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劉梅珠心理治療師 北醫(yī)六院 臨床心理科 一強迫癥的表現(xiàn)有兩種：1強迫行為：可以看到的行為舉止2強迫思維：是頭腦中反反復(fù)復(fù)控制不住的思考同一個問題那“強迫”是什么意思呢？①被迫的：是不想做但是被迫要去做，而這個被迫是自己內(nèi)在逼迫自己的；②過度重復(fù)：明明知道沒有必要，不符合邏輯，但是還是反復(fù)重復(fù)做同一件毫無意義的事情，如反復(fù)洗手和思考同一件事情二常見表現(xiàn)1外部可見的重復(fù)行為：如洗手、檢查、數(shù)數(shù)、儀式性動作等2內(nèi)在煎熬的反復(fù)思考：祈禱、計數(shù)、反復(fù)默誦字詞等強迫外在行為有兩種原因1追求完美的人：每個問題都必須想清楚，每個細(xì)節(jié)都要沒有問題，就是引發(fā)其窮思竭慮的習(xí)慣。2對抗自己的強迫思維：做某個動作的就是為了對抗內(nèi)在強迫思維而做的動作，如果沒有做，可能就會有壞運氣、壞事情發(fā)生三為什么會有強迫行為和強迫思維到底是誰在逼迫他們呢？是焦慮（有時表現(xiàn)為害怕、擔(dān)心或恐懼）在逼迫他們，例如：1強迫洗滌：患者之所以反復(fù)多次洗滌，不是因為患者覺得沒有洗干凈，而是一旦停止洗滌，他就會感到焦慮，當(dāng)他忍受不了焦慮時，他就會再次洗滌或者繼續(xù)洗滌，反復(fù)多次洗滌之后，患者的焦慮情緒會減輕，也就不會有洗滌行為了2強迫性窮思竭慮：如果患者對某個問題沒有想清楚，就會感到煩躁不安，這種煩躁不安就會驅(qū)使患者繼續(xù)思考下去，直到筋疲力盡或者想出一個結(jié)果來那么強迫癥的焦慮又是怎樣得來的呢？為什么有人洗一遍手不會感到焦慮，而強迫癥患者會感到焦慮呢？為什么有人想不清一些問題卻不會感到心煩，而強迫癥患者會感到心煩呢？患者對洗手的焦慮并不是生下來就有的，而是生活中其他焦慮的事情和洗手結(jié)合后形成的。例如，有患者在洗手的時候，若正在因工作（或是家庭沖突）壓力體驗到焦慮，就有可能使得原本由工作（或家庭沖突）引發(fā)的焦慮變成由洗手引發(fā)的了，工作壓力（或家庭沖突）的焦慮情緒就在洗手中呈現(xiàn)出來，掩蓋了原來真實的焦慮四那明明那么痛苦，為什么還能一直維持下去呢？在感受到焦慮后，就會被迫做出一些行為來降低焦慮，一旦感覺這樣的行為（反復(fù)洗手）能夠降低焦慮，會選擇反復(fù)做出相同的行為（反復(fù)洗手）來減低焦慮。通過過度重復(fù)的行為來降低焦慮，因為患者經(jīng)常面臨這樣的焦慮事情，患者就會反復(fù)啟動這個過度重復(fù)的行為來應(yīng)對，如此一來，患者的強迫思維和強迫行為也就維持下來了。當(dāng)患者在洗手的時候感受到焦慮情緒，他可能會把這種焦慮和不安解釋為“擔(dān)心沒有洗干凈”，于是他就再洗一遍，結(jié)果焦慮有所減輕，但還是焦慮；接著再洗一次，焦慮又有所減輕，但還是有焦慮；他又洗一遍……經(jīng)過多次重復(fù)洗滌，他的焦慮程度終于得到緩解，于是他心安了。DSM-5對強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第1條具有強迫思維、強迫行為或者兩者皆有。強迫思維的定義如下。①在某些時段內(nèi)，個體感受到反復(fù)的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動或意向，大多數(shù)個體都會為此出現(xiàn)顯著的焦慮或痛苦。②個體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動或意向，或用其他一些想法和行為來應(yīng)對它們（例如，通過某種強迫行為）。強迫行為的定義如下。①重復(fù)行為（如洗手、排序、核對）或精神活動（如祈禱、計數(shù)、反復(fù)默誦字詞），個體感到重復(fù)行為或精神活動是作為應(yīng)對強迫思維或根據(jù)必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則而被迫執(zhí)行的。②重復(fù)行為或精神活動的目的是防止或減少焦慮及痛苦，或防止出現(xiàn)某種可怕的事件及情況；然而，這些行為或活動與所涉及的預(yù)防情況缺乏現(xiàn)實的連接，或者明顯是過度的。第2條強迫思維或強迫行為是耗時的（如每天耗時1小時以上）或這些癥狀引起了具有臨床意義上的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)及其他重要功能方面的損害。第3條強迫癥狀不能歸因于某種物質(zhì)（如濫用藥物等）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。第4條該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋。如何有效自我評測？這個是醫(yī)院里面最常用的針對強迫癥的測評方式：劉梅珠北京大學(xué)第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細(xì)信息可以關(guān)注我的個人網(wǎng)站：https://amiraliu.top2024年07月24日
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 青少年精神病性診斷需要謹(jǐn)慎，這關(guān)系到疾病定性和治療方案確定，經(jīng)常見到一種容易混淆的表現(xiàn)是強迫性想法和精神病性妄想。強迫性想法屬于一種病理機制上在眶額葉-紋狀體-丘腦-眶額葉的異常傳導(dǎo)，而精神病性妄想涉及的是中腦-邊緣通路傳導(dǎo)異常，但兩者初期癥狀表現(xiàn)非常相似，強迫性想法會通過“我覺得，我感覺”等來表達(dá)，而妄想有時也會通過這種說法表達(dá)出來，進(jìn)一步的了解會在想法的內(nèi)容，頻繁度，現(xiàn)實性，對情緒影響等方面發(fā)現(xiàn)區(qū)別。之所以難以確定兩者的另一個原因是對青少年的早期癥狀，尤其是精神病性癥狀大多是不典型的癥狀，有的甚至連患者本人也難以分清，而隨著癥狀發(fā)展，癥狀的典型度會越來越高，并出現(xiàn)精神病性癥狀其它相關(guān)表現(xiàn)。Dr.孫玉濤-----致敬岳偉華導(dǎo)師，感謝岳老師在為人、授業(yè)上對我的指引！2024年12月31日316
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 強迫癥患者的腸道和口咽微生物群改變導(dǎo)讀：盡管強迫癥(OCD)的病因很大程度上未知，但人們普遍認(rèn)為強迫癥是一種復(fù)雜的疾病。我們估計了不同的α和β多樣性指標(biāo)，并進(jìn)行了LEfSe和Wilcoxon檢驗來評估細(xì)菌分布的差異。我們觀察到強迫癥病例的腸道和口咽微生物群不平衡，包括糞便中與腸道炎癥相關(guān)的Rikenellaceae細(xì)菌增加，以及與DOPAC合成相關(guān)的糞球菌屬細(xì)菌減少。前言強迫癥的病因在很大程度上尚不清楚，它可能涉及遺傳、神經(jīng)生物學(xué)和環(huán)境因素或多因素的組合：遺傳關(guān)聯(lián)研究，包括全基因組關(guān)聯(lián)分析和整合進(jìn)化及調(diào)控信息的多物種方法，發(fā)現(xiàn)并參與多巴胺、血清素和谷氨酸信號傳導(dǎo)、突觸連接和皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)回路(CSTC）的基因。微生物組也可能在OCD的發(fā)育中發(fā)揮作用。最近一項針對強迫癥患者腸道微生物組的初步研究發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，強迫癥患者存在一些微生態(tài)失調(diào)；之前的一項研究觀察到，與正常小鼠相比，表現(xiàn)出強迫行為的小鼠的腸道微生物組成存在差異；無菌環(huán)境和益生菌治療等微生物治療可以改變嚙齒類動物的強迫癥樣行為；已知一些強迫癥風(fēng)險因素，如壓力、懷孕或抗生素使用，會破壞腸道微生物群。此外，人們認(rèn)識到，一些兒童在遭受鏈球菌感染后，會突然出現(xiàn)抽動、強迫癥狀和其他行為癥狀，這種情況被稱為與鏈球菌感染綜合征相關(guān)的小兒自身免疫性神經(jīng)精神疾病（PANS/PANDAS）腸道微生物群和大腦活動之間存在眾所周知的雙向相互作用。大腦功能可能受到腸道微生物群的內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌和炎癥相關(guān)信號的影響，而心理和身體壓力因素可能會影響腸道微生物群的組成。已有研究表明，腸道微生物組組成的差異與抑郁癥、自閉癥或精神分裂癥以及其他精神疾病有關(guān)。然而，到目前為止，只有一項研究探討了腸道微生物群與強迫癥之間的潛在聯(lián)系，而強迫癥口腔微生物群尚未得到探索。鑒于在某些情況下，急性鏈球菌感染后會出現(xiàn)類似強迫癥的癥狀，我們假設(shè)強迫癥病例和對照組之間扁桃體和喉嚨后部的微生物組組成可能存在差異。在這里，我們探討了強迫癥患者治療前后糞便和口咽微生物群的組成，并將其與健康匹配對照進(jìn)行比較?；颊哒心己蛿?shù)據(jù)分析患者招募2016年1月至9月，從Bellvitge醫(yī)院（西班牙巴塞羅那）的OCD診所招募了38名被診斷為強迫癥并至少發(fā)展一年的患者（20名女性；平均年齡=40.16±14.12，見表1）。表1OCD患者和HC基礎(chǔ)基線信息診斷由兩名在強迫癥方面具有豐富臨床經(jīng)驗的精神科醫(yī)生評估，遵循DSM-IV強迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。補充表S1中提供了患者臨床數(shù)據(jù)的摘要。從相同的社會人口環(huán)境中招募了33名健康對照者（女性占比為18/33；平均年齡=36±9.87），并構(gòu)成了年齡和性別方面的可比較樣本（有關(guān)對照者臨床信息的總結(jié)，請參見表S1和表S2）。