腦膜瘤

今天上午接診一位相熟的大姐介紹來(lái)的病人，因?yàn)闆](méi)有預(yù)約，我便讓病人按順序排隊(duì)等候，中間這位大姐還特意從珠海打電話(huà)給我，想我快點(diǎn)給她的熟人看，我還是婉轉(zhuǎn)地告訴大姐：必須按規(guī)定辦事，否則就診的秩序就會(huì)打亂，她也很理解地放下了電話(huà)。?看到這位病人時(shí)已將近中午十二點(diǎn)?；颊呤且晃恢心陭D女，主訴是最近幾個(gè)月來(lái)出現(xiàn)左側(cè)面部“抽搐”，病人還很清楚地告訴我，這種抽搐大多發(fā)生在半夜熟睡的時(shí)候，發(fā)作時(shí)病人便會(huì)因?yàn)殡y受而醒來(lái)，我特意問(wèn)她有沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，病人明確表示沒(méi)有，只是告訴我，這種抽搐的感覺(jué)是左側(cè)臉部“發(fā)緊樣的”難受。偶爾也會(huì)白天發(fā)生，白天發(fā)作時(shí)，她便會(huì)感覺(jué)到左眼也會(huì)因?yàn)槌榇ざ挥勺灾鞯亻]合起來(lái)。體查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，但經(jīng)驗(yàn)告訴我，當(dāng)一種不適令病人在熟睡中醒來(lái)而且頻繁發(fā)生的時(shí)候，這種不適的背后一定隱藏著某種我們暫時(shí)未知的病因。盡管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)指向性很強(qiáng)的體征，但這癥狀提醒我：警惕！警惕這背后隱藏的“妖怪”！我毫不猶豫地建議病人去做頭部核磁共振檢查，我的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)告訴我，這種臉部的癥狀的病變的部位很可能就在顱內(nèi)，而且其位置應(yīng)該很接近面神經(jīng)。下午醒來(lái)打開(kāi)手機(jī)，遠(yuǎn)在珠海的那位大姐的電話(huà)便打了過(guò)來(lái)，說(shuō)這位病人的結(jié)果已經(jīng)出來(lái)，報(bào)告說(shuō)是腫瘤，正在不知所措中。我便讓她將結(jié)果拍下來(lái)通過(guò)微信發(fā)給我。?結(jié)果很快便發(fā)到我的微信上。頭部核磁共振檢查可清晰地看見(jiàn)，患者的左側(cè)橋腦小腦角上有一個(gè)腫物，檢查的醫(yī)生還很負(fù)責(zé)任地為她做了增強(qiáng)檢查，最后給出了“腦膜瘤可能性大”的診斷。看完結(jié)果，我馬上建議她到神經(jīng)外科就診做進(jìn)一步的治療。行醫(yī)近四十年，我很清楚，門(mén)診對(duì)一位醫(yī)生的考驗(yàn)是很苛刻和嚴(yán)格的。要利用這短時(shí)間對(duì)病人的接觸來(lái)做出最為合理的判斷并根據(jù)判斷做出相應(yīng)的處理，需要高度集中的注意力、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、深厚的專(zhuān)業(yè)功底、細(xì)致入微的診查，缺一不可。稍有不慎，便會(huì)出現(xiàn)誤診誤治。正因?yàn)槿绱?，我常說(shuō)：在門(mén)診坐診時(shí)，醫(yī)生腳下的薄冰更薄，更加接近深不可測(cè)的深淵，其戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢之狀更甚。也只有我自己才知道和明白，為了第二天的門(mén)診，頭一天晚上我必須服下足夠量的安眠藥以保證睡眠的質(zhì)量，從而保證第二天坐門(mén)診時(shí)有充足的精神。是的，詳細(xì)的問(wèn)診和體查，關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)，警惕各種反常的表現(xiàn)，才有可能在各種疾病的千變?nèi)f化的癥狀中找出隱藏的“妖怪”并將其“繩之以法”！

