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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 前顱底腦膜瘤又稱嗅溝腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的4.45%，多見于30-50歲中年，女性多于男性，多呈球形生長，可為單側(cè)或雙側(cè)生長，臨床癥狀主要有嗅覺障礙、顱內(nèi)壓增高、視力減退、癲癇和精神異常等，嗅覺障礙也常被誤診為“鼻竇炎”而延誤診斷。 腫瘤可累及雞冠和蝶骨平臺的任何區(qū)域，是前顱窩腫瘤中最多見的一種。因?yàn)槟[瘤位于前顱窩底，額葉在功能上屬于“啞區(qū)”，多數(shù)患者就診發(fā)現(xiàn)腫瘤時瘤體多已巨大。 如何治療？ 手術(shù)是治療前顱底腦膜瘤特別是巨大前顱底腦膜瘤的唯一有效方法。 由于顱底腦膜瘤位置深在，顯露困難，為盡可能增加顯露而又不增加對腦組織的牽拉，手術(shù)入路的設(shè)計必須盡可能接近顱底病變區(qū)域，盡可能使瘤基容易顯露，盡可能通過磨平顱底骨質(zhì)和放出腦脊液來增加顯露和操作空間,手術(shù)入路的設(shè)計滿意與否是手術(shù)成功與否的第一步。 手術(shù)注意事項(xiàng)？ ①出血的控制：顱底腦膜瘤一般接受頸內(nèi)和頸外的雙重供血，血供多豐富，有效地控制和減少出血，是手術(shù)所要面對的一個主要問題。 ②腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)：術(shù)前資料的分析、局部解剖的清晰及嫻熟的顯微外科操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)是減少手術(shù)副損傷的關(guān)鍵。 ③腫瘤包裹重要動脈的處理：能否全切此類腫瘤而又保護(hù)好血管，與腫瘤和被包裹動脈的粘連程度、能否準(zhǔn)確判斷并解剖出動脈進(jìn)出腫瘤部位相關(guān)，當(dāng)然也離不開術(shù)者的細(xì)心和決心。 手術(shù)把握的總體原則 ①在技術(shù)等條件不具備時，應(yīng)首先堅持保生命、保功能，不能為切腫瘤而不考慮病人的生存質(zhì)量。 ②在具備了技術(shù)等條件，同時，病人也基本具備全切的條件，醫(yī)生必須克服畏難情緒，一定既要考慮病人的近期效果，也要考慮其遠(yuǎn)期效果。畢竟全切腫瘤而又保護(hù)了功能對病人是最有利的。而且，術(shù)后早期發(fā)生的一些神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)往往比我們預(yù)料的要好。 提醒：當(dāng)出現(xiàn)癥狀時首選手術(shù)切除，正確有效的治療不可怕！患者一定要做到定期做顱內(nèi)檢查，及早發(fā)現(xiàn)，一般良性的腦腫瘤手術(shù)切除干凈就可達(dá)到治愈的目的，復(fù)發(fā)幾率較小。2021年06月04日
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王林主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是神經(jīng)外科最常見的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤”，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13-26%，也是我們團(tuán)隊手術(shù)最多的腫瘤之一，所以門診經(jīng)常會有腦膜瘤術(shù)后患者隨訪，今天，我就患者們經(jīng)常關(guān)注的一些問題做一個簡單的小結(jié)。第一、忌口問題其實(shí)西醫(yī)并不是太講究“忌口問題”。飲食原則是少食多餐，每次進(jìn)食四五分飽便可。如果說非得需要注意的話，蔥姜蒜等辛辣刺激或者較為油膩的食物需要注意減少食用。最重要的還是需要養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，并不是需要大魚大肉的“進(jìn)補(bǔ)”。其次，需要注意的是，很多患者會選擇中藥調(diào)理，但是需要慎重，最好到大醫(yī)院就診，咨詢專業(yè)醫(yī)生的建議后決定是否需要服用中藥以及使用中藥的種類，不建議濫用中藥補(bǔ)品，比如人參等，因其中可能有促進(jìn)腫瘤生長的因子，“濫用瞎用”往往適得其反，對病友的身體造成難以預(yù)計的損害。第二、腦膜瘤是良性還是惡性腦膜瘤大部分是良性的，少數(shù)是惡性的。良性腦膜瘤生長緩慢，病友從發(fā)病到發(fā)現(xiàn)間隔的時間也會較長，往往需要數(shù)年才會出現(xiàn)早期癥狀。