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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 最近，常常有患者詢問強迫癥的病因問題，在此做一回答。一般認為，強迫癥病因與以下因素有關：1、強迫癥患者和父母同病率約5~7%,遠高于普通人群；強迫癥患者家系中強迫癥患病率達10%，提示強迫癥與遺傳有關，但是，不能排除同一家庭環(huán)境因素影響。2、腦病病理改變嚴重腦外傷、癲癇可伴發(fā)強迫癥狀，影響基底節(jié)功能的疾病如小舞蹈癥可伴有強迫癥狀。3、人格特征也在強迫癥的發(fā)病中起一定作用,約四分之一至三分之二的強迫癥患者在病前即存在有強迫性人格. 特征為膽小怕事,猶豫不決、謹小慎微,優(yōu)柔寡斷,嚴肅古板,辦事井井有條,力求一絲不茍,注重細節(jié), 理智勝于情感，邏輯思維勝于直覺，思維和行動拘泥于固定的模式。4、心理社會因素:精神精神高度緊張、處境不良、重大精神刺激反應出現(xiàn)過多導致焦慮,繼而演變成強迫癥狀。至少精神創(chuàng)傷至少增加了強迫癥的易感性。5、5-HT神經(jīng)遞質(zhì)改變。6、條件反射等心理學、行為醫(yī)學解釋。2011年09月01日
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相關的一類神經(jīng)癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制，病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。此病平均發(fā)病年齡為20歲左右，男女患病率相近。部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達數(shù)年。癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預后較差。一、病因與發(fā)病機制 1．遺傳 有關強迫癥的遺傳學研究不多，結(jié)論也缺乏說服力。 2．生化 有不少證據(jù)支持強迫癥患者有5—HT功能異常。多巴胺和膽堿能系統(tǒng)可能也參與了部分強迫癥病人的發(fā)病。 3．腦病理學 影像學研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者可能存在涉及大腦額葉和基底節(jié)的神經(jīng)回路的異常。感覺刺激從感覺器官到皮質(zhì)，然后到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲存的信息內(nèi)容相一致，那么就發(fā)生對感覺輸入的正常反應；然而，如果感覺輸人信息起源于前扣帶皮質(zhì)，這部分皮質(zhì)能在沒有適當感覺刺激的情況下引起行為反應，就發(fā)生強迫行為。這一假說受到了神經(jīng)影像學及神經(jīng)藥理學研究的支持。4、心理學理論 行為主義理論認為強迫癥是一種對特定情境的習慣性反應。強迫行為和強迫性儀式動作被認為是減輕焦慮的手段，由于這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導致了重復的儀式行為的發(fā)生。此外，生活事件和個體的人格特征（強迫型人格）在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。二、臨床表現(xiàn)多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為?？梢砸环N為主，也可為幾種癥狀兼而有之。常見的表現(xiàn)形式如下：（一）強迫觀念1、強迫思維 患者腦中常反復地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個信宗教的人，腦中反復想著一些淫猥或褻瀆神靈的詞句。2、強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事件、概念或現(xiàn)象反復思考，刨根究底，自知毫無現(xiàn)實意義，但不能自控。如反復思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什么要吃飯而不吃草？”。3、強迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復檢查、核對。如門窗是否關好，錢物是否點清等，病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。4、強迫聯(lián)想 病人腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質(zhì)的，此時叫強迫性對立思維。如想起“和平”，馬上就聯(lián)想到戰(zhàn)爭等。5、強迫回憶 病人意識中不由自主的反復呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。6、強迫意向 病人體會到一種強烈的內(nèi)在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?，因患者知道這種沖動是非理性的、荒謬的，故能努力克制．但內(nèi)心沖動無法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。(二)強迫動作和行為1、強迫檢查 多為減輕強迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現(xiàn)為反復檢查門窗、煤氣是否關好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯等，嚴重者檢查數(shù)十遍還不放心。2、強迫洗滌 多源于怕受污染這一強迫觀念而表現(xiàn)反復洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花費大量的精力和時間，自知沒有必要，但控制不住。