表S1:OCD基線數(shù)據(jù)（部分）表S2:HC基線數(shù)據(jù)（部分）糞便樣本：28名患者在治療前后分別采集一次樣本，33名健康受試者樣本和7名患者（4例T0和3例T3）僅采集一次。口咽樣本：28名患者在治療前后分別采集一次樣本，33名健康受試者樣本和8名患者僅采集一次口咽拭子樣本，對應(yīng)于扁桃體和喉嚨后部。圖S1提供了糞便T0、糞便T3、口咽T0和口咽T3樣本之間重疊的詳細(xì)信息?？紤]到之前使用相似的樣本量進(jìn)行的微生物群參與其他精神疾病的類似研究，本實驗的樣本量被認(rèn)為適合這種探索性方法。所有參與者都被要求通過問卷提供飲食信息。通過臨床醫(yī)生使用的耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS）來評估強迫癥患者治療前后強迫癥狀的嚴(yán)重程度。表S3:飲食信息問卷表S4:受試者飲食信息結(jié)果測序方法16S核糖體RNA(rRNA)測序由UPFGenomicsCoreFacility按照Illumina的方案進(jìn)行，檢測可變V3-V4區(qū)。使用Phyloseq軟件包（版本1.22.3）存儲和分析得到的ASV計數(shù)以及為每個個體收集的臨床數(shù)據(jù)和飲食信息。在分析之前，過濾掉至少10%樣本中未出現(xiàn)的類群。對每個樣本的16S計數(shù)進(jìn)行歸一化，獲得樣本內(nèi)每個分類單元的相對豐度，所有值范圍在0到100之間。我們使用Phyloseq、picante估計不同的α-（樣本內(nèi)）和β-多樣性（樣本間）測量和veganR包。α-多樣性指數(shù)包括香農(nóng)和辛普森多樣性指數(shù)、Faith’s系統(tǒng)發(fā)育多樣性、觀測物種指數(shù)、Chao1指數(shù)和ACE（基于豐度的覆蓋估計器）指數(shù)。β-多樣性度量包括Unifrac距離、Bray-Curtis相異性、Jensen-Shannon多樣性和堪培拉指數(shù)。我們對β多樣性進(jìn)行了PERMANOVA測試，具有999種排列，樣本的取樣節(jié)點也被納入分析（治療前后的配對OCD樣本）。最后，我們應(yīng)用主坐標(biāo)分析(PCoA)來可視化樣本的聚類。統(tǒng)計方法使用Kruskal-Wallis秩和檢驗測試分類變量與分類群豐度或其他連續(xù)變量之間的相關(guān)性，并使用卡方檢驗測試兩個分類變量之間的相關(guān)性。當(dāng)樣本獨立時，使用Mann-WhitneyU檢驗評估組間α多樣性差異的統(tǒng)計顯著性；當(dāng)樣本配對時，使用Wilcoxon秩和檢驗評估組間α多樣性差異的統(tǒng)計顯著性。應(yīng)用Bonferroni校正通過比較次數(shù)調(diào)整p值，研究中僅提供校正后的p值。相關(guān)圖和箱線圖是使用ggplot2（版本2.2.1）生成的，關(guān)聯(lián)圖是使用R包vcd（版本1.4.4）中的assoc函數(shù)生成的。使用Huttenhower實驗室在Galaxyweb35中實現(xiàn)的工具執(zhí)行線性判別分析效應(yīng)大小(LEfSe)。對于統(tǒng)計測試的閾值為α值0.05和對數(shù)LDA分?jǐn)?shù)閾值2.0。結(jié)果對32名強迫癥患者（兩個時間點）和33名對照個體的糞便和口咽樣本進(jìn)行了細(xì)菌16SrRNAV3-V4區(qū)域的高通量測序分析。從所有96個糞便樣本中獲得了8,653,960個高質(zhì)量讀數(shù)（90,145.42±15,356.44個讀數(shù)/樣本），所有樣本共分類出196個操作分類單位(OTU)，而每個樣本平均有91.77±17.51個OTU。對于96個口咽樣本，獲得了6,051,021個高質(zhì)量讀數(shù)（63,031.47±16,555個讀數(shù)/樣本），所有樣本的共分類出81個操作分類單元，平均為32.22±9.29個OTU/樣本。統(tǒng)計分析顯示病例（T0和/或T3）與對照之間存在一些差異。治療前后的強迫癥組菌群沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。另一方面，我們觀察到一些飲食變量和類群豐度之間存在某種關(guān)聯(lián)，但飲食問卷中收集的變量與個體是否屬于強迫癥組或?qū)φ战M之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，這表明類群強迫癥病例和對照之間的差異可能受到強迫癥表型的影響，而不是其他變量的影響。OCD患者腸道菌群阿爾法多樣性降低對腸道微生物組成的分析表明，與對照組相比，強迫癥T0樣本的所有α多樣性指數(shù)總體水平較低，盡管在調(diào)整多重測試后沒有測試達(dá)到統(tǒng)計顯著性（Bonferroni調(diào)整后的p值=0.057）（圖1A）。圖1A：不同統(tǒng)計方法下組間腸菌阿爾法多樣性差異OCD組和HC組的差異在OCDT3組中有所減小，與OCDT0組（p值=0.052）相比，該組更接近于對照組（p值=0.67）。另一方面，我們沒有觀察到基于β多樣性測量的樣品組的明顯差異（圖S2），圖S2:β多樣性指標(biāo)PCA分析?OCD樣品與對照進(jìn)行比較，擬桿菌門與厚壁菌門之間的比率沒有統(tǒng)計差異（圖2A)。圖2A：組間腸道菌群中擬桿菌門與厚壁菌門的比率在所有三個組中，最豐富的20個屬屬于擬桿菌門或厚壁菌門，而在科水平上也有變形菌門、疣微菌門和放線菌門的代表，盡管豐度非常低（圖S3）。圖S3:組間腸道菌群豐度柱狀圖LEfSe結(jié)果揭示了腸道梭菌目中Rikenellaceae的富集和Prevotellaceae的減少，以及從糞球菌到Flavonifractor的轉(zhuǎn)變LEfSe分析顯示，與對照組相比，強迫癥T0糞便樣本中Rikenellaceae（特別是Alistipes屬）的相對豐度顯著增加，而Prevotellaceae的水平下降（圖3）。圖3:A-OCDT0組與HC組間腸道差異菌群B-組間系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系分支圖我們還觀察到梭狀芽胞桿菌（Clostridiales）目細(xì)菌的分布不同，其中OCDT0樣本中示搖桿菌（Oscillibacter）屬、Anaerostipes屬和Flavonifractor屬的豐度較高，而與對照相比，無花桿菌（Agathobacter）屬、糞球菌（Coprococcus）屬、毛螺菌（Lachnospira）屬、Howardella、Romboutsia、丁酸球菌（Butyricicoccus）屬和梭狀芽胞桿（Clostridium）菌屬則有所減少。此外，其中，Lachnospirapectinoschiza的減少與強迫癥分量表上的強迫癥嚴(yán)重程度相關(guān)（YBOCS_OBS_0vsLachnospirapectinoschizar=-0.420）。治療后樣本與對照組相比，仍保留了先前觀察到的大多數(shù)差異（圖S4）。圖S4:OCDT3組與HC組間差異菌群LEfSe結(jié)果在口咽部微生物組中，強迫癥樣本顯示梭桿菌與放線菌的比例較低同樣，在口咽部微生物組的分析中，α-多樣性指數(shù)在強迫癥組和對照組之間沒有顯示出顯著差異（圖1B）。圖1B：不同統(tǒng)計方法下組間口咽菌群阿爾法多樣性差異同樣，我們沒有看到?β多樣性測量的樣本組有任何區(qū)別（圖S5）。圖S5:β多樣性指標(biāo)PCA分析然而，當(dāng)將OCD樣本（T0和T3）與對照進(jìn)行比較時，梭桿菌（Fusobacteria）與放線菌（Actinobacteria）的比率存在顯著差異（Wilcoxon秩和檢驗p值=0.004；c，圖2B），其中OCD樣本的比率較低。圖2B：組間口咽菌群中擬桿菌門與厚壁菌門的比率口咽樣本中的細(xì)菌多樣性低于糞便樣本（香農(nóng)多樣性：糞便=3.17±0.46，口咽=2.46±0.45；FaithsPD：糞便=23.18±4.00，口咽=15.25±4.53）。在20個最豐富的屬中，最大的貢獻(xiàn)屬于放線菌門（Actinobacteria）和梭桿菌門（Fusobacteria），盡管也有Epsilonbacteraeota（例如彎曲桿菌）、擬桿菌門（Bacteroidetes）、厚壁菌門（Firmicutes）和變形菌門（Proteobacteria）（圖S6）。圖S6:口咽菌群的OCDT3和HC組間差異菌群對口咽微生物組數(shù)據(jù)的LEfSe分析顯示，強迫癥樣本中放線菌門（Actinobacteria）和紅曲桿菌門（Coriobacteriia）的物種有所增加：特別是，與對照樣本相比，放線菌屬（Actinomyces）和阿托波菌屬（Atopobium）在強迫癥T0中的細(xì)菌總數(shù)中所占比例更高；毛螺菌科（Lachnospiraceae）和其他厚壁菌門（Firmicutes）也有所增加。相比之下，對照樣本中梭桿菌屬（Fusobacteriia）細(xì)菌的比例較高（圖4）。圖4:A-OCDT0組與HC組間口咽差異菌群B-組間系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系分支圖OCDT3與對照組的分析再次強調(diào)了放線菌（Actinobacteria）和紅曲桿菌門（Coriobacteriia）的增加（圖S7）。列出了病例和對照的口咽樣本中這些類群的相對豐度。圖S7：口咽菌群的組間豐度差異柱狀圖我們還對OCD樣本中鏈球菌的富集情況與對照進(jìn)行了定向分析，因為該屬已被證明與PANDAS的發(fā)病有關(guān)。然而，在OCDT0、OCDT3或?qū)φ战M中，前15個最豐富的物種并不包括該屬的細(xì)菌。討論通過16SrRNA擴(kuò)增子測序，對強迫癥病例（治療前和治療后）與年齡和性別匹配的健康對照之間的腸道（糞便）和口咽微生物組進(jìn)行了探索性比較分析。