因?yàn)槟[瘤膨脹性生長的特征，病友常常首先出現(xiàn)頭痛或者癲癇癥狀。而腦膜瘤的嚴(yán)重程度與腫瘤的大小，部位也有密切的關(guān)系。因此良性腦膜瘤也會出現(xiàn)視力視野，聽覺，嗅覺以及肢體運(yùn)動的障礙。而惡性腦膜瘤與良性腦膜瘤則相反，惡性腦膜瘤生長快，能夠迅速向周圍腦組織侵犯，病友從出現(xiàn)癥狀到嚴(yán)重癥狀惡化時間也很短。因?yàn)閻盒阅X膜瘤發(fā)生部位的特殊性，病友更容易出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，頭痛，癲癇在惡性腦膜瘤的病人中也很常見。一般惡性腦膜瘤我們醫(yī)生會和家屬強(qiáng)調(diào)治療上與良性腦膜瘤不同的地方，其中就包括后期的放療與密切定期的門診隨訪計劃。第三、術(shù)后的生活應(yīng)該注意什么腦膜瘤手術(shù)順利的病人術(shù)后基本上沒有太大問題。術(shù)后首先一定要保證病人充分的休息，至少保證一天中能有8個小時的睡眠時間，且周圍的環(huán)境需要安靜，能夠讓病人安心放松的休息。其次，飲食上也需要注意。比如在手術(shù)后的初期，病人適合多吃一些容易消化且較清淡的食物比如小米粥，面條等，注重水分的攝取，從而大便通暢。而在術(shù)后的幾周后，病友則可以注重營養(yǎng)的補(bǔ)充如高蛋白質(zhì)，高維生素，高熱量食物的攝入，從而加強(qiáng)病友的抵抗能力和術(shù)后組織的修復(fù)。其次，適度運(yùn)功。較為適宜且簡單易行的就是散步，時間不宜過長，15分鐘左右，每日2-3次即可。步行速度不宜過快，以步速緩慢，微微出汗為宜。對于術(shù)后創(chuàng)傷較大的病友，術(shù)后則需要密切的康復(fù)治療，包括神經(jīng)功能的康復(fù)包括偏癱、語言功能或者吞咽功能的康復(fù)，從而完成后續(xù)的治療。而惡性腦膜瘤的病友則需要進(jìn)一步的放療、化療等術(shù)后治療。在得到充分的休息和恢復(fù)后，1-2個月我們的廣大病友就可以恢復(fù)正常的工作生活。簡單的說就是“健康生活”的十六字要訣?！敖】碉嬍场⒊渥闼摺⑦m當(dāng)運(yùn)動、心情愉悅”。第四、隨訪的時間雖然腦膜瘤大部分是良性的，但是還是有復(fù)發(fā)可能，所以仍然需要長期隨訪。對于我們大多數(shù)的病友來說，術(shù)后的第一次復(fù)查一般是術(shù)后3-6個月的頭顱MRI復(fù)查，然后延長至1年，之后視腫瘤的生長或復(fù)發(fā)情況將隨訪間隔延長至2-3年等。歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會則給出了相關(guān)意見：腦膜瘤病人術(shù)后2天內(nèi)需接受頭顱MRI檢查，以記錄切除的范圍。對于完全切除的低級別腦膜瘤，病友可以每一年進(jìn)行一次MRI檢查，連續(xù)5年，之后每2年進(jìn)行一次。如果沒有完全切除腫瘤，病友們則更要警惕腦膜瘤的復(fù)發(fā)，需要更為密切的檢查隨訪，包括6個月和12個月的MRI復(fù)查，然后每年進(jìn)行一次。對于更高級別的腦膜瘤患者來說，宜縮短復(fù)查的周期，病友可以每6個月接受一次頭顱MRI檢查，持續(xù)5年，然后每年做一次，經(jīng)過醫(yī)生的評估后，如果腫瘤病變發(fā)展迅速，可將頭顱MRI的復(fù)查周期縮短至3個月。2021年06月03日3180
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是常見的相對良性腦腫瘤，生長相對緩慢，在一般情況下不會對患者的生命構(gòu)成威脅。發(fā)現(xiàn)時一般都比較大了，壓迫其他功能區(qū)域，如運(yùn)動功能，語言、嗅覺、平衡功能等等，才會發(fā)現(xiàn)。但確診患病后，應(yīng)當(dāng)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主動溝通，需不需要治療，如何治療。良性腦膜瘤特點(diǎn)良性腦膜瘤占腦膜瘤種類的大多數(shù)，生長在顱內(nèi)某一部位，組織分化良好，生長緩慢，多能治。良性腦膜瘤也有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腦脊液種植性轉(zhuǎn)移的可能，但并不多見。一般病人的年齡較輕，病程較短，預(yù)后較好，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率僅為3%~7%.惡性腦膜瘤特點(diǎn)惡性腦膜瘤生長快，腫瘤多向四周腦內(nèi)侵入，使周圍腦組織膠質(zhì)增生。有時候，我們單憑腦膜瘤的癥狀還不能完全確認(rèn)腦膜瘤的性質(zhì)，我們需要借助一些手段，如影像學(xué)檢查來支持我們的診斷，才更有說服力。腦膜瘤影像學(xué)診斷及治療腦膜瘤的臨床特點(diǎn)是發(fā)病緩、病程長。