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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 嗯，一個朋友說強迫思維能治愈嗎？我給你一點信心看能治愈啊，強迫思維，強迫癥狀包括強迫思維啊，強迫性的這種行為啊，最多的是這兩種癥狀，還有一個強迫行為和思維共同出現(xiàn)。但是必須承認強迫癥的治療周期比抑郁癥，比焦慮癥還長，平均10周起效，對一些敏感的，療效比較好的，大概4~6周就明顯的起效，我也治過一些兩周就開始起效的，但是大多數(shù)我們要治療周期比較長，它的全病程治療是一年以上，我們一定要來好好的治療。如果是單純的強迫思維，沒有明顯的強迫行為，強迫檢查，我覺得治療起來相對容易，如果有明顯的強迫行為，強迫檢查，強迫核查，強迫意向，強迫沖動。 強迫性恐懼啊，那治療起來難度就大，我們要做好稍稍微長一點的，比如說12周的治療的這種思路，嗯，希望你有什么問題可以具體的來問我。 嗯。2024年06月30日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 另一個問題也是問的我剛才說到的雙向啊，共病強迫，早晚阿里哌唑兩粒4粒了，20mg蘭氏，3粒150，碳酸鋰早一粒晚兩粒900mg，春天來了，情緒低落怎么調(diào)整？ 啊，確實是個很繁瑣的事兒啊，第一，如果目前來看，我們用到了900的碳酸鋰，血鋰濃度也正常，阿里哌中的劑量不低了啊，對他來說不低了，我覺得藍士能不能加加一粒吃到了4粒200mg啊。 再觀察，呃，第二，如果還是情緒第一，我覺得可以同時合并一點什么呢。 拉莫三七。 這樣是可以合并的，試一試可能會好一些，因為第一使用拉姆三氫能夠提升動力，改善情緒，第二雙保險跟碳酸鋰，避免它轉(zhuǎn)造的風(fēng)險，這個時候你也加了一點男士可能會好一些，但那個時候一旦起效，我認為你拉阿里哌唑有10mg兩粒就夠了，不需要吃到20mg啊，這是我們的一看，嗯，好，另一個問題是。2024年04月06日149
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，還有的一些問的是一些說回流瓶引發(fā)的強迫，如何應(yīng)對氟沙彌用過的引發(fā)躁狂，回流平引發(fā)強迫，說真話哈，非常少見啊，因為我們一般最常見的藥物導(dǎo)致的強迫只有兩個藥。 一個是奧氮平，一個是氯氮平，這兩藥在高位劑量，比如說20~30mg，甚至就是20mg的奧氮平，氯氮平在150甚至到500之間，特別是高位劑量350~500之間，會導(dǎo)致強迫表現(xiàn)，這個在臨床上確實有，我們現(xiàn)在病房里住的兩位就是這樣的癥狀，那氯喹流平引發(fā)了強迫啊，我只見過一例，但是當時也不能確定一定是喹流平導(dǎo)致的，當然很好驗證，我把快流瓶減了，停了，強迫癥狀沒了，我在吃上它又有了，那就證明快流瓶是跟它有直接因果關(guān)系啊，如果不確定，原來就有啊，你現(xiàn)在只不過也在吃快流瓶，它出現(xiàn)了啊，那我覺得啊，就要考慮用什么藥，那如果說引發(fā)躁狂，那我的推測可能是雙向，那雙向我們一般就會首先合并啊，用一點阿里哌唑2.557.5，那同時用夠了心境穩(wěn)定劑，但是我也確實。 也遇到過雙向共病，強迫治療起來確實挺棘手，我們一定要把心經(jīng)穩(wěn)定，用大量的情況下，高位劑量的情況下也在用，氟沙明或者氟西定也用過，所以治療起來要仔細的評估。 嗯，我們再看。 好，2024年04月06日113
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 ?氟伏沙明的發(fā)展史：氟伏沙明是第一個誕生的SSRIS，1983年在瑞士獲批準用于抑郁障礙的治療；1994年獲FDA批準用于成人強迫障礙的治療；1997年獲FDA批準用于兒童強迫障礙的治療；2000年，獲中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于抑郁障礙、兒童和成人強迫障礙的治療。2005年在日本獲批了社交焦慮障礙的適應(yīng)證；截至2017年1月，氟伏沙明在中國、英國、加拿大、瑞士等110個國家獲批“抑郁障礙”以及“強迫障礙”的適應(yīng)證?！舅幚碜饔谩窟x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS），其作用機制是通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)5-HT的濃度，提高5-HT能神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抑郁作用，是目前常用的一線抗抑郁藥物（圖1）。與舍曲林一樣，氟伏沙明在σ1位點結(jié)合，但這種作用對氟伏沙明比舍曲林更有效（圖2）。σ1位點的生理功能仍然是個謎，因此有時被稱為“sigma之謎”，但與焦慮和精神病都有聯(lián)系。臨床前研究表明，氟伏沙明可能是σ1受體的激動劑，這一特性可能有助于解釋氟伏沙明眾所周知的抗焦慮特性。氟伏沙明在精神病和妄想性抑郁癥中也顯示出治療活性，與舍曲林一樣，它可能比其他選擇性血清素再攝取抑制劑具有優(yōu)勢。氟伏沙明的次要特性包括對σ1受體的作用，這可能具有抗焦慮作用，也有利于精神病性抑郁癥。氟伏沙明是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類的抗抑郁藥，在治療抑郁癥、強迫癥和焦慮癥方面顯示出良好的療效和耐受性，其主要的藥理作用機制如下：1）通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取，增加突觸間隙中5-HT的濃度，進而增強5-HT能神經(jīng)傳遞。2）通過激活σ1受體調(diào)節(jié)谷氨酸釋放，進一步增強其抗抑郁作用。