腸道菌群雖然我們的分析僅顯示強迫癥患者腸道細(xì)菌多樣性較低的趨勢，在多次測試校正后并不顯著，但這一結(jié)果與Quagliariello等人報告的PANS/PANDAS患者腸道α多樣性較低一致。以及Turna等人的在強迫癥，注意力缺陷多動障礙患者以及ASD個體的一些研究中所報道的較低α-多樣性結(jié)果一致。研究結(jié)果不一致可能取決于隊列特征（包括樣本量）。但應(yīng)該指出的是，大多數(shù)研究（包括我們的研究）都是小樣本量的探索性分析。最近的一項關(guān)于精神疾病中的微生物群的meta分析報告稱，與對照組相比患者中觀察到的物種顯著減少。此外，在Quagliariello等人的分析中，觀察到在兒童的PANS/PANDAS患者亞群（4-8歲）中，擬桿菌門的比例較高，厚壁菌門的水平較低，而我們沒有觀察到擬桿菌門與厚壁菌門比率的顯著變化。這種研究間差異可能與受試者的年齡有關(guān)，因為我們所有的患者都是成年人，而他們的研究是針對兒科病例進(jìn)行的。然而，我們沒有觀察到年齡和任何測試的分類單元比率之間的相關(guān)性。對更大群體的額外分析應(yīng)該可以澄清觀察到的趨勢。這里進(jìn)行的Wilcoxon和LEfSe測試強調(diào)了腸道中OTU豐度的差異。在科水平上，我們觀察到Rikenellaceae科細(xì)菌的增加，該科細(xì)菌已被報道為PANDA的生物標(biāo)志物。此外，據(jù)報道，ADHD和重度抑郁癥(MDD)Rikenellaceae的豐度有所增加。在人類和小鼠研究中，該細(xì)菌家族，特別是Alitipes屬，也與腸道炎癥呈正相關(guān)。最近，一項研究將整個皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)(CSTC)回路的神經(jīng)炎癥與OCD?聯(lián)系起來?？紤]到這些觀察結(jié)果，人們很容易推測在強迫癥患者中觀察到的神經(jīng)炎癥與這些患者中較高豐度的Alistipes和理肯菌科（AlistipesandRikenellaceae）之間可能存在聯(lián)系。最后，OCDT0樣本顯示普雷沃氏菌科（Prevotellaceae）細(xì)菌水平較低，與ASD的報告類似。LEfSe分析還發(fā)現(xiàn)OCDT0樣本中豐度較高的厚壁菌門（Firmicutes）特定成員：Oscillibacter、Anaerostipes和Flavonifractor，以及豐度較低的糞球菌屬（Coprococcus）和Lachnospira；此外，果膠毛螺菌（Lachnospirapectinoschiza）的豐度也與嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這與病例與對照組相比的減少程度一致。雖然在將強迫癥治療后樣本與對照組進(jìn)行比較時，其中一些差異仍然存在，但沒有觀察到（Lachnospira）的改變。此外，VallesColomer等人報告了四種心理健康評分（通過RAND-36健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查測量）與糞球菌（Coprococcus）豐度較高之間的相關(guān)性，其中兩種（社會功能和情緒健康）與糞球菌（Coprococcus）豐度相關(guān)，也與腸道微生物群中黃酮屬（Flavonifractor）的豐度較低有關(guān)。我們在強迫癥患者隊列中觀察到恰恰相反的趨勢，其中強迫癥患者的糞球菌豐度較低，而黃酮醇豐度較高。上述研究中糞球菌的相對豐度與DOPAC（一種多巴胺代謝物）合成的微生物途徑密切相關(guān)。而多巴胺能傳遞與強迫癥的神經(jīng)生物學(xué)有關(guān)，因為多巴胺受體激動劑可以有效地作為選擇性血清素再攝取抑制劑的增強療法，減少強迫癥癥狀，并且接受深部腦刺激的強迫癥患者顯示出與紋狀體多巴胺釋放相關(guān)的改善。然而，我們的結(jié)果并未重復(fù)Turna等人的研究結(jié)果。在他們的研究中，他們觀察到顫旋菌屬、臭桿菌屬和厭氧菌屬（Oscillospira,OdoribacterandAnaerostipes）的相對豐度較低。我們沒有看到顫螺菌和臭桿菌有顯著差異，盡管我們的數(shù)據(jù)表明，對于顫螺菌，存在類似的趨勢，且與對照相比，OCDT0樣本中的豐度較低，而OCDT3中的豐度有所增加。另一方面，我們觀察到厭氧細(xì)菌的數(shù)量與之前報道的相比有所增加。這些差異可能是偶然的，因為這兩項研究的樣本量都較小，是探索性的，或者可能與飲食差異或兩項研究之間的分析方法差異有關(guān)?？谘示何覀冞€分析了強迫癥病例和對照的口咽微生物組。雖然口腔微生物群的組成與精神疾病的關(guān)系很少受到關(guān)注，但有一些研究表明帕金森病或自閉癥的口腔微生物群可能發(fā)生變化。此外，口腔的細(xì)菌組成可用于代表上胃腸道的組成。此外，在這種情況下，我們對評估化膿性鏈球菌的存在特別感興趣，它作為強迫癥的潛在生物標(biāo)志物，因為它與PANDAS相關(guān)。但我們沒有在數(shù)據(jù)集中檢測到該物種，該隊列的現(xiàn)有數(shù)據(jù)不能排除先前的鏈球菌感染是否可能引發(fā)該疾病，也無法判別是否鏈球菌感染導(dǎo)致當(dāng)前微生物組組成的差異。我們分析了病例和對照之間的細(xì)菌多樣性測量，但沒有觀察到α多樣性的總體差異。我們確實觀察到與對照組相比，強迫癥T0組的放線菌與梭桿菌（Fusobacteria/Actinobacteria）的比例明顯較高，該比例在治療后仍然存在，但有所減少。這種差異與LEfSe分析中觀察到的放線菌目增加和梭桿菌目減少相關(guān)。然后，我們分析了口咽中的梭桿菌與放線菌（Fusobacteria/Actinobacteria）的比率是否可以用作腸道微生物組中Alistipes和Rikenellaceae豐度增加的替代標(biāo)志物，但我們沒有檢測到與Alistipes或Rikenellaceae存在顯著相關(guān)性。不過梭桿菌/放線菌（Fusobacteria/Actinobacteria）比率與糞球菌屬（Coprococcus）或Eggerthellaceae科的存在相關(guān)。我們還探討了3個月治療（藥物和認(rèn)知行為療法）后微生物組的變化。雖然治療前和治療后樣本之間沒有觀察到統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異（p值=0.052），但OCDT3樣本的腸道α多樣性值更接近于對照樣本，而不是OCDT0組。另一方面，LEfSe分析確定的OCDT0組中高豐度和低豐度的分類群大多存在于OCDT3數(shù)據(jù)集中。據(jù)報道，SSRI治療會導(dǎo)致某些分類群的豐度下降，但這些與LEfSe和wilcoxon測試確定為OCD潛在生物標(biāo)志物的分類群并不重疊。最后，我們考慮了飲食因素對微生物群組成的潛在影響，包括與病例和對照樣本采集時上周食物消耗相關(guān)的問題。病例和對照組之間對問卷的回答沒有顯著差異，這表明雖然飲食因素對微生物組組成有影響，但它們不太可能解釋患者和對照組之間觀察到的差異。研究局限性和總結(jié)雖然我們的結(jié)果支持強迫癥病例腸道和口咽微生物組的不平衡，但不可能建立因果關(guān)系，因為觀察到的微生物組變化既可能是該疾病的原因，也可能是該疾病的結(jié)果。研究表明，大腦可以通過腸-腦軸自上而下的功能來調(diào)節(jié)腸道微生物組。例如，在強迫癥病例中觀察到的較低的α多樣性可能是由強迫癥引起的焦慮的結(jié)果。由于我們的研究僅包括已經(jīng)診斷為強迫癥的患者，因此不可能辨別因果關(guān)系。涉及動物模型、更大樣本量、縱向隊列以及最終的介入實驗的進(jìn)一步研究應(yīng)該有助于了解腸道和口腔微生物群對強迫癥的影響。在這方面，最近的一項動物研究指出腸道微生物群的改變與強迫行為的發(fā)展之間存在潛在的病因?qū)W關(guān)聯(lián)。我們的分析仍有一些局限性：盡管我們的研究結(jié)果與自閉癥或抑郁癥的其他探索性研究一致，但研究樣本量相對較小；另一方面，腸道微生物組的組成是通過糞便樣本的細(xì)菌組成來分析的，糞便樣本的細(xì)菌組成主要代表結(jié)腸的組成，而低估了腸道其他區(qū)域（如小腸）的組成。盡管如此，大多數(shù)關(guān)于腸道微生物組的研究都使用相同的樣本來源，因為它更容易獲得且侵入性更小?？傊?，我們和其他學(xué)者的結(jié)果表明，腸道微生物組可能在強迫癥的發(fā)病機制中發(fā)揮著作用，這可能涉及與Alistipes屬細(xì)菌過多相關(guān)的炎癥水平增加，或者與普氏菌屬和糞球菌屬的豐度，后者與微生物DOPAC合成途徑有關(guān)。在等待其他隊列的確認(rèn)時，這些結(jié)果為進(jìn)一步探索可能的干預(yù)措施打開了大門，這些干預(yù)措施旨在調(diào)節(jié)強迫癥患者的微生物群或探討其作用的機理。2023年08月03日10962