不同部位腦膜瘤可有不同的臨床表現(xiàn)，因成年人發(fā)病較多，故成年人有慢性頭痛、癲癇、一側(cè)或兩側(cè)視力減退、共濟(jì)失調(diào)等，特別是伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時，要考慮腦膜瘤的可能性。通過做頭部CT、核磁共振（MRI）或頭部PET/CT，可對腦膜瘤早期確診。腦膜瘤屬實(shí)質(zhì)外生長的腫瘤，大多屬良性。對腦膜瘤的治療，以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。越早發(fā)現(xiàn)，越早手術(shù)，效果越好，風(fēng)險越小。2021年05月12日675
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 如果將大腦比作一個雞蛋，顱骨相當(dāng)于雞蛋殼，腦膜就相當(dāng)于蛋殼內(nèi)襯的那層膜。但與雞蛋不同的是，腦膜往往有好幾層，靠近顱骨的一側(cè)，有一層非常結(jié)實(shí)的膜叫做硬腦膜；靠近腦組織、比較柔軟的叫做蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間有非常狹窄的空隙，里面有血管，蛛網(wǎng)膜下有個腔隙內(nèi)含腦脊液。大腦就是通過這兩層腦膜將腦內(nèi)組織包裹起來，形成一個封閉的系統(tǒng)。腦膜瘤就是生長在腦膜上的腫瘤。腦膜瘤是良性的還是惡性的？長了腦膜瘤會怎么樣，有生命危險嗎？大多數(shù)的腦膜瘤是良性的，也就是說不會轉(zhuǎn)移到身體其他部位，而且生長緩慢。但是不要因?yàn)槟X膜瘤是良性的，就忽視它的存在。腦膜瘤的危害與腫瘤的大小、生長位置和生長速度都有關(guān)系，它對人體的影響差別很大，輕的可以完全沒有癥狀，嚴(yán)重的會導(dǎo)致殘疾，甚至死亡。腦膜瘤早治療會不會比晚治效果好？原則上是這樣的。腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險也會小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒有癥狀，都要做手術(shù)嗎？隨著人們的健康意識越來越強(qiáng)烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因?yàn)槠渌膊∽鲱^部核磁時，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實(shí)際上患者完全沒有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時機(jī)應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來判斷。腦膜瘤的生長速度是怎么衡量的？通常多小的腦膜瘤可以暫時等一等？每種腦膜瘤的生長速度都不一樣，每個人的腦膜瘤生長速度也不一樣，而且有的腦膜瘤一段時間內(nèi)沒有生長，也許另一段時間內(nèi)就會瘋長。因此需要持續(xù)地動態(tài)監(jiān)測。觀察期間，一般每隔半年復(fù)查CT或核磁，通過對比每次復(fù)查時的影像檢查結(jié)果，來判斷腫瘤的生長速度。一般1厘米以內(nèi)的叫做小的腦膜瘤，要是沒有任何癥狀，就可以等一等，一旦腫瘤有進(jìn)展就要手術(shù)；超過1厘米就叫大的腦膜瘤，手術(shù)可以相對積極一些。只要長了腦膜瘤，是不是最后都得挨一刀？等的期間會不會發(fā)生危險？多數(shù)腦膜瘤都會長大，只是生長速度不同而已，到最后還是得手術(shù)切除。到目前為止，完全不長大的腦膜瘤非常少見。至于等待期間有沒有危險，要看腫瘤的位置，是否侵蝕神經(jīng)、血管，才能判斷等待的風(fēng)險多大。根據(jù)腦膜瘤的生長位置，對于凸面腦膜瘤、竇旁腦膜瘤、大腦鐮旁腦膜瘤、顱底腦膜瘤。其中，小的凸面腦膜瘤對神經(jīng)功能的影響最小，不容易導(dǎo)致肢體運(yùn)動、感覺障礙，但是有可能引發(fā)癲癇，這與腫瘤的大小沒有絕對關(guān)系，而與腫瘤的生長情況有關(guān)。還有些腫瘤比較小的時候，對神經(jīng)、血管沒有太大影響，但隨著腫瘤慢慢變大，會侵犯神經(jīng)、血管，甚至把血管神經(jīng)包饒起來，日后手術(shù)分離就比較困難了。這些都是等待期間可能會出現(xiàn)的危險。所以，醫(yī)生應(yīng)該與患者溝通好手術(shù)的風(fēng)險和等待的風(fēng)險，再讓患者決定要不要等待。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問題時，表明病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。