3）通過抑制CYP1A2和CYP2C19這兩種主要參與褪黑素代謝的細胞色素P450酶，減少褪黑素的降解，從而顯著提高血漿中褪黑素的濃度，有助于改善睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。表1.抗抑郁藥物作用靶點【適應(yīng)證】抗抑郁、焦慮、強迫。與上述四種藥物均為同類藥，相比而言，具有一定鎮(zhèn)靜作用，服藥可能出現(xiàn)困倦，上幾種藥每天服藥一次，氟伏沙明需要一天服藥兩次，對于強迫癥的治療，性價比具有一定優(yōu)勢。重性抑郁癥療效排序：重性抑郁癥一分為二，一種是以焦慮為突出的抑郁癥，即焦慮十抑郁，稱焦慮性抑郁；另一種是以阻滯為突出的抑郁癥，即懶動十抑郁，稱阻滯性抑郁。選擇性5-羥色胺回收抑制劑(SSRIs)治療焦慮性抑郁的療效由強到弱依次為帕羅西?。景疚魈仗m＞舍曲林＞氟伏沙明＞西酞普蘭＞氟西??；SSRIs治療阻滯性抑郁的療效由強到弱依次為氟西?。旧崆郑九亮_西?。景疚魈仗m＞西酞普蘭＞氟伏沙明。C-反應(yīng)蛋白預(yù)報療效：近來有一種學(xué)說認為,抑郁癥可分為免疫炎癥反應(yīng)引起和非免疫炎癥反應(yīng)引起。其中C-反應(yīng)蛋白能反映炎癥狀態(tài)，正常范圍是0.068～8.2mg/L,C-反應(yīng)蛋白偏低的抑郁癥說明是非免疫炎癥反應(yīng)引起，這類病人服SSRIs效果好，而服安非他酮效果差；而C-反應(yīng)蛋白水平偏高的抑郁癥說明有免疫炎癥反應(yīng)，這類病人服SSRIs效果差，而服安非他酮效果好。轉(zhuǎn)躁率：在雙相抑郁中,抗抑郁藥的轉(zhuǎn)躁率由低到高依次為安非他酮＜SSRIs＜5-羥色胺和去甲腎上腺素雙回收阻斷劑＜三環(huán)抗抑郁藥，在SSRIs中，抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁率由低到高依次為氟西?。忌崆?艾司西酞普蘭=西酞普蘭=氟伏沙明＜帕羅西汀。強迫癥：SSRIs治療強迫癥的療效由高到低依次為氟伏沙明=帕羅西?。景疚魈仗m＞舍曲林＞氟西?。疚魈仗m。表2.抗抑郁藥“六朵金花”的適應(yīng)癥和藥物特點【用法用量】抑郁癥初始劑量：一日50mg，晚間頓服。每4～7日劑量可增加50mg。治療劑量：一日100mg，可酌情調(diào)整。維持劑量：一日50～100mg。最大劑量：一日300mg。當劑量超過一日150mg，分2次服用。強迫癥治療劑量：一日100～300mg。氟伏沙明現(xiàn)在是一種控釋制劑，可以每天給藥一次，而立竿見影的氟伏沙胺半衰期較短，通常需要每天給藥兩次。此外，最近的控釋的氟伏沙明試驗顯示，強迫癥和社交焦慮癥的緩解率都令人印象深刻，峰值劑量可能更低?！静涣挤磻?yīng)】常見為惡心、嘔吐、嗜睡、便秘、焦慮不安、疲乏等。偶見一過性肝功能改變，停藥后可恢復(fù)。對本藥耐受良好。臨床試驗有過敏、倦睡、惡心、嘔吐、口干和失眠等不良反應(yīng)。它們與本藥的治療作用無關(guān)，出現(xiàn)于治療初期，治療2～3周后趨于消失。用藥期間伴有嗜睡，震顫和消化不良(常見的是惡心)。也發(fā)生過一些意外情況，如帶自殺危險傾向的精神運動抑制增強，心情轉(zhuǎn)變太快，也發(fā)生譫妄?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者?！咀⒁馐马棥堪d癇患者慎用；本藥治療抑郁伴焦慮狀態(tài)、煩躁、失眠時，如療效不佳，可與苯二氮卓類藥物合用，但禁止與MAIO合用，停用本藥2周方可使用MAIO；服用本藥期間禁止駕駛汽車或操縱機械?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅幣c阿米替林、馬普替林、氯米帕明、丙米嗪、氟哌啶醇等藥合用，后者的血藥濃度明顯升高。本藥可使美沙酮的血藥濃度升高，容易出現(xiàn)戒斷癥狀。本藥可使丁螺環(huán)酮、阿普唑侖的血藥濃度升高、活性代謝產(chǎn)物增多。本藥與硫利達嗪合用，會增加對心臟的毒性，引起QT間期延長，心臟停搏。鋰劑與本藥合用會引起5－HT綜合征。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）藥物，可能出現(xiàn)一定對性功能的影響，常見表現(xiàn)是男性射精時間延遲，此效應(yīng)以帕羅西汀為最強而氟伏沙明最弱，這樣的副作用對于早泄患者恰恰屬于治療作用，醫(yī)生常利用此副作用治療男性早泄。對性功能的影響停藥后可消失，如治療周期未到不可停藥，可考慮換為安非他酮、米氮平、伏硫西汀這些不影響性功能的藥，或合用丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，可以改善這方面副作用。參考文獻：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷帲?021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道11.基礎(chǔ)：精神科受體效應(yīng)/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第3版）[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.13.LARSSONJ．AntidepressantsandsuicideamongyoungWO—meninSweden1999—2013[J]．IntJRiskSafMed，2017，29(1/2)：101—106．14.ZickJE,etal.Currentpsychiatry.2019July,18(7):38-423.CHOKKAPR．HANKEYJR．Assessmentandmanagementofsexualdysfunctioninthecontextofdepression[J]．TherAdvPsychopharmacol，2018，8(1)：13—23．