腦膜瘤

腦膜瘤絕大多數(shù)為良性，是腦外科第二常見的腦腫瘤，僅次于腦膠質瘤?？偟膩碚f，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，是可以治愈的，從這一點看，腦膜瘤是不可怕的。腦膜瘤長在腦膜上，從外向內數(shù)，除了我們肉眼可見，可感知的頭發(fā)、皮膚、顱骨之后，就是腦膜了。我們的腦膜分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。腦膜瘤主要長在蛛網(wǎng)膜上（第二層腦膜）。常見的癥狀有顱內壓升高，頭痛、頭暈及功能障礙，有相當一部分患有腦瘤的病人，腫瘤所產生的表現(xiàn)較輕，比如視力下降等，未引起注意。或雖然癥狀較重，但病人不去診療，隨便服用藥物，延誤了治療，使腫瘤長大。腦腫瘤的大小與預后有很大的關系。腫瘤小，對其周圍結構影響小，易全部切除，治愈率高。反之，全切機會低，預后不良。故出現(xiàn)腦腫瘤相似的癥狀，應及早診治?；忌夏X膜瘤到底應該怎么治療？腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時候，及早治療，手術的難度和風險也會小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒有癥狀，都要做手術嗎？隨著人們的健康意識越來越強烈，核磁、CT等檢查已經非常普及了，有的人只是體檢，或者因為其他疾病做頭部核磁時，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實際上患者完全沒有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術，具體手術的時機應該找經驗豐富的醫(yī)生來判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說明要手術了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會導致腦內壓增高，出現(xiàn)顱內壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內壓高的問題時，表明病情已經很嚴重了。腦膜瘤還會引發(fā)癲癇，也就是俗話說的“羊癲瘋”，患者會突然四肢抽搐，意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。唐都醫(yī)院顱腦診療中心趙天智主任介紹：對腦膜瘤的治療，以手術切除為主。原則上應爭取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質，以期根治。腦膜瘤大多屬良性，如能早期診斷，在腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經、血管受到損害之前手術，應能達到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤，尤其是深部腦膜瘤，腫瘤巨大，與神經、血管、腦干及丘腦下部粘連大緊，或將這些神經、血管包圍不易分離，這種情況下，不可勉強從事全切除術，以免加重腦和顱神經損傷以及引起術中大出血的危險，甚至招致病入死亡或嚴重殘廢。腦膜瘤的手術原則是：控制出血，保護腦功能，爭取全切除。對無法全切除的病人，則可行腫瘤次全切除或分次手術，以免造成嚴重殘廢或死亡。

患者老年女性，因眼球突出來診。影像學檢查發(fā)現(xiàn)病變符合典型的眼眶腦膜瘤表現(xiàn)。結合性別，年齡，骨質特有的增生改變，在術前可以明確診斷。腦膜瘤絕大部分為良性。偶爾生長迅速者需要排除惡性，部分患者進展相對較快，生物學行為稱之為侵襲性腦膜瘤。大腦和眼眶之間有骨縫、視神經孔、眶上裂相連，因此腦膜可延續(xù)到眼眶內。如果我們把大腦比作核桃的話，腦膜就相當于核桃的衣，技術上不太容易徹底清除。無論是神經外科治療還是眼眶手術，腦膜瘤很難徹底清除，因為沒有非常明確的邊界。本例患者年齡偏大，突出的矛盾是眼球突出，眼眶深部壓迫。本例雖然也累及顱內，但是否需要和神經外科聯(lián)合進行手術，取決于患者年齡、病變生長速度、是否侵及顱內、顱內范圍，以及對于功能的影響。經過溝通后，最終采用控制風險的姑息性切除腫物，讓眼球回退，減少今后視神經受壓和回流障礙的風險。需要注意的是本例病變位于蝶骨大翼。另外一大類起自視神經鞘的腦膜瘤有自身的特點和治療原則。何時手術，何時觀察今后科普。病理報告提示侵襲性腦膜瘤，與術前診斷相符。術后局部水腫在合理范圍內。由于腫物位置相對偏中前段，操作也限于此，未產生上瞼下垂等并發(fā)癥。建議術后請放療科會診，如果能夠補充治療，可進一步降低腫瘤的復發(fā)及生長速度。

