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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01強迫癥是一種以強迫思維和強迫行為為主要癥狀的心理障礙，是一種引發(fā)強烈的痛苦，并嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活、人際交往以及生活起居的精神疾病。由于強迫癥對個體的生活質(zhì)量、認(rèn)知和社會功能都造成了嚴(yán)重影響，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織列為十大致殘性疾病之一。目前國際上針對強迫癥獲得實證支持較多的的一線療法主要有暴露與反應(yīng)預(yù)防療法，認(rèn)知行為療法，以及選擇性五輕色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的藥物治療。研究表明有些患者藥物治療的有效率在50%-65%，心理治療中ERP大約有20%的脫落率，并有25%的患者拒絕此療法，而完成該療法的患者中15%-40%的效果不明顯，或是仍會有殘留癥狀。因此強迫癥的治療，尤其是心理治療還函待發(fā)展出更為合適有效的療法。近年來，正念作為一種心理治療方法被越來越多的應(yīng)用在臨床疾病的治療當(dāng)中，國外的許多實證研究都對正念療法的效果有著積極的證明，國內(nèi)相關(guān)的臨床實證研究也在不斷發(fā)展中，尤其是正念療法對于強迫癥的治療效果近些年得到了許多的關(guān)注。02正念療法應(yīng)用于強迫癥的療效從已有的研究結(jié)果來看，正念療法對于強迫癥狀的減輕是有療效的，量化研究前后測以及隨訪的數(shù)據(jù)結(jié)果提供了可靠的依據(jù)。?除了國外的研究，2011年劉興華等通過多基線個案設(shè)計，以正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法對強迫癥進(jìn)行了療法研究，東振明等對于9例強迫癥采用正念體悟療法的研究都表明正念療法對強迫癥的治療應(yīng)用在國內(nèi)有著同樣的適用性。同時，強迫癥也與生活質(zhì)量的降低和極度痛苦緊密聯(lián)系，所以對于強迫癥來說，治療效果不只是癥狀的減輕，也體現(xiàn)在生活質(zhì)量的提高上。已有研究中大多提到了正念療法對于強迫癥患者生活質(zhì)量的改善，但是還未有對于生活質(zhì)量進(jìn)一步的量化研究結(jié)果。但是以上提到的大部分研究，都是采用結(jié)合正念技術(shù)的各種療法作為療法，即便患者報告顯示正念在療法中的重要作用，但并不能確切說明正念技術(shù)在干預(yù)中對強迫癥的改善程度與影響內(nèi)容。對此，開始有研究者將正念療法與其他療法方法進(jìn)行對比研究。WilkinsonToughM等在2010年采用個案的時間序列設(shè)計來探討正念訓(xùn)練和放松訓(xùn)練之間的影響差異。研究過程為初始2周的無療法監(jiān)測階段，2-3周的放松訓(xùn)練階段(控制正念療法的非特定影響因素)，以及6次個體正念療法。結(jié)果參與研究的3例被試的YROCS分?jǐn)?shù)在正念療法后比基線階段降低，其中2名被試在正念療法階段后的分?jǐn)?shù)比放松階段后的分?jǐn)?shù)降低，以及2名被試在療法后2個月的隨訪中也報告了正念對于自己想法與行為混淆、思維抑制等方面有明顯改善。這表明排除其他因素，正念療法對強迫癥癥狀減輕的療效還是顯著的。本人已經(jīng)把強迫癥的正念治療整理成了著作——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》。03關(guān)于正念治療對于強迫癥的改變機(jī)制，各項研究中都有一定的分析與探討。普遍認(rèn)為參與體驗而不是回避體驗，不執(zhí)著于想法，對當(dāng)下的體驗與感受，以及創(chuàng)造一種能夠重新評估自己體驗的環(huán)境是正念療法對強迫癥起作用的主要部分。認(rèn)知的改變是一種主要的觀點。強迫癥的認(rèn)知行為理論認(rèn)為，引發(fā)和維持強迫癥的主要因素為功能失調(diào)性信念、中和行為和應(yīng)對策略，包括夸大危險發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重性及責(zé)任感;不能忍受不確定性及完美主義；控制欲強；思想與行動融合。FairfaxH正念療法幫助強迫癥患者改變了認(rèn)知模型，即覺察自己的當(dāng)下體驗，包括不愉悅和不想要的強迫思維，鼓勵患者以不評判的態(tài)度接納，減少控制欲望，接受不確定和不完美，從而以合適的行為代替過去的回避、抑制的應(yīng)對方式。而WilkinsonToughM等發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過正念療法減少了思維抑制的癥狀，改善了強迫癥患者思維與行為混淆的狀態(tài)，即讓他們明白想法并不是事實。這一點對于強迫癥患者來說十分重要，因為認(rèn)為想法是重要的，并且會導(dǎo)致事物的真實發(fā)生，即思想與行為融合是強迫癥的主要維持信念。此外TeasdaleJD等還提出了鑒別激活假說，這是針對正念療法對抑郁癥的作用機(jī)制而提出的假設(shè)，認(rèn)為正念能夠幫助患者覺察并定義自己瞬時的消極情緒，中斷這個過程并做出不同的反應(yīng)，也就是通過正念的化解與去中心來避免陷入“漩渦”。這樣的影響過程也同樣適用于強迫癥，例如思維反自、威脅監(jiān)控過程的覺察與改變，也就是強迫癥在強迫思維發(fā)生時可以覺察到自己確切的想法與信念，及時中斷并采取與強迫行為不同的方式來做出改變。這個假設(shè)的根本觀點在于，正念療法對于患者的改變并不在于認(rèn)知內(nèi)容，而在于和思維的關(guān)系，對強迫癥患者來說就是覺察和接納強迫思維，并且將覺知帶入自己的日常生活，發(fā)現(xiàn)自己想要通過強迫行為緩解焦慮的傾向，并反應(yīng)以更適當(dāng)與積極的行為模式來做出改變。除了心理機(jī)制，研究表明正念療法在腦機(jī)制上主要是與額區(qū)。波、枕區(qū)丫波、事件相關(guān)電位P300成分的變化，以及扣帶回、前額葉、腦島等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)改變與功能激活有關(guān)?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》。2023年02月16日
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葉成榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 神經(jīng)內(nèi)科 啊。 這個朋友的問題有點意思啊。 有沒有治療強迫癥的方法？我的強迫癥很嚴(yán)重，這個很困擾，可是我無法擺脫強迫癥。 這個強迫癥啊，這個我們在生活中比較多見啊，有的人經(jīng)常就是有的朋友經(jīng)常比方說哪些癥狀啊，比方說呃。 老是比較潔癖啊，這個大家聽說過啊，老是洗手啊洗衣服啊，特別講干凈啊，嗯，那么這個還有有的人就是老是擔(dān)心這個地方，比方家里門窗沒關(guān)戶，反復(fù)的檢查啊去檢查，哎呦是睡覺門沒關(guān)好啊，這個窗戶沒關(guān)好啊，氣沒關(guān)好，出了門也是又回家。 啊，有的還有其他多多少這樣的癥狀，這叫強迫癥對吧，這個，那這個有時候也是很那個，那這是我們實際上是一種大腦皮層啊，前額葉就是我們這個地方，額葉這個地方的一個問題，那么這個呢。 啊，主要是通過，其實是要通過一些行為的調(diào)整，配合藥物治療，那么有的這個啊，這個行為的調(diào)整，這是心理科啊一些治療，那么藥物的調(diào)整，那么那就有些藥物，包括一些抗抑郁藥啊，這些可以幫助這個或者一些抗的這個一些。 啊，甚至一些針對一些精神障礙的一些藥物可以幫助調(diào)整，那么這個首先認(rèn)識到這個問題，第二個這是強迫癥，通過自我調(diào)節(jié)可能效果不好，要找心理醫(yī)生去看啊，或者找神經(jīng)科的2023年02月12日45
