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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.易感因素：①強迫在先：精神分裂癥的強迫癥狀如發(fā)生在精神病癥狀之先，單用氯氮平無效，而且反而可能惡化強迫癥狀；②高劑量：精神分裂癥病人服氯氮平劑量越高，越易感強迫癥狀；③撤藥：Poyurovsky等（1998）報告2例精神分裂癥病人，在氯氮平撤藥期間出現(xiàn)強迫癥狀，其中1例還出現(xiàn)多動抽動綜合征樣抽搐，再服氯氮平強迫癥狀完全消失，抽動明顯減輕。2.轉(zhuǎn)歸：Poyurovsky等（1996）報告，4例服氯氮平的精神分裂癥病人出現(xiàn)強迫癥狀，其中2例后來自發(fā)減輕，2例添加氟伏沙明才減輕，同時改善精神分裂癥的精神病性癥狀。3.比典型抗精神病藥：Galvez-Buccollini等（2004）給精神分裂癥病人服氯氮平（56例）或典型抗精神病藥（54例），用Yale-Brown強迫量表（YBOCS）評價，出現(xiàn)強迫癥狀的幾率氯氮平組為46%，而典型抗精神病藥組為20%（P=0.005），符合強迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的幾率氯氮平組為21%，典型抗精神病藥組為13%（P=0.31）。提示服氯氮平比服典型抗精神病藥易感強迫癥狀。2023年12月17日
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈阻斷異源性α2受體抗強迫：OCD病人的中樞5-羥色胺（5-HT）低下，5-HT神經(jīng)元的突觸前膜上有異源性α2腎上腺素受體，激動該受體抑制5-HT釋放。非典型抗精神病藥阻斷異源性α2腎上腺素受體，5-HT脫抑制性釋放，強化SSRIs治療OCD有效，阻斷α2腎上腺素受體由強到弱依次為利培酮、氯氮平、奧氮平和喹硫平。⒉阻斷5-HT2A受體致強迫：5-HT激動5-HT2A受體，抗強迫。在前額皮質(zhì)眶部，非典型抗精神病藥阻斷5-HT2A受體，引起多巴胺（DA）脫抑制釋放，激動D1受體，導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體通路功能亢進，致強迫。阻斷5-HT2A受體由強到弱依次為齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平和喹硫平。利培酮和喹硫平阻斷α2異源性受體≥阻斷5-HT2A受體，故抗強迫機率≥致強迫機率。⒊阻斷多巴胺受體抗強迫：⑴阻斷D1受體：非典型抗精神病藥阻斷D1受體，抗強迫，阻斷D1受體由強到弱依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、利培酮、喹硫平和齊拉西酮；⑵阻斷D2受體：精神分裂癥的中腦-邊緣DA通路功能增強，激動杏仁核的D2受體，引起條件反射性害怕和強迫癥狀。非典型抗精神病藥阻斷D2受體，抗強迫。阻斷D2受體由強到弱依次為利培酮、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平。阿立哌唑雖然占領(lǐng)D2受體比率最高，但只發(fā)揮部分阻斷效應(yīng)。⒋擬谷氨酸致強迫：丘腦投射至前額皮質(zhì)眶部的通路，稱丘腦-皮質(zhì)通路，該通路經(jīng)谷氨酸傳導(dǎo)，又稱丘腦-皮質(zhì)谷氨酸通路，激動該通路增加前額皮質(zhì)眶部代謝，前額皮質(zhì)眶部投射至尾狀核頭部的通路稱皮質(zhì)-尾狀核通路，該通路經(jīng)谷氨酸傳導(dǎo)，又稱皮質(zhì)-尾狀核谷氨酸通路，激動該通路增加尾狀核頭部代謝，凡能增加前額皮質(zhì)眶部和尾狀核頭部代謝的因素，均致強迫?，氯氮平和奧氮平擬谷氨酸能，增加這兩處代謝，可致強迫。由上可見，非典型抗精神病藥的抗強迫機理和致強迫機理犬牙交錯，從而增加了這類藥物時而抗強迫，時而致強迫的未測性，氯氮平和奧氮平還有擬谷氨酸能，理論上比其他非典型抗精神病藥致強迫風(fēng)險更大。2023年12月17日51