腦膜瘤是一種顱內良性腫瘤，具有生長慢，病程長等特點，患上腦膜瘤，除了憂思驚恐之外，及時治療非常重要。那么患上腦膜瘤到底應該怎么治療？腦膜瘤早治療會不會比晚治效果好？原則上是這樣的。腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時候，及早治療，手術的難度和風險也會小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒有癥狀，都要做手術嗎？隨著人們的健康意識越來越強烈，核磁、CT等檢查已經非常普及了，有的人只是體檢，或者因為其他疾病做頭部核磁時，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實際上患者完全沒有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術，具體手術的時機應該找經驗豐富的醫(yī)生來判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說明要手術了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會導致腦內壓增高，出現(xiàn)顱內壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內壓高的問題時，表明病情已經很嚴重了。腦膜瘤還會引發(fā)癲癇，也就是俗話說的“羊癲瘋”，患者會突然四肢抽搐，意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。對于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對非常重要的神經，腫瘤壓迫哪根神經，相應的神經功能就會受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動的動眼神經，眼球活動受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽力的聽神經，會出現(xiàn)聽力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經和迷走神經，會出現(xiàn)吞咽困難、說話含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

提醒：腦膜瘤患者在復查時要做增強核磁，才能把腫瘤的影響顯出來，光平掃核磁看不清楚；下次患者在復查時還把之前的核磁片子都帶上，不管是術前片子，是患者上一次復查到這次復查，核磁片子都要帶上，要和上一次復查結果進行對比。

隨著健康意識的增加，體檢或其他原因進行檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的患者越來越多，那么發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是否需要干預呢？是否需要手術？有無藥物延緩或者縮小腦膜瘤？中藥是否有效？日常生活有無注意的呢？…………等等問題困擾著大家，不少患者可能試圖從多個渠道了解相關信息，眾說紛紜，不知所從。我個人作為一位長期從事腦膜瘤手術診療的神經外科專業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)就有關常見問題從專業(yè)角度統(tǒng)一回答，供參考。1.什么是腦膜瘤？顧名思義，腦膜瘤為起源于腦膜的腫瘤，腦膜為腦表面的膜樣結構，好比腦表面的一層衣服，保護腦組織，位于顱骨下面，腦組織的外面，少數(shù)腦膜瘤被腦組織包繞，位于腦室內。脊髓外面也有腦膜組織，與腦組織外面的腦膜相連，叫脊膜。因此脊膜瘤和腦膜瘤的性質一樣，只是因為位于脊髓的外面，所以叫脊膜瘤。2.腦膜瘤是良性的嗎？腦膜瘤根據(jù)病理分類分為三類：良性腦膜瘤（WHOI級）；非典型腦膜瘤（WHOII級）;惡性腦膜瘤（WHOIII級）。