腦膜瘤還會引發(fā)癲癇，患者會突然四肢抽搐，意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。對于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對非常重要的神經(jīng)，腫瘤壓迫哪根神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能就會受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動的動眼神經(jīng)，眼球活動受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽力的聽神經(jīng)，會出現(xiàn)聽力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，會出現(xiàn)吞咽困難、說話含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。2021年05月12日739
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)良性腫瘤，這類患者大多數(shù)都需要進(jìn)行手術(shù)切除，但是也有些患者可以暫不做處理。 但是不管是手術(shù)切除還是帶瘤生存的隨訪觀察，復(fù)查絕對是非常重要的一件事。今天就讓西安大興醫(yī)院腦科醫(yī)院執(zhí)行院長賈棟院長為大家詳細(xì)講講。手術(shù)or帶瘤生存 原則上，良性顱內(nèi)腫瘤治療的最佳方式是手術(shù)切除，全切后有可能治愈。對于一些特殊情況的患者，就需要謹(jǐn)慎考慮需不需選擇手術(shù)。存在下面幾點(diǎn)情況的患者可考慮帶瘤生存，不做手術(shù)： ◆腦膜瘤的瘤體非常小，且進(jìn)展緩慢； ◆沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀； ◆腦膜瘤患者年齡過大，比如80多歲仍沒有明顯癥狀的患者。 反之，如果病人的腫瘤比較大，而且有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，我們就要手術(shù)切除了。2021年05月06日889
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 若是得了腦膜瘤的患者也不要驚慌，腦膜瘤是良性腫瘤，腦膜瘤治療是以手術(shù)為主要治療方法，一般情況下，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤只要出現(xiàn)癥狀，就要盡早手術(shù)，腫瘤越小手術(shù)的風(fēng)險和難度越??；即便沒有出現(xiàn)相關(guān)癥狀，只要檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤在長大，就要盡早手術(shù)；如果腦膜瘤生長位置比較表淺，就應(yīng)該積極手術(shù)治療。手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。患者在術(shù)后保持良好的休養(yǎng)的同時，還需要做好心理護(hù)理，保持積極、樂觀的心態(tài)，積極自理個人生活。那么，腦膜瘤術(shù)后的患者還需要注意哪些護(hù)理？1、飲食：進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素、低脂肪、低膽固醇飲食，少食動物脂肪和腌制品。忌濃茶、咖啡、煙酒等刺激性食物。遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可擅自停藥、改藥及增減藥量，以免加重病情。2、傷口護(hù)理：拆線后，傷口愈合好，2－3周后可以洗頭。但動作應(yīng)輕柔，切記用手摳、撓。3、康復(fù)：適當(dāng)休息1-3月后，可恢復(fù)一般體力勞動。堅持體能鍛煉，勞逸結(jié)合，行動不便時需要有人陪伴，防止跌到。4、注意保暖，防止感冒。5、3－6月后門診隨訪。特別護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者，雖腫瘤成功切除，術(shù)后還需要堅持服用抗癲癇藥物，此外，日常生活中應(yīng)避免癲癇誘發(fā)因素：避免飲食過飽，不宜單獨(dú)外出、登高、游泳、駕車，隨身攜帶疾病卡，發(fā)作時就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)和褲帶，上下齒間放置軟物，不強(qiáng)行按壓肢體，不喂水。堅持服用抗癲癇藥物2年以上，服藥期間注意血藥濃度監(jiān)測。需要提醒的是：如有頭痛、惡心、嘔吐、不明原因持續(xù)發(fā)熱，肢體乏力，傷口滲血、滲液、發(fā)紅及時就診。2021年04月14日1069