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 那么這個DBS呢，也叫腦深部電刺激，也叫腦起搏器，那么DBS現(xiàn)在治療所有的疾病呢，當(dāng)然它的最強項的是治療這個運動障礙疾病，這里面就是排在第一的老大就是帕金森病，排在老二的就是肌張力障礙，這里面有這個酶結(jié)綜合征，口下頜肌張力障礙啊，痙攣性斜頸啊，扭轉(zhuǎn)痙攣啊等等這些，那么第三位的呢，就是這個。 運這個叫原發(fā)性震顫啊，那么這些都是運動障礙疾病，當(dāng)然現(xiàn)在這個DBS腦起搏器呢，也用在這個癲癇，還用在一些疼痛的治療，那么還用在一些叫昏迷猝醒啊，老百姓叫昏迷猝醒，我們呢叫業(yè)內(nèi)呢叫微意識狀態(tài)的猝醒，當(dāng)然還有就是說這個精神疾病，精神疾病里面呢，這這就有這個強迫癥，但是呢，就是一句話，大家馬上就就明白了，就記住了啊。 腦起搏起呢，都是對癥治療，那么做不到根治啊，現(xiàn)在就所有的我剛才列舉的這些病都是減輕緩解對癥啊，有什么問題解決什么問題，要想除根，現(xiàn)在做不到啊，因為什么呢？這些病，所有這些病的原因現(xiàn)在都搞不清楚啊，都在不斷的研究，慢慢慢慢的有一些發(fā)展，有一些進(jìn)展，搞清楚了一點點啊有有，但是呢，你要完全把這些病好好的人為什么得這些病都說不清楚，那么由于這個，由于這個疾病說不清楚，這個我們叫病因不明啊，病2023年01月12日140
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們再來看一看，有一些朋友問到了強迫癥啊，首先強迫癥啊，確實在整個神經(jīng)癥里面治療起來難度非常大啊，它比抑郁癥，比焦慮癥更難治，平均大概十周的時間才起效，所以我們治療強迫癥一定要有耐心，如果強迫癥以上在一個月以上的，我們考慮治療，如癥狀可以考慮CT的認(rèn)知行為治療，但是大多數(shù)強迫癥都病史比較長，而且癥狀都比較嚴(yán)重，那我們一般來選擇藥物治療，像我們選用的藥物比較多，像氟氟沙明，包括氟西丁，舍曲林，草酸艾司西太普蘭啊，這些藥物都是可以的啊，通常來說叭較嚴(yán)重的也可以合并像阿里哌唑利培酮這些藥物治療，所以我覺得第一要弄清楚這個強迫癥的癥狀有多久了。它的核心的內(nèi)容是強迫思維是強。 性的反還是強迫性的行為動作，還是兩者兼而有之，還是強迫意向，你需要告訴我，把病情可以說的詳細(xì)一點，我們來做評估以后再說他的治療方案也可以在好大夫上隨時問我，好，我們再來回答另一個問題，看一看。2023年01月02日320
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過對皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動性（即沒有充分認(rèn)識），有些則故意為之。揭皮行為不是強迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時間點，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨自一人或只有家人在場的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無意識的。摳皮前后常伴隨儀式動作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時甚至在睡眠時也會發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時報告在試圖抵抗搔抓帶來的沖動、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時候皮膚搔抓都是自動發(fā)生而沒什么意識的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾病（AmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版將抓痕障礙作為一種獨立的疾病與強迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運動障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動克制的愿望，對癥狀無自知力。（2）.其他強迫及相關(guān)障礙強迫癥患者可能因為怕臟而過度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因為感覺自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時，患者還存在生長發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計地要求住院，為了達(dá)到這個目的，可通過說謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指個體在無自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體?；颊呖赡懿捎酶?、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動很快會消失）取代（我無法抵抗抓搔的沖動），用（看或摸都會增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強化自我控制，如用手套來隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會等；學(xué)會自己識別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測，識別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動行為的可能性），競爭性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過度行為）。2011年，Schuck等采用簡易CBT對抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個階段，患者需完成共計4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動很快就會消失”取代“我無法抵抗抓搔皮膚的沖動”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強化自我控制。如用手套來隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會自我識別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強迫癥的一線藥物，而對于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對于在定勢轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對其他患者無效，其作用可能來源于拉莫三嗪對前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時間而波動，時好時壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強迫癥?科普中國；樊登講書；百度百科；知乎?爭渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強迫譜系障礙.無憂文檔4.師建國.成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).北京:科學(xué)出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障礙.郝偉,陸林.精神病學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018：142-1478.羽師兄中國科學(xué)院心理咨詢師微信xsd6869；利維坦公號ID：liweitan2014；心理咨詢師夏偉，知乎；鄧云天，知乎；精神健康偵探社強迫癥背后的認(rèn)知扭曲；心之愛心理咨詢心之愛，我們一直在?13121657242、準(zhǔn)許喵喵；9.蓋德-東振明鏈接：https://www.zhihu.com/question/47433792/answer/106070346來源：知乎；董江會：強迫癥類型之五——攻擊、傷害、沖動、攻擊類；多多視頻鏈接：ttps://www.zhihu.com/question/313858772/answer/1595859981來源：知乎；知乎退休了的程序猿；佚名過度保護(hù)自己，會讓自己毀滅？?