強迫癥

對10%的強迫癥患者來說手術(shù)治療可能是最后的選擇。侵入性治療比較可靠的是深部腦刺激deepbrainstimulate和內(nèi)囊前肢切開術(shù)，患者比較容易接受DBS，但費用和后期參數(shù)調(diào)控是影響治療的重要因素。內(nèi)囊前肢切開術(shù)因不可逆性不太容易被接受，但兩者效果沒有太大區(qū)別，對切開術(shù)術(shù)后的學(xué)習(xí)，記憶，注意力，執(zhí)行能力等沒有明顯影響，改善強迫癥狀及相關(guān)的焦慮，抑郁癥明顯。切開術(shù)后原理是打斷腹側(cè)紋狀體-丘腦-眶額葉通路的聯(lián)系，切斷內(nèi)囊前肢丘腦皮質(zhì)纖維，打斷到眶額葉的異常傳導(dǎo)通路，從而減輕“自下而上”異常信息傳導(dǎo)。

重復(fù)思考和行為常見于兒童與成人孤獨癥或Asperger’s綜合征。在新近一項研究中，將刻板行為和特異質(zhì)興趣與強迫觀念和強迫行為進(jìn)行仔細(xì)鑒別，發(fā)現(xiàn)與高功能孤獨癥譜系障礙的成人相比，只有軀體強迫觀念和行為更常見于成人OCD。較早的一項研究發(fā)現(xiàn)，與成人OCD相比，成人孤獨癥具有更為明顯的排序、收藏和自傷行為。然而，在此研究中，大約半數(shù)孤獨癥患者有智力損害、啞巴，或兩者兼而有之。相反，有一項研究報告大約20%的OCD患者有孤獨癥傾向。一項研究發(fā)現(xiàn)有廣泛的儀式和限制性興趣的兒童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治療孤獨癥相關(guān)的反復(fù)思考和行為。在2項孤獨癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復(fù)和沖動行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項對照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對減少孤獨癥成人的重復(fù)行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項兒童Asperger’s綜合征的隨機對照研究中，CBT能有效減輕強迫癥狀和其它形式的焦慮?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）

精神分裂癥患者的強迫癥狀和精神分裂癥患者合并OCD的時點和終身患病率均升高。在合并精神分裂癥的患者中，OCD或強迫癥狀可能是獨立存在的或由第二代抗精神病藥物治療促發(fā)或加重。氯氮平是報道最多的使強迫癥狀加重的第二代抗精神病藥物?？墒牵±龍蟾婷枋隼嗤?、喹硫平和奧氮平也有這一作用。有些精神分裂癥患者對強迫觀念和行為的不合理性有自知力但對精神分裂癥性妄想缺乏自知力。在另一些患者中，強迫觀念與妄想無邏輯性聯(lián)系，例如患者相信強迫觀念是有外界力量插入其腦內(nèi)或強迫儀式是控制天下事件。在臨床上明顯的OCD或強迫癥狀獨立出現(xiàn)時，精神科醫(yī)師必須依靠臨床判斷來制定治療計劃，因為未進(jìn)行大樣本對照試驗。患者的抗精神病藥物治療方案應(yīng)該首先保持穩(wěn)定。有關(guān)治療的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示SRI通常耐受良好和治療有效，但有孤立的報告精神病加重。就像使用所有的合并藥物治療，必須牢記潛在性藥物相互作用。有2個病例系列報告奧氮平單一治療有益。在2項開放試驗中，加用氟伏沙明是有幫助的，加用氟西汀、帕羅西汀或舍曲林對個別病例有效。病例報告提示適應(yīng)低劑量的氟伏沙明（75-300mg/d)和緩慢向上滴定。第二代抗精神病藥物所致的強迫癥狀在幾周之內(nèi)可能消失。如果未消失，治療選擇包括加用SRI，換用另一種第二代抗精神病藥物或試用CBT?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）