15.SoreideKK,etal.PsychiatryTimes,December15,2017.16.TheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.Retrieved28December2017.17.斯塔爾精神藥理學(xué)精要：第7章（3）“六朵金花”各自的個性特點原創(chuàng)北國又又藥理筆記2023-07-0105:53河北18.聊聊抗抑郁藥：氟伏沙明“那些事兒”原創(chuàng)藥學(xué)部呂瑞瓊精神藥學(xué)2023-11-2409:11廣東19.StahlSM.2021.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(5thed).CambridgeUniversityPress.pp.293-296.2024年02月10日1698
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 阿立哌唑?qū)τ谔幚黻幮园Y狀（淡漠、缺乏意志力等）具有優(yōu)勢，具有抗抑郁效果的抗精神病藥，也可作為強迫癥治療的增效劑，同時可治療抽動癥。副作用較小，幾乎不影響體重和血脂血糖，個別人于服藥初期出現(xiàn)舌頭硬，流口水，說話口齒不清，可將劑量減半緩慢加量或配合安坦一日二次一次一片口服，或靜坐不能，坐立不安，可服心得安一日三次一次一片。對藥物適應(yīng)后這些反應(yīng)會減緩消失。此藥基本不會引起閉經(jīng)和泌乳?！舅幚碜饔谩堪⒘⑦哌虻乃幚碜饔貌煌诘谝淮⒌诙咕癫∷?，為5－羥色胺－多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑。對突觸后D2受體具有阻斷作用，可以拮抗過高的DA活動，治療精神分裂癥的陽性癥狀。對突觸前膜DA自身受體具有部分激動作用，可加強DA功能，治療精神分裂癥陰性癥狀和認知功能損害。對突觸后膜5-HT2A受體的拮抗作用，有助于5－HT、DA系統(tǒng)功能的協(xié)調(diào)，起平衡作用，減少EPS的產(chǎn)生。此外對突觸后膜的5-HT1A受體有部分激動作用，對D3、D4、M1、α1、H1受體有一定親和性。【適應(yīng)證】用于治療精神分裂癥，對急性復(fù)發(fā)者、慢性患者及分裂情感性精神病有效?！居梅ㄓ昧俊科鹗紕┝浚好咳?次，5mg，第2周增加至10mg，一日1次。用藥2周后，可根據(jù)個體的療效和耐受性增加至15mg，一日1次。有效劑量：10～30mg。最大劑量：每日不超過30mg?！静涣挤磻?yīng)】阿立哌唑與安慰劑相比，本藥最常見的不良反應(yīng)有：頭痛、頭暈?zāi)垦！⑹?、嗜睡、靜坐不能、震顫、惡心、嘔吐、便秘等。每日口服15mg或30mg本藥錐體外系反應(yīng)總發(fā)生率與對照藥相似。可出現(xiàn)心率增加或心動過緩，罕見QT間期延長，有出現(xiàn)體位性低血壓的報道。【禁忌】對本藥過敏者?！咀⒁馐马棥繎?yīng)慎用于：心血管疾病(心肌梗塞、缺血性心臟病、心臟衰竭或傳導(dǎo)異常病史)患者、腦血管疾病患者或誘發(fā)低血壓的情況(脫水、血容量過低和降壓藥治療)、有癲癇病史或癲癇閾值較低的情況(如：阿爾茨海默氏病性癡呆)、有吸入性肺炎風(fēng)險性的患者、糖尿病患者或血糖升高者及有自殺傾向者。應(yīng)警告患者小心駕駛汽車。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙應(yīng)立即停藥。定期檢查血常規(guī)、血壓和心率?！舅幬锵嗷プ饔谩糠魍?、帕羅西汀可抑制本藥的代謝，導(dǎo)致本藥血藥濃度升高，合用時本藥應(yīng)減量。本藥可增強某些降壓藥的降壓作用。與卡馬西平合用，可降低本藥血藥濃度，合用時需增加本藥劑量，當停用卡馬西平時，本藥則需減量。在臨床上本藥與丙戊酸鹽、鋰鹽無相互作用。表1.建議報不良事件的QTc異常值判斷中華醫(yī)學(xué)會2010年防治建議指出，中國人QTc值尚無統(tǒng)一的標準，傳統(tǒng)的觀點及現(xiàn)用的標準將440ms作為延長的界值，但是仍有10%~20%的正常人超過此標準。綜合國內(nèi)外的判斷標準，建議參照表1對QTc異常做相應(yīng)判斷。參考文獻：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷帲?021-03-29來源：醫(yī)脈通3.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.4.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使5.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2456.趙靖平等,中國精神分裂癥防治指南（第二版）.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.20157.JacksonEA,etal.Whenandwhytoinitiateantipsychoticpolypharmacy,andwithwhichagents.CurrentPsychiatry.2016April;15(4):50-558.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(4thed).CambridgeUniversityPress.20139.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京2024年02月04日1748
