顳下頜關(guān)節(jié)病

可以點擊下方鏈接看官網(wǎng)宣傳信息https://mp.weixin.qq.com/s/7h63CO_LjCHxQNCVUEWQsg顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等，尤其是青少年患者，關(guān)節(jié)盤前移位常導(dǎo)致髁突骨質(zhì)吸收，進一步發(fā)展造成面下部的偏斜或后縮畸形，影響咬合和面部美觀。通過手術(shù)恢復(fù)正確的盤-髁關(guān)系，不僅能有效改善臨床癥狀，還能促進關(guān)節(jié)髁突新骨形成，有效避免成年后牙頜面畸形的發(fā)生，因此，患者和家長要引起足夠的關(guān)注和重視。由于顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡外科技術(shù)操作的復(fù)雜性，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)能獨立開展此項技術(shù)。我院赴上海九院進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，在楊馳教授團隊的指導(dǎo)下，由內(nèi)鏡輔助下開放手術(shù)逐步掌握手術(shù)技巧和操作規(guī)范，目前已經(jīng)熟練掌握關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)。截止目前已完成顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)400余例、超500側(cè)關(guān)節(jié)，其中，內(nèi)鏡下盤復(fù)位手術(shù)50余側(cè)，取得了良好的臨床治療效果。箭頭指示新生骨傳統(tǒng)顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)是開放手術(shù)，手術(shù)入路設(shè)計在耳屏緣，長約3-4cm，隨后進行關(guān)節(jié)盤前附著松解和復(fù)位固定等手術(shù)操作，術(shù)后局部腫脹和疼痛癥狀明顯，并可能伴有不同程度的面神經(jīng)功能受損。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)，通過耳前2個及外耳道1個微小切口，在內(nèi)鏡直視下進行關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)盤前附著松解、關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定等一系列精細(xì)手術(shù)操作。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、面神經(jīng)損傷少等優(yōu)點。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡技術(shù)作為先進的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)手段，技術(shù)優(yōu)勢明顯，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇對于內(nèi)鏡下盤復(fù)位的成功至關(guān)重要，關(guān)節(jié)盤移位早-中期，關(guān)節(jié)盤無明顯變形，內(nèi)鏡手術(shù)容易復(fù)位成功；對于關(guān)節(jié)盤移位中-晚期，關(guān)節(jié)盤變形明顯，內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)位困難，適用開放手術(shù)治療。目前我院顳下頜關(guān)節(jié)外科根據(jù)關(guān)節(jié)盤復(fù)位難易程度，常規(guī)開展傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，為廣大顳下頜關(guān)節(jié)病患者提供個性化、高效優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

不可復(fù)性盤前移位，是不是都需要手術(shù)？要看具體情況：若是早期，特別是關(guān)節(jié)絞索后可張開或經(jīng)被動張口即可恢復(fù)正常開口及彈響者，多半不需要手術(shù)復(fù)位，可通過保守治療：即下頜前伸張口鍛煉及定位合墊來治療。早期更多見的情況，是需通過關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉改善關(guān)節(jié)的運動度，可直接恢復(fù)到或需結(jié)合手法復(fù)位到可復(fù)性盤前移位的狀態(tài)：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度及彈響。之后可根據(jù)條件，通過定位合墊復(fù)位到正常盤突關(guān)系。圖片是通過手法復(fù)位成功的術(shù)前磁共振。????若患者病史過長，致關(guān)節(jié)盤特別短小，而又沒有明顯癥狀（如疼痛及張口受限）和體征（下頜后縮或偏縮頜、前牙開牙合等）者，可不做專業(yè)治療，或僅保守治療：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。

顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（TMJADD）是最常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）之一，包括可復(fù)性盤前移位和不可復(fù)性盤前移位。研究表明，TMJADD可能是特發(fā)性髁突吸收的誘因，從而影響髁突高度，繼發(fā)面部偏斜、下頜后縮、前牙開頜等牙頜面畸形。針對TMJADD的早期診斷和治療尤為重要！以往認(rèn)為TMJADD好發(fā)于20-40歲的女性人群，患病率高達(dá)18%-35%。近年來，隨著核磁共振（MRI）的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)患對顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的認(rèn)知提高，大家越來越關(guān)注到兒童及青少年群體TMJADD的較高患病率。為了揭示TMJADD就診患者的年齡分布情況，上海九院口腔外科楊馳主任團隊進行了一項橫斷面研究（張大河等，中華口腔頜面外科雜志，2022）。他們對初次就診的TMJADD患者進行臨床信息采集、影像學(xué)分析，歸納總結(jié)TMJADD患者的就診特征。具體方法如下圖：研究結(jié)果：1.納入743例患者，男女比例1：5.52，初診平均年齡21.5±8.4歲，青少年（＜20歲）占58%，患者數(shù)隨年齡增加逐漸遞減。各年齡段均女性＞男性；2.青少年患者以15-16歲為就診高峰；3.青少年患者以牙頜面畸形為主訴首診正畸或正頜科比例＞成年患者；4.青少年患者有夜磨牙的＞成年組，而耳前區(qū)疼痛和下頜偏斜或髁突吸收的占比較少；5.所有患者中，92.2%為不可復(fù)性盤前移位?？偨Y(jié)：1.青少年TMJADD患者的治療需求遠(yuǎn)高于其他年齡段人群；2.青少年TMJADD患者臨床癥狀較輕，發(fā)展為髁突吸收的比例較低，應(yīng)及早干預(yù)，阻止病情發(fā)展；3.許多青少年TMJADD患者以牙頜面畸形為主訴，由于不了解TMJ和牙頜面畸形的關(guān)系而錯誤的首診到正畸或正頜科，可能貽誤最佳治療時機；4.應(yīng)普及關(guān)節(jié)-咬合-頜骨三位一體聯(lián)合診療模式，讓青少年TMJADD群體做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療！

在日常門診中，正畸或顱頜面外科醫(yī)生常常接收到以牙頜面畸形為主訴的青少年首診患者。由于這些患者的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀較輕甚至沒有癥狀，其中相當(dāng)數(shù)量的人并未意識到自己實質(zhì)上患有顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，這時候如果盲目進行無關(guān)節(jié)保護的正畸或者正頜治療，往往會得到“費錢費力費時間，幾年下來一場空”的治療效果。隨著顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）這一名詞逐漸被醫(yī)患群體所熟知，大家越來越意識到：沒有穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)作為支點和“地基”，矯正得再整齊的牙齒也會動搖和無處安放，正頜正畸后再復(fù)發(fā)往往不可避免。因此，了解過顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)知識的正畸或顱頜面外科醫(yī)生通常會讓患者在就診前先拍一張核磁共振（MRI），看看顳下頜關(guān)節(jié)是否有問題，對于懷疑有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者，會第一時間轉(zhuǎn)診到口腔外科關(guān)節(jié)-正畸專科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科，在保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下才能進行下一步正畸或正頜治療?。ㄖ委熯^程中也要密切關(guān)注關(guān)節(jié)狀態(tài)）。通過前面幾期對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)預(yù)防和治療措施的介紹，我們衷心希望能夠提高大眾對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重視程度，尤其是具有隱匿性特征（無關(guān)節(jié)癥狀或關(guān)節(jié)癥狀較輕）且具有正畸和正頜訴求的兒童和青少年群體，以免求醫(yī)無門，盲目治療，貽誤最佳治療時機！