3、強迫性儀式動作 通常是為了對抗某種強迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來的。如一位學生開始出現(xiàn)強迫觀念時便搖頭對抗，果然有效，但好景不好，搖頭不能抵抗強迫觀念，于是就增加一項手拍桌子的動作，此法開始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項跺腳的動作以加強對抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復雜的儀式化程序：首先搖幾下頭．接著拍幾下桌子，然后跺腳……。 4、強迫詢問 強迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮的思維給自己帶來的焦慮，常反復詢問他人(尤其是家人)，以獲得解釋與保證。 5．強迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認有任何強迫觀念，緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對稱性為目標，所以常常失敗，因而增加時間。 三、診斷與鑒別診斷 (一)診斷 l、癥狀標準 (1)符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列一項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等；②以強迫行為(動作)為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。 (2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的。 (3)強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 2．嚴重標準 社會功能受損。 3．病程標準 符合癥狀標準至少已3個月。 4．排除標準 ①排除其他精神障礙繼發(fā)的強迫癥狀；②排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀。 (二)鑒別診斷 典型的強迫癥患者診斷不難。但有些慢性病人，在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，易形成適應病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切。臨床上需與以下疾病鑒別： 1．精神分裂癥 精神分裂癥可出現(xiàn)強迫癥狀，但往往不為強迫癥狀苦惱，無主動性克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀多內(nèi)容荒謬離奇，對癥狀無自知力。當然，最主要的特點是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀。少數(shù)強迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質(zhì)，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強迫觀念內(nèi)容多怪異，或強迫行為多么奇特，患者仍然能保持現(xiàn)實檢驗能力。 2．恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關鍵。恐懼癥的對象來自于客觀現(xiàn)實；有潔癖的強迫癥患者也可有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔心有關。3．腦器質(zhì)性精神障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，尤其是基底節(jié)病變，可出現(xiàn)強迫癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關輔助檢查證據(jù)有助于鑒別。四、治 療 1、心理治療 目的是患者對自己的個性特點和所患疾病有正?？陀^的認識，對現(xiàn)實狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學習合理的應繳處理方法，增強自信心，以減輕其不確定感；不好高騖遠，不過分精益求精，以減輕其不完美感。同時要教育其親屬同事，對患者既不姑息遷就，也不矯枉過正，鼓勵患者積極從事有益的文體活動，使其逐漸從強迫的境地中解脫出來。行為治療、認知治療、精神分析治療均可用于強迫癥。系統(tǒng)脫敏法可逐漸減少患者重復行為的次數(shù)和時間。對藥物治療無效者可試用厭惡療法。 2藥物治療 最為常用。抗抑郁藥。治療時間不宜短于6個月，部分患者需長期用藥。對伴有嚴重焦慮情緒者可合并苯二氮類藥物；對難治性強迫癥，丙戊酸納等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會取得一定療效。2011年03月11日11168