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 一些關(guān)于問道說強迫癥啊，吃舍曲林和帕里哌酮，什么時候才能起效？首先如果明確診斷強迫癥，就我覺得今天大家問的都是我有點郁悶的話題，就是強迫癥也好，Gad也好，軀體情緒障礙也好，軀體障礙也好，都不好治，都不好治啊，沒一個好治的病，所以你看醫(yī)生有時候也顯得很無力感，需要你們給我一些力量，多點贊，多支持我，我才有力量。所以說強迫癥也是很難治的，盡管我也治了很多強迫癥，效果也不錯，但是我依然認為這個病不太好治，不好治到哪里呢？第一它有非常強的人格的基礎(chǔ)，也就是說你有這種人格的遺傳性，不論你的家庭的原生家庭里面，爸爸媽媽有，你一定會有一些強迫的人格，比如說大家都知道的潔癖啊，過于的潔癖就是強迫，那還有一個就是。 強迫癥。 比較頑固，起效慢。第三個難就難在哪里？治療周期長，我寧可治抑郁癥，我寧可治焦慮癥，我寧可治個軀體形式障礙gad，我覺得強迫癥治療起來，我一般跟人治說診斷明確，但是咱們要達成共識，你一定要在3個月、6個月和一年的周期到一年半的周期治療，如果你想兩個月就治好，我說對不起，我今天就把號推給你，你別攔攔啊，不要耽誤你找更好的醫(yī)生，我不是推你，如果你堅持認為一個月就要治好，我實在是2024年02月02日170
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂嗎？問：網(wǎng)上寫阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是壓躁征,有這種說法嗎?”答：總體說來,阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之內(nèi),量大則靜坐不能的副反應(yīng)大。阿立哌唑還能引起易激惹、煩躁、失眠,盡管文獻上有阿立哌唑抗躁狂的報道,但我們通常不用。相反,在服用阿立哌唑期間,遇到躁狂發(fā)作,我們會迅速撤除阿立哌唑,換上利培酮。無獨有偶,拉莫三嗪也是這種情況,抗抑郁好,但會引起易激惹、煩躁、失眠。盡管文獻上也有拉莫三嗪抗躁狂的報道,但我們通常不用。如在服用拉莫三嗪期間,遇到躁狂發(fā)作,就盡快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸鋰和丙戊酸鈉。那你說加利培酮行不行?也行。問：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不會哈哈大笑，不過于發(fā)脾氣，但加大劑量就不行。答：這是低概率現(xiàn)象。該患者可能背景多巴胺能較高，服阿立哌唑顯示部分阻斷多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提動力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏無力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有醫(yī)生說：阿立哌唑?qū)ε潞蛻袆有Ч?。答：阿立哌唑部分激動多巴胺能，還阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，對懶動效果好，對害怕效果差，甚至惡化害怕。⒉阿立哌唑用量為什么進退維谷？問：服阿立哌唑5mg/d，改善一些動力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑劑量則動力更差，怎么解釋？答：在多巴胺中度不足背景下，動力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激動多巴胺D2受體，部分提高動力；而當阿立哌唑超過5mg/d時，則多巴胺背景濃度相對為高，阿立哌唑相對阻斷多巴胺D2受體，動力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的剛好原則？答：雙相抑郁用阿立哌唑治療，主要是提精神、抗抑郁,其用量遠不30mg/d,30mg/d是用于治療精神分裂癥的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到剛好為止,不追求足量,邁過“剛好”這一步,就開始煩躁、易激惹、失眠。你買鞋是買剛好適腳的,還是買大一碼的?⒋超超快速循環(huán)性雙相障礙病人可以用阿立哌唑治療嗎？答：如果超超快速循環(huán)性雙相障礙的特點是抑郁重，躁狂輕，可用低劑量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量則易引起煩躁。?㈢其他⒈阿立哌唑能強迫嗎？答：能。就我們的經(jīng)驗，阿立哌唑輔助選擇性5-羥色胺回收抑制劑抗強迫，是不典型抗精神病藥中效果最好的，比利培酮都好。一位患者發(fā)現(xiàn)，他服阿立哌唑引起吃多睡多，對控制強迫思維和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起強迫思維和想法多，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起思睡，也抗強迫思維和抗想法多。⒉阿立哌唑輔助治療強迫癥要多少劑量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治療神經(jīng)性嘔吐嗎？答：能。一位16歲女性：2年來用力、緊張、生氣就嘔吐，用帕羅西汀效果不明顯，逐漸加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，開始效果明顯。過一段時間停用阿立哌唑，嘔吐又復(fù)發(fā)?；謴?fù)阿立哌唑，又能基本不吐。機制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，阿立哌唑部分阻斷了延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。⒋阿立哌唑能治療口吃嗎？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃幾乎消失，話也變多。二．