顱底腦膜瘤的手術(shù)要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：手術(shù)入路的選擇：眶上鎖孔入路聯(lián)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：適用于位于嗅溝、蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)等部位的前顱底腦膜瘤。該入路可以提前暴露腦膜瘤的基底，切斷腫瘤的血管，方便后期腫瘤的切除。此外，使用神經(jīng)內(nèi)鏡可以幫助確認(rèn)腫瘤是否完全切除，但需要避免碰觸重要的神經(jīng)血管。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：適用于切除沿中線生長(zhǎng)的前顱窩腦膜瘤，如雞冠、鞍區(qū)及斜坡。此入路的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后可以明顯改善視力，但術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)中的保護(hù)策略：保護(hù)面神經(jīng)、引流靜脈以及動(dòng)脈（如大腦前、頸內(nèi)動(dòng)脈）和視神經(jīng)。充分釋放腦脊液以減少對(duì)腦組織和引流靜脈的牽拉。妥善修補(bǔ)顱底硬膜，避免術(shù)后腦脊液漏。手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：開(kāi)顱時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)。處理額竇時(shí)需妥善封堵修補(bǔ)。在切除腫瘤過(guò)程中，應(yīng)恰當(dāng)使用自動(dòng)腦板，以減少對(duì)腦組織的壓迫。

老年人腦膜瘤是否需要手術(shù)，要綜合考慮多方面因素：腫瘤情況：若腫瘤大（直徑超3厘米）、生長(zhǎng)快、位于易切除部位，一般傾向手術(shù)；反之，腫瘤小、生長(zhǎng)慢、在顱底等復(fù)雜位置，手術(shù)需謹(jǐn)慎。身體狀況：基礎(chǔ)疾病少且控制好、身體機(jī)能好、預(yù)期壽命相對(duì)較長(zhǎng)的老人，手術(shù)可行性高；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、身體虛弱、預(yù)期壽命短的老人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可能選擇保守治療。癥狀表現(xiàn)：已經(jīng)出現(xiàn)肢體偏癱、癲癇等明顯癥狀，影響生活質(zhì)量的，通常建議手術(shù)；無(wú)癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤，可先觀察。

腦膜轉(zhuǎn)移癌，又稱(chēng)腦膜癌病、癌性腦膜炎。這種疾病并不少見(jiàn)，但常常被漏診。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌等腫瘤患者，疾病后期出現(xiàn)腦部癥狀，但普通磁共振檢查又未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，這是就要高度懷疑是腦膜轉(zhuǎn)移癌了。這是一例腦膜轉(zhuǎn)移癌，患者以一側(cè)肢體抽搐為首發(fā)癥狀，既往有肺腺癌病史，到我院做顱腦MRI顯示多處軟腦膜異常強(qiáng)化，得以確診。CT在腦膜轉(zhuǎn)移癌診斷中的作用常常被忽視，然而，在這例患者的CT上可以明顯看到腦膜高密度影。經(jīng)我院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，患者的癥狀顯著改善。

手術(shù)時(shí)機(jī)一般確診且身體狀況允許就應(yīng)盡早手術(shù)。小且無(wú)癥狀的可先觀察，定期做影像學(xué)檢查，有增大或出現(xiàn)癥狀則需手術(shù)。手術(shù)入路額下入路：適用于嗅溝前部、體積小、未廣泛侵犯的腫瘤。經(jīng)發(fā)際內(nèi)冠狀切口，暴露額骨，形成骨瓣，剪開(kāi)硬腦膜后分離切除腫瘤。翼點(diǎn)入路：適合腫瘤在嗅溝后部或向外側(cè)累及鞍旁等區(qū)域的情況。仰臥頭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)，翼點(diǎn)切口，磨除蝶骨嵴，打開(kāi)硬腦膜，經(jīng)外側(cè)裂池到達(dá)嗅溝切除腫瘤。雙額冠狀入路：用于體積大、跨越中線侵犯雙側(cè)嗅溝及額葉底部的腫瘤。冠狀切口，雙側(cè)額部骨瓣開(kāi)顱，抬起雙側(cè)額葉暴露并切除腫瘤。手術(shù)目標(biāo)盡可能全切腫瘤，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。精細(xì)操作保護(hù)嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等神經(jīng)功能，維持嗅覺(jué)、視力及認(rèn)知等功能。處理受侵犯的硬腦膜、顱骨等組織，必要時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能損傷嗅神經(jīng)致嗅覺(jué)喪失、損傷視神經(jīng)致視力障礙，還可能引發(fā)額葉損傷出現(xiàn)精神癥狀、認(rèn)知障礙，或有顱內(nèi)出血、感染、腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等情況。做好傷口及引流管護(hù)理，預(yù)防感染。關(guān)注有無(wú)并發(fā)癥，及時(shí)處理。合理規(guī)劃飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。早期以易消化的流食、半流食為主，逐漸過(guò)渡到正常飲食。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，促進(jìn)功能恢復(fù)。