絕大多數(shù)腦膜瘤為良性腦膜瘤（WHOI級），全切后不易復發(fā)，可以治愈。惡性腦膜瘤生存期只有1-2年，非典型腦膜瘤介于上述兩者之間，全切后5-10年存活也很常見，未全切的話則容易復發(fā)。3.如何診斷腦膜瘤？頭顱磁共振平掃+增強基本可以確診絕大多數(shù)腦膜瘤。共同特點：位于腦組織外的腫瘤，在T1增強磁共振上一般為比較均勻的白色信號，腦組織是灰色的信號，故對比顯示明顯。頭顱CT顯示腫瘤可以有不同程度的鈣化，也可以無鈣化。典型腦膜瘤磁共振如下圖：4.如何確定影像發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是良性的？具有腦膜瘤典型影像表現(xiàn)的腫瘤，90%以上為良性腦膜瘤。最終確認需手術切除腫瘤后行病理切片化驗確定，一般術后7-10天出結果。5.腦膜瘤生長速度？絕大多數(shù)腦膜瘤生長緩慢，每半年增長2-3mm不等。注意它是非勻速增長的，可以無法預測突然增大。就像地里的莊稼可以很快發(fā)生抽穗變化，在之前可一直變化不明顯。下面是一位腦膜瘤發(fā)現(xiàn)后選擇觀察長大的例子。這位患者2019年65歲發(fā)現(xiàn)右額部腦膜瘤，直徑約1cm，此時與周圍重要血管及管理手腳活動的腦皮層功能區(qū)（中央?yún)^(qū)）距離比較遠，徹底全切腫瘤的手術非常容易和安全。到2023年70歲時，腫瘤明顯增大，直徑超過3cm，此時腫瘤與周圍重要的血管---矢狀竇、管理手腳活動的腦皮層功能區(qū)密切，手術切除徹底性變差，術后發(fā)生癱瘓風險增加，出現(xiàn)癲癇風險也顯著增加。當然在有經驗的醫(yī)生那里仍然可以獲得全切！6.CT顯示鈣化的腦膜瘤不會生長？這是錯誤的。鈣化的腦膜瘤照樣生長，只是可能生長速度慢一些。7.腦膜瘤的病因，飲食需要注意嗎？目前具體病因還不清楚，因此沒有特殊的預防辦法，也不需要什么特殊的忌口等等。8.腦膜瘤臨床表現(xiàn)？腦膜瘤的臨床癥狀復雜，因具體生長位置不同而壓迫相應的腦組織或神經，出現(xiàn)不同的臨床癥狀，因此不能根據(jù)癥狀診斷為腦膜瘤。常見的表現(xiàn)有慢性頭痛、頭暈、肢體抽搐、視物模糊、耳鳴、肢體麻木，肢體乏力等。易被當作頸椎病，錯誤診斷及治療！9.已經做了CT，為什么還要做磁共振？確診最好的檢查方法是頭顱磁共振平掃+增強檢查。CT報告診斷的腦膜瘤不一定是腦膜瘤，因還有其他病變在CT上可以與腦膜瘤相似。一部分腦膜瘤僅做頭顱CT或頭顱磁共振平掃檢查均不容易發(fā)現(xiàn)。因此對于有腦部相關癥狀的，癥狀長期不緩解甚至加重的病人，即使已作頭顱CT和頭顱磁共振平掃檢查，檢查報告正常的，一定要做頭顱磁共振增強檢查以防漏診。臨床工作中經常碰到有慢性頭痛、視物逐漸模糊的腦膜瘤病人，因為早期只做了頭顱CT或頭顱磁共振平掃，未能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，原因是由于未做磁共振增強檢查而延誤診斷。10.有藥物可以治療腦膜瘤嗎？中藥如何？特別強調，目前暫無任何藥物可以有效治療腦膜瘤。中藥肯定無效。如有效，諾貝爾獎早就頒發(fā)給它了！我在門診遇到不少曾經嘗試中藥治療無效的患者。11.腦膜瘤什么情況下需要治療？這個問題比較復雜，需要根據(jù)患者年齡及預期壽命、有無癥狀、腫瘤大小生長位置、手術難度等綜合考慮。因此需要咨詢專業(yè)的神經外科醫(yī)生。12.腦膜瘤治療方式有哪些？手術切除；放療治療（伽馬刀、TOMO刀、射波刀、質子刀、普通放射等治療）；定期復查磁共振觀察。A.手術切除：為最徹底的方法。多數(shù)腦膜瘤可以全切除，長期不復發(fā)獲得治愈，如大腦凸面的腦膜瘤。少數(shù)腦膜瘤生長的部位特殊，與重要神經血管關系密切，不一定能做到全切除，但可以切除大部分，緩解癥狀，延長生命。如巖斜部腦膜瘤，海綿竇區(qū)腦膜瘤等。B.放射治療（放療）主要適用于下面3種情況術后殘留腫瘤：如前面所講的，一些特殊部位與重要神經血管關系密切，無法做到全切除的腫瘤，術后殘留的需要放療治療，可以減慢或控制腫瘤的生長速度。位置深在，手術風險很大而難以切除，腫瘤有增大趨勢者術后病理報告顯示為WHO分級2-3級的腦膜瘤定期復查片子：對于偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀或癥狀輕的年輕患者，位置深在，手術風險很大而難以切除，可以暫時不做任何處理，定期復查片子，腫瘤有增大趨勢者再權衡利弊行手術治療，術后結合放療。