|?關(guān)于強迫癥的?3?個誤解?；默沙東診療手冊10.知乎用戶鏈接：https://www.zhihu.com/question/461800268/answer/1910186065來源：知乎11.《強迫癥的正念治療手冊》[美]JonHershfieldTomCorboy/著聶晶/譯東振明/審校中國輕工業(yè)出版社﹝本文典型癥狀分類摘自本書﹞12.《走出強迫癥》[法]弗蘭克·拉馬涅爾/著謝婷/譯生活書店出版有限公司﹝典型案例⑴⑵⑶摘自本書﹞13.《理解與治療強迫癥》[法]安妮·埃萊娜·克萊爾?[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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 一旦確診強迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成其發(fā)病的重要原因。藥物治療目前的抗強迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強迫，因為這些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)，而這些神經(jīng)遞質(zhì)和強迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關(guān)系。這樣一說可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強迫癥，抗精神病藥也可以用來治療強迫癥了吧，就目前的現(xiàn)狀來看，抗強迫藥物對治療強迫癥還是有著良好的療效的。１、抗強迫藥物治療的原則長期原則足量抗強迫藥物治療至少要3-6個月，有些病人則需要更長的時間才能視為一個療程結(jié)束，才能進(jìn)行療效評估。不能服用1-2個月就評估療效，決定換藥。因為強迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥２個月就可以評估療效，調(diào)整治療方案了，強迫癥至少要3-6個月才行。足量原則抗強迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因為低劑量治療療效往往很不好，因此要應(yīng)用較大劑量。當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強迫治療的藥物劑量是偏大的。維持時間要長最大劑量的抗強迫藥物取得較好療效時，一般建議維持這個劑量6-12個月左右，再考慮減量維持2-3年。２、強迫癥的一線藥物治療首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西??；③氟西??；④舍曲林。這４種藥物是一線藥物，臨床實踐證明這４種藥物療效比較好。這類藥物的藥理特點是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT的濃度，從而起到抗強迫、抗抑郁和抗焦慮作用。分別說一下這幾個藥物：１）氟伏沙明：治療強迫癥的常用藥量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有５種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，氟伏沙明在強迫癥的治療中應(yīng)用的比較多，抗強迫效果還是不錯的，對難治性強迫癥也有比較好的效果，跟這個藥對Sigma（西格瑪）受體作用較強有關(guān)系。另外，氟伏沙明也是兒童強迫癥的首選藥。２）帕羅西汀：這個藥也是比較常用的藥物，效果也是不錯的。這個藥物用于抗強迫的話，常用劑量是30-60mg/天，可以一次口服。這個藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強的藥物，升高5-HT的作用最強，抗強迫、焦慮效果好與此有關(guān)系。應(yīng)用的一點體會：開始服用時，先吃半片，吃幾天后再加到１片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個別患者用后會出現(xiàn)一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測血壓。３）氟西?。河糜诳箯娖鹊脑挘Ｓ脛┝渴?0-60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強迫效果也是不錯的。這個藥的副作用常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如腹瀉等，大多２周后消失。４）舍曲林：該藥的副作用相對較小，常用的劑量是150-300mg/天，可以一次口服。３、強迫癥的二線藥物治療１）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強迫效果是很好的，常用劑量是150-300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。２）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。４、強迫癥的三線藥物治療三線藥物可以理解為增效劑，對于難治性的強迫癥，合用增效劑有時會有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導(dǎo)、同意下進(jìn)行，畢竟這一類的藥物副作用相對較大。１）阿立哌唑：常用劑量5-15mg/天，分１次或者２次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強迫癥患者，作為一種方法可以試一試。２）奧氮平：常用劑量5-10mg/天，１次口服，從文獻(xiàn)和臨床實踐上看，加用奧氮平，對部分強迫患者還是有效果的。３）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，１次口服，對部分患者有效果。５、難治性強迫癥的治療難治性強迫癥是指經(jīng)過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強迫癥，一般來說多采取加量、換藥和聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。具體的調(diào)整方法，要結(jié)合每一位患者的具體臨床表現(xiàn)確定。聯(lián)合用藥的話，大多采取抗強迫藥物和增效劑聯(lián)合，一線藥物和二線藥物聯(lián)合，不同的抗強迫藥物聯(lián)合。至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果、患者對藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)。心理治療心理治療是通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及適應(yīng)問題。藥物治療和心理治療是幫助強迫癥患者康復(fù)的兩條腿，心理治療也非常重要。適合強迫癥的心理治療有：行為療法、認(rèn)知療法、森田療法等等。首先解除對自己強迫癥狀的緊張和害怕焦慮，對自己的癥狀要采取不理、不怕、不對抗的態(tài)度，一定要順其自然，這是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。因為強迫癥狀之所以出現(xiàn)，正是由于患者不允許這種癥狀出現(xiàn)，非要和它對抗，這反而是在提醒、強化自己產(chǎn)生強迫癥狀。此時你越是強烈地強迫自己“不強迫”，實際上就越是強迫自己去“強迫”。其次是個性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀?！皫еY狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強迫癥狀，帶著癥狀去生活學(xué)習(xí)，順其自然，為所當(dāng)為，接納強迫癥狀。焦慮嚴(yán)重時不要對抗強迫癥狀，可以去反復(fù)重復(fù)想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時轉(zhuǎn)移注意力，強迫癥狀會慢慢好轉(zhuǎn)?