腦膜瘤是否選擇手術(shù)與腫瘤特性密切相關(guān)。如果體積較小、位于腦表面而又不引起任何癥狀的腦膜瘤，特別是老年女性，可以保守治療，甚至終生帶瘤生存。而位于重要部位的腦膜瘤，如功能區(qū)、矢狀竇旁等出現(xiàn)腦膜瘤，建議盡早發(fā)現(xiàn)后手術(shù)治療。腫瘤增大可能會(huì)使功能受損，造成嚴(yán)重功能障礙，手術(shù)也存在極大風(fēng)險(xiǎn)。

腦膜瘤絕大多數(shù)為良性，是腦外科第二常見(jiàn)的腦腫瘤，僅次于腦膠質(zhì)瘤?？偟膩?lái)說(shuō)，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，是可以治愈的，從這一點(diǎn)看，腦膜瘤是不可怕的。腦膜瘤長(zhǎng)在腦膜上，從外向內(nèi)數(shù)，除了我們?nèi)庋劭梢?jiàn)，可感知的頭發(fā)、皮膚、顱骨之后，就是腦膜了。我們的腦膜分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。腦膜瘤主要長(zhǎng)在蛛網(wǎng)膜上（第二層腦膜）。常見(jiàn)的癥狀有顱內(nèi)壓升高，頭痛、頭暈及功能障礙，有相當(dāng)一部分患有腦瘤的病人，腫瘤所產(chǎn)生的表現(xiàn)較輕，比如視力下降等，未引起注意。或雖然癥狀較重，但病人不去診療，隨便服用藥物，延誤了治療，使腫瘤長(zhǎng)大。腦腫瘤的大小與預(yù)后有很大的關(guān)系。腫瘤小，對(duì)其周?chē)Y(jié)構(gòu)影響小，易全部切除，治愈率高。反之，全切機(jī)會(huì)低，預(yù)后不良。故出現(xiàn)腦腫瘤相似的癥狀，應(yīng)及早診治?；忌夏X膜瘤到底應(yīng)該怎么治療？腦膜瘤基本上沒(méi)有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時(shí)候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒(méi)有癥狀，都要做手術(shù)嗎？隨著人們的健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因?yàn)槠渌膊∽鲱^部核磁時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實(shí)際上患者完全沒(méi)有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長(zhǎng)速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來(lái)綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說(shuō)明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問(wèn)題時(shí)，表明病情已經(jīng)很?chē)?yán)重了。腦膜瘤還會(huì)引發(fā)癲癇，也就是俗話(huà)說(shuō)的“羊癲瘋”，患者會(huì)突然四肢抽搐，意識(shí)喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。唐都醫(yī)院顱腦診療中心趙天智主任介紹：對(duì)腦膜瘤的治療，以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。腦膜瘤大多屬良性，如能早期診斷，在腫瘤尚未使用周?chē)哪X組織與重要顱神經(jīng)、血管受到損害之前手術(shù)，應(yīng)能達(dá)到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤，尤其是深部腦膜瘤，腫瘤巨大，與神經(jīng)、血管、腦干及丘腦下部粘連大緊，或?qū)⑦@些神經(jīng)、血管包圍不易分離，這種情況下，不可勉強(qiáng)從事全切除術(shù)，以免加重腦和顱神經(jīng)損傷以及引起術(shù)中大出血的危險(xiǎn)，甚至招致病入死亡或嚴(yán)重殘廢。腦膜瘤的手術(shù)原則是：控制出血，保護(hù)腦功能，爭(zhēng)取全切除。對(duì)無(wú)法全切除的病人，則可行腫瘤次全切除或分次手術(shù)，以免造成嚴(yán)重殘廢或死亡。