C.不做任何處理：對于偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀或癥狀輕的老年患者，由于腫瘤生長緩慢，可以不做任何處理。因為很多人腦膜瘤任其生長5年也不會對生活或者生命構成明顯影響。但年輕患者（或者預期壽命大于5-10年的患者），絕大多數(shù)建議早期手術，以防長大后手術困難，風險增加！腦膜瘤肯定生長，即使是鈣化型腦膜瘤，也會生長，只是生長速度可能較慢而已，請注意生長速度不是勻速的，因此選擇保守治療的患者，一定要定期復查，以便及時干預，降低風險。13.為什么同樣一個腦膜瘤咨詢不同醫(yī)生給出的意見不一致？由于神經外科醫(yī)生經驗不同，所以有不同意見很正常。小馬過河的寓言故事大家應該都聽過，同樣一條河流，小馬詢問老牛和松鼠，得到的答案迥然不同，老牛說完全可以過，松鼠說會被淹死。14.如何選擇擅長治療腦膜瘤的醫(yī)生：一般不建議由地市級醫(yī)院醫(yī)生手術，因為顱腦腫瘤相對發(fā)病率低，絕大多數(shù)當?shù)蒯t(yī)生經驗非常有限。特別說明：謹慎選擇伽馬刀放療腦膜瘤，因為有誘發(fā)惡變、腦水腫、癲癇可能。尤其是容易手術部位的腦膜瘤，比如大腦凸面腦膜瘤。伽馬刀、射波刀有一定效果，但非首選。15.手術時機問題：因為絕大多數(shù)腦膜瘤生長緩慢（半年生長僅增大個2-3mm），所以腦膜瘤一般都是擇期手術，手術并不是很著急，診斷后多3-6個月的等待時間并沒有多大影響，只有少數(shù)人腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時就很大，有明顯的頭痛惡心嘔吐等癥狀時需要盡早接受手術。不少患者剛查出腦膜瘤時非常緊張，想著盡快把腫瘤手術切除，沒有充分了解自己腫瘤位置及擅長的手術醫(yī)生等情況，就選擇一個醫(yī)生進行手術切除，這是比較盲目的，如果是比較簡單的位置腦膜瘤，可能問題不大，如果是特殊位置的腦膜瘤，就可能遇到不少問題。16.術后如何隨訪開始3-6月復查頭顱磁共振平掃+增強，以后逐漸延長間隔，每1-2年。17.手術難度與風險問題:主要取決于腫瘤生長位置，是否包繞重要血管神經。凸面腦膜瘤：手術比較容易，容易切除徹底，不易復發(fā)，一般不留后遺癥。越早切除，大腦皮層受影響越小。但下面的這位患者就錯過了最佳手術時機，手術風險顯著增加！2019年如果手術，非常容易，腦皮層可無任何損傷，術后不留任何后遺癥，但到2022年腫瘤明顯增大，與腦皮層分界不清，瘤周出現(xiàn)水腫，手術不可避免出現(xiàn)不同程度腦皮層損傷，術后可能出現(xiàn)不同程度語言障礙，癲癇等。18.腦膜瘤手術必須開顱嗎？目前只有少數(shù)位置的腦膜瘤如鞍結節(jié)腦膜瘤可以通過經鼻腔切除，但本質也是開顱，需要在顱底打開顱骨窗口才能切除（風險是腦脊液漏感染，嗅覺喪失，還不一定切除干凈）。絕大多數(shù)腦膜瘤需要把顱骨打開一部分（即開顱），才能進入顱內徹底切除腫瘤。不少患者一提到手術要開顱就非常害怕，其實開顱本身在現(xiàn)代已經非常安全了。不少患者有個誤區(qū)，認為切口越小就是微創(chuàng)！其實手術最重要的是：腫瘤盡可能全切除同時最大程度減少或避免神經功能損傷，而非切口大??！

腦膜瘤的放療策略一、腦膜瘤的病理和分子分型1.NF2突變或缺失是腦膜瘤最常見的基因突變，NF2突變較野生型復發(fā)率更高；2.TERT突變的病人接受放射治療的效果較野生型差；3.CDKN2A/B純合性缺失的病人，更傾向于短期復發(fā)；4.惡性腦膜瘤更容易出現(xiàn)H3K27me3缺失。