治療OCD與雙相障礙兩者的患者應(yīng)包括開始用藥（例如ＳＲＩ，可能導(dǎo)致或加重輕躁狂或躁狂）前評估心境穩(wěn)定。穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯(lián)合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。對于有雙相障礙的ＯＣＤ患者，ＳＳＲＩ比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當(dāng)氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯(lián)合使用時，應(yīng)該小心考慮潛在性藥物相互作用。發(fā)作性O(shè)CD（以有時出現(xiàn)與OCD治療無關(guān)的明顯不同的癥狀嚴(yán)重性為特征）似乎相當(dāng)常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性O(shè)CD史應(yīng)該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性O(shè)CD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場恐怖癥，這些癥狀也需要治療。（《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）

1.強迫癥（OCD）是以長期侵入和痛苦的思維或想象（強迫觀念）為特征，并以反復(fù)性儀式行為（強迫行為）來減輕強迫思維的焦慮?；疾÷?%～3%（記作2%），男女相當(dāng)。強迫癥的眶額皮質(zhì)和尾狀核頭部的5-HT1D受體功能不足，長期服SSRIs擬5-HT能，激動5-HT1D受體，改善強迫癥。故SSRIs是治療強迫癥的一線藥物。艾司西酞普蘭對σ1和σ2受體親和力輕微，理論上在SSRIs中抗強迫無額外的優(yōu)勢。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量：Stein等（2017）比較了艾司西酞普蘭10mg、20mg、帕羅西汀40mg/d和安慰劑治療強迫癥的療效，發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭10mg/d、20mg/d治療24周比安慰劑顯著降低Young-Brown強迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普蘭20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），療效好。艾司西酞普蘭20mg/d比帕羅西汀40mg/d起效快，但最終療效相似[7]。因此，臨床上用艾司西酞普蘭治療強迫癥時，常增至20mg/d。3.高劑量：Dougherty等（2019）給30例強迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭20mg/d或30mg/d，治療16周，23例完成治療，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，只有在共患抑郁和/或焦慮的強迫癥病人中，艾司西酞普蘭30mg/d才比20mg/d更多改善強迫癥狀?。4.預(yù)防復(fù)燃：Fineberg等（2017）給468例強迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。將有效病人隨機分配服艾司西酞普蘭10～20mg/d或安慰劑，再雙盲治療24周，結(jié)果艾司西酞普蘭比安慰劑的強迫癥復(fù)燃時間遲（P＜0.001），復(fù)燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普蘭是長期治療強迫癥的一線藥物。