中樞副作用㈠錐體外系反應(yīng)?⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滯怎么辦答：阿立哌唑吃久了,如出現(xiàn)眼神呆滯,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如無改善,則減低阿立哌唑劑量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克會引起錐體外反應(yīng)？答：如果是靜坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑錐體外系反應(yīng)的藥，可以與阿立哌唑同時服嗎？答：可以。問：如果服阿立哌唑，錐體外系反應(yīng)不大的話，可以不服苯海索嗎？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同時服用就一定不會出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)嗎？答：不是，隨著阿立哌唑的增量，即使有苯海索保護，仍可能出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)。那時除了減阿立哌唑劑量，別無他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,為何會出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？答：有的病人將阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、頸疼,小腿無力,站、坐、躺著都不行。這是阿立哌唑的錐體外系反應(yīng),那為什么服用期間沒反應(yīng),停藥倒反而有反應(yīng)?因為阿立哌唑的半衰期是3天,苯海索的半衰期只有3.7小時。兩者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。⒍為什么不贊成阿立哌唑與利培酮聯(lián)用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的兩個方面,瞌睡、懶動時用阿立哌唑;煩躁、發(fā)脾氣時用利培酮,兩藥一般不聯(lián)用。有些醫(yī)生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者。可是,利培酮是通過阻斷多巴胺D2受體而升高催乳素,你再用阿立哌唑激動多巴胺D2受體而降催乳素。那利培酮阻斷邊緣系統(tǒng)D2受體的抗躁狂效應(yīng),不也被阿立哌唑部分抵消了嗎？與其如此,不如直接將利培酮減一點劑量。另外,阿立哌唑與利培酮聯(lián)用,還明顯增加了靜坐不能的風(fēng)險,故不贊成。㈡過度警醒⒈阿立哌唑會引起注意力不集中嗎？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動多巴胺D2受體，引起過度警醒，過度警醒可引起注意力不集中，干這件事時腦子里在想別的事。⒉阿立哌唑會引起易激惹嗎？答：會。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動多巴胺D2受體，引起過度警醒，過度警醒可引起易激惹?；颊呒覍僬f：患者服阿立哌唑5mg，變得脾氣大，每天和我吵架，抓傷我，過后也會心疼我，說自己不大記得發(fā)生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家屬問：我家患者以前易激惹、自從服用阿立哌唑兩星期以后，易激惹沒了，怎么解釋？答：有可能是該患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻斷了多巴胺D2受體，改善了易激惹。⒊阿立哌唑會引起煩躁嗎？答：會。一位8歲男孩服阿立哌唑，從1.25mg/早減到0.75mg/早，提動力，但還是煩躁，表現(xiàn)不能安心做作業(yè)，不能很好學(xué)習(xí)，停阿立哌唑2～3天后緩解。機制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較低，服阿立哌唑后部分激動多巴胺D2受體，引起提動力和煩躁。⒋阿立哌唑會引起焦慮嗎？答：會。阿立哌唑引起過度警醒，過度警醒可引起焦慮。⒌阿立哌唑會引起緊張嗎？答：會。當遇到抑郁伴緊張時，應(yīng)停用阿立哌唑，以緩解緊張，同時伴精力減退，則加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑會引起失眠嗎？答：會。阿立哌唑引起過度警醒，過度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，當晚就通宵失眠，很興奮，心跳很快。問：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以補上嗎？答：不要補，因為晚上服阿立哌唑會引起失眠。問：患者既有懶動，又有失眠，阿立哌唑用還是不用？答：不用，抗失眠比抗懶動優(yōu)先。⒎阿立哌唑引起睡不沉嗎？問：早、晚服用阿立哌唑，10點半左右睡，有時夜里講1～2句夢話，早上8點起，還是困乏，怎么辦？答：這是因為晚服阿立哌唑，引起過度警醒，導(dǎo)致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不聽。問：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡覺總是翻，睡不實。答：先懷疑是阿立哌唑的靜坐不能和警醒作用，后懷疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，劑量大嗎？