偶發(fā)腦膜瘤是指在因其他非腦膜瘤相關(guān)原因進(jìn)行影像學(xué)檢查（如頭顱CT或MRI）時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤。是否治療需要綜合多方面因素考慮。一、考慮因素腫瘤大小如果腫瘤很小（一般認(rèn)為直徑小于1厘米），并且沒(méi)有引起任何癥狀，許多醫(yī)生可能會(huì)建議定期觀察。因?yàn)樾〉哪X膜瘤生長(zhǎng)速度通常比較緩慢，有些甚至可能長(zhǎng)期保持靜止?fàn)顟B(tài)。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)部分小的偶發(fā)腦膜瘤在數(shù)年的隨訪中大小基本沒(méi)有變化。相反，當(dāng)腫瘤較大（直徑大于3-4厘米）時(shí)，由于其更有可能壓迫周?chē)X組織、神經(jīng)或血管，引起顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺損等癥狀，一般會(huì)考慮治療。比如，當(dāng)腦膜瘤壓迫到視神經(jīng)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致視力下降，這種情況下就需要積極干預(yù)。腫瘤位置位于大腦“靜區(qū)”（即對(duì)重要神經(jīng)功能影響較小的區(qū)域）的腦膜瘤，如果沒(méi)有癥狀，觀察可能是一個(gè)選擇。例如，在額葉的某些區(qū)域，即使有小的腦膜瘤，只要沒(méi)有引起癲癇發(fā)作或其他明顯異常，暫時(shí)不治療也是可以的。但是，如果腫瘤位于腦干、顱底等重要結(jié)構(gòu)附近，即使腫瘤較小，也可能因?yàn)槠錆撛诘纳L(zhǎng)會(huì)對(duì)重要神經(jīng)、血管造成嚴(yán)重?fù)p害而需要治療。因?yàn)槟X干是人體的生命中樞，控制著呼吸、心跳等重要生理功能，顱底的神經(jīng)和血管眾多，一旦受到壓迫會(huì)引起嚴(yán)重的后果，如面部麻木、吞咽困難等。生長(zhǎng)速度通過(guò)定期的影像學(xué)檢查（如每3-6個(gè)月進(jìn)行一次MRI）來(lái)監(jiān)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)速度。如果腫瘤生長(zhǎng)緩慢或者沒(méi)有生長(zhǎng)，并且沒(méi)有癥狀，繼續(xù)觀察是合理的。然而，若腫瘤生長(zhǎng)迅速，比如在半年內(nèi)體積增長(zhǎng)超過(guò)一定比例（如20%-30%），這表明腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性，通常需要進(jìn)行治療，以防止其進(jìn)一步侵犯周?chē)M織?；颊吣挲g和健康狀況對(duì)于老年患者，特別是身體狀況較差，存在多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕?yán)重的心肺疾病、腎功能不全等），無(wú)法耐受手術(shù)或其他積極治療手段的情況，即使腫瘤有一定大小或者存在輕微癥狀，可能也會(huì)選擇相對(duì)保守的觀察策略。因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)對(duì)患者生命造成更大威脅。年輕、身體狀況良好的患者，在面對(duì)相同大小和位置的腦膜瘤時(shí)，如果有合適的治療指征，更有可能選擇積極的治療方法，如手術(shù)切除或放射治療，以獲得更好的長(zhǎng)期預(yù)后。二、治療方法手術(shù)治療手術(shù)是治療腦膜瘤最常用的方法。其目的是盡可能完全切除腫瘤，解除腫瘤對(duì)腦組織、神經(jīng)和血管的壓迫。例如，對(duì)于有明顯占位效應(yīng)、引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)功能障礙的腦膜瘤，手術(shù)切除可以迅速改善癥狀。在技術(shù)熟練的神經(jīng)外科醫(yī)生操作下，對(duì)于大部分位置相對(duì)較易到達(dá)的腦膜瘤，手術(shù)切除率較高。不過(guò)，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、神經(jīng)損傷等。放射治療包括立體定向放射外科（如伽馬刀、射波刀等）和常規(guī)放射治療。對(duì)于不能耐受手術(shù)、腫瘤位置特殊（如靠近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高）或者手術(shù)后殘留的腦膜瘤，放射治療可以作為一種有效的替代或補(bǔ)充治療方法。它通過(guò)高能射線聚焦在腫瘤部位，破壞腫瘤細(xì)胞的DNA，阻止其生長(zhǎng)和分裂。但是，放射治療也可能會(huì)引起一些副作用，如放射性腦水腫、放射性腦壞死等，不過(guò)這些情況相對(duì)較少。偶發(fā)腦膜瘤是否治療需要根據(jù)腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)速度、患者年齡和健康狀況等多種因素來(lái)決定，并且在治療過(guò)程中要權(quán)衡治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)。