二、術后放療指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、腦膜瘤的術后放療NRGOncologyRTOG05391、Group1低風險組：全切除術(GTR，SimpsonⅠ-Ⅲ級)或次全切除術(STR，SimpsonⅣ、Ⅴ級)后的WHOⅠ級腦膜瘤2、Group2中風險組：復發(fā)性WHOI級(無論切除程度如何)或全切除的WHOⅡ級30次分次54Gy3、Group3高風險組：新發(fā)的次全切除WHOⅡ級、任何切除程度的WHOⅢ級、任何復發(fā)性WHOⅡ級RESULTS：1、中風險組3yearPFS：GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高風險組3yearPFS：59.2%，局部控制率68.9%，總OS78.6%亞組分析：STR或復發(fā)的II級3yearPFS：57.1%Ⅲ級3yearPFS：61.8%3、復發(fā)模式絕大部分放療后的復發(fā)為照射野內復發(fā)(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ級Simpson1-3類切除腦膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5類切除腦膜瘤RT60Gy基礎上boost至70Gy/35fx四、靶區(qū)勾畫原則2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放療前準備工作放療前準備：1、手術前后，放療前1個月的核磁共振影像(T1增強、T2增強)2、手術切口恢復情況3、多學科討論(MDT)固定：仰臥位，雙手置于身體兩側，選擇舒適頭枕，面罩固定，CT掃描層厚1-2mm，掃描范圍頭頂部到C3。大體腫瘤體積(GTV)：定義為MRI上可見的病變，腦膜瘤來說是增強顯示的病變。臨床靶體積(CTV)：定義為包含GTV和任何微觀病變以及潛在擴散路徑中的組織。六、術后輔助放療技術1級--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3級--IMRT、VMAT各有優(yōu)勢，近年來，TOMO、質子、重離子也在不斷應用。(注：根據(jù)ANOCEF指南，SRS更適合體積小、復發(fā)性、未予顱底手術風險高的腦膜瘤患者)一項納入32例2級腦膜瘤術后患者的臨床研究，5年大體腫瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶區(qū)勾畫原則一份文獻綜述提示，51%的病例中，腦膜尾征中存在腦膜瘤細胞；研究證實，Simp1類切除的病人，硬腦膜侵襲總體發(fā)生率為88.3%，偶爾可見腫瘤延伸3cm，2.5cm的切緣可以覆蓋95%的浸潤病例，2cm的切緣可以發(fā)蓋82%的浸潤病例。WHOI級腦膜瘤1、GTV到CTV可以不外擴(SRS)2、如果腫瘤生長較快，CTV邊緣可以增加幾毫米，覆蓋腫瘤為浸潤范圍(注意侵襲性I級腦膜瘤，建議增加外擴)WHOⅡ-Ⅲ級腦膜瘤1、CTV為GTV增加1-2cm邊緣外擴，包括術后瘤床、硬膜強化及增厚區(qū)域，水腫、骨質侵犯區(qū)域：2、在顱骨和解剖自然屏障，以及除外有浸潤證據(jù)的地方，向周圍腦實質外擴要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技術的應用原理：大部分腦膜瘤過表達SSTR2受體68Ga鎵標記的SSTR配體DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATOC)等示蹤劑可以作為腦膜瘤PET顯像的工具?！駜?yōu)勢：相較于增強MR，具有更高的靈敏度和特異性；能夠發(fā)現(xiàn)侵犯骨質內的腦膜瘤，區(qū)分微小病灶；與術后改變相鑒別(術后改變、肉芽腫、壞死在核磁共振中表現(xiàn)為增強信號)；減少偽影和鈣化干擾；在檢測殘余或復發(fā)腦膜瘤方面表現(xiàn)出色，幫助早期識別腫瘤復發(fā)；腦膜瘤范圍和位置更精確，為放療醫(yī)生提供靶區(qū)勾畫依據(jù)，避免更多正常組織的照射。八、華山醫(yī)院神經外科+放療中心腦膜瘤團隊成果2003-2011年納入華山醫(yī)院192例接受術后輔助放療的矢狀旁腦膜患者（131例WHOⅠ級，40例WHOⅡ級，21例WHOⅢ級）RESULTS：1、H3K27me3表達狀態(tài)與放療敏感性不相關；2、復發(fā)的高級別患者(n=24)中，GTR聯(lián)合RT可延長PFS(P=0.005)；3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益。