)別漿液性癌?好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽(yáng)性。因?yàn)閷?duì)化療不敏感，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。ⅠC期選化療的患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期選化療的患者，化療結(jié)束后推薦來(lái)曲唑或其他激素維持治療。低級(jí)別漿液性癌治療后監(jiān)測(cè)和繼續(xù)治療的流程，包括治療后監(jiān)測(cè)：（1）首2年每2～4個(gè)月隨訪1次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測(cè)的行腫瘤分子檢測(cè)；有臨床指征行影像學(xué)檢查；有指征行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測(cè)；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時(shí)升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；長(zhǎng)期健康護(hù)理。（2）復(fù)發(fā)后治療：可選擇參與臨床試驗(yàn)，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B類）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。交界性上皮性卵巢腫瘤?交界性腫瘤對(duì)化療不敏感。完全切除腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤(rùn)性種植者，按低級(jí)別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無(wú)殘留病灶。無(wú)殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對(duì)側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對(duì)側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級(jí)別和高級(jí)別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無(wú)浸潤(rùn)性種植者仍可隨訪。浸潤(rùn)性種植或低級(jí)別漿液性上皮性卵巢癌按低級(jí)別上皮性卵巢癌處理，高級(jí)別浸潤(rùn)性種植者按上皮性卵巢癌處理。惡性性索間質(zhì)腫瘤?卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括粒層細(xì)胞瘤（最常見），預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類）?；熓走x紫杉醇+卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類）。粒層細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時(shí)必須監(jiān)測(cè)抑制素水平（2B類）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。惡性生殖細(xì)胞腫瘤?包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16～20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測(cè)AFP。如果考慮使用博來(lái)霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。有生育要求者，子宮和對(duì)側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。無(wú)生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無(wú)性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性卵巢癌隨訪方式，但最初2年非無(wú)性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個(gè)月。來(lái)源于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2024,40(2)：187-197