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來時要“為所當(dāng)為”，在平時更要去做有價值、有意義、富于建設(shè)性的活動。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長學(xué)識，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗生活中美好的事物，不逃避困難，正確對待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。１）不理：不理是強迫癥患者最為明智的策略。如果強迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應(yīng)，那么久而久之，它就會因為感到“無聊”而告退了。２）不怕：對于強迫癥患者，其癥狀僅僅只是一種表象的東西，真正在后面起作用的是他們的不良個性和思維方式。強迫癥患者的首要任務(wù)，是其個性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項工作首先就要從自己對癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”，并不是要抑制癥狀，你要想：癥狀出現(xiàn)就讓它出現(xiàn)吧，沒有什么大不了的。即使對我造成一點不利的影響，也是暫時的、有限的、可彌補的。如果我能不怕，不與之對抗，我的心理素質(zhì)就會越來越強，那么從長遠(yuǎn)來看，我會越來越好，我也一定會成功和幸福的?？梢?，“不理、不怕、不對抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對抗”。有些強迫癥患者雖然暗暗對自己念叨著對癥狀不理、不怕、不對抗，但他們實則是希望這么一念叨，強迫癥狀就會立即消除。所以在內(nèi)心深處，他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會有什么療效。３）不對抗：不對抗的意思是“順其自然”?！绊樒渥匀弧辈皇前Y狀出現(xiàn)后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向，去行動和努力，堅持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事?！绊樒渥匀弧辈皇亲屇阆肟淳涂?，而是要讓你忍受著一定的痛苦，堅持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認(rèn)真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式，讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣一來癥狀就越來越不能對你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對它的恐懼與焦慮也就會逐漸減輕?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來時要“為所當(dāng)為”，在平時更要去做有價值、有意義、富于建設(shè)性的活動。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長學(xué)識，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗生活中美好的事物，不逃避困難，正確對待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。2022年11月26日1256
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史秘亮主治醫(yī)師 天水市第三人民醫(yī)院 普通精神科 NCS-R調(diào)研指出，有任意雙相譜系障礙共患強迫癥的共病率為13.6%，其中雙相I型為25.2%，雙相II型為20.8%。其他研究普遍報道10-20%的雙相障礙患者共病強迫癥，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群強迫癥2-3%的發(fā)病率。相較而言，兒童和青少年中共病強迫癥的風(fēng)險高于成年人。雙相障礙共病強迫癥被認(rèn)為與雙相障礙起病年齡早、既往多次發(fā)作、快速循環(huán)、季節(jié)性、物質(zhì)濫用和整體功能下降等有關(guān)。強迫癥的征兆可能先于或緊隨情緒癥狀出現(xiàn)，并且強迫癥的嚴(yán)重程度可能隨著情緒變化而波動。這兩種疾病可能具有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。中國指南和CANMAT指南普遍推薦心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥物用于共病強迫癥的治療。2018年CANMAT指南認(rèn)為，心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥足以解決強迫癥的共病癥狀，大多數(shù)患者可能不需要使用抗抑郁藥。如需使用抗抑郁藥，臨床經(jīng)驗表明SSRIs是優(yōu)選，但由于存在轉(zhuǎn)相風(fēng)險，臨床醫(yī)生需要在治療開始前優(yōu)化抗躁狂藥。具體的推薦的治療方式包括鋰鹽、抗驚厥藥、奧氮平、利培酮、喹硫平和阿立哌唑（4級證據(jù)）。2022年11月04日434
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評估3、臨床診斷4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔ψ约合词执螖?shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因為一旦做事后洗手不能自控，非要重復(fù)那一套動作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個月，醫(yī)生認(rèn)為她動作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評估我與患者會談時，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來增至18次、38次……98次的動作及叫喊、重復(fù)說“水來了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時就覺得要去洗手，并且要做那一套動作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來做事，是因為怕不停洗手的麻煩。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強迫思維和行為來源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說明可能與強迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強迫癥(OCD)，如一位男性來訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強迫癥，和動物實驗中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因為在就醫(yī)時患者承認(rèn)行為不對，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強迫癥”，用氯米帕明治療半年無效，因而到我的門診求助。