答：阿立哌唑的最高治療量是30mg/d，但那是治療精神分裂癥的，如果你是治療精神分裂癥，15mg/d只屬于中等劑量；而治療抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就屬于高劑量了。阿立哌唑多數(shù)情況下是提高警醒的，故應(yīng)早晨服，放在晚上服，易失眠，夢多。?⒐阿立哌唑停了一天為何還失眠？答：因為阿立哌唑的半衰期是3天,要停藥3天,血藥濃度才能降低一半,你只停藥1天(如果早7點停,晚10點睡的話,只停了15小時),血藥濃度尚未明顯降低,故依然失眠。?㈢警醒不足⒈阿立哌唑會引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)嗎？答：會。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感覺人很飄，大腦渾渾噩噩，走路不穩(wěn)，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就會犯困嗎？答：阿立哌唑大多是引起睡不著，只有在基礎(chǔ)多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體占優(yōu)勢時，引起思睡。這是小概率事件。此時寧可阿立哌唑減量并改為睡前頓服，也不要通過喝茶、喝咖啡來抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或煩躁,分別提示什么信息？答：多數(shù)病人服阿立哌唑是提精神的,睡不著覺的,故阿立哌唑應(yīng)放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促進睡眠的,甚至有病人訴:“不加阿立哌唑就不能入睡”。這種病人應(yīng)放在晚上服阿立哌唑。怎樣解釋同一種藥物,在不同病人身上有截然相反的效應(yīng)呢?⑴基礎(chǔ)藥理:阿立哌唑是多巴胺部分激動劑和部分阻斷劑,這句話看似自相矛盾,因為在同一作用位點上,激動劑與阻斷劑不可能并立。其實這句話是指:阿立哌唑結(jié)合多巴胺D2受體后,94%的起阻斷作用,6%的起激動作用。在多巴胺濃度不足、激動多巴胺D2受體<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激動多巴胺D2受體升至6%,提高了多巴胺能傳導(dǎo),此時阿立哌唑為多巴胺部分激動劑,發(fā)揮提精神,睡不著覺,有煩躁、激惹作用,還可能惡化幻覺、妄想,但后者概率很小,因為僅僅是激動了6%。當病人處于阻滯性抑郁狀態(tài)時,服用阿立哌唑引起煩躁、激惹、失眠,應(yīng)減量(遞次減為2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除煩躁、激惹、失眠,又改善阻滯性抑郁。在腦多巴胺濃度充足、激動多巴胺D2受體>6%的背景下,則用阿立哌唑以后,激動多巴胺D2受體降至6%,這就降低了多巴胺能傳導(dǎo),此時阿立哌唑為多巴胺部分阻斷劑,發(fā)揮著困倦、促睡眠的作用,對幻聽、妄想多少有治療作用。所以,在同一病人的同一時間,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激動劑或部分阻斷劑,不可能兩者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺過高。⑶倒推的意義:基礎(chǔ)多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可遞次換為多巴胺釋放劑金剛烷胺、多巴胺D2受體激動劑溴隱亭或普拉克索,通過強化多巴胺能傳導(dǎo),強化抗抑郁。如果基礎(chǔ)多巴胺較高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理論上講,再用金剛烷胺、溴隱亭、普拉克索的勝算就很小;而要從增加5-羥色胺、去甲腎上腺素的途徑入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基礎(chǔ)多巴胺較高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味著阿立哌唑一定會惡化抑郁呢?這不敢說,因為阿立哌唑還有激動5-羥色胺1A受體和抗5羥色胺2A受體性能,后兩者均抗抑郁。?㈣認知障礙⒈阿立哌唑會引起大腦空白嗎？答：會。一患者服阿立哌唑前從無大腦空白，服阿立哌唑15mg/d出現(xiàn)大腦周期性空白，停阿立哌唑后則緩解。⒉阿立哌唑?qū)е轮橇ο陆祮?？問：我家患者服阿立哌唑?年里，智能逐漸下降。近兩年換成其它藥后，認知功能還是不斷下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病藥都不導(dǎo)致智力下降，你所看到的藥源性智力下降一般是兩種情況，一種是鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致注意、記憶減退；另一種是藥源性帕金森氏癥，導(dǎo)致面部表情和肢體堅硬，看上去一副呆樣，這兩種情況，只要藥物一停，很快恢復(fù)正常。如果是精神分裂癥出現(xiàn)幻覺，他會專注幻覺，不關(guān)心外界，給你的感覺是他與外界隔絕，好像智力下降一樣，其實他只是專注幻覺，不關(guān)心外界，一心無二用嘛。當然，精神分裂癥也有認知障礙的，包括注意不集中、記憶減退、精神運動性操作減退，這些認知障礙大多是長期穩(wěn)定的，進行性減退的較少。㈤其他⒈阿立哌唑會引起強迫嗎？答：會。一患者服阿立哌唑5mg/d僅10天，就引起明顯強迫。機制是該患者基礎(chǔ)多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激動多巴胺D2受體，引發(fā)強迫。相反，如果患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，則改善強迫。⒉阿立哌唑會引起躁狂嗎？答：會。