注：下文是一位焦慮癥、強迫癥患者所分享的內(nèi)容。她是一位高才生，典型的理科思維，被理智與情感、感受與直覺的失衡所折磨，曾經(jīng)用過抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療，但效果不好。經(jīng)過整合的正念禪療，她已經(jīng)停藥數(shù)年了，碩士畢業(yè)，目前在上海當(dāng)老師。她還分享了物理學(xué)知識給我用于心理障礙的療愈?，F(xiàn)把其經(jīng)驗分享給焦慮癥、強迫癥、抑郁癥等心理疾病患者，希望對大家有所啟發(fā)。同時也對該女士的分享表示感謝。01認(rèn)識包醫(yī)生有十年多了，印象中是2011年，由于各種原因，我的焦慮癥復(fù)發(fā)了。我雖然年齡不大，但高中時代已經(jīng)診斷說焦慮癥了，追本溯源可能更早，我小學(xué)時住過一次院，兒科病房里一個有心臟病，一個再生障礙性貧血。據(jù)說耳朵都聾了一只后來轉(zhuǎn)去上海了，而我找不出病因的長時間持續(xù)性高燒導(dǎo)致人很難受，那可能是我印象中第一次很強烈地感覺到了生病和死亡。后來初中時發(fā)生過輸液過程中出現(xiàn)過敏性休克，進(jìn)了搶救室，那種突然間的呼吸很困難，窒息感，臉?biāo)查g發(fā)青（旁人說的），腦袋手腳突然麻木的感覺印象很深刻。所謂一朝被蛇咬，十年怕井繩，這兩件事情其實就是為我以后的焦慮核心——怕死埋下了伏筆。02我自己對藥物的忍耐性也比較差，當(dāng)時是本著怎樣才能不吃藥又能治根的想法找了包醫(yī)生。當(dāng)時，我的內(nèi)心是處于崩潰的邊緣的，為什么又復(fù)發(fā)了，我才多大呀，為什么就不能跟大多同齡人一樣健健康康的，開開心心的，我的腦子里為什么老是焦慮，還有不斷涌現(xiàn)的控制不住的災(zāi)難性想法，什么臨終圖像，絕癥呀，誠惶誠恐，伴隨著比較明顯的軀體化癥狀，胸悶，失眠等等。我不能接受以后的日子都要與藥物相伴，這藥還會引發(fā)我心動過速很難受，吃藥的日子好像也沒有特別輕松。當(dāng)然，為了緩解焦慮癥狀，藥有時是必須的。03都說神經(jīng)癥像感冒，增強自己的免疫力是關(guān)鍵。反思下來，自己這么多年來跟神經(jīng)癥的相處和反抗也是蠻精彩的，雖然外面看起來這人好像也平平穩(wěn)穩(wěn)的，沒什么大風(fēng)大浪或者休學(xué)之類的記錄，考的怎么也是211大學(xué)，研究生畢業(yè)，也在上海找了份還算說得過去的工作，背后是暗流涌動，還有包醫(yī)生的幫助。我沒覺得自己在生活中很好地踐行了包醫(yī)生強調(diào)的正念生活。一些正念練習(xí)我也沒有形成習(xí)慣，觀呼吸，觀念頭這些成了一些下意識的習(xí)慣可能有，特別是感受到巨大的焦慮來臨時。我很認(rèn)同包醫(yī)生書中的這么一個理念，那就是：焦慮、強迫其實就是我的一部分，不可能消滅，能比較和平地共處就行了。它們每次來感覺還是照樣很不好，處理起來還是挺累的。但可能在一次次的交鋒和正念觀照中，自己越來越明白老朋友了，我有經(jīng)驗也有一定的信心。04包醫(yī)生在《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！愤@本書中強調(diào)了存在主義視角下心理問題的四個根源：死亡、自由、孤獨、和無意義。人皆無法避免這四個命題引發(fā)的焦慮，對這些焦慮的不當(dāng)防御，就導(dǎo)致了各種心理問題。我也看過一些其它書籍，對于存在主義是比較認(rèn)可的。像我這種情況是十幾歲時就開始有對死亡的過分恐懼，而且這種恐懼是深深地刻在骨子里的，怕自己英年早逝，怕自己得絕癥，新聞中什么不好的事情都把自己代入成當(dāng)事人，什么地震呀、海嘯呀，等等。舉個例子，我生活中不敢坐飛機，看到飛機飛得低些，我腦子還會有它會不會要掉下來把我砸死吧。我還是想擺脫這些想法的，別人應(yīng)該沒有我這么奇葩吧。后來一邊看包醫(yī)生的門診，一邊閱讀包醫(yī)生的著作，我認(rèn)識到不要去對抗，現(xiàn)在看到飛機很低或者聽到聲音很大其實有時候也是有想法的，但想法只是想法而已，不去關(guān)注也就像流水一樣過去了。05說說我自己認(rèn)為的核心癥狀——特別怕死吧。我覺得我整個青春好像就圍著這個主題轉(zhuǎn)，怎么解決這個困擾好像就是最重要的事情。我記得很清楚2015年的暑假，包醫(yī)生推薦了我閱讀《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》，我像抓著最后的救命稻草一樣，我還對書中內(nèi)容進(jìn)行摘抄，這本書和筆記本還帶到學(xué)校，放在枕頭旁。不可否認(rèn)，一個二十歲的大學(xué)生當(dāng)時看書是功利的，書中是不是藏著我的核心問題的答案，理解也是不深刻的。