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 現(xiàn)在的藥物治療研究主要在SRIs類藥物的有效性方面。許多對照研究顯示氯丙咪嗪治療強迫癥較安慰劑效果好。SSRIs類藥物，如氟伏沙明，氟西丁，帕羅西丁，舍曲林和西酞普蘭與安慰劑相比治療強迫癥有效。并且有研究顯示5－HT受體低結(jié)合力藥物，如去甲替林，治療強迫癥基本無效。另外，萬拉法新（SNRI藥物）在最近的一項單盲研究中和一項大樣本的雙盲研究中顯示有效。一項開放，前瞻性研究顯示萬拉法新治療難治性強迫癥有效。目前強迫癥的推薦標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案是用三種不同種類的5－HT能藥物足量足療程（10－12周足量）治療三次。第一步是以一種SSRI治療。如果無效，第二步用另一種SSRI藥物。第三步是從SSRIs類藥物換為氯丙咪嗪。SSRIs類藥物是推薦的治療強迫癥的藥物，但尚無大樣本的雙盲對照研究比較不同的SSRIs類藥物的有效性。有一項大樣本的系統(tǒng)綜述比較了舍曲林，氟伏沙明，氟西丁和氯丙咪嗪的多中心安慰劑對照研究，結(jié)果顯示三種SSRIs藥物療效相當(dāng)，氯丙咪嗪較SSRIs更有效。無論如何，應(yīng)該記住，氯丙咪嗪是第一個被研究的藥物，其研究對象都是首次接觸SRIs類藥物。SSRIs的治療研究還包括氯丙咪嗪治療無效的強迫癥病人。因此這些人群就更可能是難治性病例，這樣就顯得氯丙咪嗪治療更有效了。然而大多數(shù)氯丙咪嗪和SSRI類藥物的對照研究顯示兩者療效相當(dāng)，而且SSRI類藥物副反應(yīng)更少。這是因為氯丙咪嗪不僅是一個5－HT再攝取抑制劑，而且也是腎上腺素能和膽堿能受體抑制劑，會出現(xiàn)更多相應(yīng)的副反應(yīng)。并且，氯丙咪嗪高劑量時會增加抽搐發(fā)生率。氯丙咪嗪的另一個嚴(yán)重副反應(yīng)是心臟毒性，因此用于有心臟病的患者或有自殺傾向的患者時要謹(jǐn)慎?？梢姡M管氯丙咪嗪較SSRIs類藥物效果更佳，但因其副反應(yīng)還是首選SSRIs類藥物。SSRIs類藥物都選擇性地作用于5－HT，但不同藥物作用譜不同。西酞普蘭是選擇性最強的藥物，有研究表明治療強迫癥時口服和注射治療同樣有效，但尚無安慰劑對照的雙盲研究來比較它與其它SSRIs類藥物的療效。一項小樣本的單盲研究比較了氟伏沙明，帕羅西丁和西酞普蘭的療效，結(jié)果是三者療效相當(dāng)。然而，最近一項研究顯示西酞普蘭對于氯丙咪嗪和其它SSRIs藥物治療無效的難治病例更有效。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年11月02日117
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 強迫癥（OCD）是一種慢性具波動病程的嚴(yán)重致殘性焦慮障礙。曾認(rèn)為很少見，而實際上在普通人群中終身患病率為2－3%。強迫癥的特征癥狀是反復(fù)出現(xiàn)侵入性的強迫思維，并引起病人的不適或痛苦。典型的強迫觀念包括怕臟，懷疑和反復(fù)出現(xiàn)的暴力，性或?qū)ψ诮痰囊C瀆想法。這些強迫觀念常常伴有重復(fù)的、儀式性的、無意義的行為，其目的在于減輕病人的不適和焦慮，稱之為強迫行為。典型的強迫行為包括洗滌、檢查、貯藏、排序和計數(shù)。病人意識到這些癥狀是不合理的，自我失衡的，并導(dǎo)致病人嚴(yán)重的心理社會功能受損。強迫癥在男性兒童中發(fā)病率較高，但成年后男女患病率基本相等。50－65%的強迫癥病人在25歲前發(fā)病，發(fā)病高峰在20歲左右。35歲前發(fā)病者超過85%。研究表明強迫癥與其它軸Ⅰ的精神障礙的共病率高達50－77%，最常見的是重型抑郁癥和其它焦慮障礙。強迫癥與物質(zhì)依賴，飲食障礙，拔毛癖及Tourette綜合癥共病也有發(fā)現(xiàn)。強迫癥的治療很困難，但隨著藥物治療和行為治療的進展，強迫癥的預(yù)后顯著改善。盡管如此，還是有近30%的強迫病人治療無效?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年10月31日870
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姜志鋒主治醫(yī)師 邯鄲市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 大家好，我是姜醫(yī)生。 有患者朋友咨詢姜醫(yī)生，為什么有的強迫癥用藥治療效果很好，而我用了同樣的藥物卻無效呢？ 好，下面我給大家介紹一下強迫癥怎么治療。強迫癥英語縮寫為ocd，是一種較為嚴(yán)重的精神疾病，主要包括反復(fù)出現(xiàn)的強迫思維、強迫沖動或強迫行為。目前治療方法主要有藥物治療、心理治療、物理治療和手術(shù)治療。 下面我們一一介紹第一藥物治療。一線的藥物治療為五羥酸胺在攝取抑制劑，簡稱SS2類，包括舍曲林、氟西汀、氟氟沙明和帕洛西汀等，對強迫癥有良好的治療效果。 但是針對不同的患者，可能藥物會有較大的個體差異。二線藥物主要有氯米帕明、西太普蘭和艾斯西太普蘭。第二，心理治療。 臨床上，部分患者單純藥物治療不能緩解，因此在強迫癥的治療中，心理治療占據(jù)重要地位，甚至部分患者可以作為一線治療。 常用的心理治療方法有認(rèn)知行為治療、正健療法、精神分析療法、相庭療法、森田療法，還有一些團體心理治療等等。第三，物理治療主要包括重復(fù)精顱磁刺激、精顱直流電刺激、無抽觸電休克等。 有一定輔助療效，護理治療往往與精神藥物連用，以提升治療效果。說到這兒，很多患者朋友說了，上面這些我都嘗試了，還2023年10月25日104