會談時醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識自己問題的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運動，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來我處就診的這位患強迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長達(dá)7個月抗精神病藥治療沒有改善，說明強迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時對這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實患者過度洗手時伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實際是患者對強迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來不能用來鑒別強迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動綜合征”，可能十分類似強迫癥。這種患者的“強制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對同時存在的妄想或幻覺卻堅稱為事實，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強迫癥的界定，強迫癥特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖突系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可能以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強迫洗手和一系列強迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯誤。4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點治療師要注意下列各點：（1）多維評估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會），澄清患者問題的來龍去脈。（2）識別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強迫思維與行為、緩和焦慮的強迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評估患者對認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵患者在治療師幫助下自救。5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類，強迫觀念包括強迫表象、想象、強迫沖動等；強迫行為指外顯的強迫動作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動及動作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險。兩者互相加強形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經(jīng)回路和②強迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對強迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計劃，很重要的出發(fā)點。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時能提醒我們可能犯了大錯，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗，促使我們要去找出錯誤，并努力糾正過來。強迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動路線，好像汽車換擋，這是糾正錯誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會形成一個沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險，而不管是否真有危險。2專欄：強迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報告了對強迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個月的治療，兩組病人的強迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對腦部活動的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測驗和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強迫癥的認(rèn)知行為模型強迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動與解決問題時，同個體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個體對這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評價，激發(fā)了個體的焦慮、恐懼，才成為強迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种?、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險。所以，激起焦慮、恐懼的強迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強化的作用闖入性強迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強迫觀念與沖動其特點是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識、完美主義和絕對化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評價傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強迫想法與沖動是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測、發(fā)現(xiàn)危險，大自然的這種設(shè)計有利于保護(hù)我們的生存。但如果個體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個性，絕對化與夸大危險的思維方式，這些回路就會過度激活，即使沒有危險，也會制造出危險的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實的錯誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強迫癥狀，需要有計劃、有步驟地對引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識到其想象的危險實際并不存在，這些想法和沖動才會減少。（2）減輕焦慮的強迫行為與儀式其特點是患者對闖入性強迫觀念與沖動的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強迫觀念出現(xiàn)時更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強迫觀念或沖動也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說“強迫癥的實質(zhì)是一個人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對恐懼性強迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險”。如果要使強迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計劃，如：堅持不對闖入性強迫想法或沖動做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時間；或鼓勵患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識別和防止是強迫癥CBT失敗的一個常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因為怕污染整天不接觸任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會引起焦慮性強迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會阻止對焦慮性強迫觀念、想象或沖動的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計劃強迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對激起患者焦慮的強迫觀念、想象或沖動要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對患者回避的事物與情境的暴露。