一患者平時是抑郁、思睡、不想學(xué)習(xí)，每次加服阿立哌唑都提動力，但隨后誘發(fā)輕躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早?，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗個澡一樣爽?！蓖０⒘⑦哌?天，回到抑郁狀態(tài)。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情緒有點高，有動力學(xué)習(xí)，睡眠減少。停用后動力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情緒興奮開心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8點多突然想跳舞。⒊阿立哌唑會引起頭痛嗎？答：會。一患者沒用阿立哌唑前時有頭痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天頭疼，且痛得厲害，停藥后慢慢就不頭疼了。機制是阿立哌唑部分激動突觸前膜上的5-羥色胺1A受體，抑制5-羥色胺釋放，惡化緩激肽引起的腦血管無菌性炎癥，引起頭痛。⒋阿立哌唑會不會成癮？答：藥物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成癮,例如哌甲酯即釋片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控釋片(專注達),這種迅速增加的勢頭被衰減,故很少成癮。阿立哌唑是多巴胺D2受體部分激動劑和部分阻斷劑。其激動性能僅6%,阻斷性能是94%,哪有機會引起快感?故不可能引起成癮。三．外周副反應(yīng)㈠消化系統(tǒng)⒈阿立哌唑會引起惡心嗎？答：會。一患者服用阿立哌唑5mg，惡心想吐。這是因為該患者的基礎(chǔ)多巴胺水平低，阿立哌唑部分激動延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，引起惡心想吐。另一患者服用阿立哌唑，惡心嘔吐地吃不下飯，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑會導(dǎo)致體重增加嗎？答：阿立哌唑大概率不增加體重，但阿立哌唑阻斷5-羥色胺2C受體，引起飽脹感缺失，增加進食量，引起體重增加，但這是小概率事件。⒊阿立哌唑會不會引起食量變小呢？答：會，罕見。機制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，抑制胃腸蠕動所致。㈡生殖系統(tǒng)⒈服阿立哌唑15mg/d可以帶藥懷孕嗎？答：我們認為可以，理由是阿立哌唑是C類妊娠藥物，意思是既沒有找到帶藥懷孕的致畸證據(jù)，也沒有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)?？墒?，阿立哌唑在世界上已使用十幾年，沒有發(fā)現(xiàn)致畸證據(jù)，說明迄今為止，人們的認知是：它對胎兒是比較安全的；那不是“沒有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)”？這里是指沒有專門研究阿立哌唑帶藥懷孕的安全性，所以不敢說它一定沒有致畸性。而你的精神分裂癥需要維持阿立哌唑治療，對胎兒致畸的風(fēng)險又找不到證據(jù)，所以服用的益處大于風(fēng)險，故推薦帶藥懷孕。問：想懷孕，能否?；驕p阿立哌唑？答：不能停，也不該停。?⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳嗎？答：能，抗精神病藥中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到嬰兒出現(xiàn)副作用（如吞咽困難而溢乳，通常不會出現(xiàn)），再減停不遲。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能？答：因為氟伏沙明不是通過增加催乳素引起的性欲減退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑會引起視物模糊嗎？答：會。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前發(fā)黑，鏡子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起霧，看東西有疊影，5天后改服帕利哌酮，還是眼睛起霧，說明是阻斷多巴胺D2受體所致。⒉阿立哌唑會引起站起來頭暈、摔倒嗎？答：會。一患者服阿立哌唑，突然站起來都會暈，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是這樣，突然站起就頭暈、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上廁所后無先兆就趴地上了，后來清醒就好了。這兩例都是阿立哌唑引起的直立性低血壓。⒊阿立哌唑會喘不上氣嗎？答：會。在基礎(chǔ)多巴胺濃度較高的背景下，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起肋間肌的肌張力增強，吸氣時胸廓張開費力，故感到胸悶，喘不上氣來。⒋阿立哌唑會引起排尿困難嗎？答：會。一患者述：“自從服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分鐘才能解出來，尿多時還好一點，尿少時要使出大便的力氣才能解出”。機制是：阿立哌唑阻斷橋腦排尿中樞的多巴胺D2受體，抑制排尿。停藥就能緩解。⒌阿立哌唑會引起燥熱嗎？答：會。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊熱死了，腋下體味重。