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趙長印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 強迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強迫觀念和強迫動作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征，患者明知強迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴重受損。臨床表現(xiàn) 癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時存在。在一段時間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對的固定，隨著時間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。 一、強迫觀念 ：即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復出現(xiàn)，難以控制。 （一）強迫聯(lián)想：反復聯(lián)想一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。 （二）強迫回憶：反復回憶曾經(jīng)做過的無關緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復回憶不可。 （三）強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復核實。如出門后疑慮門窗是否確實關好，反復數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。 （四）強迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進行反復思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復思考：“房子為什么朝南而不朝北。” （五）強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護”，立即出現(xiàn)“反對”；說到“好人”時即想到“壞蛋”等。 二、強迫動作 （一）強迫洗滌：反復多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。 （二）強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現(xiàn)。患者對明知已做好的事情不放心，反復檢查，如反復檢查已鎖好的門窗，反復核對已寫好的賬單，信件或文稿等。 （三）強迫計數(shù)：不可控制地數(shù)臺階、電線桿，做一定次數(shù)的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。 （四）強迫儀式動作：在日?；顒又埃纫鲆惶子幸欢ǔ绦虻膭幼鳎缢耙欢ǔ绦蛎撘滦垂潭ǖ囊?guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。 三、強迫意向 在某種場合下，患者出現(xiàn)一種明知與當時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。 四、強迫情緒（obsessive emotion） 具體表現(xiàn)主要是強迫性恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，會做出違反法律或社會規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對特殊物體、處境等的恐懼。注意事項當下列一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在影響正常生活時，就應該考慮找心理醫(yī)生進行咨詢和治療了： 經(jīng)常對病菌和各種疾病敏感，并毫無必要的擔心； 經(jīng)常反復洗手而且洗手的時間很長，超過正常所需要； 有時會毫無原因的重復相同的話語好幾次； 覺得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時要遵循特殊的順序； 經(jīng)常沒有必要地反復做某些事情，例如檢查門窗，開關，煤氣，錢物，文件，表格，信件等； 對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑； 經(jīng)常不自覺地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫； 經(jīng)常認為自己的細小的差錯就會引起災難性的后果； 時常無原因地擔心自己患了某種疾病； 時常無原因地計數(shù)或多次吟唱某一段歌曲； 在某些場合，很害怕做出尷尬的事； 當看到刀，匕首和其他尖銳物品時會感到心煩意亂； 為要完全記住一些不重要的事情而困擾； 有時會毫無原因的破壞某些物品，或傷害他人； 在某些場合，即使當時生病了，也想暴食一頓； 當聽到自殺，犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間，很難不去想它。 有潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過度等表現(xiàn)。 當腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句。病程和預后一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年或時輕時重。病前性格特征明顯、發(fā)病年齡較早和病程較長者，治愈后欠佳。隨年齡增長，癥狀逐步減輕；病前有較明顯精神因素、強迫性性格特征不顯著、病程較短；無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。人群特征 不是每個強迫癥患者都具有以下所有特征，不能以偏概全。性格表現(xiàn)只是一種表象，重點在于其發(fā)病原因。強迫癥患者也具有許多優(yōu)秀的人格特質(zhì)，這邊只是列舉了部分患者的某些性格特點。另外，此段內(nèi)容有待考量與判斷。不一定正確。 強迫癥多在30歲以前發(fā)病，以腦力勞動者常見。