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 對10%的強迫癥患者來說手術(shù)治療可能是最后的選擇。侵入性治療比較可靠的是深部腦刺激deepbrainstimulate和內(nèi)囊前肢切開術(shù)，患者比較容易接受DBS，但費用和后期參數(shù)調(diào)控是影響治療的重要因素。內(nèi)囊前肢切開術(shù)因不可逆性不太容易被接受，但兩者效果沒有太大區(qū)別，對切開術(shù)術(shù)后的學(xué)習(xí)，記憶，注意力，執(zhí)行能力等沒有明顯影響，改善強迫癥狀及相關(guān)的焦慮，抑郁癥明顯。切開術(shù)后原理是打斷腹側(cè)紋狀體-丘腦-眶額葉通路的聯(lián)系，切斷內(nèi)囊前肢丘腦皮質(zhì)纖維，打斷到眶額葉的異常傳導(dǎo)通路，從而減輕“自下而上”異常信息傳導(dǎo)。2023年10月25日235
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 重復(fù)思考和行為常見于兒童與成人孤獨癥或Asperger’s綜合征。在新近一項研究中，將刻板行為和特異質(zhì)興趣與強迫觀念和強迫行為進行仔細(xì)鑒別，發(fā)現(xiàn)與高功能孤獨癥譜系障礙的成人相比，只有軀體強迫觀念和行為更常見于成人OCD。較早的一項研究發(fā)現(xiàn)，與成人OCD相比，成人孤獨癥具有更為明顯的排序、收藏和自傷行為。然而，在此研究中，大約半數(shù)孤獨癥患者有智力損害、啞巴，或兩者兼而有之。相反，有一項研究報告大約20%的OCD患者有孤獨癥傾向。一項研究發(fā)現(xiàn)有廣泛的儀式和限制性興趣的兒童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治療孤獨癥相關(guān)的反復(fù)思考和行為。在2項孤獨癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復(fù)和沖動行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項對照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對減少孤獨癥成人的重復(fù)行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項兒童Asperger’s綜合征的隨機對照研究中，CBT能有效減輕強迫癥狀和其它形式的焦慮?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）2023年10月22日203
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 精神分裂癥患者的強迫癥狀和精神分裂癥患者合并OCD的時點和終身患病率均升高。在合并精神分裂癥的患者中，OCD或強迫癥狀可能是獨立存在的或由第二代抗精神病藥物治療促發(fā)或加重。氯氮平是報道最多的使強迫癥狀加重的第二代抗精神病藥物?？墒牵±龍蟾婷枋隼嗤?、喹硫平和奧氮平也有這一作用。有些精神分裂癥患者對強迫觀念和行為的不合理性有自知力但對精神分裂癥性妄想缺乏自知力。在另一些患者中，強迫觀念與妄想無邏輯性聯(lián)系，例如患者相信強迫觀念是有外界力量插入其腦內(nèi)或強迫儀式是控制天下事件。在臨床上明顯的OCD或強迫癥狀獨立出現(xiàn)時，精神科醫(yī)師必須依靠臨床判斷來制定治療計劃，因為未進行大樣本對照試驗?；颊叩目咕癫∷幬镏委煼桨笐?yīng)該首先保持穩(wěn)定。有關(guān)治療的文獻復(fù)習(xí)提示SRI通常耐受良好和治療有效，但有孤立的報告精神病加重。就像使用所有的合并藥物治療，必須牢記潛在性藥物相互作用。有2個病例系列報告奧氮平單一治療有益。在2項開放試驗中，加用氟伏沙明是有幫助的，加用氟西汀、帕羅西汀或舍曲林對個別病例有效。病例報告提示適應(yīng)低劑量的氟伏沙明（75-300mg/d)和緩慢向上滴定。第二代抗精神病藥物所致的強迫癥狀在幾周之內(nèi)可能消失。如果未消失，治療選擇包括加用SRI，換用另一種第二代抗精神病藥物或試用CBT?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）2023年10月21日71