我還是感覺到了核心的害怕不能解決，一方面興趣使然，當(dāng)然還有理想；另一方面確實就是想著最現(xiàn)代的科學(xué)是不是能幫助解決核心問題，信仰啥的我覺得不靠譜，又不是科學(xué)，萬一是不存在或者假的呢。理論物理是科學(xué)的最前沿，學(xué)習(xí)廣義相對論和量子場論的時候，特別是量子場論，我的世界觀有一定的重塑，當(dāng)時也挺興奮。世界的本質(zhì)就是場，場是一直都存在的，粒子是場的激發(fā)態(tài)。人是粒子組成的，人死了場還是在的。我讀過著名物理學(xué)家薛定諤的《生命是什么》，由于熱力學(xué)第二定律，任何封閉的系統(tǒng)的熵總是增加的。生命通過進(jìn)食等途徑和外界相互作用獲得負(fù)熵，從而保持有序，人死亡其實就是因為走向了不可恢復(fù)的無序。這些現(xiàn)代科學(xué)的世界觀、生命觀在一定的程度上對緩解怕死有所幫助。06我想過我怕死到底怕的是死亡的什么呢？總結(jié)起來大概是兩點，一點怕臨終前的痛苦，一點是死了沒有意識了，真的什么都不知道了。我個人對于什么都不知道了是有比較強的恐懼的。我想知道為什么我想知道這是為什么，費曼的這句話確實說到我心里去了。我現(xiàn)在也依然很怕死，也就稍微好了點，這可能不是我一個人的問題，大多人都會有。正如包醫(yī)生在書中反復(fù)強調(diào)，多關(guān)注當(dāng)下，體會當(dāng)下的寧靜和平和，這種感覺確實很好。我也發(fā)現(xiàn)人隨著年紀(jì)越來越大，想法感悟也會有變化，我是一點點體會到“無?！笨赡芫褪巧某B(tài)，生命本身就是一場冒險。當(dāng)然，最核心最棘手的問題——怕死衍生出的別的焦慮、強迫，在我身上也有。我個人是非常認(rèn)同正念療法和森田療法的，也是覺得自己實踐得還可以的。其中的順其自然、忍受痛苦、為所當(dāng)為，簡直成了我生活的座右銘。早在2012年的時候，包醫(yī)生第一次給我介紹森田療法的理念時我眼前一亮，刷新了我的認(rèn)知：不要等什么癥狀都沒了才行動，帶著癥狀該干什么就干什么。07到目前為止，我已經(jīng)有七八年沒有吃藥了。出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒的時候，比如第二天要干什么干什么，之前做做心理建設(shè)，寫寫森田療法的十二字方針和包醫(yī)生在《做自己的旁觀者》這本書中所提出的接納、停頓、專注、旁觀等正念技術(shù)。我覺得包醫(yī)生所創(chuàng)導(dǎo)的正念禪療對我這種悟性的人是有現(xiàn)實的可操作意義的，具備可操作性和可推廣這兩項屬性。包醫(yī)生認(rèn)為我患的是強迫癥。因為，我的腦子里是有各種小人在嘰嘰喳喳。不過，有一點是肯定的，不管是焦慮還是強迫，通過觀呼吸、觀念頭、觀情緒等正念練習(xí)，都能得到良好的緩解。我現(xiàn)在有時候自動好像有一個人跳出來了，從上帝視角進(jìn)行觀照：哦一個小人在焦慮了，一個又社恐了，一個又開始怎么怎么了，就這么看著……在這種自動化操作中是有一種寧靜和平和的，有時還挺好玩還覺得挺好笑。這使我想起了包醫(yī)生在《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》這本書中寫過的一個主題——有一個不忙的。當(dāng)我們頭腦中這個“不忙的”出來主持大局時，那么頭腦中出現(xiàn)的抑郁情緒、焦慮情緒、恐懼情緒和強迫念頭，它們的戰(zhàn)斗就會平息下來?？傊?，經(jīng)歷了正念禪療之后，盡管我的正念生活和禪意人生模式?jīng)]有完全形成，但我至少擺脫了藥物治療，痛并快樂地生活著。【后記】：該強迫癥患者在正念訓(xùn)練過程中所體驗到的“上帝視角”在心理治療中被稱為“觀察性自我”，是自我中那個能夠不加評判地、慈悲地觀照“建構(gòu)性自我”以及持續(xù)不斷的念頭和感受的部分。佛學(xué)中稱其為“無我”。正念禪療的經(jīng)驗告訴我們，無論是抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等普通心理障礙患者，還是精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病患者，如果在治療過程中培育出了能夠往后退一步、進(jìn)而觀察自己內(nèi)在世界的日常戲劇的能力，那么他的治療拐點就出現(xiàn)了。