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 雙相情感障礙經(jīng)常與強迫癥同時發(fā)生，并使強迫癥癥狀的治療復(fù)雜化。討論了特殊注意事項。病例：羅伯特是一名?20歲的男性，在過去?2年里一直在與日益嚴(yán)重的強迫觀念作斗爭。他顧慮于污染和將疾病傳播給他人的可能性。作為回應(yīng)，他全天進(jìn)行多次清潔儀式，經(jīng)常洗手幾個小時。目前，這些癥狀影響了他上大學(xué)的能力，而且由于無法與朋友交往，他的生活質(zhì)量也很差。羅伯特去看了他的初級保健醫(yī)生，醫(yī)生開始給他服用?20毫克/天的氟西汀。在?2周內(nèi)，羅伯特報告說他對自己擁有超能力的想法感到不安。他無法入睡，開始肆無忌憚地花錢，感覺自己的思緒每分鐘都在飛馳。這導(dǎo)致急診就診，精神科醫(yī)生診斷為雙相情感障礙并停用氟西汀。相反，他開始服用丙戊酸?，F(xiàn)在，幾周后，羅伯特否認(rèn)有任何情緒癥狀，但繼續(xù)抱怨他的強迫性想法。討論強迫癥?(OCD)的特征是強迫癥狀或強迫癥（或兩者兼而有之）令人痛苦、耗時且常常造成傷害。強迫癥的終生患病率為?1%至?3%，因此被列為最常見的心理健康疾病之一。相比之下，雙相情感障礙中目前和終生合并強迫癥的患病率估計分別為?10.9%和?11.2%。相反，據(jù)報道大約?10%至?20%的強迫癥患者患有雙相情感障礙，與沒有強迫癥的雙相情感障礙患者相比，這種合并癥不僅相當(dāng)普遍，而且與更大的社會心理功能障礙和更高的自殺企圖有關(guān)并且與沒有雙相情感障礙的強迫癥患者相比，與更嚴(yán)重的強迫癥癥狀相關(guān)。與羅伯特的病例一樣，研究表明大多數(shù)患有這種合并癥的人在雙相情感障礙?發(fā)作之前就經(jīng)歷過強迫癥發(fā)作，甚至有些人認(rèn)為兒童/青春期的強迫癥癥狀可能預(yù)示著以后診斷的脆弱性雙相情感障礙。確定合并癥后，對于像羅伯特這樣的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該怎么做？羅伯特的雙相情感障礙需要治療，因為未經(jīng)治療的疾病，或延誤治療，可能導(dǎo)致高自殺率、酗酒和吸毒問題以及社會心理障礙。如果不加以治療，強迫癥的緩解率很低（大約?20%），而自殺意念和企圖會增加。通過適當(dāng)?shù)闹委?，患者的癥狀反應(yīng)和緩解率大大提高，病程也縮短了。一般而言，強迫癥藥物治療?FDA批準(zhǔn)的強迫癥藥物是?SSRI和?SRI氯米帕明，通常以高劑量使用。然而，這種治療方法可能會引發(fā)躁狂發(fā)作，就像羅伯特的情況一樣。如果使用抗抑郁藥，臨床經(jīng)驗表明臨床醫(yī)生需要在開始前優(yōu)化預(yù)防性抗躁狂藥。在羅伯特的案例中，他開始服用丙戊酸。情緒穩(wěn)定后，羅伯特的臨床醫(yī)生可以考慮開始使用?SSRI治療強迫癥，同時仔細(xì)監(jiān)測他的情緒。一些證據(jù)表明，在雙相情感障礙和強迫癥并存的情況下，在雙相情感障礙的有效治療期間，強迫癥癥狀可能會緩解。事實上，單獨使用情緒穩(wěn)定劑或與非典型抗精神病藥一起使用可能足以解決強迫癥的合并癥癥狀，因此許多患者可能不需要?SSRIs。盡管證據(jù)仍處于初步階段，但可以將阿立哌唑（10毫克至?15毫克/天）添加到羅伯特的抗癲癇藥（丙戊酸）中，作為雙相情感障礙和強迫癥癥狀的維持治療。當(dāng)然，如果擔(dān)心在在服用的抗癲癇藥中添加藥物會破壞他的情緒穩(wěn)定，那么可以改為最大化暴露反應(yīng)預(yù)防?(ERP)療法。使用暴露反應(yīng)預(yù)防治療強迫癥，60%到?85%的患者報告癥狀明顯減輕，而且改善通常會維持?jǐn)?shù)年。暴露反應(yīng)預(yù)防通常每周或每周兩次，總治療時間約為?20至?30小時。總之，雙相情感障礙經(jīng)常與強迫癥同時發(fā)生并使強迫癥的治療復(fù)雜化。話雖如此，如果在解決強迫癥之前情緒穩(wěn)定下來，并且暴露反應(yīng)預(yù)防的使用也受到歡迎，那么像羅伯特這樣的人就有希望找到緩解這兩種情況的方法?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年03月06日395
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 精神醫(yī)學(xué)范疇中的“強迫癥”，是指以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥性障礙。它的特點是：1、有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；2、病人體驗到觀念和沖動來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制；3、病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。它的常見的表現(xiàn)形式有：怕臟和怕被污染強迫、責(zé)任和檢查強迫、完美強迫、傷害強迫、性方面強迫、戀童強迫、關(guān)系強迫、顧慮強迫、過度關(guān)注強迫、囤積強迫等?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年01月15日964
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、在社交媒體，強迫癥被當(dāng)成一種調(diào)侃。比如說，看到排列不整齊的水果，會有把它們擺好的沖動等等。您有關(guān)注到這種說法嗎？這種調(diào)侃為何會在網(wǎng)絡(luò)上流行？在社會交往過程中，我們不時會遇到具有“完美主義”傾向的人。這類個體忍受不了事情的不完美，他們往往將大量的精力投注到那些與他們生活息息相關(guān)的事情上面，努力去改善它們，盡量使其完美，樂此不疲。例如，看到桌子上的物品排列得不整齊，他們會感到心里不舒服，于是產(chǎn)生把它們擺好的沖動念頭和行動。周圍的人經(jīng)常調(diào)侃他們患有“強迫癥”。這種調(diào)侃之所以在網(wǎng)絡(luò)上流行，主要是因為強迫思維和強迫行為在生物學(xué)界是普遍存在的，會隨著文化及歷史變遷而變化，人們有時候認(rèn)為它是有價值的、有用的。從某種程度上可以說，多產(chǎn)的作家和科學(xué)家、不要命的運動員和一根筋的音樂家，他們身上都是具有一定的“強迫癥”的傾向。我個人就喜歡思考和寫作，如果頭腦中產(chǎn)生了靈感，可以整天待在書房，幾天不出門。當(dāng)同事和朋友勸我別那么拼命時，我往往自嘲說：“我患有強迫性沖動?！?、承接上個問題，您認(rèn)為這種調(diào)侃發(fā)生的心理動因是什么？比如有的人，常常會覺得門沒關(guān)好，然后總想起來檢查幾遍。于是有人出主意，說你關(guān)門后做一個動作，比如劈出一掌，提醒自己記住“關(guān)門”這個動作。您如何看待這個說法？從人類進(jìn)化的角度看，強迫癥可能并非一無是處，可能在人類生活中起過重要的作用。例如，強迫行為的主要表現(xiàn)清洗、清潔、檢查等在過去都可能是生活的策略，是早期人類或是更古老時期的哺乳動物賴以生存的自我保護(hù)習(xí)慣。再如，梳洗行為可以鞏固群體內(nèi)部的聯(lián)系，防止疾??；對后代、配偶、領(lǐng)地和儲備加以檢查則能保障安全。弗洛伊德在《強迫行為與宗教實踐》中甚至提出，神經(jīng)癥患者身上的強迫行為和宗教信仰者所表達(dá)出的虔誠之間有很大的相似性。從某種程度上說明了強迫行為可能會起到宗教信仰所起到的寧心安神作用。簡單的說，“為了心理的寧靜”是這種調(diào)侃發(fā)生的心理動因。例如，有一位強迫癥患者常常會覺得門沒關(guān)好而焦慮，然后總想起來檢查幾遍，有時甚至從單位上班過程中趕回家去確認(rèn)，于是有同事出主意，說你關(guān)門后做一個動作，比如劈出一掌，提醒自己記住“關(guān)門”這個動作。然而，從心理治療的角度看，這種行為有如飲鴆止渴，會導(dǎo)致強迫行為變得越來越復(fù)雜、越來越頑固。3、從醫(yī)學(xué)上來說，真正的“強迫癥”主要表現(xiàn)是什么？精神醫(yī)學(xué)范疇中的“強迫癥”，是指以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥性障礙。它的特點是：有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念和沖動來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。它的常見的表現(xiàn)形式有：怕臟和怕被污染強迫、責(zé)任和檢查強迫、完美強迫、傷害強迫、性方面強迫、戀童強迫、關(guān)系強迫、顧慮強迫、過度關(guān)注強迫、囤積強迫等。4、從心理學(xué)來說，強迫癥的成因是什么？有一種說法是強迫癥的形成與小時候的不良教養(yǎng)方式有關(guān)，這種說法準(zhǔn)確嗎？從行為主義角度說，強迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)，強迫行為和強迫性儀式動作被認(rèn)為是減輕焦慮的手段，由于這種動作僅能暫時地減輕焦慮，從而導(dǎo)致了重復(fù)的儀式行為的發(fā)生。精神分析理論提示，如果小孩在肛欲期（約1-3歲進(jìn)入）得不到滿足便會很容易在長大后出現(xiàn)肛門性格，表現(xiàn)出強迫人格的特點。這就是說，強迫癥的形成與成長過程中的不良教養(yǎng)方式有關(guān)，正所謂“習(xí)慣的鎖鏈一直難以察覺，直到它變得難以打破”。5、強迫癥會影響生活嗎？網(wǎng)友們所說的，睡前總覺得門沒鎖好，想起床看看的情況，算強迫癥嗎？強迫癥對患者的生活和社會功能影響較大。如果有人把強迫比作“心魔”，歸入人類靈魂最痛苦的疾病，請不要以為他在夸大其辭。因為強迫者在深受侵入性思維折磨的同時，還由于害怕自己身上被貼上邪惡或變態(tài)的標(biāo)簽而選擇守口如瓶，獨自咀嚼著無邊的苦澀。這是“常人”完全不能想象的“煉獄”，他們披風(fēng)瀝雨，不斷搏斗，卻總是一而再、再而三地陷入強迫思維-強迫行為惡性循環(huán)的沼澤，始終難以走出焦慮、恐懼、挫敗與無奈的絕境。例如，有一位患者，男，14歲，學(xué)生，因“反復(fù)檢查、重復(fù)行為3年”，在父母陪伴下來到臺州醫(yī)院心理衛(wèi)生科就診。父母反映患者小學(xué)三、四年級開始即出現(xiàn)反復(fù)檢查、重復(fù)行為。例如，走樓梯時走下來了又回到原地方重新走一次；寫作文時把“這”字在一句話中寫上再劃去又再寫上后劃去；馬桶蓋反復(fù)掀起、放下數(shù)次，自知沒必要，但控制不了。家人罵他不起作用，并顯得煩躁，學(xué)習(xí)成績下降，經(jīng)常頭暈，惡心，心慌，說話容易結(jié)巴。近日脾氣越來越暴躁，無故踢家中東西、扔物品，大聲吼叫，要家人幫助自己洗臉洗腳。家長見其學(xué)習(xí)、生活受到嚴(yán)重影響而帶其來就診。