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蔡洪慶主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是常見的顱腦腫瘤，其中80%左右為WHO Ⅰ級 (良性腦膜瘤)，另20%為WHOⅡ、Ⅲ級（惡性度高的腦膜瘤）。臨床上首次確定腦膜瘤后往往首選手術(shù)治療，對于不能手術(shù)或者術(shù)后評估復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，需要放療。對于良性的、切除徹底（Simpson 1級）的腦膜瘤患者治療效果較好，可以達(dá)到治愈、不再復(fù)發(fā)。但對于惡性度較高的、無法徹底切除腦膜瘤，盡管術(shù)后輔助放療，仍然有較高的復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險。那復(fù)發(fā)或進(jìn)展時治療方案該如何選擇呢？這個時候既需要局部治療（手術(shù)、放療），又需要全身治療（化療、靶向治療、免疫治療等）。簡單的說，就是能手術(shù)則手術(shù)，能放療或再次放療則放療，最后輔以全身治療。這其中，能否放療及具體方案有放療科大夫決定，神經(jīng)外科大夫負(fù)責(zé)手術(shù)和全身治療。手術(shù)方案的選擇因腫瘤所在位置、大小及范圍不同而有差異。而全身治療的方案有普遍指導(dǎo)意義。這一部分，我們詳細(xì)解讀NCCN最新版（NCCN 2020.Version 4）的復(fù)發(fā)/進(jìn)展腦膜瘤全身治療指南，理清腦膜瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展時能夠選擇的藥物方案；同時，整理目前注冊在研的腦膜瘤臨床試驗(yàn)，掌握腦膜瘤藥物治療的國際前沿。對于腦膜瘤的全身治療，NCCN并無推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥物方案（Preferred Regimens is none），但推薦了一些在特定人群中可能有效的方案： 1. 舒尼替尼（Sunitinib）是一個多靶點(diǎn)（VEGFR1/2/3、PDGFR等）的小分子抑制劑。國內(nèi)已上市，用于甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸道間質(zhì)瘤和不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌。腦膜瘤中的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：對于多次復(fù)發(fā)的高級別腦膜瘤患者，舒尼替尼單藥治療的患者中位無進(jìn)展生存期為5.2個月，中位生存期為24.6個月；VEGFR2陰性患者中位生存時間為24.6個月，而VEGFR2陽性患者中位生存時間為9.1個月。2. 貝伐單抗（Bevacizumab）VEGF的單克隆抗體，國內(nèi)已上市。對于多次復(fù)發(fā)的腦膜瘤患者，使用貝伐單抗后療效評估，1/14患者達(dá)到部分緩解（CR），11/14患者疾病穩(wěn)定。I 級腦膜瘤的中位無進(jìn)展生存期為12.2個月，II/III 級腦膜瘤的中位無進(jìn)展生存期為15.8個月。單用貝伐單抗(n = 4)治療的患者中位無進(jìn)展生存期15.8個月，貝伐單抗加化療（依托泊苷/替莫唑胺）的患者為17.9個月。 3. 貝伐單抗（Bevacizumab）+依維莫司（Everolimus）依維莫司是mTOR的抑制劑，國內(nèi)已上市。對于復(fù)發(fā)或進(jìn)展的腦膜瘤，15例(88%)患者疾病穩(wěn)定，其中6例疾病穩(wěn)定超過12個月。總體中位無進(jìn)展生存期為22個月，，II/III 級腦膜瘤患者的中位無進(jìn)展生存期高于I級腫瘤患者(22.0個月VS 17.5個月)。 4. 生長抑素類似物比如奧曲肽。單藥或聯(lián)合依維莫司治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展腦膜瘤效果均不理想。但，放射性核素標(biāo)記生長抑素類似物，通過生長抑素結(jié)合腦膜瘤細(xì)胞上的生長抑素受體，特異性殺傷腦膜瘤細(xì)胞，有較好的治療前景，如90Y-DOTATOC 和177Lu-DOTATOC。 5. 其它在研的藥物在ClinicalTrials網(wǎng)站（https://www.clinicaltrials.gov/）上查找目前復(fù)發(fā)/進(jìn)展腦膜瘤的在研藥物治療信息，其中研究最火熱的是免疫治療（Nivolumab、Pembrolizumab）。還有酪氨酸激酶的小分子抑制劑，如Brigatinib、Apatinib等。綜上，復(fù)發(fā)或進(jìn)展腦膜瘤臨床不少見，尤其是多次治療后反復(fù)的病例，治療較棘手，需要綜合治療。整體上推薦能手術(shù)則手術(shù)，能放療或再次放療則放療，最后輔以全身治療。全身治療可以使用貝伐單抗聯(lián)合依維莫司/替莫唑胺/依托泊苷等。放射性核素標(biāo)記生長抑素類似物可以作為挽救治療的方案。2021年04月02日1377