某些強烈的精神因素作為起病誘因，強而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹慎，反復思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹，容易發(fā)窘，對自己過分克制，要求嚴格，，工作認真負責， 一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年，或時輕時重。病前性格特征明顯，發(fā)病年齡較早和病程較長者愈后欠佳。隨年齡增長癥狀逐步減輕，病前有較明顯精神因素強迫性性格特征不顯著病程；較短無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機制 強迫癥是一種病因比較復雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學以及心理學等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。 一、觀察學習假設 根據(jù)學習理論，觀察是導致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經(jīng)習得了一個新的驅(qū)力。雖然強迫可以基于不同的途徑習得，但是，一旦獲得之后，個體便發(fā)現(xiàn)借助于強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當發(fā)生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強化了個人的強迫。并且，因為這種有用的方法，成功地驅(qū)除了個體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習得性行為的一部分。 二、系統(tǒng)家庭假設 這種假設認為，病癥表達了系統(tǒng)的破壞，而這個系統(tǒng)存在于人際關系當中，成員之間的互動結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個體的行為是由于他人的行動影響所致，反過來，他也會以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)"彼此吸引"的原則來進行互動。 三、Rachman-Hodgson假設 Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎上，提出導致強迫癥的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會性學習；4.對于特殊經(jīng)驗的學習。他們假定，強迫癥是一個連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導致個體最終演變成強迫癥。 四、精神分析學說 弗洛伊德認為強迫癥是病理的強迫性人格的進一步發(fā)展，是由于防御機制不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強迫性癥狀。以弗洛伊德為代表的精神分析學派認為，焦慮是理解所有強迫癥的關鍵。當本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時，自我如果不能運用理性機制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機制來避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機制不足以抵御或緩解這些焦慮時，為了替代本能欲望沖動，強迫癥性沖突就產(chǎn)生了。由于本我要尋求的表現(xiàn)的本能沖動處于潛意識領域，自我就很難意識到其沖突的真正對象，因此就體驗到莫名的恐懼、焦慮。所以，焦慮被精神分析理論認為是強迫癥最基本的核心癥狀。當焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識時，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；當焦慮被轉(zhuǎn)向外部世界的對象時，則表現(xiàn)為恐懼癥；當焦慮被隔離開時，則表現(xiàn)為強迫癥；如果焦慮被直接體驗，則表現(xiàn)為焦慮。這些癥狀可理解為"妥協(xié)形成"或自我企圖來整合自我驅(qū)力、超我與現(xiàn)實的結(jié)果。 五、條件反射 巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機制。行為主義心理學認為，不但人類正常的行為方式是刺激―反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應已是通過條件反射而形成的 ，強迫癥的產(chǎn)生可能就是如此。 經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學得的恐懼反應。華生做過一項實驗，一個名叫Albert的小男孩年僅九個月，身體健康，天不怕地不怕。他們趁Albert不注意的時候，突然敲響一面銅鑼，這聲突如其來的巨響終于把小Albert嚇哭了；不僅如此，配合銅鑼刺激，他們還使Albert學會了對先前并不害怕的小白鼠產(chǎn)生了恐懼反應；經(jīng)過3個月的反復實驗，這種恐懼反應甚至進一步泛化到狗、兔等動物或皮毛衣物等。 操作條件作用的觀點是，受到強化的行為就容易保留下來。這在強迫癥中看得最清楚：強迫禮儀常常是一種可減輕充滿恐懼的強迫性思維的行為，所以不管這個行為多么愚蠢或不合理，它還是繼續(xù)下來。例如，患有強迫性核查癥狀的病人，會不斷地檢查他們是否把門鎖好，是否把衣服疊好，是否把燈關掉等等。他們需要以固定的、禮儀式的方式把各件事情做"好"，他們被這種需要困擾著。Roper曾做過這方面的研究，以了解被試的檢查反應。在被試的儀式動作前后對他們進行估量，可以發(fā)現(xiàn)核查前焦慮有明顯的增長，而在核查后焦慮有所減輕。這說明他們的強迫性核查行為在得到強化。