對于網(wǎng)友們所說的，睡前總覺得門沒鎖好，想起床看看的情況，要判斷是否屬于強迫癥，需要考慮這種行為和想法的嚴(yán)重程度，如果對睡眠和生活影響較大，那就有必要去醫(yī)院精神心理科就診一下了。6、如果發(fā)現(xiàn)孩子有“強迫癥”傾向，父母可以怎么做？或者在就醫(yī)的同時，日常能采取哪些做法緩解孩子的情況？如果發(fā)現(xiàn)孩子有“強迫癥”傾向，父母首先需要做的是帶孩子去就醫(yī)，不可諱疾忌醫(yī)和嚴(yán)厲的“思想教育”。要知道，強迫思維不能用講道理和意志力去對抗。父母平時要避免說如下這些話：“你就是想多了，缺乏意志力”；“叫你別多想，你還要想”；“有什么好擔(dān)心的啊”；“你怎么一點正能量都沒有，腦子里盡想些不好的東西”；“想點積極向上的東西不就可以了啊”……許多強迫癥者表示，他的許多親人和朋友經(jīng)常是如此告訴他的，但“誰希望去想啊”，“控制不住啊”，大部分時候是越控制越糟糕。還有，強迫癥就像一種虛假的火警。當(dāng)強迫癥患者有一種強迫行為或可怕的想法時，就像有人在他腦袋里拉了一下警報器。然而，就像一次虛假的火警一樣，周圍并不真的有什么危險的東西。因此，對于孩子的強迫行為，父母應(yīng)該在心理治療師的指導(dǎo)下協(xié)助孩子進(jìn)行行為的矯正。7、職場上有“強迫癥”嗎？具體表現(xiàn)是什么？有沒有緩解的方法？采取唱歌等娛樂活動，來宣泄情緒有效嗎？職場上的“強迫癥”主要表現(xiàn)為對關(guān)系方面的過度關(guān)注。例如，對任何與關(guān)系有關(guān)的事物進(jìn)行心理回顧；強迫性地對自己的關(guān)系懷疑進(jìn)行懺悔；尋求對關(guān)系的保證；對關(guān)系相關(guān)的情緒進(jìn)行心理檢查；對關(guān)系本身進(jìn)行各種情境歪曲和理論化；回避任何可能激發(fā)關(guān)系強迫思維的情境（例如努力不去關(guān)注有吸引力的個體、避免參與性或關(guān)系方面的主題、避免與可能激發(fā)強迫思維的人獨處）。對于這種強迫，采取唱歌等娛樂活動來宣泄情緒不是良好的處理方法，跟第2條所述類似，這種行為從長遠(yuǎn)角度會加重強迫癥的。8、在日常生活中，我們該如何保持積極樂觀的生活態(tài)度？我在《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》這本書中提出，接納、停頓和專注、旁觀和標(biāo)示等正念技術(shù)適合強迫癥患者的自我療愈。簡單的正念操作方法如下：第一步是接納，把當(dāng)下出現(xiàn)的所有感受和現(xiàn)象看成是正常的；第二步是重新聚集，也就是主動地把注意力輕輕地放在一個專注對象上，第三步是旁觀各種軀體和心理方面的感受，持續(xù)地以一個旁觀者的身份觀照著它，但不要過度用力，就像看著“天空中的云朵”或“飄在水面的落葉”。2023年01月06日350
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過對皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動性（即沒有充分認(rèn)識），有些則故意為之。揭皮行為不是強迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時間點，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨自一人或只有家人在場的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無意識的。摳皮前后常伴隨儀式動作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時甚至在睡眠時也會發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場合，而造成逃學(xué)、曠工。患者常試圖通過化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時報告在試圖抵抗搔抓帶來的沖動、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時候皮膚搔抓都是自動發(fā)生而沒什么意識的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾?。ˋmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版將抓痕障礙作為一種獨立的疾病與強迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運動障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動克制的愿望，對癥狀無自知力。（2）.其他強迫及相關(guān)障礙強迫癥患者可能因為怕臟而過度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因為感覺自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時，患者還存在生長發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計地要求住院，為了達(dá)到這個目的，可通過說謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指個體在無自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體?；颊呖赡懿捎酶?、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動很快會消失）取代（我無法抵抗抓搔的沖動），用（看或摸都會增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強化自我控制，如用手套來隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會等；學(xué)會自己識別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測，識別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動行為的可能性），競爭性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過度行為）。2011年，Schuck等采用簡易CBT對抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個階段，患者需完成共計4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動很快就會消失”取代“我無法抵抗抓搔皮膚的沖動”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強化自我控制。如用手套來隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會自我識別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強迫癥的一線藥物，而對于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對于在定勢轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對其他患者無效，其作用可能來源于拉莫三嗪對前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時間而波動，時好時壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強迫癥?科普中國；樊登講書；百度百科；知乎?爭渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強迫譜系障礙.無憂文檔4.師建國.成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).北京:科學(xué)出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障礙.郝偉,陸林.精神病學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018：142-1478.羽師兄中國科學(xué)院心理咨詢師微信xsd6869；利維坦公號ID：liweitan2014；心理咨詢師夏偉，知乎；鄧云天，知乎；精神健康偵探社強迫癥背后的認(rèn)知扭曲；心之愛心理咨詢心之愛，我們一直在?13121657242、準(zhǔn)許喵喵；9.蓋德-東振明鏈接：https://www.zhihu.com/question/47433792/answer/106070346來源：知乎；董江會：強迫癥類型之五——攻擊、傷害、沖動、攻擊類；多多視頻鏈接：ttps://www.zhihu.com/question/313858772/answer/1595859981來源：知乎；知乎退休了的程序猿；佚名過度保護(hù)自己，會讓自己毀滅？?|?關(guān)于強迫癥的?3?個誤解?；默沙東診療手冊10.知乎用戶鏈接：https://www.zhihu.com/question/461800268/answer/1910186065來源：知乎11.《強迫癥的正念治療手冊》[美]JonHershfieldTomCorboy/著聶晶/譯東振明/審校中國輕工業(yè)出版社﹝本文典型癥狀分類摘自本書﹞12.《走出強迫癥》[法]弗蘭克·拉馬涅爾/著謝婷/譯生活書店出版有限公司﹝典型案例⑴⑵⑶摘自本書﹞13.《理解與治療強迫癥》[法]安妮·埃萊娜·克萊爾?