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 焦女士今年60歲了，在二十年前曾經(jīng)因?yàn)槟X膜瘤做過開顱手術(shù)，但腫瘤還是在10年后復(fù)發(fā)了，好在焦女士發(fā)現(xiàn)得比較及時，這時候腫瘤體積還不大，采用了伽馬刀治療，避免了一次開顱手術(shù)的創(chuàng)傷。不過，伽馬刀并沒能完全阻止腫瘤的生長，3年前焦女士開始出現(xiàn)頭痛加重，同時還出現(xiàn)看東西也模糊了，原來腫瘤又明顯長大了。這時距離焦女士第一次開顱手術(shù)后二十年，腫瘤已經(jīng)明顯增大并嚴(yán)重影響她的正常生活了，這次腫瘤的體積已經(jīng)不適合伽馬刀治療了，焦女士只能選擇再次開顱切除腦部復(fù)發(fā)的腦膜瘤。但是，再次手術(shù)比第一次手術(shù)存在更大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險。首先，由于第一次手術(shù)以及伽馬大治療的影響，腦組織內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，腦組織、血管、神經(jīng)都會形成明顯的粘連，使得手術(shù)中分離暴露這些結(jié)構(gòu)的困難增加。其次，復(fù)發(fā)的腫瘤雖然還在原來腫瘤位置旁邊但與原來腫瘤的部位不完全相同，按照原來腫瘤位置設(shè)計手術(shù)的切口和入路在切除現(xiàn)在的復(fù)發(fā)腫瘤時存在一定的限制，手術(shù)中暴露腫瘤和重要結(jié)構(gòu)暴露可能不充分，有損傷的風(fēng)險。再次，復(fù)發(fā)的腫瘤往往范圍比較廣泛，很多都會超過第一次腫瘤的生長范圍，而且腫瘤包饒重要的血管和神經(jīng)，都會增加這些血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。所以，復(fù)發(fā)的腫瘤往往比第一次更加難以切除完全，而且手術(shù)的難度和風(fēng)險會明顯增加。但是焦女士已經(jīng)沒有其他更好的選擇了，中山大學(xué)腫瘤附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤科柯超醫(yī)生團(tuán)隊為她實(shí)施了復(fù)發(fā)腦膜瘤的再次開顱切除。手術(shù)中的情況與術(shù)前預(yù)計基本吻合，腦組織粘連嚴(yán)重，腫瘤生長范圍廣泛，腫瘤包裹視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。手術(shù)過程雖然困難，但是結(jié)局還不錯，腫瘤切除后焦女士恢復(fù)良好，不但頭痛癥狀消失，視力也比以前明顯改善了，手術(shù)后的病理診斷仍然還是良性的腦膜瘤。焦女士的腦膜瘤在二十年后仍然復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)，提醒腦膜瘤手術(shù)切除后剛開始幾年復(fù)查沒有問題切不可掉以輕心，需要堅持定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤可能的復(fù)發(fā)。在復(fù)發(fā)的腦膜瘤體積比較小的時候及早發(fā)現(xiàn)，可以采用相對簡單和風(fēng)險小的伽馬刀治療，如果等到復(fù)發(fā)的腦膜瘤體積比較大了，就只能再次手術(shù)切除了。2021年04月01日4566
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.腦膜瘤是良性的嗎？術(shù)前是否可以判斷其良惡性？2.無癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是否要手術(shù)切除？3.腦膜瘤術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)了怎樣處理？4.腦膜瘤除了手術(shù)還有其它治療方法嗎？5.非良性腦膜瘤怎樣治療？上述5點(diǎn)應(yīng)該是多數(shù)人非常關(guān)心的事情，也是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要回答的問題。下面我結(jié)合國際文獻(xiàn)報道嘗試給予簡捷的解答，希望對大家有所幫助。