2009-2013年納入華山醫(yī)院224例術后復發(fā)WHOII級的腦膜瘤患者（132例Ⅱ級，32例Ⅲ級）RESULTS：1、GTR(p＜0.001)、較低的Ki-67指數(shù)(p=0.003)、接受輔助放療(p=0.026)、較低的腫瘤分級(p＜0.001)和H3K27me3表達(p＜0.001)是整個隊列PFS的顯著正向預后因素；2、復發(fā)性1級、2級腦膜瘤的H3K27me3麥達缺失頻率更高(p＜0.001)，3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益術后輔助放療(常規(guī)分割)華山醫(yī)院各放療分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ級腦膜瘤患者納入回顧性分析（212例Ⅱ級，18例Ⅲ級）RESULTS1、PFS：3年(85.25%)；5年(81.60%)；8年(68.10%)2、OS：3年(92.52%)；5年(88.09%)；8年(82.91%)3、①華齡＞44歲，②Ki-67＞8%、③BPR陰性、④WHOII級與較差的預后相關九、腦膜瘤的藥物治療1、全身性治療的經驗有限，數(shù)據(jù)大多來源于觀察性研究。雖然研究了許多藥物，但均不能明確延長PFS或OS；2、流行病學證據(jù)提示，激素與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在關聯(lián)。約2/3的腦膜瘤表達孕激素受體和雄激素受體，約10%的腦膜瘤表達雌激素受體。米非司酮（一種孕雌激素受體抑制劑）的小型研究提示，此藥可以使25%-30%腦膜瘤不可切除的患者獲得客觀改善。一項多中心協(xié)作組Ⅲ期試驗未能證明米非司酮有任何益處。雌激素受體抑制劑—他莫昔芬也未獲得臨床療效的確切證據(jù)。雄激素受體抑制劑尚無關于抗雄激素藥物的正式臨床研究報道。3、多種化療藥物，包括羥基脲、替莫唑胺以及聯(lián)合用藥(例如環(huán)磷酰胺、多柔比星和長春新堿)均未被證實有效。4、生長抑素類受體抑制劑：所有腦膜瘤均表達生長抑素受體，一項前瞻性二階段Ⅱ期試驗采用奧曲肽治療復發(fā)性高級別腦膜瘤患者，由于缺乏療效，該試驗僅納入9例患者后就提前終止。十、腦膜瘤的藥物治療進展分子靶向藥：1、EGFR酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼和厄洛替尼)均無效；2、VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗，針對復發(fā)性和難治性腦膜瘤患者的病例報告顯示可穩(wěn)定疾病，改善腦水腫。由于疾病異質性和缺乏前瞻性隨機試驗，結果置信度受限。3、一項關于舒尼替尼的多中心亞期試驗，可能對復發(fā)性Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤有效，不過該藥耐受性不太好，發(fā)生出血概率較高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑，一項Ⅱ期研究對20例復發(fā)/難治性腦膜瘤患者采用了奧曲肽+依維莫司，發(fā)現(xiàn)6個月PFS為55%，大多數(shù)腫瘤(78%)在3個月時生長速率減小50%以上。2016年一項前瞻性Ⅱ期臨床研究提示，依維莫司+貝伐珠單抗治療，約35%的病人6個月未觀察到疾病進展。免疫治療：1、在一項包含25例復發(fā)性非典型或間變性腦膜瘤患者的Ⅱ期試驗中，PD-1抑制劑納武利尤單抗治療使得僅1例患者獲得了影像學緩解，在4.5年時仍可觀察到獲益。放射性配體療法：SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)：1、成像示蹤劑可以特異性靶向腫瘤，隨后通過標記有治療性α或β發(fā)射性核素進行治療。2、以SSTR為靶標結構的治療診斷已成功用于神經內分泌腫瘤患者。3、針對各種治療手段仍然進展的腦膜瘤患者，開展臨床試驗。(設施規(guī)格因有關放射性藥劑治療用途的國家法規(guī)而異，一些國家要求住院治療。設施必須擁有合適的人員、輻射安全設備以及廢物管理和處理意外污染的規(guī)程。）十一、未來研究方向1、開展術后輔助放療的RCT臨床研究(特別是2級腦膜瘤全切除GTR術后)；2、測序，研究腦膜瘤的分子診斷，完善WHO分級系統(tǒng)；3、早期識別1級腦膜瘤GTR患者中的高危亞群，給予術后輔助放療，另這批患者獲益；4、新藥的臨床試驗，為復發(fā)或難治性腦膜瘤患者帶來希望。