通過強化習得的強迫癥行為可能"有意義"，也可能是偶然的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，有復視等癔癥癥狀的飛行員似乎有一種與焦慮來源直接有聯(lián)系的癥狀；與此相反，許多強迫癥狀只不過是變化不定的意外事件的結(jié)果。 六、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用 約2/3的強迫癥病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴密控制，他們注重細節(jié)，做任何事都力求準確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少決斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。 七、社會心理因素是強迫癥重要的誘發(fā)因素 諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責任加重，處境困難，擔心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續(xù)，但可在社會因素影響下被強化而持續(xù)存在，從而形成強迫癥。 八、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用 例如病人的父母中強迫癥的患病率為5.2%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。 九、生化研究 提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強與本癥發(fā)病有關，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏沙明等，都對強迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。} 十、神經(jīng)信號傳導研究 2007年，國際權(quán)威科學雜志《自然》發(fā)表了中科院上海生科院神經(jīng)科學研究所客座研究員、美國杜克大學教授馮國平的研究成果，首度揭示了強迫、焦慮和壓抑的生理機制，指出“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導不暢是強迫癥的病理原因，馮國平的研究小組在做動物實驗時發(fā)現(xiàn)，敲除了Sapap3基因的小鼠，居然出現(xiàn)了類似人類強迫癥的行為——小鼠反復抓自己的臉（小鼠通過抓摸來“洗臉”），直到毛皮破損，甚至流血，還無法停止，同時還會焦躁不安。研究人員介紹說，Sapap3是Sapap家族蛋白質(zhì)中，唯一在紋狀體中“任職”的一位。它缺位時，一些信息傳導會出現(xiàn)“一邊倒”。比如，正常情況下，小鼠感覺臉臟了，抓幾下就會感到干凈了，但沒有Sapap3時，“臉干凈”的信息怎么也傳不回大腦，于是小鼠就會不停地重復一個動作，無法停止。在清華大學出版社的著作《心靈殺毒2.0——弗洛伊德的拼圖》中也進一步驗證了神經(jīng)回路學說，指出強迫焦慮是心靈呼吸的哮喘癥，發(fā)明了以此原理開發(fā)的緩解強迫焦慮的自助方法。診斷依據(jù) 一、不可控制的反復出現(xiàn)某種觀念、動作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗。 二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切要求治療。 三、患者的工作，學習效率明顯下降，對日常生活也產(chǎn)生不良影響。 四、病前性格特征及病程可助診斷。病程可長可短，研究病例的病程至少三個月。 五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強迫癥狀。鑒別診斷 妄想癥和精神分裂 有些強迫癥個體表現(xiàn)出來的強迫思維也具有妄想特征。有5%的強迫癥病人堅信他們的強迫思維是真實的，另外20%的人也相信，但是沒有到堅信的地步。因此，我們在診斷的時候必須考慮用缺乏“自知力”這個標準，來診斷那些對自己的思維堅信不疑的病人。妄想癥與強迫癥的區(qū)別強迫癥會有強迫動作。因為強迫癥中，強迫思維往往伴有強迫動作。 強迫思維與抑郁性沉思（DepressiveRumination） 對強迫思維與抑郁性沉思要做出明確區(qū)分具有一定的困難。二者的區(qū)別在于思維的內(nèi)容和對思維的抵制程度不同。與強迫思維不一樣，抑郁性沉思的內(nèi)容是悲觀的，最后陷入沉思。而且，抑郁性沉思的人不太會努力來壓抑這些想法，而強迫癥患者會努力壓制這些想法。當病人同時患有強迫癥和抑郁癥是，他會表現(xiàn)出這兩種癥狀，但是在暴露聯(lián)系中，只有強迫癥狀得到處理。在臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的病人認為治療是無效的，這樣的觀點會影響患者對治療進展的正性評價，影響患者的積極性，雖然這與強迫癥無關，但是，在治療中，也需要的到處理。 顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。 廣泛性焦慮癥： 廣泛性焦慮與強迫癥在過度憂慮上就有很多相似之處，但是，與強迫思維內(nèi)容不一樣，過度性憂慮，其憂慮的具體內(nèi)容一般在現(xiàn)實生活中存在，而且病人并不認同自己的憂慮是不合適的（自我協(xié)調(diào)ego syntonic），它們不會覺得它們不應該擔心那些事情。而強迫思維的內(nèi)容一般是虛構(gòu)的，而且對這些想法病人認為是不合適的（自我不協(xié)調(diào) ego dystonic），他們認為不應該出現(xiàn)這些念頭。除此之外，廣泛性焦慮障礙病人和強迫癥病人都會擔心他們?nèi)粘５囊恍┦虑?，比如擔心他們的孩子會生病，廣泛性焦慮障礙病人會擔心由于生病導致的長遠的后果（比如學習退步，身體衰弱等等），而強迫癥患者則會注意疾病的病菌（比如他們的孩子身上的感冒病毒會大批滋生）。