[法]樊尚·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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評估3、臨床診斷4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔ψ约合词执螖?shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因為一旦做事后洗手不能自控，非要重復(fù)那一套動作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個月，醫(yī)生認(rèn)為她動作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評估我與患者會談時，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來增至18次、38次……98次的動作及叫喊、重復(fù)說“水來了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時就覺得要去洗手，并且要做那一套動作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來做事，是因為怕不停洗手的麻煩。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強迫思維和行為來源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說明可能與強迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強迫癥(OCD)，如一位男性來訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強迫癥，和動物實驗中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評和指責(zé)。回家后常發(fā)脾氣，數(shù)月來每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因為在就醫(yī)時患者承認(rèn)行為不對，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強迫癥”，用氯米帕明治療半年無效，因而到我的門診求助。會談時醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識自己問題的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運動，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物。現(xiàn)在來我處就診的這位患強迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長達(dá)7個月抗精神病藥治療沒有改善，說明強迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時對這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實患者過度洗手時伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實際是患者對強迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來不能用來鑒別強迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動綜合征”，可能十分類似強迫癥。這種患者的“強制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對同時存在的妄想或幻覺卻堅稱為事實，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強迫癥的界定，強迫癥特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖突系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可能以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強迫洗手和一系列強迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯誤。4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點治療師要注意下列各點：（1）多維評估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會），澄清患者問題的來龍去脈。（2）識別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強迫思維與行為、緩和焦慮的強迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評估患者對認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵患者在治療師幫助下自救。5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類，強迫觀念包括強迫表象、想象、強迫沖動等；強迫行為指外顯的強迫動作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動及動作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險。兩者互相加強形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經(jīng)回路和②強迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對強迫癥的心理機制的新理解，是構(gòu)思強迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計劃，很重要的出發(fā)點。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時能提醒我們可能犯了大錯，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗，促使我們要去找出錯誤，并努力糾正過來。強迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動路線，好像汽車換擋，這是糾正錯誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會形成一個沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險，而不管是否真有危險。2專欄：強迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報告了對強迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個月的治療，兩組病人的強迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對腦部活動的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測驗和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢。———————————————————————————————————（2）強迫癥的認(rèn)知行為模型強迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動與解決問題時，同個體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個體對這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評價，激發(fā)了個體的焦慮、恐懼，才成為強迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种?、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險。所以，激起焦慮、恐懼的強迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強化的作用闖入性強迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強迫觀念與沖動其特點是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識、完美主義和絕對化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評價傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強迫想法與沖動是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測、發(fā)現(xiàn)危險，大自然的這種設(shè)計有利于保護(hù)我們的生存。但如果個體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個性，絕對化與夸大危險的思維方式，這些回路就會過度激活，即使沒有危險，也會制造出危險的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實的錯誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強迫癥狀，需要有計劃、有步驟地對引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識到其想象的危險實際并不存在，這些想法和沖動才會減少。