1.腦膜瘤種類較多，按照WHO 2016分類標(biāo)準(zhǔn)可以分為3級15種亞型。然而，絕大多數(shù)腦膜瘤（約80%為WHO I級）是良性的，換言之，我們?nèi)粘Ｒ姷降哪X膜瘤幾乎都是良性的，因此，臨床醫(yī)生時常會告訴您腦膜瘤是良性腫瘤。當(dāng)然，少部分腦膜瘤非良性，例如非典型腦膜瘤和惡性腦膜瘤。 腦膜瘤可以按照其病理分級判斷其良惡性，WHO I級是良性的，II級就非良性，III級肯定是惡性。那么，術(shù)前能不能判斷腦膜瘤的良惡性呢？根據(jù)本人臨床發(fā)現(xiàn)并結(jié)合國外文獻(xiàn)報道，我認(rèn)為以下幾種情況提示腫瘤可能非良性甚至是惡性：腫瘤生長速度快，>3cm3/年；MRI圖像T2加權(quán)顯示高信號和腫瘤周圍水腫，腫瘤邊緣不規(guī)則；瘤周腦脊液信號消失，腫瘤突破蛛網(wǎng)膜或者侵犯鄰近大血管與破壞顱骨；腫瘤初始體積（第一次發(fā)現(xiàn)時）較大。這些腫瘤，常常為非典型或惡性腦膜瘤。多發(fā)腦膜瘤卻并不一定惡性，術(shù)前做PET掃描可以協(xié)助判斷良惡性和有無轉(zhuǎn)移灶，確診需要術(shù)后病理診斷。2.隨著CT與MR等儀器設(shè)備的普及和大眾健康意識的提升，偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤逐漸增多。臨床上因?yàn)榻】刁w檢或其它原因做頭顱CT或MRI掃描者中偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤逐年增多，還有一些人由于外傷后做頭顱影像掃描意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤等其它疾病。因?yàn)闊o癥狀，腦膜瘤也不大，是否要手術(shù)成為人們十分關(guān)注的問題。2020年2月《Neuro-Oncology》的1篇文章嘗試回答這一問題。在回顧性分析9年共441例（其中單發(fā)426例，多發(fā)15例）共459個腦膜瘤，隨訪發(fā)現(xiàn)44例（11.4%）進(jìn)展，包括腫瘤變大，出現(xiàn)新發(fā)癥狀，瘤周信號改變和侵犯靜脈竇。無進(jìn)展生存率分別是5年83%和10年70%。作者根據(jù)MRI-T2或FLAIR加權(quán)序列高信號與腫瘤體積建立模型1，又按照瘤周信號和鄰近重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)建立模型2。依據(jù)年齡調(diào)整的查爾頓指數(shù)（age-adjusted charlson comorbidity index, ACCI）以及患者功能狀態(tài)（performance status, PS）作風(fēng)險分層，得出以下結(jié)論：ACCI<6和PS為0-1的低、中風(fēng)險組可以觀察，無需接受臨床或影像學(xué)監(jiān)測（也就是什么都不用做），但應(yīng)告知需要復(fù)查的臨床癥狀（出現(xiàn)什么狀況需要看診）；其余4類需要監(jiān)測（定期門診隨訪）。ACCI≧6或PS在2-4的高危患者要行影像學(xué)隨訪（定期查MRI），個性化設(shè)置隨訪時間點(diǎn)，評估腫瘤生長、疾病進(jìn)展、瘤周信號、與毗鄰神經(jīng)血管關(guān)系及治療時機(jī)等，酌情決定治療或隨訪方案。近期國外有人研究用18F-FLT PET顯像來預(yù)測腦膜瘤進(jìn)展，論文發(fā)表在2020年12月的《Brain》雜志上，其結(jié)論是具有廣闊的應(yīng)用前景。這種檢查好是好，就是費(fèi)用太貴。3.腦膜瘤的復(fù)發(fā)多與切除不徹底、腫瘤級別高和生長快相關(guān)，與基因有關(guān)。總體來說腦膜瘤多是良性腫瘤，切除徹底（Simpson I級切除）不容易復(fù)發(fā)；非良性、尤其是惡性腦膜瘤比較容易復(fù)發(fā)，少數(shù)惡性腦膜瘤即使綜合了手術(shù)切除+放療+化療也不能阻止其復(fù)發(fā)。臨床統(tǒng)計腦膜瘤總體復(fù)發(fā)率可以達(dá)到20%，因此，術(shù)后需要長期隨訪。臨床上還見到有些良性腦膜瘤術(shù)后可以很快復(fù)發(fā)，而另一些高級別（非良性）腦膜瘤卻能夠長期保持無進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，這是為什么？德國海德堡Ruprecht-Karls大學(xué)神經(jīng)病理科2017年5月發(fā)表在《Lanct Oncil》的1篇論文針對此問題提出了分子生物學(xué)分類以幫助預(yù)測腦膜瘤的預(yù)后。