關(guān)節(jié)盤（上圖中紫色結(jié)構(gòu)），是位于髁狀突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的類軟骨樣結(jié)構(gòu)，與膝蓋的半月板功能相似，具有緩沖關(guān)節(jié)區(qū)的沖擊與震蕩，并且增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的作用。正常關(guān)節(jié)盤位于髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，并隨著髁突的運動而運動?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，顧名思義，就是閉嘴時關(guān)節(jié)盤跑到了髁突前面，大張口時髁突又回到了正常的解剖位置。主要臨床癥狀為：1.開閉口彈響（長閉口時出現(xiàn)“卡吧、卡吧”響聲）；2.患病初期彈響為開口初，閉口末期。隨著移位程度加重，彈響可發(fā)展到開閉口中期以至開口末期閉口初期。3.有的患者在開閉口過程中會出現(xiàn)間歇性鎖結(jié)或關(guān)節(jié)絞索（開閉口時需要左右拐一下才能張開）。1.對無功能障礙的關(guān)節(jié)彈響，可以采用自我維護，如避免食用堅果等不易咀嚼的食物，局部熱敷等，也可以采用咬合板治療消除關(guān)節(jié)彈響。2.對于伴有關(guān)節(jié)滑膜炎或肌筋膜痛癥狀時，應(yīng)該對癥治療。如果出現(xiàn)癥狀，建議就診于正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)行規(guī)范檢查與治療。

顳頜關(guān)節(jié)關(guān)乎著咀嚼、吞咽、情緒表達(dá)等功能，甚至與面部的對稱度可能有關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)在人類平均壽命大幅度提高，意味著顳頜關(guān)節(jié)需要“工作”的時間也變長了。不像機器的零件，壞了就可以換一個。按目前的科技和臨床技術(shù)，大家都只有左右一對“出廠原裝”配置，所以關(guān)注顳頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)，健康的使用和管理關(guān)節(jié)就顯得尤為重要。在臨床中，我也經(jīng)常被病友問及“醫(yī)生，我的顳頜關(guān)節(jié)是不是在磨損？”“醫(yī)生，怎么樣能讓它不磨了”“它會不會導(dǎo)致我臉歪”……一、顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，身體會有什么信號？可能在張閉口過程、咀嚼過程聽到“沙沙”的摩擦音，；或者張閉口時候，觸摸髁突附近，能摸到類似“捻發(fā)”的摩擦音。甚至伴隨疼痛出現(xiàn)，主要疼痛區(qū)域在耳部、耳前區(qū)、顳部。如果有類似現(xiàn)象，尤其伴隨疼痛出現(xiàn)，可以找專業(yè)醫(yī)生面診評估后，決定是否做影像學(xué)檢查或者治療干預(yù)。二、做哪個醫(yī)學(xué)檢查能判斷關(guān)節(jié)磨損狀態(tài)？進行醫(yī)學(xué)檢查，主要是為了判斷關(guān)節(jié)退變或者骨折改變的程度如何？是在穩(wěn)定期還是活躍期。判斷骨質(zhì)改變或者關(guān)節(jié)退變常見的醫(yī)學(xué)檢查方式有CBCT、CT、核磁共振。在影像上可以看到軟骨下囊性變、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化或者骨贅形成等情況出現(xiàn)。三、骨質(zhì)改變，能做點什么緩解？通過醫(yī)學(xué)檢查若是出現(xiàn)了骨質(zhì)改變，也希望大家不要太過于恐慌和焦慮。需要知道幾點：雖然我們的顳頜關(guān)節(jié)不像零件隨意更換，但關(guān)節(jié)本身具有一定自我修復(fù)和重塑的能力；顳頜關(guān)節(jié)紊亂病屬于一類“自限性”的疾病，自限性意味著大多數(shù)人，疾病到了一個階段，會停止或者非常緩慢的進展。人體細(xì)胞在持續(xù)更新?lián)Q代，只要你對關(guān)節(jié)友好一點，自身修復(fù)能力能夠跟上“磨損”的速度，就沒問題了。在《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病10不治療計劃》書中建議：1、避免對頸椎和顳頜關(guān)節(jié)施加過大壓力?做好下頜休息位（安靜狀態(tài)保持上下牙分開，嘴唇放松合攏，肌肉保持放松）?不要經(jīng)常在牙齒之間夾著東西（如咬筆、手指、樂器……）?避免過度咬、咀嚼或者舔東西?避免下頜過度受到外部壓力（如趴著睡、托腮）2、防止過度使用下頜，讓下頜疲勞?不良的頭頸姿勢，下頜姿勢?平時唱歌、講話時間特別頻繁?孕期嘔吐3、運動過程中的身體沖撞多的，需要戴必要的防護裝備4、對關(guān)節(jié)友好的飲食習(xí)慣?避免經(jīng)常吃特別硬，或者耐咀嚼的食物?避免經(jīng)常偏一側(cè)咀嚼，如果因為牙齒缺列的需要及時補牙?避免經(jīng)常很大口的吃東西。