（2）減輕焦慮的強迫行為與儀式其特點是患者對闖入性強迫觀念與沖動的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動的機械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強迫觀念出現(xiàn)時更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強迫觀念或沖動也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說“強迫癥的實質(zhì)是一個人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對恐懼性強迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險”。如果要使強迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計劃，如：堅持不對闖入性強迫想法或沖動做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時間；或鼓勵患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識別和防止是強迫癥CBT失敗的一個常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因為怕污染整天不接觸任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會引起焦慮性強迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會阻止對焦慮性強迫觀念、想象或沖動的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計劃強迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對激起患者焦慮的強迫觀念、想象或沖動要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對患者回避的事物與情境的暴露。（2）對恐懼的刺激和想法設(shè)計暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對患者強迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強迫性精神儀式和強迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督。患者有兩項需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對油漆尤為恐懼，故宜先暴露對灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對怕臟怕污染強迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因為他們覺得對闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時安寧，卻使痛苦的強迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無策，只有被動屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時的一項任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測危險或威脅的功能，這對我們生存有好處，你想，如果危險來臨我們不能及時發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險”的想法，如你感到怕臟、怕污染會傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測“危險”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長達(dá)數(shù)月服用已證明對你的強迫癥無益。）我向患者說明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說過：“決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點”，而且確實有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實在是非常重要的，對治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識對危險的過度夸大，改變絕對化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅持絕對和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強迫癥患者要求絕對干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險。為了減少這種危險，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對危險的過度夸大、絕對性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們怎么辦呢？首先要幫助患者辨別絕對性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說是一句至理名言！我們鼓勵患者準(zhǔn)備接受新的觀點，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們在大路上騎著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個急轉(zhuǎn)彎，此時如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會來不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點、看法都是有條件的、相對的，人們對待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說明治療原理向患者解釋治療原理時要鼓勵患者說出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說明能暴露于困難處境將使應(yīng)對日常情境變得更為容易，鼓勵患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說，請她說說治療包含哪些成份。患者最常見的擔(dān)憂是怕暴露時焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會暫時加重，但經(jīng)過一段時間后焦慮將逐步減輕。可請患者注意，如果2小時堅持不回避、不做強迫性儀式行為，看看會發(fā)生什么（實際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔て鸾箲]的強迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評估，要和患者討論這些強迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強迫觀念與減輕焦慮的強迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對這些強迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無作用。我對這位年輕的女患者經(jīng)過全面評估，確診為強迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說明：“根據(jù)你所說的病史和行為會談，你患了強迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動防范的話你不能排除危險，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢，不過這樣做只能暫時好一點，你對反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時輕松一些，怕臟、怕污染的強迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來防范你想象的危險，危險就似乎越真實，你的恐懼性強迫想法也更多。你的情況和我說的符合嗎？（注意患者的反饋?。Ω哆@些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時你會感到焦慮，但后來你會發(fā)現(xiàn)焦慮越來越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語：“通常，當(dāng)你開始做這種項目時就會有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個重要的部分，人們通常以為焦慮會延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會明白一件有價值的事，就是焦慮不會增強到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時至一小時焦慮會消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說明。隨著時間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項目而沒有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個特定任務(wù)的安全性，如不要對怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實上有些液體物質(zhì)可能有害）。