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 治療OCD與雙相障礙兩者的患者應(yīng)包括開始用藥（例如ＳＲＩ，可能導(dǎo)致或加重輕躁狂或躁狂）前評估心境穩(wěn)定。穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯(lián)合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。對于有雙相障礙的ＯＣＤ患者，ＳＳＲＩ比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當(dāng)氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯(lián)合使用時，應(yīng)該小心考慮潛在性藥物相互作用。發(fā)作性O(shè)CD（以有時出現(xiàn)與OCD治療無關(guān)的明顯不同的癥狀嚴(yán)重性為特征）似乎相當(dāng)常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性O(shè)CD史應(yīng)該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性O(shè)CD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場恐怖癥，這些癥狀也需要治療。（《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）2023年10月19日224
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.強迫癥（OCD）是以長期侵入和痛苦的思維或想象（強迫觀念）為特征，并以反復(fù)性儀式行為（強迫行為）來減輕強迫思維的焦慮?；疾÷?%～3%（記作2%），男女相當(dāng)。強迫癥的眶額皮質(zhì)和尾狀核頭部的5-HT1D受體功能不足，長期服SSRIs擬5-HT能，激動5-HT1D受體，改善強迫癥。故SSRIs是治療強迫癥的一線藥物。艾司西酞普蘭對σ1和σ2受體親和力輕微，理論上在SSRIs中抗強迫無額外的優(yōu)勢。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量：Stein等（2017）比較了艾司西酞普蘭10mg、20mg、帕羅西汀40mg/d和安慰劑治療強迫癥的療效，發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭10mg/d、20mg/d治療24周比安慰劑顯著降低Young-Brown強迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普蘭20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），療效好。艾司西酞普蘭20mg/d比帕羅西汀40mg/d起效快，但最終療效相似[7]。因此，臨床上用艾司西酞普蘭治療強迫癥時，常增至20mg/d。3.高劑量：Dougherty等（2019）給30例強迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭20mg/d或30mg/d，治療16周，23例完成治療，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，進一步分析發(fā)現(xiàn)，只有在共患抑郁和/或焦慮的強迫癥病人中，艾司西酞普蘭30mg/d才比20mg/d更多改善強迫癥狀?。4.預(yù)防復(fù)燃：Fineberg等（2017）給468例強迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。將有效病人隨機分配服艾司西酞普蘭10～20mg/d或安慰劑，再雙盲治療24周，結(jié)果艾司西酞普蘭比安慰劑的強迫癥復(fù)燃時間遲（P＜0.001），復(fù)燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普蘭是長期治療強迫癥的一線藥物。2023年10月17日260
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