對于那些沒有強迫動作，只有強迫思維的患者，尤其要區(qū)分憂慮與強迫思維。 恐懼癥： 如果不考慮儀式行為，特定的恐懼癥和強迫癥是很相似的。比如說，對細菌和老鼠的病人常常能夠通過成功回避老鼠來降低焦慮，但是，對于強迫癥病人來說，如果他帶有“老鼠病毒”的強迫思維，雖然老鼠已經(jīng)走了，他仍然會感覺受到細菌的感染，即便是在知道某個地方只是在幾個小時前出現(xiàn)老鼠的情況下，也會感覺被感染。這些問題通常會導致病人隨后采取回避性行為（比如大洗衣服。洗澡等）。這些行為通常在特定的恐懼癥病人身上不會發(fā)生。 疑病癥與身體變形障礙（Body Dysomorphic Disorder） 疑病癥的特點是對自己的健康特別關注，身體變形障礙關注的則是自己身體上有什么畸形，這兩個方面也是強迫癥患者強迫思維的內(nèi)容。將強迫癥與它們區(qū)分開來的最好方法是從內(nèi)容這兩個方面。大多數(shù)疑病癥和身體變形障礙關注的只是某一個方面的問題。而且，強迫癥病人害怕將來會感染上疾病，而疑病癥與身體變形障礙通常關注的是現(xiàn)在已有的一些問題，比如疑病癥害怕自己已經(jīng)生上什么病了。 抽動穢語綜合癥（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障礙（Tic Disorders）治療 (1)心理治療：解釋性心理治療為治療的手段之一。對于患者要冷靜分析本人的人格特點和發(fā)病原因，包括童年有無產(chǎn)生強迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。要以堅強的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強迫癥行為和思維要循序漸進，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點。 生物反饋治療、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。 可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴密監(jiān)護下，當病人欲進行強迫動作或思維時，家人就以談話或邀請參加某種活動的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強迫動作和思維發(fā)生。同時請精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵和獎品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級。實踐證明，經(jīng)多種治療無效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。 對于強迫觀念者，當強迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。 家屬對病人應有一個正確的態(tài)度，不要過分擔心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對病人提出的問題，最好按常識給予答復，說一遍即可，無需重復。 (2)藥物治療：可用三環(huán)類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。 ①氯丙咪嗪：對強迫癥狀有較好的療效，同時對伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開始用時劑量宜小，逐漸加量。 ②氟西汀(百憂解)：對強迫癥狀有較好療效，氟西汀的治療量為20～80mg/日。 ③氯羥安定：對強迫癥狀也有一定效果。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。 (3)精神外科治療：對少數(shù)癥狀嚴重、久治不愈的強迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對減輕強迫癥狀和社會適應功能均有一定幫助，但須嚴格掌握對象預防 生活中，有些人的生活被一些想法和行為所操控，比如反復想同一個問題，或者重復做同一件事。盡管他們明知這些想法和行為沒有必要，卻無法停止。當這些想法和行為影響到一個人的正常生活時，他就可能罹患一種嚴重但可以治療的疾病，精神醫(yī)學家稱之為強迫癥，或強迫性神經(jīng)癥，英文縮寫為OCD。 患有強迫癥的患者常為那些持續(xù)的、重復的想法或強迫動作感到煩惱，并引起毫無根據(jù)的、過分的、不必要的焦慮或恐懼。他們對自己的行為不斷產(chǎn)生懷疑，經(jīng)常需要詢問別人，獲得他人的證實。因此，強迫癥的特征是：患者明知這些強迫想法和儀式行為沒有必要，但不管怎樣都要去完成。強迫癥的預防 從小注意個性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過多，過于刻板的要求，對于預防強迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個性不良者更應注意。 參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮點去抑制病態(tài)的興奮點。 采取順應自然的態(tài)度。有強迫思維時不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應該做的事。 有強迫動作時，要理解這是違背自然的過度反應形式，要逐步減少這類動作反應直到和正常人一樣。堅持練習，必然有益。 注意心理衛(wèi)生，努力學習對付各種壓力的積極方法和技巧，增強自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預防的關健。2010年08月25日19589
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