大腦鐮旁腦膜瘤的手術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，尤其是在腫瘤未能完全切除的情況下。根據(jù)相關(guān)研究，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率大約在10%到37%之間，具體取決于腫瘤的分級(jí)、切除的程度以及病理特征。對(duì)于大腦鐮旁的腦膜瘤，由于這些腫瘤通常位于較深的位置，且靠近重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，完全切除的難度相對(duì)較大。

患者老年女性，因眼球突出來(lái)診。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變符合典型的眼眶腦膜瘤表現(xiàn)。結(jié)合性別，年齡，骨質(zhì)特有的增生改變，在術(shù)前可以明確診斷。腦膜瘤絕大部分為良性。偶爾生長(zhǎng)迅速者需要排除惡性，部分患者進(jìn)展相對(duì)較快，生物學(xué)行為稱(chēng)之為侵襲性腦膜瘤。大腦和眼眶之間有骨縫、視神經(jīng)孔、眶上裂相連，因此腦膜可延續(xù)到眼眶內(nèi)。如果我們把大腦比作核桃的話(huà)，腦膜就相當(dāng)于核桃的衣，技術(shù)上不太容易徹底清除。無(wú)論是神經(jīng)外科治療還是眼眶手術(shù)，腦膜瘤很難徹底清除，因?yàn)闆](méi)有非常明確的邊界。本例患者年齡偏大，突出的矛盾是眼球突出，眼眶深部壓迫。本例雖然也累及顱內(nèi)，但是否需要和神經(jīng)外科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)，取決于患者年齡、病變生長(zhǎng)速度、是否侵及顱內(nèi)、顱內(nèi)范圍，以及對(duì)于功能的影響。經(jīng)過(guò)溝通后，最終采用控制風(fēng)險(xiǎn)的姑息性切除腫物，讓眼球回退，減少今后視神經(jīng)受壓和回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是本例病變位于蝶骨大翼。另外一大類(lèi)起自視神經(jīng)鞘的腦膜瘤有自身的特點(diǎn)和治療原則。何時(shí)手術(shù)，何時(shí)觀察今后科普。病理報(bào)告提示侵襲性腦膜瘤，與術(shù)前診斷相符。術(shù)后局部水腫在合理范圍內(nèi)。由于腫物位置相對(duì)偏中前段，操作也限于此，未產(chǎn)生上瞼下垂等并發(fā)癥。建議術(shù)后請(qǐng)放療科會(huì)診，如果能夠補(bǔ)充治療，可進(jìn)一步降低腫瘤的復(fù)發(fā)及生長(zhǎng)速度。