停藥后，這些癥狀消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自覺發(fā)熱。體溫37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有體溫升高。機制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，激動脂肪細胞上的β3受體，增加脂肪燃燒，導(dǎo)致燥熱感。四．比較⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升動力，有什么不同？答：就提動力來說，阿立哌唑比拉莫三嗪還是有優(yōu)勢，因為阿立哌唑開始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，這5～10mg/早，就已達提動力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，過14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早為治療劑量，要等14～35天才起效，耽誤起效時間。⒉兩個廠家生產(chǎn)的阿立哌唑，為何效果不同？問：A廠生產(chǎn)的阿立哌唑能有效控制住陽性癥狀，但后來換成B廠生產(chǎn)的阿立哌唑卻無效，可能是什么原因？答：可能是A、B兩廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度不一樣。什么是生物利用度？比如A家是1兩一個饅頭，B家也是一兩一個饅頭，你吃A家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.4兩，A家饅頭的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.2兩，那B家饅頭的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4兩饅頭能飽，改吃B家的4兩饅頭就不能飽。同樣道理，如果A廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是40%，B廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A廠生產(chǎn)的阿立哌唑治療陽性癥狀有效，而改用B廠生產(chǎn)的阿立哌唑相同劑量卻無效。2024年01月12日6046
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01首先，強迫癥患者可以和自己做一些約定，對特定的思想或檢查等行為的時間進行規(guī)定。比如試著將一天中洗手的次數(shù)控制在8次以內(nèi)，檢查門窗和煤氣的次數(shù)控制在3次，每次不超過5分鐘。02要接受強迫思維的存在，把它當作你正常生活的一部分，可以給它起一個幽默、風(fēng)趣、好聽的名字（例如小搗蛋、小騙子、無臉男、陰影兄弟等），畢竟它是我們自身為達到內(nèi)心平衡所做出的一種努力。如果強迫癥對你造成了很大的困擾，那么就有必要去看精神心理科醫(yī)生。想從醫(yī)生那里獲得滿意的治療，可以從寫強迫日記開始，梳理自己的人生，把從小到大的生活經(jīng)歷系統(tǒng)整理一下，把自己的強迫思維和強迫行為、持續(xù)的時長和當時的情緒和感受記錄下來。03很多時候強迫癥的作用都是為了抑制焦慮和恐懼情緒，通過建立秩序和不斷地檢查獲得每一種事物都在自己的掌控之下的安全感。如果你想要找出強迫癥的根源，可以想一想生活中有沒有什么事情讓你感到不安。是不是擔心將要失去什么？你是不是某個犯罪行為的受害者，或者是自己犯了什么罪/干了什么壞事？是不是想要超越誰，但又不允許自己這樣做？是不是有什么欲望想要實現(xiàn)？需要注意的是，引起心理和軀體問題的原因并不一定總是爭吵、失業(yè)、分手和虧錢等負面的事情，很多看似美好的事（比如結(jié)婚、生子、升職等）也有可能會誘發(fā)嚴重的心理沖突。04患有強迫癥的人要學(xué)會把自己的一部分任務(wù)交給別人去做，當然這是需要犧牲一些利益的。或者，如果可能的話，把任務(wù)先暫時完全放到一邊，不要繼續(xù)消耗自己。這樣就可以讓強迫癥沒有發(fā)生的土壤。當然，如何把責(zé)任交給別人，是需要學(xué)習(xí)和練習(xí)的，不過很多時候?qū)⑷蝿?wù)分配出去其實是件很好的事。你可以仔細思索一下，甚至可以寫下來，如果你的一些事情完成得沒那么完美，到底會有怎樣的后果？是會造成災(zāi)難性后果，還是其實也沒有什么關(guān)系呢？05還有一點要注意，在童年和青少年期的某個階段，出現(xiàn)強迫癥是非常正常的。大家可能也見過，小孩子有多么喜歡那些儀式感的東西，喜歡重復(fù)同樣的過程，比如每天要說晚安，睡覺要聽著故事入睡。這可以使他們有安全感，減少他們心中的恐懼和焦慮感。強迫癥就是支持做某種自己認為是對的事情，這其實也是兒童健康發(fā)展過程中的一部分。換句話說，從生物學(xué)角度看，強迫癥是一種保護性的行為。有強迫癥狀的人，通常都會有某些特征，比如有條理、有高度的責(zé)任感、勤儉節(jié)約，或者有時候也會非常固執(zhí)。這些特征其實在生活中是很有幫助的，可以讓我們成為一個可靠的人。如果我的性格中沒有“強迫癥”的一部分，我也不可能讀完博士，也不可能寫出那么多的著作，包括這本《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》在內(nèi)。因此，我們每個人都應(yīng)該感謝自己內(nèi)心強迫的部分，只要它在一定的限度之內(nèi)，就是有益的。2024年01月11日475
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2023年12月19日31
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