通過對497例腦膜瘤的高通量測序，根據(jù)不同臨床預(yù)后、基因表達(dá)和突變，共分為2大類6種亞型——A類：MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3，MC int-A；B類：MC int-B，MC mal。各種亞型腦膜瘤中，MC mal預(yù)后最差，MC int-A和MC int-B次之，MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3預(yù)后最好。這種分子生物學(xué)分類可以明顯區(qū)別出WHO I級中高復(fù)發(fā)與WHO II級中低復(fù)發(fā)腦膜瘤。國外新近研究提示TERTp突變是與腦膜瘤不良預(yù)后相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志，有在高級別腦膜瘤中富集的表現(xiàn)，在高級別腦膜瘤中可以高達(dá)14%-23%（在全部腦膜瘤中約占4.5%-11%）。大樣本研究顯示，TERTpMut與復(fù)發(fā)的相關(guān)性很強(qiáng)，是WHO Ⅰ級和WHO Ⅱ級腦膜瘤惡性轉(zhuǎn)化的驅(qū)動突變。丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Andrea Daniela Maier等在2021年1月的《Brain Pathology》雜志發(fā)文，報告他們研究原發(fā)和復(fù)發(fā)WHO Ⅲ級腦膜瘤中TERTpMut的表達(dá)情況，并確定TERTpMut是惡性腦膜瘤的侵襲性標(biāo)志物。認(rèn)為TERTpMut可獨(dú)立于腦膜瘤的惡性進(jìn)展而發(fā)生，并且常見于復(fù)發(fā)腦膜瘤的腫瘤樣本。WHO Ⅲ級腦膜瘤中，TERTpMut是腫瘤侵襲性標(biāo)志物。TERTpMut患者的年死亡率為3.7/10人（95% CI，2.8–4.7），而TERTpwt患者為年死亡率1.5/10人（95% CI，1.3–1.7）；TERTpMut患者的死亡率高。換言之，TERTp突變者預(yù)后更差。復(fù)發(fā)腦膜瘤多半還是先選擇手術(shù)切除，然后再酌情輔助放療/或和化療（包括分子靶向治療，請參閱下一條）。4.手術(shù)是治療腦膜瘤的優(yōu)選和有效手段，效果立竿見影。除了手術(shù)還有沒有其它治療腦膜瘤的方法？答案是肯定的。伽瑪?shù)?、射波刀或質(zhì)子刀均是治療腦膜瘤的有效方法，好處是無創(chuàng)，壞處是不一定顯效、存在一定的不良反應(yīng)。這些治療多用于術(shù)后殘余、復(fù)發(fā)的早期、不愿意或者承受不了手術(shù)治療者，深部的小型腦膜瘤。對于某些復(fù)發(fā)的惡性腦膜瘤也可能選擇三維適形調(diào)強(qiáng)放療。此外，國外也有報道使用藥物控制復(fù)發(fā)腦膜瘤，例如針對腦膜瘤的生長抑素2型受體表達(dá)增強(qiáng)和Pl3k/Akt/mTOR通路激活，用依維莫司+奧曲肽治療顯示出較好的抗腫瘤作用，20例患者治療3個月時78%的腫瘤體積增長率下降>50%，包括WHO I 級2例，WHO II級10例，WHO III級8例。中位生長速率從3個月前的16.6%降到3個月時的0.02%/3個月和治療6個月時的0.48%/3個月。因?yàn)闃颖静淮?，還需要更多病例來驗(yàn)證其效果。2021年7月，國外有作者通過對侵襲性腦膜瘤的3D體積生長率（3D volume growth rate，3DVGR）的研究，來改進(jìn)腦膜瘤臨床試驗(yàn)藥效的評估與探討3DVGR與患者預(yù)后的相關(guān)性。共18例患者32個復(fù)發(fā)性高級別腦膜瘤，治療藥物采用的是依維莫司聯(lián)合奧曲肽。根據(jù)治療后反應(yīng)分為3組：1.治療頭3個月腫瘤縮小，此后保持穩(wěn)定（占9.5%)；2.治療后腫瘤體積穩(wěn)定或略微長大（占65.5%)；3.治療后體積增長的病例（占25%）。第3類患者的無進(jìn)展生存率（PFS）明顯比第1類和第2類患者差。5.非良性腦膜瘤也是先做手術(shù)，術(shù)后酌情輔助治療。如果是擴(kuò)大或徹底切除的WHO II級腦膜瘤，一般來講可以觀察，如果有復(fù)發(fā)跡象可以選擇放化療。有條件做分子生物學(xué)檢測的患者，如果是屬于MC mal，MC int-A和MC int-B這幾種類型，最好術(shù)后做放化療以減少復(fù)發(fā)機(jī)會和延長復(fù)發(fā)間隔。而對于WHO III級的惡性腦膜瘤，術(shù)后一定要做放療，酌情選擇化療，且要嚴(yán)密隨訪，及時將復(fù)發(fā)腫瘤處理在早期狀態(tài)，以最大限度地延長患者生命和保存患者腦功能。最后提醒一句：專業(yè)的事交給專業(yè)人士做！有需要的時候與專家面談是一種更好的選擇。2021年12月27日2869
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