（2）對恐懼的刺激和想法設(shè)計暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對患者強迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強迫性精神儀式和強迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身椥枰┞兜娜蝿?wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對油漆尤為恐懼，故宜先暴露對灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對怕臟怕污染強迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因為他們覺得對闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時安寧，卻使痛苦的強迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無策，只有被動屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們常回避接觸這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時的一項任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測危險或威脅的功能，這對我們生存有好處，你想，如果危險來臨我們不能及時發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險”的想法，如你感到怕臟、怕污染會傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測“危險”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長達(dá)數(shù)月服用已證明對你的強迫癥無益。）我向患者說明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說過：“決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點”，而且確實有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實在是非常重要的，對治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識對危險的過度夸大，改變絕對化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅持絕對和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強迫癥患者要求絕對干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險。為了減少這種危險，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對危險的過度夸大、絕對性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們怎么辦呢？首先要幫助患者辨別絕對性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說是一句至理名言！我們鼓勵患者準(zhǔn)備接受新的觀點，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們在大路上騎著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個急轉(zhuǎn)彎，此時如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會來不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點、看法都是有條件的、相對的，人們對待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說明治療原理向患者解釋治療原理時要鼓勵患者說出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說明能暴露于困難處境將使應(yīng)對日常情境變得更為容易，鼓勵患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說，請她說說治療包含哪些成份?；颊咦畛Ｒ姷膿?dān)憂是怕暴露時焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會暫時加重，但經(jīng)過一段時間后焦慮將逐步減輕。可請患者注意，如果2小時堅持不回避、不做強迫性儀式行為，看看會發(fā)生什么（實際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔て鸾箲]的強迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評估，要和患者討論這些強迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強迫觀念與減輕焦慮的強迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對這些強迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無作用。我對這位年輕的女患者經(jīng)過全面評估，確診為強迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說明：“根據(jù)你所說的病史和行為會談，你患了強迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動防范的話你不能排除危險，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢，不過這樣做只能暫時好一點，你對反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時輕松一些，怕臟、怕污染的強迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來防范你想象的危險，危險就似乎越真實，你的恐懼性強迫想法也更多。你的情況和我說的符合嗎？（注意患者的反饋?。Ω哆@些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時你會感到焦慮，但后來你會發(fā)現(xiàn)焦慮越來越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語：“通常，當(dāng)你開始做這種項目時就會有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個重要的部分，人們通常以為焦慮會延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會明白一件有價值的事，就是焦慮不會增強到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時至一小時焦慮會消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說明。隨著時間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項目而沒有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個特定任務(wù)的安全性，如不要對怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實上有些液體物質(zhì)可能有害）。