患者4歲時受外傷累及了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致髁突生長發(fā)育中心受損，下頜骨發(fā)育不足，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強直，張口度只有2～3mm，靠流食維持，嚴(yán)重影響進食及外觀，為解決開口問題來院治療。經(jīng)過術(shù)前設(shè)計，結(jié)合患者需求。行雙側(cè)的喙突截除，左側(cè)髁突高位切除，并應(yīng)用截除喙突尖端部分重建髁突，變廢為寶，因左側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，給予顳肌筋膜瓣制備重建關(guān)節(jié)盤及軟組織，以隔絕開上下連接?；颊吖琴|(zhì)增生明顯，涉及顳區(qū)顳下面?zhèn)壬顓^(qū)頜內(nèi)動脈翼叢下牙槽神經(jīng)血管束等多個重要解剖結(jié)構(gòu)，以超生骨刀及骨鋸微創(chuàng)截骨，術(shù)中張口度恢復(fù)理想，至3cm以上，達(dá)到了很好的效果，使患者30余年未張開的嘴巴重見天日！

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders,TMD）,又稱顳下頜紊亂綜合征。它不是單一的一種疾病，而是一類病因未完全清楚，但又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。本病好發(fā)于20-40歲中青年女性，臨床上青少年也常好發(fā)。疾病分型：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂型咀嚼肌紊亂型炎性疾病型骨關(guān)節(jié)病型病因：常見于顳下頜關(guān)節(jié)損傷、咬合不良、焦慮、關(guān)節(jié)解剖因素及進食習(xí)慣不良等。典型臨床表現(xiàn)：1.疼痛：顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，尤以咀嚼及張口運動時疼痛明顯；2.張口受限；3.關(guān)節(jié)彈響。治療原則：治療分為保守治療及手術(shù)治療。絕大部分行保守治療，療效不錯，一部分患者通過自我調(diào)理及某些生活習(xí)慣的改變，TMD癥狀也可緩解。如臨床上通過臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致患者的臨床癥狀，則可考慮手術(shù)治療。保守治療：1.進軟食；2.局部理療，如熱敷、超短波、超聲波、中低頻電療及TENS等;3.疼痛明顯者，可加行非甾體抗炎藥口服;4.手法治療，包括行咀嚼肌軟組織淺部及深部按摩緩解肌肉痙攣，行肌肉等長收縮增強肌力，行顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)改善顳下頜關(guān)節(jié)活動范圍;5.也可以口服氨基葡萄糖膠囊營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨;行玻璃酸鈉或PRP顳下頜關(guān)節(jié)腔注射促進顳下頜關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)；6.咬合治療；7.心理治療等;8.功能鍛煉:行持續(xù)牽伸訓(xùn)練及前伸、后縮、側(cè)向滑動嘴唇鞏固療效。健康宣教：1.避免咀嚼硬物，如甘蔗，小堅果，大蘋果等；2.避免過大張口；3.避免偏側(cè)咀嚼；4.避免睡眠時側(cè)臥或者俯臥，托下巴等不良習(xí)慣;5.注意保持正確的坐姿，預(yù)防頸椎及胸椎疾病的發(fā)生。預(yù)后：TMD是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預(yù)后良好，少數(shù)會發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性改變，需要手術(shù)治療。