對激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級去做，從容易做的項目開始（老子：“圖難于其易”），以增強患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強，患者的依從性會增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。請看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會弄臟手、一定會損傷皮膚，你把這種想法絕對化了，好像真的有這種危險，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來防范危險，可是這樣做恰恰增強了對“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來要說明原因。你看，健康人每次洗手洗多長時間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對其母說：“請你幫助她執(zhí)行這個計劃，做到之后，希望她把洗手時間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計劃后，我采取示范方式推動對灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來對付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險也沒有發(fā)生。回去以后要請你做家庭作業(yè)鞏固你的成績，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時間和常人無異，沒有再出現(xiàn)儀式動作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個錢幣大小的圓點，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會談，最后她的強迫癥狀消除，開了一個飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補充說明幾點：其一，臨床研究表明，延長暴露與反應(yīng)阻止的時間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時間一次需要1—2小時或更長。一般地說，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時不應(yīng)停止治療，要延長暴露時間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時間可延長為每周一次或更長。其二，對任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來識別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你（患者）會做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你會做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對后一個問題，如果回答是“不會做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對責(zé)任的暴露納入治療項目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請患者自己設(shè)計作業(yè)，無須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對家庭作業(yè)缺乏信任時可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對付這種情況。這不但對進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計劃。最后，我還想說明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對這種疾病的看法、對CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強迫癥的認(rèn)知行為治療強迫癥歷來被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強迫行為，但對心境作用不明顯。1985年Foa等報告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時仍良好。1988年Salkovskis開始了對OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對OCD療效，[60例，9周雙盲對照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對OCD的理解和洞察，增強患者應(yīng)對OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對CBT抱有熱切的期望，增加患者對治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點”，這樣就造成一種態(tài)勢，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因為OCD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對CBT運用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對危險的過度夸大、絕對性思考方式和強制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說教，切忌把自己的觀點強加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔σ┞兜氖挛锘蚯榫秤袕娏业目謶?，不敢面對，或暴露時間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強迫行為是患者對其焦慮性強迫思維、強迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會導(dǎo)致這種強迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對其儀式化強迫行為阻止暴露的認(rèn)識不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對焦慮性強迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計劃。3沒有認(rèn)識和處理“隱匿的精神儀式”。“隱匿的精神儀式”不易識別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡單化的說教與批評，限入“對或錯”的爭論；或簡單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強迫癥患者的臨床評估有哪些要點？2.對強迫癥患者做認(rèn)知行為分析時要注意哪三種成分？3.治療強迫癥患者運用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎，“抑郁癥的治療項目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎“。2004年4月中國心理學(xué)會醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎“。主要專業(yè)特長：擅長心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日617
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強迫癥通常表現(xiàn)為持續(xù)明顯的強迫行為或強迫思維，會有比較強烈的心理痛苦，病程至少三個月，并且明顯影響到自己的日常生活、工作或人際交往。如果我們自己判斷，通常有兩個標(biāo)準(zhǔn)：1、這些重復(fù)行為或思維讓自己感覺到的痛苦程度；2、癥狀的出現(xiàn)對自己日常生活影響的大小。也就是說癥狀出現(xiàn)之前，我們的學(xué)習(xí)、生活、人際交往等社會功能還是比較好的，癥狀出現(xiàn)之后才開始受到比較大的影響。其中第一個標(biāo)準(zhǔn)即自己感受到的痛苦程度更為重要。如果一個人很愛干凈，每天回家后就忙著拖地、打掃衛(wèi)生，耗時一兩小時，但她在實施過程當(dāng)中自得其樂，做完很有成就感，內(nèi)心并不覺得痛苦，那這就不是強迫癥，這只是個人習(xí)慣，或算有點潔癖，潔癖也只是習(xí)慣。第二個標(biāo)準(zhǔn)也就是根據(jù)癥狀對自己日常生活影響的大小來判斷，如果一個人有時會有某些重復(fù)小動作或小糾結(jié)，但對日常生活影響不大，那也不算強迫癥。也就是說雖然我們有某些強迫表現(xiàn)，但并不為此苦惱，對日常生活影響也不突出，那只是一種強迫傾向，強迫傾向不是強迫癥，達(dá)不到精神心理疾病標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們可以自己做出初步判斷，如果不太確定，我們可以到專業(yè)機構(gòu)明確診斷，不要隨意給自己貼標(biāo)簽。2022年10月05日369
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