對激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級去做，從容易做的項目開始（老子：“圖難于其易”），以增強患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強，患者的依從性會增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。請看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會弄臟手、一定會損傷皮膚，你把這種想法絕對化了，好像真的有這種危險，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來防范危險，可是這樣做恰恰增強了對“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來要說明原因。你看，健康人每次洗手洗多長時間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對其母說：“請你幫助她執(zhí)行這個計劃，做到之后，希望她把洗手時間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計劃后，我采取示范方式推動對灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來對付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險也沒有發(fā)生?；厝ヒ院笠埬阕黾彝プ鳂I(yè)鞏固你的成績，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時間和常人無異，沒有再出現(xiàn)儀式動作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個錢幣大小的圓點，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會談，最后她的強迫癥狀消除，開了一個飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補充說明幾點：其一，臨床研究表明，延長暴露與反應(yīng)阻止的時間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時間一次需要1—2小時或更長。一般地說，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時不應(yīng)停止治療，要延長暴露時間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時間可延長為每周一次或更長。其二，對任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來識別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你（患者）會做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你會做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對后一個問題，如果回答是“不會做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對責(zé)任的暴露納入治療項目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請患者自己設(shè)計作業(yè)，無須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對家庭作業(yè)缺乏信任時可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對付這種情況。這不但對進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計劃。最后，我還想說明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對這種疾病的看法、對CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強迫癥的認(rèn)知行為治療強迫癥歷來被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強迫行為，但對心境作用不明顯。1985年Foa等報告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時仍良好。1988年Salkovskis開始了對OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對OCD療效，[60例，9周雙盲對照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對OCD的理解和洞察，增強患者應(yīng)對OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對CBT抱有熱切的期望，增加患者對治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點”，這樣就造成一種態(tài)勢，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因為OCD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對CBT運用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對危險的過度夸大、絕對性思考方式和強制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說教，切忌把自己的觀點強加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分。患者對要暴露的事物或情境有強烈的恐懼，不敢面對，或暴露時間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強迫行為是患者對其焦慮性強迫思維、強迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會導(dǎo)致這種強迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對其儀式化強迫行為阻止暴露的認(rèn)識不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對焦慮性強迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計劃。3沒有認(rèn)識和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡單化的說教與批評，限入“對或錯”的爭論；或簡單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強迫癥患者的臨床評估有哪些要點？2.對強迫癥患者做認(rèn)知行為分析時要注意哪三種成分？3.治療強迫癥患者運用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎，“抑郁癥的治療項目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎“。2004年4月中國心理學(xué)會醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎“。主要專業(yè)特長：擅長心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日617
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2022年10月09日115
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